Khuyến cáo 2010 của hội tim mạch học quốc gia Việt Nam về chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch chi dưới (Phần I)

CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC74 CHUYEÂN ÑEÀ ÑAØO TAÏO LIEÂN TUÏC Khuyến Cáo 2010 Của Hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam Về Chẩn Đoán Và Điều Trị Bệnh Động Mạch Chi Dưới (phần I) Trưởng Tiểu Ban: PGS.TS. BS. Đinh Thị Thu Hương Thư kí: Ths.BS. Nguyễn Tuấn Hải Ban biên soạn: PGS.TS. BS. Đinh Thị Thu Hương; Ths.BS. Nguyễn Tuấn Hải; GS. Văn Tần; PGS.TS. Phạm Minh Thông; PGS.TS. Phạm Thắng; PGS.TS. Cao Văn Thịnh; PGS.TS. Lê Nữ Hòa Hiệp; TS. BS. Đoàn Quốc Hưng; Th.s.BS. Nguyễn Văn Mão; TS.BS. Dương Đức Hùng. GIÔÙI THIEÄU 1. Mở đầu Bệnh động mạch ngoại biên là thuật ngữ đề cập đến những bệnh lý của các động mạch không phải động mạch vành, và thường được giới hạn ở những động mạch cung cấp máu cho não, tạng, chi trên và chi dưới. Mặc dù các tổn thương cấu trúc và chức năng của động mạch đã được chứng minh bằng nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau, nhưng xơ vữa động mạch được coi là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra bệnh lý cho động mạch chủ và các nhánh của nó. Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị bệnh lý động mạch ngoại biên được chia làm nhiều giai đoạn, trong đó giai đoạn I tập trung vào các vấn đề chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch chi dưới. Các vấn đề đặt ra trong khuyến cáo được tổng kết từ các nghiên cứu trong và ngoài nước đã được công bố, từ tham khảo các khuyến cáo mới nhất của thế giới, cụ thể là khuyến cáo của Hội Tim mạch và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA)[4], khuyến cáo của Cơ quan Ủy nhiệm và đánh giá sức khỏe quốc gia của Cộng hòa Pháp (ANAES = Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé, hiện nay là HAS = Haute Autorité de Santé), về chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch chi dưới [7]. 2. Phân độ mức khuyến cáo Độ I: Có chỉ định, tức là có bằng chứng và/ hoặc sự đồng thuận chung cho rằng biện pháp chỉ định thủ thuật/điều trị là có lợi và hiệu quả. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 58 - 2011 75 Độ II: Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế, tức là thực trạng trong đó có các bằng chứng đối lập và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi ích/hiệu quả của thủ thuật hoặc điều trị: IIa: Nghiêng về có áp dụng IIb: Nghiêng về không áp dụng Độ III: Không có chỉ định, tức là tình huống trong đó có các bằng chứng và/hoặc ý kiến chung cho rằng thủ thuật/điều trị không có lợi ích và hiệu quả, thậm chí có thể có hại trong một số trường hợp. 3. Phân loại mức độ bằng chứng dựa vào các nghiên cứu lâm sàng Mức độ bằng chứng A: có các số liệu của nhiều nghiên cứu lớn ngẫu nhiên, hoặc nghiên cứu tổng hợp. Mức độ bằng chứng B: dựa trên một nghiên cứu ngẫu nhiên hoặc nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên. Mức độ bằng chứng C: dựa trên kinh nghiệm hoặc nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu thực tế lâm sàng. ÑAÏI CÖÔNG Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) là tình trạng bệnh lý của động mạch chủ bụng và các động mạch chi dưới trong đó lòng động mạch bị hẹp gây giảm tưới máu cơ và các bộ phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu. Bệnh nhân BĐMCD có thể biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc chưa, nhưng chỉ số cổ chân – cánh tay (gọi tắt là ABI) giảm so với giá trị bình thường. BĐMCD thường biểu hiện dưới hai hình thái: • Thiếu máu chi dưới khi gắng sức, có biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc chưa, diễn biến mạn tính. • Thiếu máu chi dưới thường xuyên (trầm trọng), có thể là mạn tính hoặc cấp tính. Khuyến cáo tập trung vào bệnh lý động mạch chi dưới do xơ vữa, vì đây là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh động mạch chi dưới mạn tính (chiếm 90%). Gần 95% bệnh nhân BĐMCD