Khảo sát vai trò của điện võng mạc và điện thế gợi thị giác trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh thị

KHẢO SÁT VAI TRÒ CỦA ĐIỆN VÕNG MẠC VÀ ĐIỆN THẾ GỢI THỊ GIÁC TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ THẦN KINH THỊ TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá vai trò của điện võng mạc hình mẫu (PERG) và điện thế gợi thị giác (VEP) trong chẩn đoán phân biệt bệnh thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch (NAION) và bệnh viêm thần kinh thị (ON). Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu thực hiện trên 60 bệnh nhân được chẩn đoán NAION (30 bệnh nhân) và ON (30 bệnh nhân). Mỗi bệnh nhân đều được khám mắt có hệ thống, được đo PERG và VEP. Nhóm chứng được chọn từ 30 người bình thường là nhân viên y tế, đo PERG và VEP. Kết quả: Ở nhóm NAION, trung bình biên độ N95 PERG (±SD) (1,46  0,61µv) và tỉ lệ biên độ N95/P50 (0,99  0,42) ở mắt bệnh giảm có ý nghĩa so với nhóm chứng và mắt lành. Ở nhóm ON, thời gian tiềm ẩn P50 kéo dài ở mắt bệnh so với nhóm chứng và mắt lành (56,73  2,88ms so với 53,23  2,01ms và 53,50  2,74ms). Độ nhạy và độ chuyên của biên độ PERG cao hơn của biên độ VEP (93% và 90% so với 80% và 80%). Độ nhạy và độ chuyên của thời gian tiềm ẩn VEP cao hơn của thời gian tiềm ẩn PERG (84.6% và 88.2% so với 70% và 80%). Kết luận: Biên độ N95 PERG giảm đáng kể ở nhóm NAION, trong khi đó thời gian tiềm ẩn P50 kéo dài có ý nghĩa ở nhóm ON. Biên độ PERG đặc hiệu hơn biên độ VEP và thời gian tiềm ẩn VEP nhạy và ổn định hơn thời gian tiềm ẩn PERG. ABSTRACT THE ROLE OF PATTERN ELECTRORETINOGRAPHY AND VISUAL EVOKED POTENTIALS IN DIAGNOSIS OF OPTIC NEUROPATHY Le Duong Thuy Linh, Le Minh Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 92 – 96 Objectives: To evaluate the role of pattern electroretinography (PERG) and visual evoked potential (VEP) for the differential diagnosis of non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy and optic neuritis. Methods: Sixty consecutive patients with the diagnosis of unilateral non- arteritic anterior ischaemic optic neuropathy (n=30) and unilateral optic neuritis (n=30) were included in this study. In each patient ophthalmological examination and systemic evaluation were done and VEP and PERG were recorded. As a control group, PERG and VEP recordings of 30 healthy subjects were included. Results: In the non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy group, mean N95 amplitude of PERG (SD) (1.46  0.61µv) and N95/P50 ratios (0.99  0.42) was found to be decreased significantly in the affected eyes in comparison to the control group and the unaffected eyes. In the optic neuritis group, P50 latency was increased (56.73  2.88ms vs 53.23  2.01ms and 53.50  2.74ms) in affected eyes significantly in comparison to the unaffected eyes and control group, respectively. Sensitivity and specificity of PERG amplitude were found higher of VEP amplitude (93% and 90% vs 80% and 80%). Sensitivity and specificity of VEP latency were found higher of PERG latency (84.6% and 88.2% vs 70% and 80%). Conclusion: N95 amplitude of PERG decreased significantly in non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathies while P50 latency delay was more significant in patients with optic neuritis. PERG amplitude was more specific VEP amplitude and VEP latency was more sensitive and stable PERG latency. