Kinh nghiệm 5 năm điều trị phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 256 KINH NGHIỆM 5 NĂM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT VÙNG RỐN GAN Đỗ Hữu Liệt*, Nguyễn Tấn Cường** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư đường mật vùng rốn gan- u Klatskin- là một loại ung thư hiếm gặp, tiên lượng xấu, điều trị triệt để là một thách thức lớn .Tỉ lệ có thể phẫu thuật triệt để tại châu Âu và Mỹ từ 5-18%, trong khi tại Việt Nam, hầu hết chỉ có thể điều trị tạm bợ. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi bắt đầu tiến hành phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan từ tháng 8/2008. Hiện tại, chúng tôi muốn báo cáo kinh nghiệm của mình sau 5 năm thực hiện nghiên cứu. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu can thiệp loạt ca, đánh giá mức độ xâm lấn và phân loại u theo Bismuth- Corlette dựa trên hình ảnh cộng hưởng từ. Trong mổ, cắt u khỏi tĩnh mạch cửa và động mạch gan với dao CUSA và dao siêu âm (Harmonic scaple), cắt ống mật chủ, cắt khối u đến khi 2 đầu phẫu thuật không còn tế bào ác tính (sinh thiết tức thì). Tùy theo loại tổn thương, chúng tôi có thể cắt kèm theo cắt gan trái, cắt gan phải hoặc cắt gan trung tâm và cắt thùy đuôi của gan cộng với nạo hạch vùng rốn gan. Nối ống gan (P)-(T) hoặc cả 2 ống gan - hỗng tràng theo Roux-en-Y. Theo dõi thời gian sống sau mổ Kết quả: Từ tháng 8/2008 đến tháng 12/2013, chúng tôi thực hiện 46 trường hợp (TH) gồm 32 nam (69,6%), 14 nữ (30,4%); tuổi trung bình 51,1±9,9 (35-74), đã được mổ triệt để điều trị ung thư đường mật vùng rốn gan. Về đại thể, có 31 trường hợp(TH) dạng thâm nhiễm chiếm 67,4%, 12 TH dạng khối (26,1%), 3 TH dạng polyp (6,5%).Tai biến trong mổ gồm rách tĩnh mạch cửa 10 TH (21,7%), rách động mạch gan 5 TH (10,9%), rách động mạch gan và tĩnh mạch cửa 5 TH (10,9%), rò mật sau mổ điều trị bảo tồn thành công 17 TH (37%). Có 4 TH tử vong sau mổ do nhiễm trùng huyết và suy gan. Các tai biến, biến chứng này hầu hết ở dạng thâm nhiễm. Trong số bệnh nhân theo dõi có 2 TH mất liên lạc sau 3 tháng. Có 1 TH dạng nhú sống sau 5 năm. Kết luận: Mặc dù phẫu thuật triệt để u Klatskin có gặp nhiều thách thức, tỷ lệ biến chứng và tử vong cao nhưng đây là hy vong duy nhất giúp bệnh nhân có đời sống dài hơn và chất lượng sống tốt hơn so với những phương pháp can thiệp tạm nợ khác. Từ khoá: U Klatskin, cắt đường mật rộng rãi, cắt gan, dao CUSA, dao siêu âm ABSTRACT RADICAL RESECTION OF HILAR CHOLANGIOCARCINOMA: FIVE-YEAR EXPERIENCE FROM 2008 TO 2013 Do Huu Liet, Nguyen Tan Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 256 - 266 Background: Hilar cholangiocarcinoma- Klatskin’s tumor- is a rare type of bile duct cancer with poor prognosis and challenging radical treatment. Radical resection rate in Europe and America is around 5-18%, while most of hospitals in Vietnam can only perform palliative treatment. At Cho Ray hospital, we were able to provide radical operation for the disease since June 2008 to now we would like to evaluate our experiences about this procedure and its effectiveness for 5 years. Methods: Prospective analysis of the invasiveness according to Bismuth-Corlette classification of hilar cholangiocarcinoma based on MRC images, dynamic CTScan. In operation, CUSA and Harmonic scaple were * Khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Đỗ Hữu Liệt ĐT: 0913 849 434 E-mail: dohuuliet73@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 257 used to dissect the tumor off the portal vein and hepatic artery. CBD was resected together with the tumor and R0 resection confirmed with frozen section. Left or right lobe, or central part of the liver plus the caudate lobe were removed, completed by regional lymph nodes dissection. Left or right, or both hepatic duct-jejunostomy Roux-en- Y was performed. Survival rate was followed-up.. Results: From August 2008 to December 2013, 46 patients (32 males-69.6%, and 14 females – 30.4%); median age 51.1±9.9 (range, 35-74) with Klatskin’s tumor were radically operated, By gross morphology, 31 (67.4%) had infiltrative type and 12 (26.1%) had nodular type, 3 (6.5%) papillary type has been noted. There were incidental laceration of portal vein in 10 patients (21.7%), hepatic artery laceration in 5 patients (10.9%), portal vein and hepatic artery laceration in 5 patients (10.9%). 17 patients (43.5%) had bile leakage which were treated conservatively. There were 4 patients (8.7%) for post-op mortality due to septicemia and acute liver failure. The morbidities and mortalities were almost occured in infiltrative group. One patient in papillary group was living for 5 years. Two patients dropped of from follow-up after 3 months Conclusion: Although Extensive resection of the bile ducts combined with liver resection had high morbility and mortality, this procedure is the only hope for Klatskin’s tumor patients in order to acquire better survival and quality of life than another palliative procedures. Key words: Klatskin’s tumor, extensive resection of the bile ducts, liver resection, CUSA, Harmonic Scaple MỞ ĐẦU Ung thư đường mật là bệnh lý hiếm, chiếm ít hơn 2% ung thư ở người. Trong đó ung thư đường mật vùng rốn gan hay còn gọi là u Klatskin, chiếm từ 40-60% trường hợp(19). Việc điều trị phẫu thuật triệt để ung thư vùng rốn gan hiện nay vẫn là thách thức rất lớn với phẫu thuật viên gan mật do đặc tính giải phẫu học và tính chất đặc biệt của khối u vùng này. Tỷ lệ phẫu thuật triệt để cho ung thư đường mật vùng rốn gan thay đổi tùy theo tác giả khoảng 30-80% ở những phẫu thuật viên có kinh nghiệm(9,13). Tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ còn cao. Biến chứng lớn khoảng 50% và tỷ lệ tử vong 5-18%. Thời gian sống còn của bệnh nhân sau phẫu thuật tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân, giai đoạn của bệnh và phương pháp điều trị thích hợp. Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu của các tác giả đều mô tả chung cho ung thư đường mật ngoài gan và hầu hết kết quả đều là điều trị tạm bợ. Tại bệnh viện Bình Dân, từ năm 1985- 1990 Dương Văn Hải báo cáo 37 trường hợp và từ năm 1994-1996 báo cáo 54 trường hợp ung thư đường mật ngoài gan, không có trường hợp nào phẫu thuật triệt để(11). Tại bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Tiến Quyết và cộng sự trong 4 năm từ 2001-2005 báo cáo 200 trường hợp ung thư đường mật ngoài gan trong đó 29 trường hợp (14,5%) phẫu thuật triệt để nhưng tỷ lệ tử vong và nặng xin về 12 trường hợp (41,37%)(12). Từ năm 1994-1995 tại bệnh viện Chợ Rẫy, Tôn Thất Quỳnh Ái và cộng sự báo cáo 26 trường hợp ung thư đường mật ngoài gan không trường hợp nào phẫu thuật triệt để tử vong sau phẫu thuật tạm bợ 6. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Thanh Bảo tổng kết 3 năm từ 2004-2006 148 trường hợp ung thư đường mật ngoài gan trong đó ung thư đường mật rốn gan 62 trường hợp, phẫu thuật triệt để 1 trường hợp ung thư rốn gan týp IIIB nhưng bệnh nhân tử vong sau 13 ngày vì suy gan sau mổ. Hiện nay, điều trị chủ yếu ung thư đường mật vùng rốn gan chủ yếu vẫn là tạm bợ như dẫn lưu mật ra da, nội soi mật tụy ngược dòng đặt stent (ERCP) nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống hơn là kéo dài thời gian sống còn(4). Chính vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá, tổng kết kinh nghiệm phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan qua 5 năm triển khai phẫu thuật này (2008-2013). Từ đó rút ra những kinh nghiệm trong điều trị nhằm cải thiện hơn nữa chất lượng sống cũng như thời gian sống còn cho bệnh nhân. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 258 ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu loạt ca có can thiệp Tiêu chuẩn chọn bệnh Lâm sàng Bệnh nhân khỏe mạnh với phân loại ASA 1 và ASA 2 theo hiệp hội gây mê Hoa Kỳ Đồng ý phẫu thuật triệt để với những nguy cơ được giải thích có thể xảy ra Không có chống chỉ định liên quan đến phẫu thuật Cận lâm sàng MRCP: u đường mật vùng rốn gan theo phân loại Bismuth-Corlette Giải phẫu bệnh trong mổ là ung thư đường mật Bilirubin toàn phần < 20mg% Albumin máu ≥3,5mg INR <1,5 AST, ALT ≤ 2 lần giá trị bình thường Điện di đạm máu với Albumin/globulin>1 Tiêu chuẩn loại trừ Yếu tố bệnh nhân Bệnh nhân không thể chịu đựng được cuộc mổ lớn và kéo dài Bệnh nhân