có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch. Các bệnh lý động mạch khác không do xơ vữa, như bệnh Buerger, bệnh Takayasu, viêm động mạch sau xạ trị, hẹp/tắc ĐM do chấn thương ... chưa được đề cập đến trong khuyến cáo này. DÒCH TEÃ HOÏC 1. Yếu tố nguy cơ Nguyên nhân chủ yếu của BĐMCD là do xơ vữa động mạch. Các yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch là thuốc lá, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và tăng homocystein máu làm gia tăng sự phát triển của BĐMCD và các bệnh lý động mạch khác do xơ vữa. Thuốc lá: Các nghiên cứu dịch tễ lớn cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ BĐMCD từ 2 – 6 lần, và tăng nguy cơ cắt cụt chi từ 3 – 10 lần. Hơn 80 % bệnh nhân BĐMCD có hút thuốc lá [8,10-15]. Đái tháo đường: làm tăng nguy cơ mắc BĐMCD từ 2 – 4 lần. Có 12 - 20% bệnh nhân BĐMCD bị ĐTĐ [15,20]. Trong nghiên cứu Framingham, ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi chi dưới gấp 3,5 lần với nam và 8,6 lần với nữ giới [12]. Nguy cơ mắc BĐMCD tỷ lệ thuận với mức độ nặng và thời gian bị mắc bệnh ĐTĐ [21,22]. Bệnh nhân ĐTĐ cũng có nguy cơ bị thiếu máu chi dưới trầm trọng cao hơn hẳn so với bệnh nhân BĐMCD không ĐTĐ [23,24]. CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC76 Rối loạn lipid máu: Cholesterol toàn phần tăng lên mỗi 10mg/dl làm tăng nguy cơ mắc BĐMCD lên từ 5 – 10% [ 19,28,29]. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy bệnh nhân đau cách hồi chi dưới có cholesterol toàn phần cao hơn, LDL – cholesterol cao hơn và HDL – choles- terol thấp hơn so với người bình thường cùng lứa tuổi [13,27,30]. Tăng huyết áp: Bệnh nhân BĐMCD có thể có THA kèm theo, mặc dù sự phối hợp này không rõ nét như với bệnh động mạch vành hay động mạch não [10,29,31,32]. Trong nghiên cứu Framingham, THA làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi lên 2,5 lần đối với nam, và 4 lần đối với nữ, mức độ tăng tỷ lệ thuận với mức độ trầm trọng của THA [12]. Tăng homocystein máu: làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý động mạch do xơ vữa từ 2 – 3 lần. Một nghiên cứu đa phân tích chỉ ra homocystein máu tăng mỗi 5 µmol/l làm tăng tỷ suất chênh của bệnh động mạch vành và đột quỵ là 1,5. Khoảng 30 – 40% bệnh nhân BĐMCD có tăng homocystein. Homocystein máu tăng dường như làm tăng nguy cơ tiến triển của BĐMCD, nhưng cơ chế cụ thể vẫn còn chưa được nghiên cứu đầy đủ [9]. 2. Tần suất bệnh động mạch chi dưới BĐMCD là hội chứng thường gặp với số lượng lớn trong đối tượng người trưởng thành trên thế giới [10,29]. Các nghiên cứu dịch tễ học xác định tần suất mắc BĐMCD dựa vào triệu chứng lâm sàng là đau cách hồi và đo chỉ số cổ chân – cánh tay. Tần suất mắc BĐMCD phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu, các yếu tố nguy cơ của XVĐM cũng như các biểu hiện bệnh lý động mạch phối hợp khác do xơ vữa. Trong nghiên cứu Framingham, ở độ tuổi 30 – 44, tần suất mới mắc trung bình của đau cách hồi chi dưới ở nam là 6/10000 và nữ là 3/10000. Với độ tuổi từ 65 – 74, tần suất này tăng lên đến 61/10000 với nam và 54/10000 với nữ [33]. Nghiên cứu PARTNER ở Hoa Kỳ trên 6979 bệnh nhân đến khám ban đầu tại cơ sở y tế (tuổi trên 70 hoặc trên 50 kèm theo tiền sử hút thuốc hoặc ĐTĐ) chỉ ra tỷ lệ BĐMCD lên tới 29% [34]. Trong nghiên cứu NHANES năm 2003, tỷ lệ mắc BĐMCD với quần thể trên 40 tuổi là 4,3%, trong đó với độ tuổi trung bình 66 thì tỷ lệ này lên tới 14,5 %. Trong một nghiên cứu tại Cộng hòa Pháp trên 3694 bệnh nhân > 40 tuổi, có ít nhất một yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch hoặc đau chi dưới, khi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán là ABI < 0,9, tỷ lệ BĐMCD trong quần thể này là 11%, với nam giới là 14,5%, với nữ giới là 7,9% [5]. Tại Việt Nam, cùng với các bệnh động mạch do xơ vữa khác như NMCT, đột quỵ thì tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì BĐMCD cũng ngày một gia tăng. Thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam chỉ ra tỷ lệ BN BĐMCD điều trị nội trú tại Viện tăng từ 1,7% (2003) lên tới 2,5% (2006) và 3,4% (2007) [3]. Tỷ lệ bệnh nhân BĐMCD trong một nghiên cứu tại Srilanka năm 1993 là 5,6%; tại Nam Ấn Độ là 3,9% (1995) [6]. TIEÁN TRIEÅN TÖÏ NHIEÂN VAØ TIEÂN LÖÔÏNG Tiến triển tự nhiên và tiên lượng của BĐMCD được tóm tắt trong sơ đồ sau: TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 58 - 2011 77 TIEÁP CAÄN CHAÅN ÑOAÙN LAÂM SAØNG BÑMCD 1. Hỏi tiền sử bệnh lý mạch máu, và khám lâm sàng hệ động mạch chi dưới 1.1. Khuyến cáo: Nhóm I: • Đối tượng có nguy cơ bị BĐMCD (Bảng 1) cần được khai thác tiền sử suy giảm khả năng đi bộ, đau cách hồi chi dưới hay đau chi dưới khi nghỉ và/hoặc tình trạng loét không liền sẹo nếu có (Mức độ bằng chứng C). • Đối tượng có nguy cơ bị BĐMCD (Bảng 1) cần được bắt động mạch toàn bộ hai chi dưới và khám bàn chân (mức độ bằng chứng C). • Đối tượng trên 50 tuổi cần được hỏi về tiền sử bệnh lý phình động mạch chủ bụng trong gia đình (mức độ bằng chứng C). Bảng 1: Các đối tượng có nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới • Người dưới 50 tuổi, kèm theo ĐTĐ, và một yếu tố nguy cơ phối hợp khác (thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, tăng homocystein máu). • Người trong độ tuổi từ 50 – 69, có tiền sử hút thuốc lá hoặc ĐTĐ. • Người ≥ 70 tuổi. • Triệu chứng ở chi dưới liên quan đến gắng sức (đau cách hồi) hoặc đau khi nghỉ do giảm tưới máu. • Khám lâm sàng phát hiện bất thường về động mạch chi dưới. • Bệnh lý động mạch do xơ vữa đã biết: động mạch vành, động mạch cảnh hay động mạch thận. CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC78 1.2. Bác sỹ lâm sàng cần hỏi bệnh nhân về triệu chứng và tiền sử liên quan đến bệnh lý mạch máu: • Hạn chế hay suy giảm vận động thể lực ở các mức độ khác nhau: mệt, tê, đau chi dưới. Khai thác vị trí đau đầu tiên: vùng mông, chậu hông, đùi, bắp chân, bàn chân. Tính chất đau liên quan đến mức độ gắng sức và quãng đường đi được. • Vết thương không hoặc chậm lành ở bàn chân, cẳng chân. • Đau khi nghỉ ở chi dưới, liên quan với sự thay đổi tư thế. • Đau bụng sau bữa ăn, kèm theo sụt cân. • Tiền sử gia đình có phình động mạch chủ bụng. 2. Khám lâm sàng mạch máu Trình tự khám bao gồm: • Đo HA động mạch hai tay • Khám tim • Khám bụng phát hiện phình ĐMC bụng. • Bắt mạch: Các động mạch cần bắt bao gồm: Chi trên: ĐM cảnh, ĐM cánh tay, ĐM quay/trụ. Chi dưới: ĐM đùi, khoeo, mu chân, chày sau. Yêu cầu: so sánh cả hai bên. Vẽ sơ đồ động mạch, đánh giá theo thang điểm: 0= Mất mạch 1= Mạch yếu 2= Bình thường 3= Mạch nảy mạnh (Phình) • Nghe dọc theo đường đi của động mạch phát hiện tiếng thổi. • Khám cẳng – bàn chân: Phát hiện các dấu hiệu loạn dưỡng: đau, da lạnh, xanh, loét chân kiểu động mạch (vết loét nhỏ, ranh giới rõ, trên vùng cấp máu của động mạch). Tìm bệnh lý giãn, suy tĩnh mạch kèm theo, nhất là trong trường hợp có chỉ định phẫu thuật với ý định sử dụng cầu nối tĩnh mạch hiển. 3. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp Không triệu chứng: Không có triệu chứng đau cách hồi chi dưới trên lâm sàng rõ rệt (nhưng thường có suy giảm về cơ năng). Đau cách hồi chi dưới điển hình: Đau kiểu chuột rút ở chi dưới, xuất hiện sau khi đi được một khoảng cách nhất định, giảm hoặc mất khi nghỉ. Đau chi dưới không điển hình: Đau chi dưới liên quan đến gắng sức, nhưng không giảm rõ rệt khi nghỉ, hay hạn chế khả năng đi lại một cách không hằng định với những quãng đường tương tự. Thiếu máu chi dưới trầm trọng: Đau chi dưới khi nghỉ, vết thương/loét không liền, hoại tử. Thiếu máu chi dưới cấp: Triệu chứng lâm sàng được mô tả bởi 5 chữ P: - Pain: Đau - Pulselessness: Mất mạch - Pallor: Nhợt - Paresthesis: Dị cảm - Paralysis: Mất vận động. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 58 - 2011 79 3.1. Bệnh động mạch chi dưới không triệu chứng Khuyến cáo Nhóm I: • Đối tượng >50 tuổi có các YTNC xơ vữa động mạch, hoặc đối tượng >70 tuổi cần được khai thác tiền sử suy giảm khả năng đi bộ, đau cách hồi chi dưới hay đau chi dưới khi nghỉ và/hoặc tình trạng loét không liền sẹo nếu có (Mức độ bằng chứng C). • Cần xác định đối tượng có BĐMCD không triệu chứng, bằng thăm khám lâm sàng và/hoặc đo chỉ số cổ chân - cánh tay, để đưa ra chiến lược điều trị nhằm giảm nguy cơ bị NMCT, đột quỵ hay tử vong (Mức độ bằng chứng B). • Bệnh nhân BĐMCD không triệu chứng được khuyến cáo ngừng hút thuốc lá, điều trị rối loạn lipid máu, ĐTĐ và THA theo các khuyến cáo điều trị hiện hành (Mức độ bằng chứng B). • Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được chỉ định cho bệnh nhân BĐMCD không triệu chứng nhằm làm giảm nguy cơ bị các biến cố tim mạch do thiếu máu cục bộ (Mức độ bằng chứng C). Nhóm IIa: • Đối tượng có nguy cơ bị BĐMCD, có chỉ số cổ chân - cánh tay khi nghỉ bình thường (0,91 - 1,30), không có triệu chứng đau cách hồi và không có bằng chứng lâm sàng khác của xơ vữa động mạch cần được đo chỉ số cổ chân - cánh tay khi gắng sức (Mức độ bằng chứng C). • Đối tượng có nguy cơ bị BĐMCD, có chỉ số cổ chân - cánh tay ≥ 1,3, không có triệu chứng đau cách hồi và không có bằng chứng lâm sàng khác của xơ vữa động mạch cần được đo chỉ số ngón chân - cánh tay hoặc ghi thể tích mạch đập chi dưới (Mức độ bằng chứng C). Nhóm IIb: • Thuốc ức chế men chuyển có thể được chỉ định cho bệnh nhân BĐMCD không triệu chứng nhằm làm giảm nguy cơ bị các biến cố tim mạch (Mức độ bằng chứng C). 3.2. Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng đau cách hồi a. Khuyến cáo Nhóm I: • Bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi chi dưới cần được thăm khám lâm sàng về mạch máu, bao gồm đo chỉ số cổ chân - cánh tay (ABI) (Mức độ bằng chứng B). • Với BN có triệu chứng đau cách hồi, nếu chỉ số ABI khi nghỉ bình thường, cần phải đo lại chỉ số này sau khi BN gắng sức (Mức độ bằng chứng B). • Bệnh nhân bị đau cách hồi chi dưới phải có hạn chế vận động rõ rệt, dù đã có sự cải thiện triệu chứng, và loại trừ các nguyên nhân khác cũng gây hạn chế gắng sức khi đau cách hồi đã được cải thiện (đau thắt ngực, suy tim, bệnh phổi mạn tính, bệnh xương khớp) trước khi đánh giá khả năng điều trị tái tưới máu (Mức độ bằng chứng C). • Bệnh nhân bị BĐMCD có triệu chứng đau cách hồi, được xem xét khả năng phẫu thuật hoặc can thiệp tái tưới máu, cần (Mức độ bằng chứng C): • Được cung cấp thông tin liên quan đến quá trình điều trị bằng các phương pháp nội khoa, và tập luyện phục hồi chức năng (PHCN); • Được điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, và điều trị với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu; • Có triệu chứng lâm sàng rõ rệt, làm giảm khả năng làm việc bình thường cũng như các hoạt động thể lực quan trọng của bản thân; • Có tổn thương giải phẫu động mạch chi dưới có thể được điều trị bằng can thiệp hay phẫu thuật với nguy cơ thấp, trong khi khả năng thành công trước mắt và lâu dài cao. Nhóm III: • Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh động CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC80 mạch không được chỉ định với bệnh nhân có chỉ số ABI sau gắng sức bình thường (Mức độ bằng chứng C). b. Lâm sàng Trên lâm sàng, vị trí đau giúp gợi ý vị trí động mạch bị tổn thương: Đau ở vùng mông hoặc đùi: tổn thương tầng ĐM chủ - chậu Đau ở bắp chân: tổn thương tầng động mạch đùi - khoeo. Đau ở bàn chân: tổn thương các động mạch ở cẳng chân. Đặc điểm sinh bệnh học của đau cách hồi chi dưới không đơn giản chỉ là phản ứng với sự giảm cung cấp máu mà còn liên quan tới những thay đổi do thiếu máu ở cơ xương (chuyển hóa), thần kinh, và hậu quả của quá trình viêm. Mức độ thiếu máu chi dưới được phân độ dựa vào phân loại của Fontaine hay Rutherford (Bảng 2). Bảng 2: Phân loại triệu chứng lâm sàng BĐMCD FONTAINE RUTHERFORD Giai đoạn Triệu chứng Độ Loại Triệu chứng I Không triệu chứng 0 0 Không triệu chứng IIa Đau cách hồi nhẹ I 1 Đau cách hồi nhẹ IIb Đau cách hồi vừa đến nặng I 2 