Khảo sát tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân nuôi ăn qua ống Sonde mũi dạ dày

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 771 KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG BỆNH NHÂN NUÔI ĂN QUA ỐNG SONDE MŨI DẠ DÀY Nguyễn Thị Thanh Thắm*, Trần Thị Tâm*, Phan Thị Trúc Uyên*, Đỗ Thị Hà Vân*, Hoàng Quốc Việt*, Trần Thị Anh Tường*, Trần Văn Thiệp* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát sự thay ñổi cân nặng của bệnh nhân ñược nuôi ăn qua sonde dạ dày sau phẫu thuật, và các biến chứng ñi kèm. Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu trên 30 trường hợp hậu phẫu nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày, không suy thận, suy gan, suy tim hoặc tiểu ñường kèm theo, trong thời gian từ tháng 4 ñến tháng 9/2010. Kết quả: Tỉ lệ sụt cân là 60%, trong ñó có 11% sụt cân hơn 10% trọng lượng cơ thể. Thời gian ñặt sonde 18,7 ngày. Biến chứng nuôi ăn qua sonde 43,3% bao gồm ñầy bụng, táo bón và ñau mũi lần lượt là 20,3%, 13,3% va 1,7%. Nguy cơ sụt cân xảy ra trong suốt thời gian hậu phẫu, nguy cơ cao hơn nếu bệnh nhân nằm viện hơn 3 tuần. Nuôi ăn theo công thức cũ không ñáp ứng ñủ nhu cầu năng lượng và nước cho cơ thể. Hướng dẫn bệnh nhân cách pha sữa, ghi lại nhật lý bơm ăn và theo dõi cân nặng, ñiều dưỡng sẽ cải thiện ñược tình trạng sụt cân của bệnh nhân. Khi bệnh nhân ñã cố gắng nhưng vẫn không cung cấp ñủ năng lượng, nên kết hợp nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày với nuôi ăn tĩnh mạch. Kết luận: Can thiệp dinh dưỡng trên bệnh nhân nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày nên ñược quan tâm hơn. Từ khóa: Khảo sát tình trạng dinh dưỡng, nuôi ăn qua ống sonde mũi dạ dày. ABSTRACT NUTRITION MONITORING IN PATIENTS FEEDING WITH NASOGASTRIC TUBE Nguyen Thi Thanh Tham, Tran Thi Tâm, Phan Thi Truc Uyen, Do Thi Ha Van, Hoang Quoc Viet, Tran Thi Anh Tuong, Tran Van Thiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 771 - 775 Objectives: To evaluate weight loss in postoperative patients feeding with nasogastric tube and complications relating to nasogastric tube. Method: A retrospective study of 30 postoperative patients feeding with nasogastric tube, without diabetes, malfunction of kidney, liver and heart from April to October 2010 Result: The prevalence of weight loss is 60%. Weight loss >10% body weight was seen on 2 cases. Time of feeding nasogastric tube was 18.7 days. The prevalence of complications relating to nasogastric tube was 43,3% in which. The prevalence of full feeling, constipation, nosesore were 20.3%, 13.3% và 1.7%, respectively. Risk of weight loss could appear during postoperative time, especially if patients were hospitalized more 3 weeks. Old regimen could not supply enough calories and water for patients feeding with tube. Patient education, dairy dietary, weight need to be followed by nurses. Combination enteral nutrion and parenteral nutrition sometime was necessary. Conclusion: We should pay more attention to nutrition interventions in postoperative patients feeding with nasogastric tube. Key words: Nutrition monitoring, feeding with nasogastric tub.e Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 772 MỞ ĐẦU Ung thư vùng ñầu cổ là một trong những vị trí ung thư ñược xem là yếu tố nguy cơ của vấn ñề sụt cân. Những tổn thương ác gây nên triệu chứng ñau, gây rối loạn chức năng nuốt và nhất là khi phẫu thuật lấy ñi các thương tổn này càng gây cản trở hơn việc ăn uống của bệnh nhân. Ăn kém, suy dinh dưỡng, sức ñề kháng của cơ thể sẽ giảm làm vết mổ chậm lành, thời gian nằm viện kéo dài, và suy giảm sự thoải mái về tinh thần, giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày là phương thức dùng ống thông ñưa thức ăn vào ñường ruột ñể nuôi dưỡng cho bệnh nhân không thể ăn uống ñược hoặc ăn uống không ñủ nhu cầu(< 60% nhu cầu). Đây là phương thức ñơn giản, dễ thực hiện, tương ñối an toàn và chi phí ñiều trị thấp, ñược chỉ ñịnh cho hầu hết bệnh nhân phẫu thuật vùng hốc miệng, hạ hầu và thanh quản. Tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM, bệnh nhân phẫu thuật, xạ trị, hóa trị ung thư vùng ñầu cổ không ít nhưng chưa có công trình nào nghiên cứu về dinh dưỡng trên những bệnh nhân này. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục ñích khảo sát sự thay ñổi cân nặng của bệnh nhân ñược nuôi ăn qua sonde dạ dày sau phẫu thuật, các biến chứng ñi kèm nếu có ñể từ ñó ñề ra sự can thiệp dinh dưỡng tốt hơn cho bệnh nhân. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế: Hồi cứu mô tả. Đối tượng Bệnh nhân ñược nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày sau phẫu thuật vùng ñầu cổ như: Ung thư hốc miệng,thanh quản, xương hàm dưới Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân bị tiểu ñường, suy chức năng gan than, tim mạch. Thời gian nghiên cứu: từ 04/2010 ñến 09/2010. Phương pháp nghiên cứu Bệnh nhân ñược theo dõi cân nặng hàng ngày, chế ñộ ăn, số lượng thức ăn và nhu cầu năng lượng ñược theo dõi qua phiếu ghi nhận. Số liệu ñược xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5. KẾT QUẢ-BÀN LUẬN Đối với bệnh nhân ung thư, can thiệp dinh dưỡng có ý nghĩa khác nhau tuỳ theo ñiều trị ñặc hiệu. Nếu bệnh nhân còn trong giai ñoạn có thể ñiều trị tích cực ñược thì can thiệp dinh dưỡng có vai trò hỗ trợ, có tác dụng tăng dung nạp ñiều trị và ñáp ứng ñiều trị. Khi bệnh chuyển sang giai ñoạn chăm sóc giảm nhẹ, can thiệp dinh dưỡng nhằm mục ñích cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Những bệnh nhân hóa xạ ñồng thời hay phẫu thuật lớn vùng ñầu cổ, ñường tiêu hóa là những ñối tượng có nguy cơ suy dinh dưỡng. Can thiệp dinh dưỡng có nhiều cấp ñộ. Bước 1: Lời khuyên dinh dưỡng: ăn ñủ, giảm các triệu chứng có ảnh hưởng chất lượng sống của bệnh nhân. Bước 2: Can thiệp ñường miệng: Đơn giản, không xâm lấn sinh lý, ñược chỉ ñịnh khi lời khuyên không ñạt hiệu quả hay khi BMI < 20. Bước 3: can thiệp dinh dưỡng ñường tiêu hóa: ñạt ống sonde mũi dạ dày, mở dạ dày hay tá tràng ra da. Chỉ ñịnh khi ăn ñường miệng không ñủ nhu cầu. Trong nghiên cứu này các bệnh nhân nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày là những trường hợp phẫu thuật vùng hốc miệng, phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần, cắt thanh quản bảo tồn, và một ít trường hợp phẫu thuật xương hàm dưới. Nghiên cứu chúng tôi thực hiện trên 30 bệnh nhân phân bố bệnh lý như sau: Số ca Tỉ lệ% Ung thư lưỡi 02 6.7 Ung thư sàn miệng 02 6.7 Ung thư thanh quản 24 80 * Bệnh viện Ung Bướu TPHCM Địa chỉ liên lạc: BS. Trần Thị Anh Tường. Email: anhtuongtran22@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 773 Hoại tử xương hàm do tia 02 6.7 Mẫu nghiên cứu gồm 27 bệnh nhân nam (90%), và 3 bệnh nhân nữ (10%). Tuổi trung bình 56,4 (35 - 76 tuổi). Trước mổ có 9/30 bệnh nhân có BMI < 18.5 (30%). Thời gian ñặt ống sonde mũi dạ dày trung bình 18.7 ngày (7 ngày - 35 ngày). Do ñặc ñiểm bệnh lý nên các trường hợp cắt thanh quản bảo tồn ñặt sonde mũi dạ dày kéo dài hơn những trường hợp khác 22,8 ngày (8 - 35 ngày). Biến chứng nuôi ăn qua sonde 43.3% bao gồm: Đầy bụng, táo bón và ñau mũi lần lượt là 20,3%,13,3% và 1,7%. Các biến chứng này không nhiều, tất cả ñều ñáp ứng với ñiều trị nội khoa. Trong nghiên