Kinh nghiệm ban đầu trong chẩn đoán và điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy qua nội soi ổ bụng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 1 KINH NGHIỆM BAN ĐẦU TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN KHÔNG SỜ THẤY QUA NỘI SOI Ổ BỤNG Vũ Lê Chuyên*, Lê Anh Tuấn*, Đặng Quang Tuấn*, Nguyễn Thành Như*, Nguyễn Văn Ân* TÓM TẮT Mở đầu: Tinh hoàn ẩn thường gây hậu quả vô sinh và gia tăng nguy cơ ung thư tinh hoàn nếu không được điều trị. Nội soi ổ bụng tỏ ra có hiệu quả cao trong chẩn đoán và điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả trên 7 bệnh nhân tinh hoàn ẩn không sờ thấy điều trị tại bênh viện Bình Dân từ tháng 6 đến tháng 11/2007 bằng nội soi ổ bụng. Kết quả: 3 bệnh nhân bị tinh hoàn ẩn một bên và 4 bệnh nhân bị hai bên. 1 trường hợp không có tinh hoàn (14,3%); 4 trường hợp (57,1%) có tinh hoàn trong ổ bụng và 2 trường hợp (28,6%) chỉ thấy cuống mạch và ống dẫn tinh đi vào lỗ bẹn sâu. 1 trường hợp cắt tinh hoàn qua nội soi, 1 trường hợp chuyển mổ hở đưa 2 tinh hoàn xuống bìu. 3 trường hợp được đưa tinh hoàn xuống bìu bằng nội soi và 1 trường hợp áp dụng phương pháp Fowler – Stephens hai thì cách nhau 3 tháng. Tất cả kết quả tốt không biến chứng. bệnh nhân được mổ trung bình 73,57 ± 30,1 phút với thời gian nằm viện là 4,14 ± 1,9 ngày. Kết luận: Nên sử dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy. Từ khóa: tinh hoàn ẩn, tinh hoàn không sờ thấy, hạ tinh hoàn bằng nội soi ổ bụng. ABSTRACT INITIAL EXPERIENCE IN LAPAROSCOPIC DIAGNOSIS AND TREATMENT OF IMPALPABLE UNDESCENDED TESTICLES Vu Le Chuyen, Le Anh Tuan, Dang Quang Tuan, Nguyen Thanh Nhu, Nguyen Van An * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 290 - 294 Introduction: An undescended testicle is associated with sterility and an increased risk of testicular cancer if not corrected. Laparoscopy has advantadges for diagnosis and treatment of impalpable undescended testicles. Patients and Methods: Case-serie report of 7 male patiens underwent laparoscopic treatment at Binh Dan Hospital from June to November 2007. Results: 3 cases were one - side and 4 cases were two - side affected. Absence of intra-abdominal testicle in 1 case (14.3%), testis were found in 4 cases (57.1%) with 2 of them (28.6%) had their vas and testicle vessels entered into the deep inguinal holes. Laparoscopic orchiectomy for 1 case, 1 case was converted to open bilateral orchidopexy. Three cases were laparoscopic orchidopexy and 1 case was managed by Fowler – Stephens technique. No complication was recorded. The mean operative time was 73.57 ± 30.1 minutes, and mean admitted days were 4.4 ± 1.9 days. Conclusion: Laparoscopy should be used for diagnosis and treatment of impalpable undescended testicles. Key words: cryptorchidism, impalpable undescended testicle, laparoscopic orchidopexy. ĐẶT VẤN ĐỀ Tinh hoàn ẩn là một trong những bất thường phổ biến về bộ phận sinh dục ở nam giới do tinh hoàn không xuống được bìu mà có thể nằm dọc theo đường đi bình thường của nó (ẩn) hay vị trí * Bệnh viện Bình Dân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 