Khảo sát yếu tố nguy cơ gây hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Tiền Giang

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 67 KHẢO SÁT YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY HẠ ĐƯỜNG HUYẾT   TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG   TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TIỀN GIANG  Nguyễn Thị Ngọc Tiến, Tạ Văn Trầm  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Tai biến hạ đường huyết (HĐH) không chỉ ảnh hưởng sức khỏe mà còn tăng chi phí điều trị,  dẫn đến các tác động tiêu cực.  Mục tiêu: Khảo sát các yếu tố nguy cơ gây HĐH trên bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) đang điều trị tại  bệnh viện Đa khoa Tiền Giang.  Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả.   Kết  quả:  55,2% phối hợp 2  thuốc ĐTĐ,  insulin và nhóm Sulfonylurea chiếm  tỉ  lệ cao  (46,1%, 44,7%).  Glimepiride có tỉ  lệ HĐH cao nhất (25%). Tỷ  lệ tương tác thuốc khá cao  là 32,9% theo trang Drugs.com với  91,5% tương tác mức độ trung bình và 11,8% theo phần mềm Facts & Comparisons 4.0, với 100% tương tác  mức độ 2. Cặp thuốc tương tác xuất hiện nhiều và gây nguy cơ HĐH cao là giữa Insulin và Aspirin. Có 8 yếu tố  gây HĐH trong nhóm nghiên cứu là ăn ít, bỏ bữa, lấy sai liều thuốc, tăng liều thuốc, tiêu chảy, chích insulin sai  giờ, uống rượu và do vận động thể lực quá mức.   Kết luận: Có nhiều yếu tố nguy cơ gây HĐH.  Từ khóa: Yếu tố nguy cơ, hạ đường huyết, đái tháo đường.  ABSTRACT   SURVEY RISK FACTORS OF HYPOGLYCEMIA IN DIABETIC PATIENT IN TIEN GIANG GENERAL  HOSPITAL  Nguyen Thi Ngoc Tien, Ta Van Tram   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 5‐ 2014: 67 ‐ 74  Background: Hypoglycemia  is not only affects health but also  increase the cost of treatment,  leading to a  negative impact.  Objective:  Investigation of risk factors of hypoglycemia in diabetic patients is being treated in Tien Giang  hospital  Methods: Descriptive cross‐sectional study.  Results: 55.2% coordination two diabetes medication, insulin and sulfonylurea groups accounted for a high  proportion  (46.1%,  44.7%). Glimepiride  has  the  highest  rate  of  hypoglycemia  (25%). The  rate  of  drug‐drug  interactions is quite high with 32.9% to 91.5% according to Drugs.com site interactive medium level and 11.8%  under Facts & Comparisons 4.0 software, with 100% interactive level 2. Pair drug interactions appear more and  higher risk of hypoglycemia  is between  insulin and aspirin. There are 8  factors of hypoglycemia  in the team  is  eating less, skipping meals, taking wrong dose, dose increase, diarrhea, insulin wrong time, drinking and physical  activity by excess.  Conclusion: There are many risk factors of hypoglycemia  Keywords: Risk factors, hypoglycemia, diabetes  * Trường Cao đẳng Y tế Tiền Giang  ** Sở Y tế Tiền Giang  Tác giả liên lạc: PGS.TS Tạ Văn Trầm  , ĐT: 0913 771 779  , Email: tavantram@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 68 ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh ĐTĐ  là một  thách  thức  lớn  đối với y  học cũng như cho cộng đồng do số lượng người  mắc bệnh ngày càng tăng nhanh và những biến  chứng nặng nề kèm theo. Theo Liên đoàn ĐTĐ  Thế giới (IDF: International Diabetes Federation)  năm  2013,  thế  giới  hiện  có  khoảng  382  triệu  người mắc bệnh ĐTĐ (8,3% dân số), đã tăng gấp  3 lần so với năm 2010 và dự kiến đến năm 2035  sẽ tăng lên 55% đạt đến số người mắc bệnh ĐTĐ  là 592  triệu người  (10,1%). Gánh nặng do bệnh  ĐTĐ  gây  ra  ngày một  tăng,  đặc  biệt  là  ở  các  nước có thu nhập thấp và trung bình, cứ 4 trong  5 người mắc bệnh thì thuộc những quốc gia này  và Việt Nam là một trong những nước đó(4).  