cứu, không ghi nhận có trường hợp nào bị trào ngược dạ dày thực quản, và hít sặc. Để ñánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng người ta dựa vào nhiều chỉ số như sự thay ñổi cân nặng, nồng ñộ albumin prealbumin và CRP. Albumin cho thấy sự ñáp ứng muộn của can thiệp dinh dưỡng, thường sau 3 tuần. Do ñó, trong tình hình bệnh viện hiện nay, chúng tôi dựa vào cân nặng ñể theo dõi tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân. Tình trạng cân nặng Số ca Tỉ lệ% Tăng cân 12 40 Sụt cân < 5 % 10 33.3 Sụt cân 5 - 10% 6 20 Sụt cân > 10% 2 6.7 Tỉ lệ tăng cân 40% với mức ñộ tăng cân khoảng 1.5 kg. Còn lại là giảm cân chiếm 60% (18 ca), trong ñó giảm < 5% chiếm tỉ lệ nhiều nhất và còn có 2 ca giảm cân nhiều hơn 10% cân nặng trước mổ. Có nhiều nguyên nhân ñể lý giải hiện tượng sụt cân: Lượng thức ăn bơm qua sonde mũi dạ dày không ñủ, stress phẫu thuật, kiểm soát ñau không tốt sẽ làm tăng chuyển hóa và nhu cầu năng lượng của bệnh nhân. Một số biến chứng hậu phẫu như dò hầu khí quản (3 ca), dò dưỡng chấp (1 ca) hay trong bệnh cảnh hoại tử xương hàm (2 ca) sẽ làm tăng nhu cầu năng lượng cần lên gấp 1.5 - 2.5 lần so với ca bình thường. Hậu phẫu Tuần 1 Tuần 2 Tuần 3 Tuần 4 Sụt cân 19 ca (63,3%) 15 ca (60%) 9 ca (60%) 8 ca (100%) Tăng cân 11 ca 10ca 6 ca 0 ca Theo dõi 3 tuần hậu phẫu, tỉ lệ sụt cân không thay ñổi. Do vậy việc quan tâm dinh dưỡng nên kéo dài suốt thời gian nằm viện. Đặc biệt những bệnh nhân nằm viện ñến tuần thứ 4 hậu phẫu, tỉ lệ sụt cân xảy ra nhiều hơn. 7/8 trường hợp này là những trường hợp cắt thanh quản bảo tồn. Trường hợp còn lại là cắt thanh quản toàn phần có biến chứng dò hầu khí quản. Những trường hợp sụt cân có thời gian nằm viện kéo dài hơn nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Sụt cân Tăng cân p Thời gian nằm viện(ngày) 20,6 16,8 > 0,05 Trong nghiên cứu, có 3/9 trường hợp SDD trước mổ thóat khỏi SDD sau mổ. Cả 3 trường hợp này ñều ñược nuôi dưỡng theo công thức sữa mới, kết hợp các chất tăng cường miễn dịch (Glutamin, Arginin và Omega 3). Để có thể nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày tốt, ñiều trước nhất phải tính ñược nhu cầu năng lượng cần của bệnh nhân, năng lượng tối ña có thể cung cấp ñược qua thức ăn bơm qua sonde mũi dạ dày. Nếu cung cấp như cầu qua sonde không ñáp ứng ñược 60% nhu cầu cơ thể thì việc kết hợp nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày và nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần là cần thiết. Cách tính năng lượng cần thiết của cơ thể có nhiều cách, nếu tính tỉ mỉ thì ta dựa vào công thức: Năng lượng tổng cộng = năng lượng cơ sở x (1 + hệ số tiêu hóa + hệ số hoạt ñộng + hệ số Stress) Trong ñó: - Năng lượng cơ sở dựa trên cân nặng chuẩn, cân nặng chuẩn = h2 (m2) x hệ số. Hệ số này thay ñổi theo tuổi và giới tính. - Hệ số tiêu hóa: 0,1. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 774 - Hệ số hoạt ñộng có nhiều mức từ nhẹ (0,2) ñến nặng (0,7). - Hệ số Stress: Hậu phẫu thông thường là 0,1, nếu nhiễm khuẩn hệ số là 0,3, dò tiêu hóa kèm theo hệ số từ 0,5 - 0,7. Cách tính ñơn giản hơn là: Nhu cầu năng lượng = 35 kcal/kg/ngày. Do tình hình bệnh ñông, chúng tôi chọn cách tính ñơn giản ñể dễ ứng dụng theo dõi trên lâm sàng. Năng lượng cần trung bình là 1919kcal (1470 – 2345 kcal) Chúng tôi khảo sát năng lượng cung cấp qua số lần bơm ăn qua sonde, số lượng và thành phần dinh dưỡng của dịch bơm. Số lần bơm 6,4 (4 - 8 lần) Số lượng dịch cung cấp năng lượng/ bơm 208,3 (100 - 300 ml) Tổng thể tích dịch/24 giờ 1367,2 (400 - 2400 ml) Năng lượng cung cấp/mới (Sữa: 2 kcal/ml Cháo: 2 kcal/ml)* 1933 (800 - 3200 kcal) Năng