2 khác (lạc chỗ). Ở trẻ mới sinh, tỉ lệ tinh hoàn ẩn chiếm 4-5% nhưng sau đó hơn phân nữa trường hợp tinh hoàn vẫn tiếp tục đi xuống bìu trong 12 tuần đầu sau sanh, đến sau 3 tháng đầu, chỉ còn khoảng 1-2% trẻ có tinh hoàn chưa xuống bìu(16). Chiếm tỉ lệ 20% là tinh hoàn ẩn thể không sờ thấy(11). Năm 1976, Cortesi lần đầu tiên áp dụng nội soi ổ bụng để chẩn đoán tinh hoàn ẩn không sờ thấy(5,9). Năm 1992, Jordan đã thực hiện trường hợp cố định tinh hoàn qua nội soi ổ bụng đầu tiên cho một bệnh nhân tinh hoàn ẩn thể không sờ thấy và thấy rằng nội soi ổ bụng có hiệu quả chẩn đoán và điều trị cho những trường hợp này(17). Theo y văn, tỉ lệ thành công trong mổ hở của tinh hoàn ẩn một thì và hai thì là 67% và 77%(2) và qua nội soi ổ bụng đưa được tinh hoàn xuống bìu mà không thấy tinh hoàn teo, là 96%(19). Chúng tôi trình bày kinh nghiệm của 7 trường hợp phẫu thuật nội soi chẩn đoán và hạ tinh hoàn ẩn xuống bìu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu 7 bệnh nhân nam được chẩn đoán là tinh hoàn ẩn không sờ thấy, được phẫu thuật nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Bình Dân từ tháng 06/2007 đến tháng 11/2007. Kỹ thuật thực hiện Bộ dụng cụ nội soi thông thường dùng trong Nội soi ổ bụng với 2 trocar 10mm và 2 trocar 5mm, Optic 30 độ. Bệnh nhân nằm ngửa tư thế đầu thấp, chân dạng. Đặt thông dạ dày và thông tiểu trước mổ để làm trống dạ dày và bàng quang. Đặt trocar 10mm qua lỗ mở rốn. Bơm CO2 chậm áp lực từ 12-15 mmHg. Hướng trocar về phía bên tinh hoàn ẩn. Hai trocar 5mm sẽ được đặt hai bên hố chậu nếu tinh hoàn ẩn hai bên (bên cùng phía với phẫu thuật viên được đặt hơi thấp hơn để dễ thao tác), hoặc một ở hố chậu cùng bên với tinh hoàn ẩn và một trên đường giữa dưới rốn(20). Nếu tinh hoàn được tìm thấy, sẽ được tiến hành hạ tinh hoàn xuống bìu cùng lúc. Nếu không tìm thấy tinh hoàn, rút các trocar, khâu da. Dây chằng bìu – tinh hoàn được xác định – kẹp và cắt càng xa tinh hoàn càng tốt có thể dùng đốt điện. Bóc tách lá phúc mạc từ dưới lên theo ống dẫn tinh, rồi bóc tách bó mạch tinh chính lên cao để cuống mạch tinh chính đủ dài, giúp đưa được tinh hoàn xuống bìu. Nhờ một kẹp Kelly, tinh hoàn được đưa xuống bìu cùng phía vào ống bẹn hoặc một lỗ mới mở ở vị trí giữa dây chằng rốn giữa và dây chằng rốn bên phía trên củ mu. Tinh hoàn được chôn giữa da và cân dartos. Kết quả Tuổi các bệnh nhân là 16,18, 22, 23, 25 và 29 (2 ca). 3 trường hợp (42,9%) tinh hoàn ẩn bên trái và 4 trường hợp (57,1%) tinh hoàn ẩn cả hai bên. 1 trường hợp (14,3%) tinh hoàn nằm ổ lỗ bẹn sâu, 6 trường hợp (85,7%) tinh hoàn không sờ thấy. Qua nội soi ổ bụng chẩn đoán, 1 trường hợp (14,3%) không thấy tinh hoàn trong ổ bụng, 4 trường hợp (57,1%) thấy tinh hoàn trong ổ bụng và 02 trường hợp (28,6%) chỉ thấy cuống mạch máu đi vào lỗ bẹn trong. Hình ảnh qua Nội soi ổ bụng tại vị trí lỗ bẹn trong bên phải: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 3 Ống dẫn tinh và mạch máu tinh tận cùng trước khi đến lỗ bẹn trong với lỗ bẹn trong bít Ống dẫn tinh và mạch máu tinh hội tụ và tận cùng tại lỗ bẹn trong với lỗ bẹn trong bít Tinh hoàn ấn nằm ngay lỗ bẹn trong với cuống mạch và ống dẫn tinh rõ ràng – lỗ bẹn trong mở. Trên hình ảnh nội soi đánh giá đường đi của cuống mạch, chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp (14,3%) có hình ảnh tận cùng của mạch tinh và ống dẫn tinh trong ổ bụng trước khi đến lỗ bẹn trong, trường hợp này cũng được ghi nhận là lỗ bẹn trong đã đóng kín. Có 2 trường hợp (28,6%) là có mạch máu đi vào trong lỗ bẹn trong và 4 trường hợp (57,1%) thấy tinh hoàn trong ổ bụng. Sau khi được chẩn đoán qua nội soi ổ bụng, có 1 trường hợp (14,3%) không điều trị do không có tinh hoàn (bó mạch tinh và ống dẫn tinh tận cùng trong ổ bụng trước khi đến lỗ bẹn trong); 01 trường hợp (14,3%) phải cắt tinh hoàn do tinh hoàn teo; 3 trường hợp (42,9%) đưa tinh hoàn xuống bìu qua nội soi ổ bụng (trong đó 2 trường hợp (28,6%) đưa tinh hoàn xuống bìu 1 bên và 1 trường hợp (14,3%) đưa tinh hoàn xuống bìu hai bên) và 1 trường hợp (14,3%) chuyển mổ hở để đưa hai tinh hoàn trong ống bẹn xuống bìu; 1 trường hợp (14,3%) tinh hoàn ẩn hai bên trong ổ bụng có cuống ngắn đã được thực hiện theo phương pháp Stephens-Fowler để đưa 2 tinh hoàn xuống bìu hai thì sau 3 tháng. Trong các trường hợp điều trị hạ tinh hoàn xuống bìu một thì, có: 1 trường hợp tinh hoàn ẩn 1 bên được đưa xuống bìu. 1 trường hợp tinh hoàn ẩn trong bụng hai bên được hạ tinh hoàn bên phải, tinh hoàn bên trái sẽ được phẫu thuật hạ sau. 1 trường hợp có kèm theo dò niệu đạo kèm theo được chúng tôi thực hiện ngay trong lần phẫu thuật này sau khi đã hạ tinh hoàn xuống bìu. 1 trường hợp hạ tinh hoàn theo lỗ mổ mới, các trường hợp khác đưa được tinh hoàn xuống bìu qua ống bẹn. Thời gian mổ tối thiểu 40 phút cao nhất là 110 phút trung bình 73,57 ± 30,1 phút. Ống dẫn lưu rút vào ngày thứ 2 (4 trường hợp – 57,1%) sau mổ; vào ngày thứ 3 (1 trường hợp - 14,3%) và 2 trường hợp không đặt dẫn lưu chiếm 28,6%. Thời gian nằm viện từ 3 – 8 ngày, trung bình là 4,14 ± 1,9 ngày Chúng tôi không ghi nhận tai biến hoặc biến chứng nào trong thời gian phẫu thuật và sau phẫu thuật, các vết mổ đều lành tốt. Tất cả bệnh nhân đều trở lại tái khám sau một tháng, không ghi nhận trường hợp nào tinh hoàn bị teo sau phẫu thuật. Bảng tổng kết số liệu các bệnh nhân nghiên cứu: Thứ tự Tuổi Tinh hoàn NSOB chẩn Xử trí Biếnchứng Teotinh hoàn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 4 ẩn đoán 1 22 Một bên T Không thấy TH Ngưng thủ thuật Không Không 2 18 2 bên Thấy cuống mạch vào lỗ bẹn trong Chuyển mổ hở – đưa cả hai TH xuống bìu 1 thì Không Không 3 23 Một bên T TH trong ổ bụng Đưa TH trái xuống bìu NSOB Không Không 4 29 2 bên 2 TH trong ổ bụng Đưa TH phải xuống bìu Không Không 5 16 Một bên T TH trái/ổ bụng, teo Cắt TH trái qua NSOB Không Không 6 25 2 bên 2 TH trong ổ bụng Đưa 2 TH xuống bìu NSOB Không Không 7 29 2 bên 2 TH trong ổ bụng PP Stephens – Fowler 2 thì Không Không BÀN LUẬN Chẩn đoán NSOB giúp chẩn đoán nhanh sự hiện diện, vị trí, khả năng bóc tách kéo dài cuống tinh hoàn, so với phẫu thuật mở(2). Khả năng hạ được tinh hoàn xuống bìu Hiện nay, có nhiều phương pháp có thể áp dụng trong điều trị tinh hoàn ẩn trong ổ bụng, tuy nhiên phương pháp lý