Tại Việt Nam, bệnh viện Nội tiết Trung ương  đã công bố  tỉ  lệ mắc bệnh ĐTĐ  tăng gấp 2  lần  trong 10 năm qua (năm 2002 là 2,7% đến 2012 là  5,78%). Đây là con số đáng báo động vì theo xu  hướng chung tỉ lệ này cần phải mất 15 năm mới  tăng gấp đôi(5). ĐTĐ trong giới y học gọi  là “kẻ  giết người thầm lặng” do diễn tiến bệnh thường  âm  ỉ, chỉ được phát hiện khi xuất hiện các biến  chứng  trên  thần  kinh,  tim mạch  và  thị  giác. Y  học ngày nay đã tạo ra được nhiều nhóm thuốc  điều  trị mang  lại hiệu  quả  đáng  khích  lệ. Tuy  nhiên, vẫn còn một số vấn đề đáng để chúng ta  quan tâm, đặc biệt là tai biến HĐH với các triệu  chứng run tay chân, vã mồ hôi, trầm trọng hơn  là hôn mê hay tử vong. Theo nghiên cứu Accord,  sự xuất hiện HĐH nặng là một trong những yếu  tố dự báo mạnh nhất của tai biến tim mạch.   Như  vậy,  tai  biến  HĐH  không  chỉ  ảnh  hưởng  sức  khỏe mà  còn  tăng  chi  phí  điều  trị,  tăng  gánh  nặng  cho  bệnh  nhân,  gia  đình,  tạo  cảm giác căng thẳng. Từ đó dễ dẫn đến các tác  động tiêu cực trong quản lý, điều trị ĐTĐ khiến  bệnh nhân không  tuân  thủ điều  trị và sự miễn  cưỡng tăng cường điều trị ở các nhân viên y tế.  Nhằm mục  đích  hỗ  trợ  cho  việc  điều  trị  bệnh  ĐTĐ đạt hiệu quả cao, an  toàn và hạn chế đến  mức thấp nhất tai biến HĐH mà căn bệnh này có  thể gây  ra, chúng  tôi  tiến hành nghiên cứu với  đề  tài: “Khảo sát các yếu tố nguy cơ gây HĐH trên  bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị tại bệnh viện Đa khoa  Tiền Giang”.  Mục tiêu nghiên cứu    ‐ Phân tích tình hình sử dụng thuốc và các  tương  tác  thuốc  làm  tăng khả năng xảy  ra  tình  trạng HĐH.    ‐ Xác  định  tỉ  lệ  các  yếu  tố  nguy  cơ  gây  HĐH ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Dân số chọn mẫu  Bệnh nhân ĐTĐ bị HĐH vào khoa Cấp cứu  bệnh  viện  Đa  khoa  Trung  tâm  Tiền  Giang  từ  ngày 20/8/2013 đến ngày 1/7/2014.      Tiêu chuẩn chọn bệnh  ‐ Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ  theo các  tiêu chuẩn ADA 2013.  ‐  Bệnh  nhân  ĐTĐ  đang  điều  trị  ngoại  trú  bằng  thuốc  uống  đơn  thuần  hoặc  thuốc  chích  đơn  thuần  hay  phối  hợp  cả  hai,  bị  tình  trạng  HĐH phải nhập viện.  ‐ Xét nghiệm máu với kết quả đường huyết  lúc nhập viện nhỏ hơn 70mg/dl và có hay không  có kèm theo triệu chứng HĐH.    Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh  nhân  HĐH  nhưng  không mắc  bệnh  ĐTĐ; bệnh nhân ĐTĐ không dùng  thuốc  điều  trị; bệnh nhân đang điều trị nội trú bị HĐH.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu cắt ngang mô tả.  Xử lý và phân tích số liệu  Phần mềm SPSS 16.0.  KẾT QUẢ  Tình hình sử dụng thuốc  Các loại thuốc điều trị  Bảng 1‐ Tần suất sử dụng các loại thuốc  Số loại thuốc Số lượng Tỉ lệ (%) 2 3 3,9 3 12 15,8 4 15 19,7 5 26 34,2 6 15 19,7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 69 Số loại thuốc Số lượng Tỉ lệ (%) 7 4 5,3 8 1 1,3 Tổng 76 100 Trung vị [min,max] 5 [2,8] loại Tình hình điều trị bệnh ĐTĐ  Bảng 2‐ Đặc điểm về điều trị ĐTĐ   Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ (%) Điều trị liên tục Không 7 9,2 Có 69 90,8 Thuốc ĐTĐ được chỉ định Bác sĩ 63 82,9 Tự ý mua 13 17,1 Dùng thuốc nam Không 63 84,8 Có 13 15,2 Dùng thuốc cặp ĐTĐ Không 69 90,8 Có 7 9,2 Phân liều thuốc Bệnh nhân 38 50,0 Người nhà 33 43,4 NV y tế 5 6,6 Thuốc điều trị ĐTĐ  Bảng 3‐ Chế độ điều trị ĐTĐ  Chế độ Số lượng Tỉ lệ (%) 1 thuốc 23 30,2 Phối hợp 2 thuốc 42 55,2 Phối hợp 3 thuốc 11 14,6 Tổng 76 100 Trung vị [Min,Max] 2[1,3] Bảng 4‐Phối hợp giữa các thuốc HĐH  Thuốc sử dụng Số lượng Tỷ lệ (%) Gliclazid 30mg 1 1,3 Gliclazid 80mg 1 1,3 Glimepiride 4mg 3 3,9 Metformin 500mg 3 3,9 Insulin 15 19,7 Metformin+Insulin 8 10,5 Metformin+Pioglitazone 1 1,3 Metformin+Gliclazid 4 5,2 Metformin+Glimepiride 12 15,7 Metformin+Acarbose 4 5,2 Acarbose+Insulin 4 5,2 Acarbose+Glimepiride 2 2,6 Acarbose+Gliclazid 3 3,9 Gliclazid+Insulin 2 2,6 Gliclazid+Pioglitazone 1 1,3 Insulin+Pioglitazone 1 1,3 Gliclazid+Metformin+ Acarbose 4 5,2 Glimepiride+Metformi+Acarbose 2 2,6 Metformin+Acarbose+ Insulin 4 5,2 Metformin+Pioglitazone +Insulin 1 1,3 Thuốc sử dụng Số lượng Tỷ lệ (%) Tổng 76 100 Bảng 5‐ Thuốc ĐTĐ được sử dụng và liều lượng  Nhóm thuốc Số lượng Tỉ lệ % Viên, UI/kg/ngày Trung vị [min-max] Insulin 35 46,1 0,71 ± 0,2 Sulfonylurea 34 44,7 Gliclazid30mg 10 13,1 2[1-2] Gliclazid80mg 5 6,6 2[1-2] Glimepiride4mg 19 25 1 Metformin500mg 41 53,9 2[1-3] Pioglitazone30mg 4 5,3 1 Acarbose50mg 21 27,6 2[1-3] Tương tác thuốc  Số tương tác trên một bệnh nhân  Bảng 6‐ Số lượng tương tác thuốc  Drugs.com Facts & Comparisons Số tương tác Tần số Tỉ lệ (%) Số tương tác Tần số Tỉ lệ (%) 1 16 64,0 1 8 88,9 2 5 20,0 3 2 8,0 2 1 11,1 4 2 8,0 Tổng 25 100,0 Tổng 9 100,0 Tương tác thuốc theo từng mức độ  Bảng 7‐ Cặp tương tác làm tăng tác dụng HĐH theo  mức độ tương tác  Drugs.com Facts & Comparisons Mức tương tác Tần số Tỉ lệ (%) Mức tương tác Tần số Tỉ lệ (%) Nhẹ 3 8,5 Mức 2 10 100% Trung bình 32 91,5 Tổng số tương tác 35 100,0 Tổng số tương tác 10 100,0 Bảng 8‐ Cặp tương tác thuốc làm tăng tác dụng  HĐH ở mức độ nhẹ (theo Drugs.com)  Phối hợp Tần số Tỉ lệ (%) Glimepiride+Clopidogrel 3 100 Tổng 3 100,0 Bảng 9‐ Các tương tác thuốc làm tăng tác dụng  HĐH ở mức độ trung bình (theo Drugs.com)  Phối hợp Số lượng Tỉ lệ (%) Insulin+Aspirin 7 21,8 Insulin+Chẹn beta 4 12,1 Insulin+ACEI 3 9,09 Insulin+Fenofibrat 3 9,09 SU+Aspirin 1 3,03 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 70 Phối hợp Số lượng Tỉ lệ (%) SU+Chẹn beta 3 9,09 SU+ACEI 2 6,25 SU+Fenofibrat 3 9,09 SU+NSAID 1 3,16 Metformin+Chẹn beta 2 6,06 Metformin+ACEI 3 9,09 Tổng 32 100,0 Bảng 10‐ Các tương tác thuốc làm tăng tác dụng  HĐH ở mức độ 2 (theo Facts & Comparisons)  Phối hợp Số lượng Tỉ lệ (%) Insulin+Aspirin 7 70 SU+Aspirin 1 10 SU+ACEI 2 20 Tổng 10 100,0 Các yếu tố nguy cơ gây HĐH  Bảng 11‐ Các yếu tố nguy cơ gây HĐH  Yếu tố Số lượng Tỉ lệ (%) Bỏ bữa 14 18,4 Ăn kém 24 31,5 Vận động thể lực nặng trước HĐH 2 2,6 Uống rượu 4 5,3 Tăng liều thuốc 9 11,8 Lấy sai liều 10 13,2 Tiêu chảy 6 7,8 Chích insulin sai giờ 5 6,6 Nguyên nhân khác 2 2,8 Tổng 76 100,0 BÀN LUẬN  Tình hình sử dụng thuốc  Các loại thuốc điều trị  Trung bình mỗi bệnh nhân được chỉ định 5  loại thuốc, ít nhất là 2 loại và nhiều nhất là 8 loại.  Trường hợp bệnh nhân phải dùng 5  loại  thuốc  điều  trị mỗi  ngày  là  chiếm  tỉ  lệ  cao  nhất  với  34,2%.  Nguyên  nhân  bệnh  nhân  phải  dùng  nhiều loại thuốc vì đối tượng phần lớn là người  cao  tuổi nên  có nhiều bệnh kèm  theo. Bởi vậy,  nguy  cơ bệnh nhân gặp  tương  tác  thuốc  trong  đơn là khá cao. Vấn đề tương tác không những  ảnh hưởng đến hiệu quả trị  liệu mà còn có khả  năng gây  ra nguy  cơ HĐH vì  tương  tác  thuốc  làm tăng tác dụng HĐH của thuốc điều trị ĐTĐ.  Vì thế, trong điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ, nhất là  đối với bệnh nhân có nhiều bệnh đi kèm, thì cần  lưu ý nguy cơ HĐH do tương tác khi phối hợp  nhiều thuốc.  