xơ gan, phân độ Child B,C Yếu tố liên quan đến u: dựa trên hình ảnh MRCP và CT đa lát cắt dựng hình U lan rộng qua chỗ chia đôi của đường mật cả 2 bên U xâm nhiễm hoặc tắc tĩnh mạch cửa chính gần chỗ chia đôi Teo 1 thùy gan với nhánh tĩnh mạch cửa bên đối diện bị xâm nhiễm hoặc bị tắc Teo 1 thùy gan với u xâm lấn qua chỗ chia đôi thứ 2 đường mật của bên đối diện U xâm lấn qua chỗ chia đôi thứ 2 đường mật cùng bên và xâm nhiễm hoặc làm tắc tĩnh mạch cửa bên đối diện Yếu tố di căn Di căn nhóm hạch N2 ( hạch quanh tụy, tá tràng, thân tạng, mạc treo tràng trên, sau tụy) Di căn xa Yếu tố bệnh lý Ung thư đường mật từ chỗ đổ của ống túi mật đến nhú Vater Ung thư túi mật xâm lấn Ung thư nơi khác di căn đường mật Ung thư đường mật trong gan Cỡ mẫu Vì đây là bệnh lý hiếm nên chúng tôi chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh vào nghiên cứu, không tính cỡ mẫu Phương pháp tiến hành Phương pháp nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng. Các bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu, điều chỉnh rối loạn đông máu nếu có, dẫn lưu đường mật nếu bilirubin và men gan cao hơn mức ấn định. Bệnh nhân được giải thích kỹ về phương pháp mổ và các tai biến, biến chứng có thể xảy ra. Chuẩn bị dao CUSA, dao siêu âm chuẩn bị ê kíp phẫu thuật và dự trù máu trước mổ. Đường mổ thường sử dụng là đường dưới sườn 2 bên kết hợp với đường giữa trên rốn (đường mổ Mercedes). Phẫu tích khối u đường mật vùng rốn gan, cắt ống mật chủ đến sát bờ trên tá tràng. Sử dụng dao CUSA và dao siêu âm phẫu tích ống gan chung ra khỏi tĩnh mạch cửa và động mạch gan, phẫu tích đến chỗ phân chia ống mật gan phải hoặc gan trái. Cắt ống mật gan phải hoặc trái đến chỗ mềm mại, gửi mặt cắt thử giải phẫu bệnh (sinh thiêt tức thì). Cắt kèm gan phải nếu u týp IIIa, cắt gan trái nếu u týp IIIb, hoặc cắt gan trung tâm (phân thùy 4-5) nếu u lan đến chỗ phân đôi ống gan phải và trái, kèm cắt thùy đuôi, nạo hạch rốn gan (nhóm 8,12) và quanh tụy (nhóm 13). Nối các ống mật với hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y. Ghi nhận những tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ, theo dõi thời gian sống còn sau mổ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 259 KẾT QUẢ Từ tháng 8.2008 đến tháng 12.2013, chúng tôi thực hiện cắt đường mật rộng rãi, triệt để trên 46 trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan. Có 32 nam (69,6%) và 14 nữ (30,4%), tuổi trung bình 51,1±9,9 (35-74). Thời gian phát hiện bệnh trung bình 1,3±0,7 tháng (1-3 tháng). Lý do nhập viện: 93,5% vàng da, Bilirubin trước mổ trung bình 8,9±4,6 mg/dL (từ 1,1-19,5mg/dL). Có 22 TH (47,8%) phải dẫn lưu mật qua da trước mổ do bilirubin quá cao. Bảng1. Phân loại theo Bismuth-Corlette Phân loại Trước mổ Sau mổ N % N % Loại I 5 10,9 5 10,9 Loại II 8 17,3 7 15,2 Loại IIIA 5 10,9 4 8,7 Loại IIIB 27 58,7 27 58,7 Loại IV 1 2,2 3 6,5 Bảng 2. Kích thước u Kích thước (cm) N % ≤2 8 17,4 2-4 ≥4 29 9 63 19,6 Bảng 3. Phân giai đoạn theo AJCC/UICC lần 7 Giai đoạn N % II 31 67,4 IIIA 1 2,2 IIIB 14 30,4 Bảng 4. Hình thái - Phân loại theo LCSGJ-Nhật Bản(2000): có 3 dạng và độ biệt hóa -Hình thái u N % Dạng thâm nhiễm 31 67,4 Dạng khối 12 26,1 Dạng polyp 3 6,5 Bảng 5. Phương tiện chuyên biệt hỗ trợ phẫu thuật Sử dụng dao mổ N % CUSA 19 41,3 Cắt đốt siêu âm (harmonic scalpel) 21 45,6 Cả hai 6 13,4 Bảng 6. Phương pháp phẫu thuật Phương pháp mổ N % Cắt đường mật ngoài gan kèm u + nạo hạch(*) 9 19,6 Cắt đường mật ngoài gan kèm u + cắt thùy đuôi + nạo hạch(*) 3 6,5 Cắt đường mật ngoài gan kèm u + cắt gan (P) + cắt thùy đuôi + nạo hạch(*) 2 4,3 Cắt đường mật ngoài gan kèm u + cắt gan (T) + cắt thùy đuôi + nạo hạch(*) 24 52,3 Cắt đường mật ngoài gan kèm u + cắt gan (T) + nạo hạch(*) 3 6,5 Cắt gan trung tâm + cắt thùy đuôi +nạo hạch(*) 3 6,5 Cắt gan trung tâm+ nạo hạch(*) 2 4,3 (*) Tất cả các trường hợp đều được nối ống gan với hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y kèm dẫn lưu mật ra da (kiểu mật- ruột- da) Bảng 7. Cắt nối tĩnh mạch cửa Cắt nối tĩnh mạch cửa N % Tĩnh mạch cửa gốc 1 2,2 Tĩnh mạch cửa (P) 1 2,2 Bảng 8. Kết quả phẫu thuật Tỷ lệ phẫu thuật N Thành công Thất bại N % N % Dạng thâm nhiễm 31 25 80,6 6 19,4 Dạng khối 12 11 91,7 1 8,3 Dạng polyp 3 3 100 0 0 Tổng số 46 39 84,8 7 15,2 Bảng 9. Thời gian mổ Thời gian(phút) Ngắn nhất Dài nhất Trung bình Thời gian mổ 150 (2,5 giờ) 530 (8 giờ 50 phút) 353,7±82,47 (5giờ 53 phút) Bảng 10. Kết quả sinh thiết tức thì Kết quả sinh thiết tức thì N % R0 40 87 R1 6 13 Carcinoma tuyến 45 97,8 Nghịch sản nặng 1 2,2 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 260 Bảng 11. Mức độ xâm nhiễm Sang Thương Dạng thâm nhiễm (31 TH) Dạng khối (12 TH) Dạng polyp (3 TH) Cả 3 dạng (46 TH) N % Dính tĩnh mạch cửa 22 3 0 25 54,3 Dính động mạch gan 20 0 0 20 43,5 Di căn hạch 14 5 0 19 41,3 Di căn gan 7 1 1 9 26,5 Xâm nhiễm thùy đuôi 2 3 1 6 23,1 Xâm nhiễm thần kinh 1 2 0 3 6,5 Bảng 12. Truyền máu trong và sau mổ Truyền máu trong mổ(ml) N % Truyền máu sau mổ(ml) N % Không truyền 350 700 1150 1400 1750 Tổng số(46 TH) 7 8 26 3 1 1 39 15,2 17,4 56,5 6,5 2,2 2,2 84,8 Không truyền 350 700 1400 Tổng số(46 TH) 32 8 5 1 14 69,6 17,4 10,9 2,2 30,4 Việc đánh giá lượng máu mất trong lúc mổ khó chính xác được. Bởi vì trong mổ, chúng tôi thực hiện bơm nước tưới rửa nhiều lần, cho nên chúng tôi đánh giá một cách tương đối lượng máu mất dựa vào khối lượng máu truyền vào cho bệnh nhân trong và sau mổ. Bảng 13. Tai biến trong mổ Sang Thương N TT động mạch gan TT tĩnh mạch cửa TT cả 2 Tổng số Dạng thâm nhiễm 31 3 7 5 15(48,4%) Dạng khối 12 2 1 0 3(25%) Dạng polyp 3 0 2 0 2(66,7%) Cả 3 dạng 46 5 10 5 20(43,5%) Bảng 14. Biến chứng sau mổ Sang Thương Dạng thâm nhiễm (31 TH) Dạng khối (12 TH) Dạng polyp (3 TH) Cả 3 dạng (46 TH) Xử trí Rò mật 12 4 1 17(37%) Nội khoa Áp xe tồn lưu 2 0 0 2(4,3%) Chọc hút Viêm phúc mạc 1 0 0 1(2,2%) Phẫu thuật Nhiễm trùng vết mổ 2 2 0 4(8,7%) Chăm sóc tại chỗ Tử vong 4 0 0 4(8,7%) Hồi sức Bảng 15. Tần suất thời gian sống còn của từng dạng Sang thương N Số trường hợp tử vong Số trường hợp còn sống N % Dạng thâm nhiễm 31 23 6 20,7 Dạng khối 12 3 9 75 Dạng polyp 3 0 3 100 Tổng số 46 26 18 40,9 Bảng 16. Thời gian sống còn của từng dạng Sang thương N Thời gian bệnh nhân sống thêm Thời gian bệnh nhân còn sống N Ngày N Ngày Dạng thâm nhiễm 29 23 603,5 (3-1368) 6 686 (68-1239) Dạng khối 12 3 812,7 (83-1276) 9 636 (87-714) Dạng polyp 3 0 3 613 (280-1885) Tổng số: 44. Thời gian sống TB 574,5±474,1 ngày (3-1885 ngày) Trong thời gian theo dõi, chúng tôi bị mất liên lạc 2 trường hợp dạng thâm nhiễm sau 3 tháng, vì thế chúng tôi không ghi nhận 2 trường hợp này vào thời gian sống còn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 261 Biểu đồ 1. Đường biểu diễn thời gian sống còn Kaplan- Meier BÀN LUẬN Trong thời gian từ tháng 6/2008-12/2013, tại khoa Ngoại gan- mật- tụy Bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật triệt để cho 46 trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan. Hầu hết BN đến khám có vàng da (u ở giai đoạn tiến triển). Cộng hưởng từ đường mật (MRC) là phương tiện chủ lực để chẩn đoán vì không xâm lấn, có khả năng tái tạo đường mật trong không gian 3 chiều, trong khi CT-scan thường, siêu âm, PTC,ERCP khó chẩn đoán ở giai đọan sớm và không thể thấy trọn hình ảnh cây đường mật như MRC. Hình 1. Phân loại u rốn gan theo Bismuth- Corlette(15) Hình 2. U týp IIIb, được cắt bỏ cùng với gan (T) - túi mật-OMC và thùy đuôi Bảng 17. Kết quả điều trị u đường mật (nói chung) tại 3 BV Chợ Rẫy, Bình Dân và Việt Đức (BVVĐ) Bệnh viện Năm Điều trị nâng đỡ Điều trị tạm (PTBD, ERCP đặt stent, PT tạm bợ) PT triệt để Tử vong Sống còn Chợ Rẫy (18) 53 TH Chợ Rẫy (11) 148 TH 1994-95 2004-06 27 28 (18,9%) 26 119 (40,5%) 0 1 (0,6%) 9 (34,6%) 1 (0,6%) Không ghi nhận 1-8 tháng BVBD 37 TH 1985-90 13 thám sát&ST 24 PT tạm 0 Không ghi nhận 64 TH 1994-96 0 9-11 tuần BVVĐ (265) 200 TH 2001-04 64 (32%) 104 (85,5%) 29 (14,5%) 41,4% sau PT triệt để Không ghi nhận Điều trị ung thư đường mật nói chung tại Việt Nam còn nhiều hạn chế. Hầu hết các bệnh viện trong nước chỉ điều trị nội nâng đỡ thể trạng, dẫn lưu mật ra ngoài (PTBD), đặt stent xuyên khối u (ERCP) hoặc phẫu thuật tạm bợ (thám sát, sinh thiết hoặc mở ống mật chủ, đặt ống Kehr xuyên u). Kết quả sống thêm chỉ từ 1-8 tháng (Bệnh viện