lượng cung cấp/cũ (Sữa: 1 kcal/ml Cháo: 2 kcal/ml)* 1681,8 (800 –2600 kcal) * Năng lượng cung cấp trung bình = số lần bơm x số lượng dịch cung cấp năng lượng/bơm x năng lượng/ml Từ kết quả trên chúng ta nhận thấy năng lượng cung cấp < năng lượng cần. Trước ñây ngoài cháo bệnh nhân ñược khuyên nuôi thêm bằng sữa ñơn thuần,và năng lượng từ sữa ñơn thuần là 1 kcal/1ml. Do số lượng dịch bơm qua sonde vào cơ thể bệnh nhân bị nhiều hạn chế do ñó chúng tôi tham khảo thêm ý kiến chuyên gia dinh dưỡng ñể tìm cách pha sữa thêm với bột béo + ñường ñể ñạt ñược nhu cầu là 2 kcal/1ml. Cách pha như sau: 200 ml sữa pha = 170 ml nước ấm + 7 muỗng sữa + 3 muỗng béo + 1 muỗng ñường. Trong nghiên cứu này có 11/30 (36.7%) bệnh nhân ñược nuôi theo cách cũ và 63.3% (19 bn) ñược nuôi theo cách mới, và kết quả cho thấy rằng nuôi theo cách mới tỉ lệ sụt cân ít hơn. Cách cũ Cách mới Tỉ lệ tăng cân 18.2% 52.6% Tỉ lệ sụt cân 81.8% 47.4% Như vậy nếu bệnh nhân nuôi ăn < 6.5 lần/ngày, thể tích nuôi ăn < 200 ml/lần thì có thể dự ñoán bệnh nhân cung cấp năng lượng chưa ñủ, khuyến khích tăng số lần/ngày và số lượng/lần, theo dõi khả năng dung nạp của bệnh nhân và tình trang tăng cân 2 - 3 ngày sau ñó. Nếu bệnh nhân không thích nghi với biện pháp này thì ñiều dưỡng nên báo bác sĩ ñể có chỉ ñịnh phối hợp nuôi ăn qua sonde và tiêm truyền tĩnh mạch. Trong nghiên cứu này có 23,3% ăn ñủ qua sonde, 76,7% kết hợp nuôi ăn tĩnh mạch, 34,3% can thiệp chưa ñúng mức. Để cung cấp thêm năng lượng, bệnh nhân ñược truyền bộ 3 ñạm, chất béo và ñường ưu trương (19/30 ca). 3/30 trường hợp còn lại chỉ thiếu ñạm hay thiếu dịch ñược truyền chọn lọc. Biến chứng duy nhất của nuôi ăn tĩnh mạch kèm theo là viêm tĩnh mạch ngoại biên (8/23 ca). Nhu cầu/ngày Cung cấp/ ngày Đạm (1 - 1.5 g/kg/ngày) 82,7 g 76,8 g Dịch (30 ml/kg/ngày) 1636,8 ml 1367,2 ml KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 30 trường hợp nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày sau phẫu thuật vùng ñầu cổ, chúng tôi nhận thấy vấn ñề dinh dưỡng chưa ñược quan tâm một cách ñúng mức. Tỉ lệ giảm cân sau mổ còn nhiều, bệnh nhân chưa ñược cung cấp ñủ năng lượng, ñạm và nước qua sonde mũi dạ dày. Nguy cơ sụt cân xảy ra trong suốt thời gian hậu phẫu. Điều dưỡng có vai trò rất quan trọng trong việc theo dõi nhật ký bơm qua sonde, theo dõi cân nặng ñể ñiều chỉnh năng lượng cung cấp, và cho bệnh nhân những lơi khuyên dinh dưỡng tốt nhất. Sự quan tâm của bác sĩ ñiều trị cùng với sự tận tụy của ñiều dưỡng sẽ cải thiện tình trạng dinh dưỡng, cải thiện chất lượng ñiều trị và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhâng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 775 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Braga M., (2009), ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery, Clinical Nutrition 28, 378-386 2. Caro M.M.M, (2007),” Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients”, Clinical Nutrition 26, 289-301 3. Federico Bozzetti, (2009), “Basics in Clinical Nutrition: Nutrition Support in cancer”, e SPEN, the European e-journal of Clinical Nutrition and Metabolism 1-5. 4. Huhman M. B., (2005),”Importance of nutrional screening in treatment of cancer related weight loss”, Lancet Oncology 6, 334-343 5. Huhman M. B, (2009),” Nutrition Support in Surgical Oncology”, Nutrition Clinical Practice 24, 520- 526 6. Marian A. E, (2005),” Nutritional support strategies for malnourished cancer patients”, European Journal of Oncology Nursing 9, S74-S83 7. Tạ Thị Tuyết Mai, (2009), “Nhu cầu dinh dưỡng bệnh nhân ở bệnh viện”, bài giảng chuyên khoa Ngoại Tổng quát ĐHYD năm