Đau cách hồi vừa I 3 Đau cách hồi vừa III Đau khi nghỉ II 4 Đau khi nghỉ IV Đau khi nghỉ III 5 Mất tổ chức ít III 6 Loét, hoại tử Đau cách hồi chi dưới do BĐMCD cần phải được phân biệt với những bệnh lý khác cũng có đau chi dưới khi gắng sức, còn gọi là “giả đau cách hồi”. Bảng 3: Phân biệt triệu chứng đau cách hồi và “giả” đau cách hồi Đau cách hồi Giả đau cách hồi Vị trí Đau kiểu chuột rút, bó chặt chân. Đau căng hơn, nóng hơn, tê hơn. Giảm gắng sức Vùng mông, chậu hông, đùi, bắp chân, bàn chân. Tương tự Khoảng cách Có Thay đổi Xuất hiện khi đứng Hằng định Thay đổi Giảm đau khi Không Có Thời gian cơn đau giảm Đứng lại Ngồi, thay đổi tư thế < 5 phút £ 30 phút TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 58 - 2011 81 3.3. Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng thiếu máu chi dưới trầm trọng Khuyến cáo Nhóm I: • BN bị thiếu máu chi dưới trầm trọng (TMCDTT) cần được đánh giá toàn diện và điều trị các yếu tố có nguy cơ cao dẫn đến cắt cụt chi (Mức độ bằng chứng C). • BN bị TMCDTT có chỉ định phẫu thuật cần được đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch trước đó (Mức độ bằng chứng B). • BN có tiền sử TMCDTT hoặc đã được điều trị TMCDTT thành công, cần được chuyên gia mạch máu khám định kỳ ít nhất 2 lần/năm, do tỷ lệ tái phát cao của bệnh (Mức độ bằng chứng C). • BN có nguy cơ bị TMCDTT (ABI dưới 0,4 ở người không bị ĐTĐ, hoặc BN ĐTĐ có bệnh ĐMCD đã biết) cần được thăm khám bàn chân thường xuyên để phát hiện những dấu hiệu thực thể của TMCDTT (Mức độ bằng chứng B). • Bàn chân phải được khám trực tiếp sau khi bỏ giày, tất, và cần khám định kỳ sau điều trị thành công TMCDTT (Mức độ bằng chứng C). • BN có TMCDTT với các triệu chứng nghi ngờ do tắc mạch từ xa, cần được thăm khám để tìm kiếm bệnh lý phình động mạch chi dưới (ĐMC bụng, động mạch đùi chung, động mạch khoeo) (Mức độ bằng chứng B). • BN TMCDTT có loét da hoặc nhiễm trùng chi dưới cần được điều trị kháng sinh tích cực đường toàn thân (Mức độ bằng chứng B). • BN có TMCDTT và tổn thương trên da cần được điều trị với ý kiến của chuyên gia chăm sóc vết thương (Mức độ bằng chứng B). • BN có nguy cơ bị TMCDTT (ĐTĐ, bệnh lý thần kinh, suy thận mạn, nhiễm trùng), nếu có triệu chứng của thiếu máu cấp chi dưới, cần được khám mạch máu cấp cứu, và được chuyên gia có kinh nghiệm về bệnh mạch máu đánh giá, điều trị (Mức độ bằng chứng C). • BN có nguy cơ bị TMCDTT, hoặc đã được điều trị TMCDTT thành công, cần được dặn dò và nhận được chương trình theo dõi lâu dài, để ngăn ngừa nguy cơ tái phát (Mức độ bằng chứng C). 3.4. Thiếu máu cấp chi dưới Khuyến cáo Nhóm I: • BN thiếu máu cấp chi dưới có thể cứu vãn, cần được đánh giá nhanh chóng đặc điểm tổn thương giải phẫu của chi bị tắc động mạch, để có thể lựa chọn phương pháp can thiệp hay phẫu thuật tái tưới máu phù hợp (Mức độ bằng chứng B). Nhóm III: • BN thiếu máu cấp chi dưới không còn khả năng cứu vãn chi, không cần thiết phải đánh giá đặc điểm giải phẫu mạch, hay nỗ lực tái tưới máu (Mức độ bằng chứng B). CAÙC THAÊM DOØ CAÄN LAÂM SAØNG 1. Chỉ số cổ chân - cánh tay (ABI: ankle - brachial index) và chỉ số ngón chân - cánh tay (TBI: toe - brachial index) Khuyến cáo Nhóm I: • Chỉ số cổ chân - cánh tay khi nghỉ được chỉ định trong chẩn đoán BĐMCD ở tất các các đối tượng có triệu chứng đau chi dưới khi gắng sức, vết thương/vết loét chi dưới không lành sẹo, người trên 70 tuổi hoặc trên 50 tuổi có kèm theo tiền sử hút thuốc lá hoặc ĐTĐ (Mức độ bằng chứng C). • Chỉ số cổ chân - cánh tay cần được đo cả hai chân, ở tất cả bệnh nhân BĐMCD mới phát hiện, để khẳng định chẩn đoán và xác định giá trị nền ban đầu (Mức độ bằng chứng B). • Chỉ số ngón chân – cánh tay được chỉ định trong chẩn đoán BĐMCD ở các bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ trên lâm sàng CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC82 nhưng không thể đo được ABI do thành động mạch cứng (thường ở BN bị ĐTĐ hay người cao tuổi) (Mức độ bằng chứng B). • Đo áp lực từng tầng chi dưới có thể được sử dụng trong chẩn đoán BĐMCD khi cần xác định vị trí tổn thương giải phẫu ở chi dưới để chuẩn bị cho kế hoạch điều trị (Mức độ bằng chứng B). 