Chợ Rẫy). Trong giai đọan 2004-2006 tại Bệnh viện Chợ Rẫy chỉ có 1 trường hợp duy nhất phẫu thuật triệt để cắt u rốn gan (0,6%) và bệnh nhân tử vong sau mổ. Tại bệnh viện Việt Đức, có 14,5% trường hợp ung thư đường mật –nói chung- được mổ triệt để, tử vong sau mổ cũng nhiều nhất (41,4%). Không có bệnh viện nào có nghiên cứu riêng về u Klatskin (Bảng 1). Trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết các Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 262 trường hợp là týp III phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả khác(13, 15, 3). Điều này chứng tỏ ung thư đường mật vùng rốn gan đa phần phát hiện muộn, cùng với việc khó khăn và phức tạp về mặt giải phẫu học vùng này việc ung thư phát hiện muộn gây rất nhiều khó khăn trong việc phẫu thuật triệt để nhằm đạt được bờ phẫu thuật không còn tế bào ác tính trên vi thể (R0). Nghiên cứu của chúng tôi có 6 trường hợp (13%) bờ phẫu thuật vẫn còn tế bào ác tính(R1), mặc dù trong mổ chúng tôi cố gắng cắt rộng đến mức có thể và tiến hành sinh thiết lạnh trong mổ nhiều lần nhưng vẫn không hết được tế bào ung thư. Thêm vào đó, ung thư dạng thâm nhiễm chiếm tỷ lệ cao 31 trường hợp (67,4%) làm cho phẫu thuật u vùng này càng gặp nhiều khó khăn. Theo phân loại mới của nhóm nghiên cứu ung thư gan của Nhật Bản (LCSGJ) năm 2000 ung thư vùng rốn gan có 3 dạng: Ung thư đường mật dạng thâm nhiễm: khối u thâm nhiễm và phì đại quanh đường mật gây ra dầy thành đường mật. U xâm lấn vào khoảng cửa làm vùng này dầy lên, hầu hết các trường hợp có xâm nhiễm nhu mô gan dưới dạng hình cành cây và có tiên lượng xấu nhất. Không may ung thư đường mật vùng rốn gan đa phần ở dạng thâm nhiễm. Trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết là dạng thâm nhiễm 31 trường hợp (67,4%). Có 22 trường hợp (71%) u dính vào tĩnh mạch cửa và 20 trường hợp (64,5%) u dính vào động mạch gan. Mặc dù giải phẫu bệnh sau mổ chỉ phát hiện 1 trường hợp xâm nhiễm mạch máu, nhưng tính chất dính gây viêm xơ hóa bao quanh đường mật sẽ gây rất nhiều khó khăn cho phẫu thuật viên trong việc phẫu tích và cắt bỏ u.Với đặc tính xâm nhiễm mạnh theo chiều ngang sang các cơ quan lân cận cho nên việc phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan chứa nhiều nguy cơ, tỷ lệ biến chứng là (37- 85%) và tử vong cao (10-20%)(1) (tính chung cho 3 dạng). Chúng tôi có 10 trường hợp (21,7%) bị rách tĩnh mạch cửa, 5 trường hợp (10,9%) rách động mạch gan và 5 trường hợp (10,9%) tổn thương cả động tĩnh mạch trong khi cố gắng tách khối u khỏi các mạch máu lớn này. Nếu tính chung cho cả 3 trường hợp như trên thì có 20 trường hợp (43,5%) tỷ lệ này khá cao và phù hợp với các tác giả khác như Hasegawa 46,8%, Neuhaus 59%(3). Có 4 trường hợp tử vong, tất cả đều ở dạng thâm nhiễm, mặc dù chúng tôi đã cố gắng cắt xa khối u đến mức có thể nhưng cuối cùng mặt cắt vẫn tồn tại tế bào ung thư (R1). Điều này càng chứng tỏ việc ung thư dạng thâm nhiễm không những xâm lấn mạnh ra các cơ quan lân cận mà còn phát triển theo chiều dọc. U dạng thâm nhiễm ăn lan chủ yếu dưới niệm mạc, chiều dài trung bình 6mm U dạng nhú và dạng khối ăn lan chủ yếu lớp niêm mạc, chiều dài trung bình 20mm Ebata(2) khảo sát 80 bệnh phẩm có mặt cắt vi thể (+) R1: Thâm nhiễm dưới niêm mạc trong phạm vi 10mm: 100% Ăn lan theo niêm mạc trong phạm vi 20mm: 90% Như vậy, với u dạng xâm nhiễm: về đại thể nên cắt quá giới hạn u >10mm Ung thư đường mật dạng khối: một khối kích thước thường từ 1-2cm dạng nốt màu trắng ngà. U xuất phát từ trong niêm mạc, phát triển dọc theo lòng ống mật xâm nhiễm vào thành ống và ra ngoài thành ống thành một khối. Chính vì thế u dạng này dễ gây hẹp và tắc lòng ống dẫn đến vàng da tắc mật. Chúng tôi gặp 12 trường hợp dạng này (26,1%), cả 12 trường hợp bệnh nhân đều có tắc mật. Tuy nhiên, việc phẫu tích vùng rốn gan không gặp nhiều trở ngại vì khối ung thư không hoặc ít xâm nhiễm với cơ quan xung quanh (quan trong nhất là tĩnh mạch cửa và động mạch gan riêng hay động mạch gan phải). Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 trường hợp dính vào tĩnh mạch cửa và không trường hợp nào dính vào động mạch gan. Tuy vậy, trong quá trình phẫu tích u, có 1 trường hợp (2,2%) bị tổn thương tĩnh mạch cửa và 2 trường hợp (4,3%) tổn thương động mạch gan. Các Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 263 trường hợp đều được khâu lại dễ dàng và xảy ra trong 15 trường hợp phẫu thuật triệt để đầu tiên khi chúng tôi chưa có kinh nghiệm trong phẫu tích vùng này. Ung thư đường mật dạng nhú:Những khối u chứa nhiều chất nhầy nằm ở đường mật trong và ngoài gan được ghi nhận như là những u đường mật tiết nhầy (MPBT). Hầu hết những khối u phát xuất từ ống mật trong và ngoài gan đều có khả năng tiết nhầy, các chất nhầy này nằm trong tế bào u ở hầu hết các trường hợp. MPBT gây ra viêm đường mật tái phát, vàng da tắc mật cũng như gây dãn đường mật. Đặc điểm nổi bật của MPBT là ít xâm lấn. Ohtsuka báo cáo 10 trường hợp MPBT, tất cả đều ung thư tại chỗ và là những sang thương tối thiểu khu trú trong lòng ống mật. Chính vì thế tác giả cho rằng MPBT có thể phát hiện ở giai đoạn sớm do u tiết chất nhầy nhiều gây viêm đường mật và vàng da tắc mật(17). Tuy nhiên, những bệnh nhân u thư đường mật tiết nhầy tại chỗ được báo cáo thường có triệu chứng viêm đường mật trong thời gian dài trước khi chẩn đoán, có nhiều trường hợp tái phát hơn 5 năm phẫu thuật triệt để cũng được ghi nhận. Điều này cho thấy MPBT có thể là u phát triển chậm.Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp, bệnh nhân sau mổ khỏe mạnh. Hiện tại tất cả đều còn sống với thời gian sống trung bình là 613 ngày (280- 1885 ngày). Đặc biệt trường hợp duy nhất sống hơn 5 năm cũng nằm ở dạng này. Điều này có thể nhận thấy MPBT có tiên lượng tốt. Tuy nhiên, số liệu MPBT còn ít cần có số liệu lớn hơn để khẳng định điều này. Phương pháp phẫu thuật chúng tôi lựa chọn: Tùy theo phân loại Bismuth-Corlette: nhiều tác giả đồng ý: Týp I : cắt u + nạo hạch Týp II: Cắt u ± cắt thùy đuôi + nạo hạch Týp IIIa: Cắt u + cắt gan P + Cắt thùy đuôi + nạo hạch Týp IIIb: Cắt u + cắt gan T + cắt thùy đuôi + nạo hạch Týp IV: Cắt gan trung tâm hoặc cắt gan mở rộng + nạo hạch ± ghép gan Kinh nghiệm qua 46 trường hợp, chúng tôi nhận thấy rằng việc cắt thùy đuôi kèm cắt gan (T) hoặc gan (P), nạo hạch rốn gan và quanh đầu tụy đối với u rốn gan týp III là phẫu thuật khả thi. Dao CUSA rất cần thiết để tách khối u ra khỏi động mạch gan và tĩnh mạch cửa mà không làm tổn thương các mạch máu này. Dù vậy, do tính chất xâm lấn của khối u nên trong mổ vẫn có 24 trường hợp bị rách tĩnh mạch cửa và động mạch gan cần phải khâu lại. Các tác giả Nhật, như Nimura (1990) đầu tiên nêu sự cần thiết cắt thùy đuôi điều trị u rốn gan; Sugiura (1994) so sánh tỉ lệ sống 5 năm giữa bệnh nhân có cắt thùy đuôi (46%) và không cắt thùy đuôi (12%). Trong nghiên cứu, có 2 trường hợp u týp IIIa, lẽ ra chỉ định cắt gan phải cộng với cắt u rộng rãi, tuy nhiên vì chức năng gan bệnh nhân không được tốt, phần gan trái còn lại khá nhỏ nên chúng tôi e ngại bệnh nhân sẽ bị suy gan sau mổ. Vì vậy chúng tôi chọn cách cắt nhu mô gan trung tâm theo kiểu Taj Mahal mà Kawarada và cs(7) đã mô tả. Phương pháp này dựa trên các kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ suy gan đáng kễ sau cắt gan rộng rãi, kễ cả sau khi đã gây thuyên tắc tĩnh mạch cửa để gây phì đại phần gan còn để lại(16,10). Phẫu thuật Taj Mahal (cắt phần dưới của hạ phân thùy IV-S4a, hạ phân thùy V- S5 và thùy đuôi- S1) nhằm giảm thiểu phần nhu mô gan bị cắt bỏ nhưng vẫn đảm bảo cắt đủ triệt để, mục đích là giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong sau cắt bỏ quá nhiều nhu mô gan. Phẫu thuật này thường được chỉ định cho ung thư đường mật vùng rốn gan, ung thư túi mật hoặc nang đường mật týp IVa, vì người ta thấy ung thư thường lan vào nhu mô vùng rốn gan hoặc thùy đuôi thông qua nhánh rốn gan của tĩnh mạch cửa. Đối với trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan týp IIIa mà chúng tôi đề cập đến, chúng tôi đã không cắt thêm thùy đuôi vì sau khi cắt rời đến 2 nhánh phân thùy bên (S2-S3) và 2 nhánh phân thùy sau (S6-S7) cũng như 2 nhánh phân thùy Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 264 trước (S5-S8) thì sinh thiết tức thì cho thấy các mặt cắt đều không còn tế bào ung thư (R0). Hình 3. Đường