Tình hình điều trị ĐTĐ  Sự tuân thủ điều trị: Bệnh nhân trong nghiên  cứu có sự tuân thủ điều trị khá tốt với 90,8% có  tham gia  điều  trị  liên  tục. Kết quả  sự  tuân  thủ  điều trị phù hợp với giá trị mức đường huyết lúc  đói  trung  bình  và HbA1c  trung  bình  được  đo  gần lúc xảy ra HĐH nhất, lần lượt là 137,6 mg/dl  và 7,1%.  Chỉ  định  thuốc:  Phần  lớn  các  toa  thuốc mà  bệnh nhân sử dụng  là do  được bác sĩ chỉ định  nhưng cũng có 17,1% trường hợp bệnh nhân tự  ý mua  theo  sự  giới  thiệu  của  người  quen  và  15,2%  bệnh nhân  tự dùng  thêm  các  loại  thuốc  nam. Vì thuốc do bệnh nhân tự mua nên thường  sẽ  không  đúng  với  tình  trạng  bệnh  và  có  khả  năng  dùng  quá  liều  do  thiếu  chỉ  dẫn  về  liều  lượng và cách dùng từ bác sĩ. Vì vậy những đối  tượng này  thường  có nguy  cơ HĐH  cao.  Điều  này nên được giải thích cho bệnh nhân hiểu để  bệnh nhân có tuân thủ điều trị tốt hơn. Bên cạnh  đó có 9,2% bệnh nhân  tự dùng  thêm  thuốc cặp  tiểu đường của Trung Quốc. Thuốc này có chứa  Glibenclamid và thành phần bị cấm lưu hành là  Phenformin. Việc  sử dụng Phenformin kéo dài  làm bệnh nhân có thể bị suy thận và hôn mê do  nhiễm acid  lactic. Đối với những bệnh nhân đã  bị  suy  thận,  việc  dùng  thuốc  sẽ  làm  cho  tình  trạng suy thận xảy ra nặng hơn. Ngoài ra do việc  tự ý dùng  thêm  thuốc cặp cùng với  thuốc điều  trị chính nên không tránh khỏi tình trạng đường  huyết hạ quá mức. Điều này sẽ gây nguy hiểm  cho bệnh nhân nên cần  thiết có sự cảnh báo để  bệnh nhân phòng tránh.   Phân  liều  thuốc  uống,  thuốc  tiêm:  Trong  việc  phân  chia  liều  thuốc mỗi ngày, phần  lớn  là do  bệnh nhân và người nhà  thực hiện với  tỉ  lệ  lần  lượt  là 50%, 43,4%. Vì người  thực hiện  thao  tác  phân  liều  thuốc ngoài  đối  tượng  sử dụng  trực  tiếp là bệnh nhân thì người nhà bệnh nhân cũng  có vai  trò quyết  định  trong việc bệnh nhân  sử  dụng đúng  thuốc và đúng  liều nên việc  tư vấn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 71 cần  thiết áp dụng  cho  cả  đối  tượng người nhà  bệnh nhân.  Các loại thuốc ĐTĐ sử dụng trong nhóm bệnh  nhân  Mỗi  ngày  bệnh  nhân  dùng  trung  bình  2  thuốc HĐH, ít nhất 1 loại và nhiều nhất là 3 loại.  Trong  nhóm  bệnh  nhân  dùng  đơn  trị,  insulin  được sử dụng nhiều nhất với tỉ lệ là 19,7%. Chế  độ điều trị bệnh ĐTĐ thường gặp nhất  là dạng  phối hợp từ 2 thuốc trở lên với 69,8%. Trong đó,  dạng phối hợp 2 thuốc nhiều hơn dạng phối hợp  3 thuốc với tỉ lệ lần lượt là 55,2% và 14,6%. Hai  nhóm thuốc thường được dùng chung  là nhóm  Biguanid  và  nhóm  Sulfonylurea  với  tỉ  lệ  là  26,1%, trong đó kết hợp nhiều nhất 15,7% là giữa  Metformin  và  Glimepiride.  Tỉ  lệ  có  phối  hợp  thuốc thường cao bởi vì đa số bệnh nhân là bệnh  ĐTĐ  typ 2 có  thời gian mắc bệnh  lâu năm nên  cần phải kết hợp thuốc để ổn định đường huyết.  Trong  nhóm  bệnh  nhân  bị HĐH,  thuốc  dạng  uống  được  sử  dụng  nhiều  nhất  là Metformin  53,9%,  kế  đến  là  Sulfonylurea  44,7%, Acarbose  27,6% và  ít nhất  là Pioglitazone 5,3%. Tỉ  lệ này  cho thấy chế độ điều trị phù hợp với hướng dẫn  điều trị ĐTĐ của IDF 2013. Ngoài ra khi xem xét  số viên thuốc mỗi loại nhận thấy rằng liều lượng  dùng  là  tương  đối  cao vì  thường  đa  số  trường  hợp  có  kết  hợp  từ  2  thuốc  trở  lên.  Có  44,7%  trường  hợp  bệnh  nhân  bị  HĐH  do  dùng  Sulfonylurea, chiếm tỉ lệ cao, là do Sulfonylurea  vẫn kích thích tiết insulin từ tụy dù mức đường  huyết đang hạ thấp, điều này càng làm suy giảm  nặng  hơn  đáp  ứng  glucagon(1).  