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch (NAION) và viêm thần kinh thị (ON) là hai bệnh lý thần kinh nhãn khoa thường gặp trên lâm sàng(Error! Reference source not found.). Bệnh xảy ra ở thần kinh thị làm giảm thị lực và mất thị trường. Mặc dù cơ chế bệnh sinh của hai bệnh này khác nhau nhưng triệu chứng thực thể tương đối giống nhau. Việc chẩn đoán phân biệt hai bệnh này quan trọng trong việc quyết định điều trị và tiên lượng bệnh(Error! Reference source not found.). Điện thế gợi thị giác (VEP) là phương pháp điện sinh lý có thể giúp chẩn đoán bệnh lý thần kinh thị. Tuy nhiên, những bất thường VEP không chỉ gặp trong bệnh NAION và ON mà biên độ và thời gian tiềm ẩn VEP còn bị ảnh hưởng trong bệnh lý hoàng điểm, nhược thị, đục thủy tinh thể, tật khúc xạ,... Điện võng mạc hình mẫu (PERG) là phương pháp điện sinh lý quan trọng giúp đánh giá khách quan chức năng của TKT. Những nghiên cứu trước đây cho thấy đáp ứng điện võng mạc đối với kích thích hình mẫu có liên quan với hoạt động của lớp tế bào hạch võng mạc và vùng hoàng điểm(Error! Reference source not found.). Kết quả đo PERG có thể giúp phân biệt bệnh NAION và bệnh ON, đặc biệt trong các trường hợp triệu chứng lâm sàng trùng lặp nhau. Đồng thời, PERG không bị ảnh hưởng trong các bệnh lý như nhược thị, đục thủy tinh thể, tật khúc xạ. Do đó, PERG có thể hỗ trợ VEP trong những trường hợp này. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu sử dụng PERG và VEP làm bằng chứng để phân biệt NAION và ON. Ở nước ta, Đặng Xuân Mai(Error! Reference source not found.) đã có nghiên cứu sử dụng VEP trong chẩn đoán phân biệt bệnh lý TKT, nhưng về PERG thì chúng tôi chưa thấy có công trình nào đề cập đến. Mục đích của nghiên cứu này là để đánh giá vai trò của PERG trong chẩn đoán phân biệt bệnh lý thiếu máu TKT trước không do viêm động mạch và viêm TKT. So sánh PERG với VEP. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán là NAION hoặc ON nằm điều trị tại khoa Thần Kinh Nhãn Khoa BV Mắt TP.HCM. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân có các triệu chứng thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh NAION hoặc bệnh ON kèm các tiêu chuẩn sau: Thị lực mắt bệnh ≥ 1/10. Thị lực mắt lành được chỉnh kính ≥ 8/10. Thị trường và chụp mạch huỳnh quang ở mắt đối bên bình thường. Tất cả bệnh nhân đồng ý tham gia, hợp tác tốt. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có các bệnh lý gây giảm thị lực ở mắt bệnh. Bệnh nhân có các bệnh lý ở mắt do bệnh toàn thân. Bệnh lý thị thần kinh mà chẩn đoán không rõ ràng. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp quan sát, tiền cứu, cắt ngang có phân tích. - Nhóm chứng: được chọn từ 30 người bình thường là nhân viên y tế, đo PERG và VEP. - Nhóm bệnh gồm 2 nhóm: nhóm 1 gồm 30 bệnh nhân NAION và nhóm 2 gồm 30 bệnh nhân ON. Đo PERG và VEP cả 2 mắt. Phương pháp tiến hành Các thông số kích thích PERG theo tiêu chuẩn của hiệp hội quốc tế về điện sinh lý thị giác lâm sàng (ISCEV). Màn hình kích thích hình mẫu dạng ô bàn cờ đảo chiều với kích thước hình mẫu 30', độ tương