tưởng nhất về bệnh học vẫn chưa thấy(11). Các cách tiếp cận tinh hoàn có thể qua ngã bẹn(18), ngã trước phúc mạc(4) hay nội soi ổ bụng(11). Tinh hoàn có thể hạ xuống bìu một thì hoặc hai thì (kỹ thuật Stephens-Fowler)(10,12), hoặc bằng vi phẫu thuật nối mạch máu(14). Trong mổ hở, xác định tinh hoàn trong ổ bụng và bóc tách cuống mạch tinh chính gặp khó khăn(3). Trong những năm gần đây, nhiều nơi trên thế giới đã cố định tinh hoàn ẩn qua nội soi ổ bụng mà không tách mạch máu tinh(6,8,13,15). Trong các trường hợp được hạ tinh hoàn xuống bìu, chúng tôi ghi nhận: những tinh hoàn này được đánh giá là có khả năng sống (không quá teo), việc bóc tách cuống ạch máu khỏi phúc mạc thành sau khá thuận lợi và có thể đi lên cao để tạo đủ chiều dài cuống mạch cho tinh hoàn đưa xuống bìu. Đây là một lợi thế mà mổ hở không thể khai thác tối đa chiều dài này. Có 1 trường hợp bị 1 bên trái được đưa xuống bìu ngay, 1 trường hợp bị hai bên nhưng chỉ đưa một bên phải xuống còn bên trái dự kiến sẽ đưa xuống sau 3 tháng. 1 ca bị cả hai bên nhưng đều chuyển được hai bên xuống bìu một lần bằng nội soi. Ngược lại, có một ca bị hai bên nhưng cả hai bên cuống mạch máu đều ngắn nên chỉ có thể bóc tách và kẹp cuống mạch tinh (Stephens – Fowler thì một) và sau 3 tháng, bệnh nhân này đã được mổ chuyển tinh hoàn xuống bìu (Stephens –Fowler thì hai) thành công. Riêng có một trường hợp phải chuyển mổ hở sau khi nội soi ổ bụng chẩn đoán vì thấy được ống dẫn tinh và cuống mạch tinh hai bên đều đi vào lỗ bẹn trong nên quyết định chuyển mổ hở để hạ tinh hoàn xuống bìu cả hai bên. Tai biến Chúng tôi không ghi nhận biến chứng nào liên quan đến việc bơm CO2, nhiễm trùng vết mổ qua trocar, viêm phúc mạc hay chảy máu sau mổ, không ghi nhận thương tổn nào do rách bàng quang hay trực tràng trong quá trình thao tác trong những trường hợp thực hiện. Theo Basu 2002, nhiễm trùng trocar do dụng cụ bảo vệ camera không vô trùng và thủng bàng quang do đặt trocar từ bìu lên là hai biến chứng ông đã gặp khi thực hiện thủ thuật này. Việc dùng thuốc giảm đau hậu phẫu trong 24 giờ đầu là cần thiết để bớt triệu chứng đau do bơm hơi CO2 căng trong lúc thủ thuật, mặc dù trước khi chấm dứt chúng ta đã xả từ từ hết CO2 trong ổ bụng(2). Trong thời gian theo dõi, không có tinh hoàn nào được đưa xuống bị teo. Theo Baker (2001), tỉ lệ teo tinh hoàn khi đưa tinh hoàn xuống bìu bị teo là 10%(1). KẾT LUẬN Với xu hướng phát triển về nội soi trong ngoại khoa nói chung và niệu khoa nói riêng, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 5 dần dần các thủ thuật sẽ được hoàn thiện để làm sao ít xâm hại và hiệu quả cao nhất, hạn chế tai biến. Phẫu thuật nội soi ổ bụng chuyển tinh hoàn xuống bìu ở bệnh nhân tinh hoàn ẩn không sờ thấy bước đầu được thực hiện tại bệnh viện Bình Dân trên 4 bệnh nhân, cho thấy ưu điểm của thủ thuật này về phương diện chẩn đoán có hay không có tinh hoàn, vị trí của tinh hoàn ẩn và giúp phẫu thuật viên có thể bóc tách cuống mạch tinh chính lên cao một cách dễ dàng, qua đó tinh hoàn được hạ xuống bìu dễ dàng, nên khả năng sống của tinh hoàn sẽ cao hơn. Đây là một phẫu thuật tuy không mới, nhưng chưa được áp dụng rộng rãi trên người lớn. Chúng tôi hy vọng sẽ thực hiện phẫu thuật này nhiều hơn trong thời gian tới để hoàn thiện về kỹ năng và kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baker LA, Docimo SG, Surer I. A Multi Institutional analysis of laparoscopic orchiopexy. Br J Urol Int 2001;87:484-489. 