Trong  nhóm  Sulfonylurea  thì  Glimepiride  là  thuốc  có  tỉ  lệ  HĐH cao với 25% trường hợp, nguyên nhân có  thể do thuốc có thời gian tác dụng kéo dài so với  những  thuốc  khác  cùng  nhóm  nên  nguy  cơ  HĐH xảy ra cao hơn.  Tỉ  lệ  insulin  trong dạng  đơn  chất hay phối  hợp là 46,1%. Như vậy cứ 2 bệnh nhân thì sẽ có 1  người phải sử dụng insulin, vì dạng thuốc tiêm  khó  phân  liều  nên  có  nguy  cơ  là  nhiều  bệnh  nhân sẽ  lấy sai  liều dẫn đến HĐH. Liều  insulin  trung  bình  0,71  ±  0,2 UI/kg/ngày, do phần  lớn  trường hợp insulin được dùng chung với thuốc  dạng  uống  nên  liều  trung  bình  của  insulin  là  tương  đối  cao.  Trong  trường  hợp  bệnh  bệnh  nhân có chế độ dinh dưỡng kém thì sẽ dễ xảy ra  tình trạng HĐH hơn.  Kết quả  tỉ  lệ HĐH  cao do  insulin  tương  tự  với  nghiên  cứu  của  tác  giả  Nguyễn  Bích  Phượng(8)  là 37,5% hay  tác giả Miller  tiến hành  trên1055 BN người Mỹ da đen bị ĐTĐ typ 2 thì tỉ  lệ  là  30%(7). Nguyên nhân HĐH  thường  gặp  ở  bệnh  nhân dùng  insulin  do  trong  cơ  thể  bệnh  nhân mất  đi  cơ  chế  bảo  vệ. Khi  tụy  giảm  tiết  insulin, insulin từ vị trí tiêm sẽ vào máu và nồng  độ  trong máu  không  chịu  ảnh  hưởng  của  các  yếu  tố  điều  hòa  nội  sinh  trong  cơ  thể. Do  đó  insulin  trong  máu  sẽ  không  giảm  khi  đường  huyết giảm và HĐH sẽ dễ xảy ra hơn. Như vậy,  đối tượng bệnh nhân ĐTĐ typ 1, typ 2 có dùng  insulin nên được chú ý hơn về nguy cơ HĐH.  Tương tác thuốc  Số tương tác trên một bệnh nhân: Vì phần  lớn  bệnh  nhân  trong  nghiên  cứu  ngoài mắc  bệnh  ĐTĐ thì có kèm theo những bệnh khác như cao  huyết áp, rối loạn lipid, bệnh tim mạch nên có  nhiều nguy cơ xảy ra tương  tác giữa các  thuốc.  Trong  nghiên  cứu  này  chỉ  xét  đến  cặp  thuốc  tương  tác  làm  tăng  tác  dụng HĐH  của  thuốc  ĐTĐ,  số  lượng  tương  tác  thuốc  trên một bệnh  nhân càng cao thì nguy cơ HĐH trên bệnh nhân  sẽ càng lớn.      Tỉ lệ tương tác thuốc làm tăng tác dụng HĐH:  Theo trang Drugs.com, có 32,9% toa thuốc xảy ra  tương  tác.  Trong  đó  tương  tác mức  độ  trung  bình  chiếm  tỉ  lệ  cao  nhất  là  91,5%.  Còn  theo  trang Facts & Comparisons 4.0, tỉ lệ toa thuốc có  xảy  ra  tương  tác  là 11,8% và 100%  trường hợp  xảy ra ở mức 2‐ là mức tương tác làm nặng hơn  tình  trạng bệnh nhân. Tỉ  lệ  tương  tác  làm  tăng  tác dụng của thuốc ĐTĐ trong phần mềm FC 4.0  xảy  ra  ít  hơn  so  với  kết  quả  của  trang  web  Drugs.com. Nguyên  nhân  số  lượng  cặp  thuốc  giảm đi vì theo FC không xảy ra tương tác giữa  nhóm chẹn Beta với Insulin, SU, Metformin, giữa  nhóm ACEI với  Insulin, Metformin, giữa nhóm  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 72 Fibrate với Insulin, SU và giữa NSAID và SU. Số  lượng thuốc có tương tác làm tăng tác dụng với  thuốc ĐTĐ trong toa thuốc càng nhiều, thì nguy  cơ  xảy  ra  tình  trạng HĐH  càng  cao, nhất  là  ở  những  bệnh  nhân  có  kèm  thêm  việc  dùng  sai  liều thuốc hay có chế độ ăn uống kém.  Các cặp tương tác thuốc làm tăng tác dụng HĐH  ở  mức  độ  nhẹ  (theo  Drugs.com):  Cặp  thuốc  có  tương  tác  ở  mức  độ  nhẹ  theo  trang  web  Drugs.com  là giữa Glimepiride và Clopidogrel,  dùng trong trường hợp dự phòng biến cố huyết  khối do xơ vữa ở bệnh nhân đã bị nhồi máu cơ  tim, đột quỵ  thiếu máu cục bộ. Do Clopidogrel  ức  chế  Cyp  450  2C9  nên  giảm  chuyển  hóa  Glimepiride và làm tăng nồng độ của thuốc này  trong máu, gây tăng nguy cơ HĐH.  