2. Ghi chỉ số thể tích mạch đập chi dưới Khuyến cáo: Nhóm IIa: • Ghi chỉ số thể tích mạch đập chi dưới hữu ích trong chẩn đoán BĐMCD, đánh giá vị trí và mức độ tổn thương, đồng thời theo dõi tiến triển sau điều trị tái tưới máu động mạch (Mức độ bằng chứng B). 3. Nghiệm pháp gắng sức trên thảm chạy, có hoặc không phối hợp với đo ABI, và nghiệm pháp đi bộ 6 phút. Khuyến cáo Nhóm I: • NPGS trên thảm chạy được chỉ định cho BN BĐMCD cung cấp bằng chứng khách quan của sự suy giảm chức năng vận động, và giúp đánh giá hiệu quả điều trị (mức độ bằng chứng B). • NPGS trên thảm chạy với quy trình chuẩn nên được chỉ định để khẳng định quãng đường đi được mà chưa bị đau cách hồi, và quãng đường tối đa đi được (mức độ bằng chứng B). • NPGS trên thảm chạy phối hợp với đo ABI trước và sau khi làm nghiệm pháp được chỉ định nhằm chẩn đoán phân biệt chứng đau cách hồi do nguyên nhân động mạch và không phải do nguyên nhân động mạch “giả đau cách hồi” (mức độ bằng chứng B). • Để đảm bảo an toàn cho những bệnh nhân BĐMCD cần điều trị PHCN bằng các bài tập gắng sức, nên chỉ định làm NPGS cho các bệnh nhân này để xác định khả năng gắng sức, đánh giá sự hạn chế gắng sức không do nguyên nhân mạch máu. (mức độ bằng chứng B). Nhóm IIb: • Với BN cao tuổi hoặc không có khả năng thực hiện NPGS, nghiệm pháp đi bộ 6 phút có thể được chỉ định để cung cấp bằng chứng khách quan của sự suy giảm chức năng vận động, và giúp đánh giá hiệu quả điều trị (mức độ bằng chứng B). 4. Siêu âm Doppler động mạch. Khuyến cáo Nhóm I: • Siêu âm Doppler được chỉ định để chẩn đoán vị trí tổn thương giải phẫu và đánh giá mức độ hẹp động mạch của BĐMCD (mức độ bằng chứng A). • Siêu âm Doppler được khuyến cáo sử dụng theo dõi kết quả phẫu thuật bắc cầu động mạch đùi – khoeo hoặc khoeo – bàn chân bằng cầu nối tĩnh mạch. Thời gian theo dõi lần lượt là 3 tháng, 6 tháng, sau đó là mỗi 12 tháng sau phẫu thuật bắc cầu (mức độ bằng chứng A). Nhóm IIa: • Siêu âm Doppler được chỉ định trong trường hợp lựa chọn bệnh nhân can thiệp động mạch qua da (mức độ bằng chứng B). • Siêu âm Doppler được chỉ định trong trường hợp lựa chọn bệnh nhân làm phẫu thuật bắc cầu nối, và lựa chọn vị trí nối khi phẫu thuật bắc cầu (mức độ bằng chứng B). Nhóm IIb: • Vai trò của siêu âm Doppler trong theo dõi lâu dài kết quả can thiệp động mạch qua da chưa được chứng minh đầy đủ (mức độ bằng chứng B). • Siêu âm Doppler có thể sử dụng trong theo dõi định kỳ kết quả phẫu thuật bắc cầu động mạch đùi – khoeo bằng đoạn mạch nhân tạo (mức độ bằng chứng B). TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 58 - 2011 83 5. Chụp cắt lớp vi tính động mạch (CTA: computed Tomographic Angiography). Khuyến cáo Nhóm IIb: • CTA có thể được cân nhắc chỉ định để chẩn đoán vị trí tổn thương giải phẫu, và xác định tình trạng hẹp khít động mạch ở BN bị BĐMCD (mức độ bằng chứng B). • CTA có thể được chỉ định thay cho MRA trong trường hợp BN BĐMCD có chống chỉ định với MRA (mức độ bằng chứng B). 6. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân động mạch (MRA: Magnetic Resonance Angiography). Khuyến cáo Nhóm I: • MRA có giá trị trong chẩn đoán vị trí giải phẫu và đánh giá mức độ hẹp động mạch của BĐMCD (mức độ bằng chứng A). • MRA chi dưới cần được thực hiện với tiêm chất đối quang từ gadolinium (mức độ bằng chứng B). • MRA có giá trị trong lựa chọn bệnh nhân bị BĐMCD làm can thiệp tái tưới máu động mạch qua da (mức độ bằng chứng A). Nhóm IIb: • MRA có giá trị để lựa chọn bệnh nhân làm phẫu thuật bắc cầu động mạch và lựa chọn điểm để phẫu thuật (mức độ bằng chứng B). • MRA có thể được sử dụng theo dõi bệnh nhân BĐMCD sau điều trị tái tưới máu thành công bằng can thiệp qua da hay phẫu thuật bắc cầu (mức độ bằng chứng B). 