rạch Taj Mahal cắt nhu mô gan. GB= túi mật; IVC=tĩnh mạch chủ dưới; LHV=tĩnh mạch gan trái; MHV=tĩnh mạch gan giữa; RHV=tĩnh mạch gan phải Hình 4. Hoàn tất việc cắt phân thùy S5+ S4a và thùy đuôi. GB= túi mật; MHV= tĩnh mạch gan giữa Bảng 18. So sánh Tỷ lệ biến chứng và tử vong giữa các tác giả Tác giả Năm Số bệnh nhân Biến chứng(%) Tử vong(%) Tabata 2000 75 38 12 Seyama 2002 67 43 0 Kawasaki 2003 79 14 1,3 Jarnagin 2005 106 62 7,5 Sano 2006 102 50 0 Baton 2007 59 42 5 Ito 2008 38 32 0 Igami 2010 298 43 2 Nagino 2012 574 57,3 4,7 Chúng tôi 2013 46 45,7 8,3 Có 4 trường hợp tử vong (8,3%) sau mổ, tỷ lệ này cao hơn các tác giả khác: Hiện nay với nhiều thiết bị có thể chẩn đoán sớm bệnh nên gần đây tỷ lệ tử vong có khuynh hướng giảm dần, tuy nhiên biến chứng vẫn cao. Điều đó chứng tỏ phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan vẫn là một thách thức lớn đối với phẫu thuật viên gan mật. Biến chứng sau mổ chung của chúng tôi gặp 21 trường hợp (45,7%) không khác so với các tác giả trên. Tuy nhiên, trong đó biến chứng rò mật sau mổ cao nhất với 17 trường hợp (37%) cao hơn các tác giả, Qua thời gian vừa thực hành vừa rút kinh nghiệm, đến nay chúng tôi đã có kinh nghiệm nhiều hơn trong việc phẫu tích, khâu nối và tạo hình đường mật trong mổ cho nên trong 11 trường hợp gần đây nhất chúng tôi không bị rò mật trường hợp nào. Phương pháp mà chúng tôi lựa chọn trong thời gian sau này, đó là thực hiện nối mật ruột với mũi rời khi đường mật có kích thước nhỏ hơn 1cm (đường mật lớn hơn 1cm có thể nối liên tục) cùng với giải áp các ống mật ra da (theo kiểu mật-ruột-da) chúng tôi nhận thấy rằng với phương pháp này kết quả đầu tiên mà chúng tôi nhận được đó là chưa có trường hợp nào rò mật sau mổ, điểm lợi thứ hai là qua ống dẫn lưu mật ra da chúng tôi có thể chụp hình đường mật kiểm tra miệng nối dễ dàng. Tuy nhiên, chúng tôi cần thực hiện nhiều trường hợp hơn để đánh giá chính xác hơn. Bảng 19. So sánh Tỷ lệ cắt R0 (%) và tỷ lệ sống 5 năm Tác giả Năm Số bệnh nhân Cắt R0 (%) Sống 5 năm (%) Neuhaus 1999 95 61 22 Jarnagin 2001 80 78 39 Seyama 2002 67 64 40 Kawasaki 2003 79 68 40 Nishio 2005 301 77 22 Chúng tôi 2013 46 84,8 2,2 Tỷ lệ sống còn trung bình của 3 dạng sang thương là 574,5 ± 474,1 ngày (3-1885 ngày) hay 19,2±15,8 tháng, trong đó thời gian sống thêm trung bình (26 trường hợp) là 627,6 ± 453,8 ngày (3-1368) hay 20,9 ± 15,8 tháng và thời gian sống thêm trung bình (18 trường hợp) 551,2 ± 509,9 ngày (27-1885) ngày hay 18,4 ± 17 tháng. Thời gian sống còn của nghiên cứu chúng tôi thấp hơn các báo cáo của các tác giả, thời gian sống 5 năm chỉ 2,2% là quá thấp. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi có 18 trường hợp bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 265 nhân vẫn còn sống, trong số này có hơn 10 trường hợp sống hơn 3 năm. Chúng tôi đang tiếp tục theo dõi. Với kết quả theo dõi đến thời điểm hiện tại, chúng tôi nhận thấy rằng việc phẫu thuật triệt để cải thiện đáng kể tỷ lệ sống còn so với phương pháp điều trị tạm bợ. Chúng tôi có 6 trường hợp R1 trong đó 3 trường hợp tử vong sau mổ, 1 trường hợp sống 463 ngày (15,4 tháng) và 1 trường hợp mổ được 68 ngày (2,3 tháng) cả 2 còn đang tiếp tục theo dõi. Tác giả Neuhaus báo cáo tỷ lệ sống sau 5 năm ở bệnh nhân R0 là 39%, trong khi ở bệnh nhân R1 là 9% và R2 (đại thể còn tế bào ung thư) là 0%. Theo Seyama & Makuuchi(14): Phẫu thuật triệt để cắt u + cắt gan mở rộng và/ hoặc thuyên tắc tĩnh mạch cửa hoặc nối các mạch máu vùng rốn gan: 40% sống 5 năm. Phẫu thuật cắt gan mở rộng + cắt khối tá tụy với số u lan rộng tử vong sau mổ đến 35%.Tỷ lệ sống 5 năm chỉ 6%. Các yếu tố tiên lượng tốt sau cắt u rốn gan: Khối u nhỏ hơn 2 cm. Mặt cắt không còn tế bào ác tính (R0). Chưa bị di căn hạch. Giải phẫu bệnh biệt hóa tốt và giai đoạn sớm. KẾT LUẬN Phẫu thuật ung thư rốn gan phức tạp, đòi hỏi nắm vững giải phẫu vùng rốn gan, và các hình thái giải phẫu bệnh của ung thư đường mật vùng rốn gan. Chẩn đoán, phân loại trước mổ là quan trọng. Phẫu thuật có tai biến và biến chứng, tử vong cao, do đó phải giải thích kỹ trước khi phẫu thuật cho thân nhân và bệnh nhân hiểu rõ. Tỷ lệ sống còn cải thiện rõ rệt so với các phương pháp điều trị tạm bợ trước đây. Kinh nghiệm qua 46 trường hợp theo dõi trong thời gian hơn 5 năm, mặc dù kết quả sau phẫu thuật còn hạn chế so với các tác giả trên thế giới. Chúng tôi cho rằng để có kết quả tốt hơn trong tương lai cần có số liệu nhiều hơn và thời gian theo dõi lâu hơn nữa. Tuy nhiên, so với những kết quả nghiên cứu trong nước trước đây thì kết quả này là đáng khích lệ góp phần cải thiện tỷ lệ sống còn cho bệnh nhân.Chúng tôi cho rằng phương pháp này khả thi và cần tiếp tục thực hiện và nghiên cứu sâu hơn trong tương lai. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Diant S, Gerhards MF, Rauws EAJ, et al(2006). “Improved outcome of resection of hilar cholangiocarcinoma(Klatskin tumor)”. Annals of surgical oncology, 13(6), pp 872-880 2. Ebata T, Watanabe H, Ajioka Y, Oda K, Nimura Y(2002). “Pathological appraisal of lines of resection for bile duct carcinoma”. Br J Surg, 89, pp1260-1267 3. Guglielmi A (2008). “Surgical treatment of hilar and intrahepatic cholangiocarcinoma”, Springer- Verlag Italia, pp 3- 236 4. Gulik Van TM, Dinant S, Busch O.R.C et al(2007). “Original article: new surgical approaches to the Klatskin tumor”. Aliment Pharmacol Ther 26(suppl), pp 127-132 5. Ito F, Agni R, Rettammel RJ, Been MJ, et al (2008). “Resection of hilar cholangiocarcinoma: concomitant liver resection decreases hepatic recurrence”. Ann Surg, 248, pp 273–79 6. Jarnagin WR, Bowne W, Klimstra DS, et al (2005). “Papillary phenotype confers improved survival after resection of hilar cholangiocarcinoma”. Ann Surg, 241(5), pp 703–712; discussion 712–714 7. Kawarada Y, Isaji S, Taoka H, Tabata M, Das BC, Yokoi H (1999). “S4a+S5 with caudal lobe (S1) resection using the Taj Mahal liver parenchyma resection for carcinoma of the biliary tract”. J. Gastrointest Surg, 3(4), pp 369-373 8. Kawasaki S, Imamura H, Kobayashi A, et al (2003). “Results of surgical resection for patients with hilar bile duct cancer: application of extended hepatectomy after biliary drainage and hemihepatic portal vein embolization”. Ann Surg, 238(1), pp 84–92 9. Lim JH, Park C K(2004). “Pathology of cholangiocarcinoma”. Abdom Imaging, 29, pp 540-547 10. Nagino M, Nimura Y, Hayakawa N(1993). “Percutaneous transhepatic portal embolization using newly devised catheters: Preliminary report”. World J Surg , 17, pp 520-524. 11. Nguyễn Thanh Bảo (2007). “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư đường mật. Luận án chuyên khoa II”, Đai học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 12. Nguyễn Tiến Quyết (2005), “Kết quả điều trị ung thư đường mật ngoài gan”, Y học Việt nam, tập 310, tr. 138-143. . 13. Ohkubo M, Nagino M, Kamiya J et al (2004). “Surgical anatomy of the bile ducts at the hepatic hilum as applied to living donor liver transplantation”. Ann Surg, 239(1), pp 82–86 14. Seyama Y, Makuuchi M, Sano K, et al (2002). “Intermittent total vascular exclusion in removing caudate lobe tumour with tumour thrombus in the vena cava”. Surgery, 131(5), pp 574–576 15. SeyamaY, Makuuchi M(2007). “Current surgical treatment for bile duct cancer”. World J Gastroenterol, 13(10), pp1505-1515 16. Tanaka H, Kinoshita H, Hirohashi K, et al (1992). “Preoperative percutaneous transhepatic portal vein Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 266 embolization to extend theindications for hepatectomy and to increase the safety of extended hepatectomy for hepatocellular carcinoma (in Japanese)”.Nippon Geka Gakkai Zasshi, 93, pp 1317-1323. 17. Taoka H, Suzuki H, Kawarada Y(1997). “Histopathological studies of mucin-producing carcinoma of the bile duct”. J Hepaticobiliary Pancreat Surg, 4, 173-179 18. Tôn Thất Quỳnh Ái, Phạm Hữu Thiện Chí, Nguyễn Hoàng Định và cộng sự (1996), “Sơ bộ về ung thư đường dẫn mật tại Khoa Ngoại Tổng quát Bệnh viện Chợ Rẫy”, Hội thảo chuyên đề bệnh lý tiêu hóa, tr. 15-22. 19. Tsao JI, Nimura Y, Kamiya J et al(2000). “Management of hilar cholangiocarcinoma:comparison of an American and a Japanese experience”. Ann Surg, 232(2), 166-174 Ngày nhận bài báo: 07/11/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015