Các  cặp  tương  tác  làm  tăng  tác  dụng HĐH  ở  mức  độ  trung  bình  (theo Drugs.com):  Theo  trang  Drugs.com, tương tác mức độ trung bình chiếm  tỉ  lệ  cao nhất  là dùng Aspirin dự phòng huyết  khối cho bệnh nhân tiêm insulin. Tỉ lệ tương tác  này  là 21,8%. Aspirin  làm  tăng nồng độ  insulin  trong máu nên dễ xảy ra tình trạng HĐH ở bệnh  nhân có sử dụng phối hợp 2 thuốc này với nhau.  Chúng  ta  có  thể  can  thiệp  làm giảm  tương  tác  bằng  cách  xem  xét  thay  thế  thuốc  khác  có  tác  động chống huyết khối nhưng ít ảnh hưởng hơn  đến tác dụng HĐH của insulin hoặc điều chỉnh  liều insulin.   Các  cặp  tương  tác  thuốc  làm  tăng  tác  dụng  HĐH ở mức độ 2 (theo Facts & Comparisons): Tỉ  lệ  tương  tác  ở mức  độ  2  theo phần mềm  FC  cao nhất  là giữa  insulin và Aspirin, kế đến  là  Sulfonylurea  và  ACEI,  thấp  nhất  là  Sulfornylurea và Aspirin với tỉ lệ lần lượt 70%,  20%, 10%. Kết quả này cũng  tương  tự với kết  quả  tương  tác  mức  trung  bình  của  trang  Drugs.com. Như vậy qua 2 kết quả  của phần  mềm FC và trang Drugs.com có thể thấy rằng  tương  tác  có  tần  suất xuất hiện nhiều và gây  nguy  cơ  HĐH  cao  trong  các  toa  thuốc  của  nhóm bệnh nhân nghiên cứu là giữa Insulin và  Aspirin. Điều này cần được lưu ý khi chỉ định  thuốc  cho bệnh nhân ĐTĐ  có kèm  theo bệnh  mạch vành (đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim).  Các yếu tố nguy cơ gây HĐH  Tập thể dục  Vận động quá mức  trong 24 giờ  trước khi  nhập viện chiếm tỉ lệ thấp nhất là 2,6%, tương  ứng  với  2  trường  hợp  xảy  ra. Nguyên  nhân  chiếm tỉ  lệ  ít do phần  lớn bệnh nhân  lớn tuổi,  mất sức lao động và ít có thói quen tập thể dục  hằng  ngày.  Trong  nghiên  cứu  với  đối  tượng  bệnh nhân cao tuổi trên địa bàn thành phố Hồ  Chí Minh của tác giả Đỗ Kim Phượng(2) hay tác  giả Hồ Đắc Phương(3) thì kết quả là không ghi  nhận  trường  hợp  nào  xảy  ra  do  yếu  tố  vận  động  quá mức.  Điều  này  có  thể  giải  thích  là  mặc dù đối tượng nghiên cứu có độ tuổi trung  bình gần giống nhau  là những người  lớn  tuổi  mất  sức  lao  động nhưng do  đặc  điểm nơi  cư  trú khác nên mức  độ vận  động  cũng  sẽ khác  nhau  ít  nhiều. Do  tập  thể  dục  tăng  sự  nhạy  cảm  của  insulin  nên  khi  tập  với  cường  độ  mạnh  thì nguy cơ xảy  ra HĐH  sẽ  tăng  lên(10).  Để  hạn  chế  nguy  cơ HĐH  do  vận  động  quá  mức  thì  bệnh  nhân  có  thể  dùng máy  thử  để  kiểm tra đường huyết vào thời điểm trước tập  thể dục (nếu đường huyết thấp hơn 100 mg/dl,  thì bệnh nhân nên ăn nhẹ trước khi tập) và khi  tập quá 30 phút phải ăn thêm 10‐20g glucid(9).  Uống rượu  Uống  rượu sẽ ngăn  tiết glucose nội sinh và  làm giảm nhận thức HĐH, thậm chí ở nồng độ  thấp(11). Vì vậy, các  trường hợp xảy  ra do  rượu  đều nhập viện ở tình trạng nặng  là hôn mê, do  bệnh nhân và người nhà nhằm  lẫn  triệu chứng  báo hiệu HĐH như yếu cơ, run, mờ mắt, lú lẫn...  với  tình  trạng  say  rượu. Ngoài  ra,  uống  rượu  thường dẫn đến khả năng bệnh nhân ăn  ít hay  bỏ bữa. Điều này càng làm cho tình trạng HĐH  xảy ra trầm trọng hơn, gây nguy hiểm cho bệnh  nhân  nếu  không  được  phát  hiện  và  xử  lý  kịp  thời.  Do  đó,  dù  nguyên  nhân  uống  rượu  chỉ  chiếm tỉ  lệ thấp 5,3% nhưng  lại gây HĐH nặng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 73 nên cần thiết có sự tư vấn để bệnh nhân hiểu rõ  về vấn đề này.  Ăn kém, bỏ bữa  Nguyên nhân ăn kém, bỏ bữa có tỉ lệ 31,5%  và 18,4%. Đây là 2 nguyên nhân gây HĐH có tỉ  lệ  cao  nhất  trong  nghiên  cứu  này.  