7. Chụp động mạch chi dưới có cản quang. Khuyến cáo Nhóm I: • Chụp động mạch chi dưới có cản quang cung cấp thông tin chi tiết về đặc điểm giải phẫu của động mạch chi dưới, và được khuyến cáo cho BN BĐMCD có chỉ định tái tưới máu (mức độ bằng chứng B). • Cần khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc cản quang và điều trị kịp thời cho BN trước khi tiến hành chụp động mạch chi dưới có cản quang (mức độ bằng chứng B). • Quyết định lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu (can thiệp qua da hay phẫu thuật bắc cầu) chỉ được đặt ra sau khi đã chụp động mạch cản quang (hoặc phối hợp chụp động mạch cản quang với các thăm dò chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập khác) để đánh giá chi tiết về đặc điểm giải phẫu của các động mạch bị tổn thương, bao gồm động mạch bị tắc nghẽn, các động mạch bàng hệ và hệ thống động mạch phía sau vị trí tắc (mức độ bằng chứng B). • Khuyến cáo nên chụp động mạch cản quang theo phương pháp số hóa xóa nền, vì cho chất lượng hình ảnh tốt hơn so với chụp động mạch cản quang thông thường (mức độ bằng chứng A). • Cần khám mạch máu kỹ lưỡng trước khi chụp động mạch cản quang để lựa chọn vị trí chọc mạch, dụng cụ chụp mạch phù hợp, cũng như giảm tối thiểu lượng thuốc cản quang phải sử dụng (mức độ bằng chứng C). • Chụp chọn lọc hoặc “siêu” chọn lọc động mạch được khuyến cáo nhằm tăng chất lượng hình ảnh, giảm liều thuốc cản quang, tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp (mức độ bằng chứng C). • Kết quả chụp động mạch chi dưới cản quang phải cho thấy hình ảnh rõ nét và không chồng lên nhau của các vị trí chia đôi tại động mạch chậu, động mạch đùi và động mạch chày (mức độ bằng chứng B). • Cần đo thêm chênh áp qua vị trí hẹp, hay chụp ở nhiều góc khác nhau khi hình ảnh chụp động mạch chi dưới tại vị trí tổn thương không rõ ràng (mức độ bằng chứng B). CHUYÊN ĐỀ ĐÀO TẠO LIÊN TỤC84 • Bệnh nhân BĐMCD có suy thận trước đó cần được truyền đủ dịch trước khi chụp động mạch cản quang (mức độ bằng chứng B). • Trong vòng hai tuần sau khi chụp động mạch cản quang, cần theo dõi trên lâm sàng, khám mạch máu và đánh giá lại chức năng thận nhằm tránh các biến chứng muộn như tắc mạch do khí, suy thận do cản quang hay tổn thương tại vị trí chọc mạch (giả phình động mạch, rò động tĩnh mạch) (mức độ bằng chứng C). Nhóm IIa: • Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập như cộng hưởng từ mạch máu, chụp cắt lớp vi tính mạch máu hay siêu âm Doppler có thể được sử dụng trong chiến lược chẩn đoán BĐMCD nhằm chẩn đoán chính xác động mạch tổn thương, quyết định thực hiện thêm thăm dò xâm nhập, xác định vị trí chọc mạch (mức độ bằng chứng B). • Bệnh nhân BĐMCD có suy chức năng thận với Creatinine máu trên 2.0 mg/dl được khuyến cáo dùng thêm n-acetylcysteine trước khi chụp động mạch cản quang (mức độ bằng chứng B). ÑIEÀU TRÒ 1. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch 1.1. Điều trị rối loạn lipid máu Khuyến cáo Nhóm I: • Điều trị bằng statin được khuyến cáo cho tất cả các BN bị BĐMCD nhằm làm giảm LDL – cholesterol < 100 mg/dl (mức độ bằng chứng B). Nhóm IIa: • Với bệnh nhân BĐMCD có nguy cơ rất cao bị các biến cố do thiếu máu cục bộ, mục đích điều trị cần đạt được của LDL–C là < 70 mg/dl (mức độ bằng chứng B). • Bệnh nhân BĐMCD có HDL–C thấp, LDL - C bình thường, và Triglycerid cao có thể được chỉ định điều trị bằng nhóm fi brat (mức độ bằng chứng C). Điều trị rối loạn lipid máu làm giảm các biến cố tim mạch ở bệnh nhân xơ vữa động mạch. Sta- tin làm giảm nguy cơ bị nhồi máu cơ tim (không tử vong) và tử vong do nguyên nhân tim mạch từ 24 – 34% ở bệnh nhân bệnh mạch vành. Theo NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) và khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam, bệnh nhân BĐMCD có LDL - cholesterol > 100mg/dl được xếp vào nhóm “nguy cơ cao”, có chỉ định điều trị bằng statin với đích điều trị là hạ LDL – cho- lesterol xuống dưới 100 mg/dl [2,4]. Nếu bệnh nhân