phản 97%, tần số kích thích 2Hz. Đo PERG bệnh nhân ngồi cách màn hình kích thích 1m, tập trung nhìn vào điểm định thị ở trung tâm giao điểm màn hình, không nhỏ dãn đồng tử, gắn điện cực tại 3 vị trí: điện cực hoạt động được đặt ngang qua bờ trên mi dưới, điện cực tham khảo đặt ở góc ngoài mắt cùng bên( cách góc ngoài 1cm), điện cực nền được gắn vào dái tai phải. Việc đo được lặp lại 2 lần, mỗi lần 200 đáp ứng được ghi, đo PERG ở cả hai mắt. Xử lý số liệu Dùng phần mềm SPSS for window phiên bản 15.0. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm nhóm nghiên cứu Nhóm NAION chủ yếu gặp ở người lớn tuổi (50 tuổi chiếm 70%), trung bình là 50,23  9,75 tuổi. Nhóm ON xảy ra ở người trẻ tuổi trung bình là 35,33  12,55 tuổi. Sự khác nhau về tuổi trung bình giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p< 0,001, test t-Student). Ở cả hai nhóm tỉ lệ nam: nữ xấp xỉ 1:1, không có sự khác nhau về giới ở hai nhóm nghiên cứu (p> 0,05). Trong nhóm NAION có 23 trường hợp (chiếm 76,7%) có tiền sử mắc các bệnh toàn thân, trong khi đó chỉ có 3 trường hợp (chiếm 10%) trong nhóm ON. Sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê (p< 0,001). Bệnh lý toàn thân là yếu tố nguy cơ của nhóm NAION. Ở cả hai nhóm đa số bệnh nhân có thị lực thấp  0,3 nhưng sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (p= 0,39). Ở nhóm NAION, thị lực giảm đột ngột chiếm 76,7% thường gặp khi bệnh nhan thức dậy vào buổi sáng; còn ở nhóm ON, thị lực giảm thường tăng dần theo thời gian (83,3%). Đau nhức khi vận động nhãn cầu gặp nhiều ở nhóm ON (53,3%) với p< 0,001. RAPD (+) gặp ở nhóm ON (70%) nhiều hơn nhóm NAION (10%), sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p< 0,001). Tổn thương thị trường ở nhóm NAION chủ yếu là mất nửa thị trường 56,7%, còn ở nhóm ON tỉ lệ ám điểm trung tâm và khuyết bó sợi thần kinh ngoại biên là 63,4%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p= 0,016). 66,7% trường hợp ở nhóm NAION không có hoặc lõm sinh lý nhỏ, trong khi đó chỉ có 3,3% ở nhóm ON. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p= 0,003). Khảo sát đĩa thị ở mắt bệnh: đĩa thị nhạt màu gặp nhiều ở nhóm NAION (90%) hơn nhóm ON (3,3%). Dấu hiệu xuất huyết quanh đĩa thị chủ yếu gặp ở nhóm NAION (66,7%). Hình ảnh chụp mạch huỳnh quang cho thấy ở nhóm ON đĩa thị tăng quang lan tỏa ở thì sớm (96,7%), còn ở nhóm NAION chủ yếu là tăng quang khu trú ở thì muộn (93,3%). Sự khác biệt của các đặc điểm này giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p< 0,001). Kết quả PERG Bảng 1. Kết quả PERG ở hai nhóm nghiên cứu và nhóm chứng. PERG Thời gian tiềm ẩn(ms) Biên độ(v) Tỉ lệ N95/P50 P50 N95 P50 N95 Mắt bệnh 52,93  4,07 91,01  12,55 1,65  0,37 1,46  0,61 0,99  0,42 NAION Mắt BT 53,30  3,34 91,63  10,41 1,82  0,44 2,91  1,01 1,63  0,41 Mắt bệnh 56,73  2,88 92,20  11,51 1,75  0,51 3,05  0,55 1,83  0,44 ON Mắt BT 53,50  2,74 92,43  7,51 1,81  0,44 3,35  0,74 1,90  0,46 Nhóm chứng 53,23  2,01 93,96  4,15 1,84  0,46 3,33  0,62 1,94  0,65 Ở nhóm NAION, biên độ P50 PERG ở mắt bệnh giảm hơn mắt bình thường nhưng sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05). Trong khi đó biên độ N95 của mắt bệnh giảm đáng kể so với mắt bình thường(p< 0,001). Không có sự