2. Basu AK, Basu J. One stage laparoscopic orchiopexy without division of spermatic vessels. J Indian Assoc Pediatr Surg Vol.7 2002; 194-198. 3. Bruce WL, Franco I, Shawn Blick, Levitt SB, Brock WA, Palmer LS, Friedman SC and Reda EF. Laparoscopic Fowler-Stephens Orchiopexy for the high abdominal testis. The Journal of Urology, 1999;162: 990-994. 4. Canavase F, Cortese MO, Gennari F. Nonpalpable testis: orchiopexy at single stage. Eur J Pediatr Surg 1995; 5:104- 105. 5. Cortesi N, Ferrari P, Zambarda E. Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy. Endoscopy,1976;8: 33. 6. Diamond A. Laparoscopic orchiopexy for intra-abdominal testis. J Urol 1994; 152: 1257-1260. 7. Docimo SG: The results of surgical therapy or cryptorchidism: a literature review and analysis. J Urol 1995.154,1148. 8. Docimo SC. The results of surgical therapy for cryptorchidism: a literature review and analysis. J Urol 1995; 154:1148-1152. 9. Docimo SG, Peters CA, Walsh PC Retik AB,Vaughan ED Wein AJ. Pediatric endourology and laparoscopy. Campbell’s Urology. Philadephia 2002: 2564-2592. 10. Esposito C, Garipoli V. The value of 2-step laparoscopic Fowler Stephens orchiopexy for intra-abdominal testis. J Urol 1997; 158:1952-1955. 11. Esposito C, Vallone G, Settimi A. Laparoscopic: orchiopexy without division of the spermatic vessel: Can it be considered the procedure of choice in cases of intra- abdominal testis? Surg Endosc 2000; 14: 658-660. 12. Fowler R, Stephens FD. The role of testicular vascular anatomy in the salvage of the high undescended testis. Aust NZ; J Surg 1959. 29:92-96. 13. Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KG. Laparoscopic orchiopexy for intra-abdominal testis. J Urol 1995; 153:479- 482. 14. Harrison CB, Kaplan GW, Scherz HC. Microvascular autotransplantation of intra-abdominal testis. J Urol 1990; 144: 506-509. 15. Humphrey CB, Najmaldin AS, Thomas DF. Laparoscopy in the management of the impalpable undescended testis. Br J Surg 1998;85:983-986. 16. John M H. Orchiopexy. Pediatrics Surgery. Springer Surgery Atlas Series. 2006, 53:555-568. 17. Jordan GH, Robey EL and Winslow BH. Laparoendoscopic surgical management of the abdominal/ transinguinal undescended testicle. J Endourol 1992;6: 1992. 18. Kirsch AJ, EscalaJ, Duckett JW. Surgical management of nonpalpable testis: the Children ‘s Hospital of Philadelphia experience. J Urol 1998; 159: 1340-1344. 19. Lindgren, BW, Darby, EC, Faiella, L Brock, WA, Reda,EF, Levitt,SB, and Franco I: Laparoscopic orchiopexy: procedure of choice for the non-palpable testis? J Urol 1998.159; 2132. 20. Thom E Lobe. Mini-Laparoscopy in enfants and children.Vademecum Pediatric laparoscopy. Landes Bioscience 2003; 6:67-72,83-89. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 7