So  với  các  nghiên  cứu khác  tiến hành  trong nước  của  tác  giả Nguyễn Bích Phượng (1998)(8) 47,2%, tác giả  Đỗ Kim Phượng  (2011)(2)  là  39%;  14,6%  thì  kết  quả  thu  được  đều  cho  thấy HĐH  có  nguyên  nhân  chủ yếu  là vẫn  là vấn  đề về dinh dưỡng  của bệnh nhân như ăn ít hay bỏ bữa. Điều này có  thể  do  bệnh  nhân  có  bệnh  kèm  theo  gây  cảm  giác  chán  ăn, mệt mỏi như  suy gan,  suy  thận,  cảm sốt, hay tuổi cao khiến bệnh nhân giảm cảm  giác thèm ăn và sức nhai giảm cũng gây cản trở  việc ăn uống. Bên cạnh đó, một phần do ý thức  về việc cần phải ăn đủ bữa, đủ chất, ăn đủ năng  lượng trong một ngày để không bị HĐH thì vẫn  chưa  được bệnh nhân nhìn nhận và quan  tâm  đúng mức. Thực trạng này chưa được cải thiện  nhiều theo thời gian vì các nghiên cứu trước đây  vẫn có kết quả tương tự. Nguyên nhân có thể do  số  lượng bệnh nhân đông kèm  thời gian khám  chữa bệnh  ít gây khó khăn  cho nhân viên y  tế  trong việc hỗ  trợ  tư vấn cho bệnh nhân. Ngoài  ra, do không có đầy đủ đội ngũ bác sĩ chuyên gia  về dinh dưỡng nên bác sĩ điều trị còn phải thực  hiện kèm nhiệm vụ tư vấn cho bệnh nhân. Các  bệnh viện nước ngoài do có đội ngũ bác sĩ điều  trị ĐTĐ bao gồm bác  sĩ  điều  trị và  chuyên gia  dinh dưỡng nên  trong kết quả nghiên cứu như  của  tác  giả  Christopher  D.Miller(7),  Muzaffar  A.Shaik(6)  thì  nguyên  nhân  ăn  ít,  bỏ  bữa  gây  HĐH lại chiếm tỉ lệ ít hơn. Bên cạnh đó, các vấn  đề về trình độ văn hóa, tuổi tác, nơi cư trú cũng  khiến  cho  bệnh  nhân  khó  tiếp  cận  kiến  thức  bệnh  từ các nguồn  thông  tin như sách báo,  tivi  hay câu lạc bộ bệnh nhân ĐTĐ.   Thuốc điều trị  Lấy sai liều thuốc  Có 10 trường hợp xảy ra HĐH do bệnh nhân  lấy sai  liều, chiếm tỉ  lệ 13,2%. Liều  lượng thuốc  thường bị  lấy sai vì các nguyên nhân như bệnh  nhân lớn tuổi kèm với thị lực kém do bệnh đục  thủy  tinh thể hay  tổn thương đáy mắt nên việc  rút  thuốc  insulin  từ ống  tiêm có vạch chia nhỏ  rất khó khăn, có  trường hợp bệnh nhân  lấy dư  hơn 10 đơn vị thuốc. Đối với thuốc dạng viên do  cùng lúc phải dùng chung nhiều loại thuốc khác  nên dễ xảy ra tình trạng bệnh nhân lầm lẫn giữa  các thuốc do hình dạng, màu sắc tương tự nhau  và dẫn đến bệnh nhân dùng dư liều thuốc.   Chích insulin sai giờ: Có 5 trường hợp bệnh  nhân  chích  insulin  sai giờ, do bệnh nhân bận  rộn công việc hay bệnh nhân lớn tuổi nên quên  không  chích  thuốc  và  đã  chích  bù  vào  thời  điểm khác, cách xa bữa ăn, lúc đường huyết đã  hạ. Tình trạng này có thể khắc phục bằng cách  trên  toa  thuốc nhân viên y  tế ghi rõ  thời gian  chích kèm theo việc nhắc nhở người nhà lưu ý  đến  việc  chích  thuốc  của  bệnh  nhân,  nhất  là  với  đối  tượng  người  lớn  tuổi,  trí  nhớ  không  còn minh mẫn.  Tăng liều thuốc: Nguyên nhân HĐH do tăng  liều  thuốc xảy  ra  trên 9 bệnh nhân,  chiếm  tỉ  lệ  11,8%. Các bệnh nhân  trong nhóm bị HĐH do  nguyên  nhân  tăng  liều  có  đặc  điểm  sau:  tuổi  trung bình là 68 ± 1,3 tuổi, HbA1c trung bình 7,3  ±  0,9%,  độ  thanh  lọc  creatinin  trung  bình  43  ±  11,2 ml/phút.  Từ  những  đặc  điểm  trên  có  thể  thấy rằng mức đường huyết của bệnh nhân vẫn  còn xa với mức đường huyết mục tiêu nên trong  quá trình điều trị cần phải tăng liều thuốc ĐTĐ.  Ngoài ra những bệnh nhân này có yếu tố nguy  cơ kèm theo như tuổi cao, độ thanh lọc creatinin  trung bình  thấp. Do  độ  lọc  cầu  thận giảm  làm  thuốc  thải  trừ  chậm  hơn  so  với  người  bình  thường dù dùng cùng một hàm lượng thuốc.  