thuộc nhóm “nguy cơ rất cao”: BĐMCD kèm theo (a) đa YTNC (nhất là ĐTĐ), (b) YTNC trầm trọng, hoặc khó kiểm soát (nhất là tiếp tục hút thuốc), (c) đa YTNC của hội chứng chuyển hóa, (d) hội chứng vành cấp; thì đích điều trị hạ LDL – cholesterol máu là dưới 70 mg/dl. 1.2. Điều trị tăng huyết áp Khuyến cáo: Nhóm I: • Mục tiêu hạ HA < 140/90 mmHg ở tất cả các BN BĐMCD có THA để làm giảm nguy cơ NMCT, suy tim, đột quỵ và tử vong do biến cố tim mạch. Nếu có phối hợp ĐTĐ hoặc suy thận mạn, mục tiêu điều trị là giảm HA < 130/80 mmHg (mức độ bằng chứng A). • Chẹn beta giao cảm là thuốc điều trị THA có hiệu quả, và không chống chỉ định đối với BN bị BĐMCD (mức độ bằng chứng A). Nhóm IIa: • Ức chế men chuyển có thể được chỉ định điều trị đối với bệnh nhân BĐMCD có triệu chứng, nhằm làm giảm nguy cơ mắc các biến cố tim mạch (mức độ bằng chứng B). Nhóm IIb: • Ức chế men chuyển có thể cân nhắc chỉ định cho bệnh nhân BĐMCD không triệu chứng, nhằm làm giảm nguy cơ mắc các biến TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 58 - 2011 85 cố tim mạch (mức độ bằng chứng C). Hướng dẫn điều trị THA ở bệnh nhân BĐMCD tuân theo Khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam về chẩn đoán và điều trị THA ở người lớn [1]. Điều trị thuốc hạ HA có thể làm giảm áp lực tưới máu chi, và làm nặng thêm triệu chứng đau cách hồi. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã cho thấy hầu hết bệnh nhân BĐMCD dung nạp khá tốt với điều trị mà triệu chứng không nặng thêm, do đó được khuyến cáo điều trị tối ưu để làm giảm các biến cố tim mạch. Chẹn beta giao cảm là thuốc làm giảm nguy cơ NMCT và tử vong ở bệnh nhân bệnh mạch vành, tuy nhiên một số bác sỹ khá dè dặt khi chỉ định điều trị bệnh nhân BĐMCD. Nhưng một nghiên cứu đa phân tích của 11 nghiên cứu bệnh – chứng cho thấy chẹn beta giao cảm không ảnh hưởng tới khả năng vận động và gắng sức của bệnh nhân BĐMCD. 1.3. Điều trị đái tháo đường Khuyến cáo: Nhóm I: • Thực hiện các biện pháp chăm sóc bàn chân đúng cách: đeo tất chân phù hợp, khám chuyên khoa chăm sóc bàn chân, vệ sinh bàn chân hàng ngày, bôi kem làm mềm và ẩm da được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân ĐTĐ bị BĐMCD. Khám và điều trị kịp thời mọi bệnh nhân ĐTĐ bị bệnh ĐMCD có tổn thương da hay loét bàn chân (mức độ bằng chứng B). Nhóm IIa: • Mục tiêu điều trị bệnh nhân BĐMCD có ĐTĐ là kiểm soát tốt đường huyết để đạt HbA1C < 7%, nhằm làm giảm các biến cố vi mạch và cải thiện tình trạng tim mạch (mức độ bằng chứng C). 1.4. Ngừng hút thuốc lá Khuyến cáo: Nhóm I: • Bệnh nhân BĐMCD hút thuốc lá hoặc các dạng khác của thuốc lá, cần được tư vấn để bỏ thuốc lá, có thể phối hợp các liệu pháp tâm lý, sử dụng chế phẩm thay thế nicotin, hoặc thuốc an thần nếu cần (bupropion) (mức độ bằng chứng B). 1.5. Điều trị tăng homocystein máu Khuyến cáo: Nhóm IIb: • Chưa có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả điều trị bằng acid folic hay Vitamin B12 đối với BN bị BĐMCD có homocysteine 14µmol/l (mức độ bằng chứng B). 1.6. Điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và thuốc chống đông Khuyến cáo: Nhóm I: • Chống ngưng tập tiểu cầu được chỉ định trong bệnh ĐMCD do xơ vữa nhằm làm giảm nguy cơ NMCT, đột quỵ hoặc tử vong do nguyên nhân mạch máu khác (mức độ bằng chứng A). • Chỉ định điều trị BĐMCD do xơ vữa bằng Aspirin với liều trung bình từ 75 - 325 mg/ngày được coi là an toàn và hiệu quả nhằm làm giảm nguy cơ NMCT, đột quỵ, tử vong do nguyên nhân mạch máu khác (mức độ bằng chứng A). • Clopidogrel (75 mg /ngày) được coi là an toàn và hiệu quả trong chỉ định thay thế/ phối hợp với Aspirin trong điều trị BĐMCD do xơ vữa nhằm làm giảm nguy cơ NMCT, đột quỵ, tử vong do nguyên nhân mạch máu khác (mức độ bằng chứng B). Nhóm III: • Thuốc chống đông đường uống (kháng vitamin K) không được chỉ định trong điều trị bệnh ĐMCD do xơ vữa để làm giảm nguy cơ NMCT, đột quỵ hoặc tử vong do nguyên nhân mạch máu khác (mức độ bằng chứng C).