khác nhau về thời gian tiềm ẩn P50 và N95 giữa hai mắt (p> 0,05, t- Student test). Ở nhóm ON, mặc dù biên độ P50 và N95 ở mắt bệnh hơi thấp hơn mắt bình thường nhưng sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05, t-Student test). Chúng tôi cũng không nhận thấy có sự khác nhau về thời gian tiềm ẩn N95 giữa hai mắt (p> 0,05). Thời gian tiềm ẩn P50 ở mắt bệnh kéo dài hơn mắt bình thường, mặc dù chỉ kéo dài hơn khoảng 3ms so với mắt bình thường nhưng sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê (p< 0,001). Sử dụng phép kiểm ANOVA để so sánh PERG ở nhóm chứng và mắt bệnh của hai nhóm, chúng tôi nhận thấy biên độ P50 giữa các nhóm không khác biệt nhau trong khi đó tại vị trí sóng âm N95 có sự giảm biên độ ở cả hai nhóm. Mặc dù biên độ N95 giảm nhưng ở nhóm ON giảm không có ý nghĩa so với nhóm chứng; còn ở nhóm NAION có sự giảm đáng kể biên độ N95 so với nhóm ON và nhóm chứng (p< 0,001). Việc giảm biên độ sóng âm tại vị trí 95ms là bất thường về biên độ đáp ứng PERG có thể giúp nhận biết bệnh lý NAION Kết quả này cũng ghi nhận được ở một số nghiên cứu của các tác giả khác như Jeffrey F(Error! Reference source not found.), Huban A(Error! Reference source not found.), Parisi V(Error! Reference source not found.). Thời gian tiềm ẩn không khác nhau ở nhóm NAION và nhóm chứng (p> 0,05). Tuy nhiên ở nhóm ON, sự kéo dài thời gian tiềm ẩn P50 có ý nghĩa so với nhóm NAION và nhóm chứng (p< 0,001) Thời gian tiềm ẩn P50 kéo dài là bất thường PERG ghi nhận được trong nhóm ON Sự kéo dài thời gian tiềm ẩn P50 trong nhóm ON ở nghiên cứu của chúng tôi cũng được ghi nhận ở một số nghiên cứu khác (Hu-Shien Song(Error! Reference source not found.), Ota I(Error! Reference source not found.)). Để xác định ngưỡng PERG trong chẩn đoán bệnh NAION và ON chúng tôi phân tích giá trị PERG dựa trên đường cong nhận dạng ROC cho thấy: - Ở nhóm NAION: Biên độ N95 tại điểm cắt 2,5µV cho độ nhạy là 93,3% và độ chuyên là 90%. Biên độ N95 giảm trong NAION và với biên độ N95 thấp hơn 2,5µV được xem như là giá trị chẩn đoán bệnh NAION. - Ở nhóm ON, Thời gian tiềm ẩn P50 kéo dài ở mắt bệnh và vì vậy thời gian tiềm ẩn P50 kéo dài trên 55,5ms có thể được coi như là một dấu hiệu của rối loạn dẫn truyền TKT với độ nhạy là 76,7% và độ chuyên là 80%. Kết quả VEP Bảng 2. Kết quả VEP ở nhóm NAION, ON và nhóm chứng. VEP BĐ P100 (v) TGTÂ P100 (ms) Nhóm NAION 4,38  2,57 104,83  4,87 Nhóm ON 6,01  2,42 117,91  10,75 Nhóm chứng 11,62 3,75 101,17  3,55 Ở nhóm NAION, biên độ P100 giảm đáng kể so với nhóm chứng (p< 0,001); thời gian tiềm ẩn P100 hơi kéo dài so với nhóm chứng. Kết quả VEP của chúng tôi phù hợp với những báo cáo trước đây về đáp ứng VEP ở bệnh nhân NAION(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Ở nhóm ON, thời gian tiềm ẩn kéo dài hơn và biên độ thấp hơn so với nhóm chứng (p< 0,001). Biên độ P100 giảm nhẹ ở mắt bệnh so với nhóm chứng. Thời gian tiềm ẩn trong ON kéo dài hơn nhóm chứng rất nhiều. Nghiên cứu của Atilla H(Error! Reference source not found.) và Đặng Xuân Mai(Error! Reference source not found.) cũng cho kết quả tương đương với chúng tôi. Qua phân tích trên có thể thấy biên độ giảm và thời gian tiềm ẩn kéo dài ở cả hai nhóm bệnh so với nhóm chứng. Tuy