Tiêu chảy  HĐH xảy  ra  trên 6 bệnh nhân bị  tiêu chảy,  chiếm  tỉ  lệ  7,8%. Tình  trạng  tiêu  chảy  làm  cho  lượng  thức  ăn  không  được  hấp  thu,  cùng  với  tình trạng mệt mỏi kèm theo gây cảm giác chán  ăn nên  lượng thức ăn được dùng sẽ rất  ít. Tình  trạng tiêu chảy kèm với ăn ít càng tạo điều kiện  cho nguy cơ HĐH xảy ra dễ dàng hơn.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 74 Nguyên nhân khác gây HĐH  Mặc dù đã có nhiều giả thiết về yếu tố nguy  cơ gây HĐH được đặt ra nhưng vẫn có 2 trong  76 trường hợp vẫn chưa tìm được nguyên nhân,  chiếm  tỉ  lệ  2,8%.  Điều  này  cũng  xảy  ra  ở  các  nghiên cứu trong và ngoài nước như kết quả của  tác giả Muzaffar(6)  là  4,9% hay  tác  giả Đỗ Kim  Phượng(2) là 5%.  KẾT LUẬN  Chế  độ điều  trị bệnh ĐTĐ  thường  là dạng  phối hợp 2  thuốc (55,2%),  trong các  thuốc ĐTĐ  được sử dụng thì insulin và nhóm Sulfonylurea  chiếm  tỉ  lệ  cao  (46,1%,  44,7%).  Trong  nhóm  Sulfonylurea, Glimepiride là thuốc có tỉ lệ HĐH  cao nhất  với  25%  trường hợp. Tỷ  lệ  tương  tác  thuốc khá cao là 32,9% theo trang Drugs.com với  91,5%  tương  tác mức  độ  trung  bình  và  11,8%  theo  phần mềm  Facts & Comparisons  4.0,  với  100% tương tác mức độ 2. Cặp thuốc tương tác  xuất hiện nhiều và gây nguy cơ HĐH cao là giữa  Insulin và Aspirin.   Xác  định  được  8  yếu  tố  gây HĐH  trong  nhóm nghiên cứu  là ăn  ít, bỏ bữa,  lấy sai  liều  thuốc, tăng liều thuốc, tiêu chảy, chích insulin  sai giờ, uống rượu và do vận động thể lực quá  mức.  Tỉ  lệ  các  yếu  tố  này  lần  lượt  là  31,5%,  18,4%, 13,2%, 11,8%, 7,8%, 6,6%, 5,3% và 2,6%.  Có 2 trường hợp không xác định được nguyên  nhân HĐH.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Amiel  SA  and  Dixon  T  (2008).  “Hypoglycemia  in  type  2  diabetes”. Diabetic Medicine, 25, pp 245‐254.   2. Đỗ Kim Phượng, Nguyễn Thị Bích Đào  (2012). “Các yếu  tố  nguy  cơ  hạ  đường  huyết  trên  bệnh  nhân  cao  tuổi”. Y Học  Thực Hành, 5, Tr 150‐153.  3. Hồ Đắc Phương (2005). “Khảo sát tình hình hạ đường huyết ở  bệnh  nhân  đái  tháo  đường  tại  khoa  Nội  tiết,  bệnh  viện  Nguyễn Tri Phương, tp.Hồ Chí Minh 2004‐2005” Hội nghị đái  tháo đường và nội tiết lần IV.   4. IDF (2013). “IDF Diabetes Atlas Sixth Edition”.   5. Lê Tuyết Hoa  (2012). “Điểm mới  trong điều  trị  tăng đường  huyết cho người cao tuổi”, Thời sự Y học số 71.  6. Muzaffar  AShaikh  et  al.  “Causes  of  Hypoglycemia  in  Diabetes Mellitus Patients”. JLUMHS May ‐ August 2009; Vol:  08 No. 02, pp 100‐105.  7. Miller CD and LS Philip  (2001). “Hypoglycemia  in Patients  with Type 2 Diabetes Mellitus”. Archives of  internal medicine,  161, pp 1653‐1699.  8. Nguyễn  Bích  Phượng, Nguyễn  Thy  Khuê  (1998).  “Một  số  nhận  xét về  tình hình hạ  đường huyết  trên bệnh nhân  đái  tháo đường  tại bệnh viện Chợ Rẫy”. Y Học TP.Hồ Chí Minh,  2001;5, Tr 141‐147.   9. Nguyễn Thy Khuê  (2006). “Điều  trị bệnh  đái  tháo  đường”.  Nội tiết học đại cương, NXB Y Học thành phố Hồ Chí Minh,Tr  89‐130.  10. Roy WBeck et al (2010). “Prolonged Nocturnal Hypoglycemia  Is  Common  During  12  Months  of  Continuous  Glucose  Monitoring  in Children and Adults With Type 1 Diabetes”.  Diabetes Care, May; 33950, pp 1004‐1008.  11. Subish  Palaian,  Anupa  KChetri,  Mukhyaprana  Prabhu,  Surulivel Rajan, PRavi Shankar (2005). “Role of Pharmacist in  Counseling  Diabetes  Patients”.  The  Internet  Journal  of  Pharmacology, volume 4 Number 1.ISSN: pp 1531‐2976.  Ngày nhận bài báo:        18/9/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:    29/9/2014  Ngày bài báo được đăng:  20/10/2014