nhiên với phân tích đường cong ROC cho thấy biên độ P100 VEP thấp hơn 5,0µV được xem như là giá trị ngưỡng của NAION với độ đặc hiệu là 80,0% và độ nhạy là 80,0%. Ở nhóm ON, thời gian tiềm ẩn kéo dài trên 113ms có thể được coi như là một dấu hiệu của rối loạn dẫn truyền TKT với độ nhạy là 84,6% và độ đặc hiệu là 88,2%. Đối chiếu PERG và VEP Bảng 3. So sánh độ nhạy và độ chuyên của ngưỡng chẩn đoán PERG và VEP trong NAION. Test Thông số Giá trị ngưỡng Sn Sp PERG Biên độ N95 2,5 V 93% 90% VEP Biên độ P100 5 V 80% 80% Biên độ N95 PERG và biên độ P100 VEP giảm dưới giá trị ngưỡng là đặc điểm chẩn đoán trong NAION. Độ nhạy và độ chuyên của biên độ N95 PERG cao hơn độ nhạy và độ chuyên của biên độ P100 VEP. Điều này gợi ý biên độ PERG có giá trị chẩn đoán cao hơn biên độ VEP. Độ nhạy và độ chuyên VEP thấp trong bất thường biên độ là một trở ngại chính trong đánh giá lâm sàng. Biên độ P100 giảm không chỉ xảy ra trong bệnh lý TKT mà còn giảm trong nhược thị, tật khúc xạ,... Bảng 4. So sánh độ nhạy và độ chuyên của ngưỡng chẩn đoán PERG và VEP trong ON. Test Thông số Giá trị ngưỡng Sn Sp PERG TGTÂ P50 55.5 ms 70% 80% VEP TGTÂ P100 113 ms 84.6% 88,2% Thời gian tiềm ẩn P50 PERG và P100 VEP kéo dài trên giá trị ngưỡng là dấu hiệu để chẩn đoán ON. Độ nhạy và độ chuyên của thời gian tiềm ẩn P100 VEP cao hơn độ nhạy và độ chuyên thời gian tiềm ẩn P50 PERG. Điều này cho thấy thời gian tiềm ẩn P100 VEP nhạy hơn thời gian tiềm ẩn P50 PERG trong việc phát hiện bệnh ON. Thời gian tiềm ẩn VEP vẫn kéo dài ngay cả khi thị lực trở về bình thường, còn thời gian tiềm ẩn PERG chỉ kéo dài trong giai đoạn đầu của bệnh(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên thời gian tiềm ẩn P100 VEP kéo dài không chỉ gặp trong bệnh lý ON mà còn kéo dài trong các tổn thương do chèn ép TKT, bệnh lý hoàng điểm, glôcôm,... PERG có thể giúp phân biệt những trường hợp này dựa trên biên độ đáp ứng P50. KẾT LUẬN Đặc điểm của nhóm nghiên cứu Ở nhóm NAION: thường gặp ở người lớn tuổi (≥50 tuổi), có liên quan đến bệnh lý toàn thân, giảm thị lực xuất hiện đột ngột, lõm sinh lý nhỏ hoặc không có ở mắt bình thường, tổn thương thị trường thường gặp là mất nửa thị trường, phù đĩa thị nhạt màu, xuất huyết quanh đĩa thị, tăng quang khu trú ở thì muộn. Ở nhóm ON: bệnh xảy ra ở nhóm tuổi trẻ, giảm thị lực tăng dần, tổn thương đồng tử hướng tâm tương đối, tổn thương thị trường dạng ám điểm trung tâm hoặc khuyết bó sợi thần kinh ngoại biên, phù đĩa thị dạng cương tụ, tăng quang lan tỏa ở thì sớm. Giá trị ngưỡng của PERG trong chẩn đoán bệnh lý TKT: Biên độ N95 giảm là đặc điểm của PERG trong nhóm NAION. Thời gian tiềm ẩn P50 kéo dài trong nhóm ON. Ở nhóm NAION: Giá trị ngưỡng của biên độ N95: 2,5µV với Sn: 93,3% và Sp: 90%. Biên độ thấp hơn giá trị ngưỡng giúp chẩn đoán bệnh NAION. Ở nhóm ON: Giá trị ngưỡng của thời gian tiềm ẩn P50: 55,5ms với Sn: 76,7% và Sp: 80%. Thời gian tiềm ẩn P50 kéo dài trên giá trị ngưỡng giúp chẩn đoán bệnh ON. So sánh PERG và VEP Cả hai PERG và VEP đều có giá trị trong chẩn đoán NAION và ON. - Biên độ PERG đặc hiệu hơn biên độ VEP; biên độ PERG giảm trong NAION, biên độ VEP giảm ở cả hai bệnh NAION và ON. - Thời gian tiềm ẩn VEP nhạy và ổn định hơn thời gian tiềm ẩn PERG.