Kinh nghiệm cắt thận mất chức năng bằng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 205 KINH NGHIỆM CẮT THẬN MẤT CHỨC NĂNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT CỔNG SAU PHÚC MẠC Ngô Thanh Liêm**, Nguyễn Khoa Hùng*, Hoàng Văn Tùng*, Lê Đình Khánh*, Trần Ngọc Khánh**, Lê Lương Vinh** TÓM TẮT Mục tiêu: những kinh nghiệm ban đầu trong ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng điều trị cắt thận nội soi tại Bệnh viện Trung Ương Huế. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả từng ca lâm sàng được thực hiện trên 6bệnh nhân thận mất chức năng, được điều trị bằng phẫu thuật nội soi một cổng cắt thận qua đường sau phúc mạc tại khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 05/2013 đến tháng 05/2015. Kết quả: Kết quả thành công 6/6 bệnh nhân. Thời gian phẫu thuật nhanh nhất là 86 phút, lâu nhất là 152 phút, trung bình là 116,67 phút. Ra viện sau 5-6 ngày. Cổng nội soi được đặt qua một lỗ nhỏ 2,5 cm rạch theo đường xiên hông và chỉ sử dụng dụng cụ thẳng để phẫu thuật. Kết luận: Phẫu thuật nội soi qua một cổng điều trị cắt thận mất chức năng là phẫu thuật an toàn, khả thi và có tính thẩm mỹ cao. Từ khóa: phẫu thuật nội soi một cổng, cắt thận nội soi. ABSTRACT EXPERIENCE OF RETROPERITONEAL LAPARO-ENDOSCOPIC SINGLE-SITE NEPHRECTOMY FOR BENIGN NONFUNCTION KIDNEY IN HUE CENTRAL HOSPITAL Ngo Thanh Liem, Nguyen Khoa Hung, Hoang Van Tung, Le Dinh Khanh, Tran Ngoc Khanh, Le Luong Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 205 - 209 Objective: to introduce the experiences and results of laparo-endoscopic single-site surgery in the treatment of benign nonfunctional kidney at Hue Central Hospital. Patients & method: a prospective cross-sectional study was perform on 6 patients with benign nonunion kidney, treated by retroperitoneal laparo-endoscopic single-site nephrectomy at Department of General Surgery – Hue Central Hospital from May 2013 to May 2015. Results: Success: 6/6 patients. Mean operating time 116,67mins (86 – 152 mins), postoperative hospital stay 5 - 6 days. SILS Port of Covidien was inserted by 2.5 cm skin transverse incision. Standard straight laparoscopic instruments were used instead of roticular instruments. Conclusion: Retroperitoneal Laparo-endoscopic Single-Site nephrectomy in benign nonfunction kidney treatment is safety, feasibility and domestic, the results of our outcomes are quite encouraging with acceptable rate of complications. Keywords: laparo-endoscopic single-site surgery, nephrectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Gần đây chúng ta ghi nhận sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi, đặc biệt là phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên và phẫu thuật nội soi một cổng.Lợi ích mà chúng mang lại cho người bệnh là thẩm mỹ vì không thấy sẹo trên * Trường Đại học Y Dược Huế ** Bệnh viện Trung ương Huế Tác giả liên lạc: PGS.TS. Lê Đình Khánh ĐT: 0913453945 Email: ledinhkhanh@hotmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 206 thành bụng hoặc sẹo rất nhỏ. Lê Đình Khánh (2013, 2014) báo cáo ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc điều trị bệnh lý sỏi tiết niệu và các trường hợp cắt thận mất chức năng đầu tiên, nghiên cứu ghi nhận phẫu thuật nội soi một cổng là phẫu thuật an toàn, ít xâm lấn, vết mổ để lại trên thành bụng nhỏ, thẩm mỹ ít đau và thời gian nằm viện ngắn. Một giai đoạn quan trọng trong phẫu thuật cắt thận nội soi là giai đoạn lấy bệnh phẩm được cắt bỏ ra ngoài cơ thể.Trong phẫu thuật nội soi truyền thống, việc lấy các bệnh phẩm có kích thước lớn như đại tràng, dạ dày, thận, lách đòi hỏi phải rạch dài thêm vết mổ trocar để lấy bệnh phẩm làm giảm đi sự thẩm mỹ. Trong phẫu thuật nội soi một cổng và qua lỗ tự nhiên, các dụng cụ phẫu thuật và ống soi chỉ đi vào ổ bụng qua một lỗ chung và cũng qua lỗ này bệnh phẩm được lấy ra ngoài cơ thể mà phẫu thuật viên không cần rạch dài thêm vết mổ. Đó chính là một điểm mạnh đáng ghi nhận của phẫu thuật nội soi một cổng so với phẫu thuật nội soi truyền thống(phẫu thuật nội soi 3 trocar, 4 trocar). Chính vì vậy các phẫu thuật nội soi ít xâm lấn trong đó phẫu thuật nội soi qua một cổng ngày càng được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn. Tại bệnh viện Trung Ương Huế, phẫu thuật nội soi một cổng đã được ứng dụng nhiều trong các bệnh lý tiết niệu như sỏi niệu quản, sỏi bể thận, sỏi đài thận, nang thận và hiện nay đã ứng dụng phẫu thuật cắt thận trong bệnh lý thận mất chức năng lành tính.Báo cáo của chúng tôi nhằm bước đầu đánh giá tính hiệu quả, độ an toàn cũng như kinh nghiệm ban đầu của chúng tôi trong phẫu thuật cắt thận mất chức năng nội soi một cổng qua đường sau phúc mạc. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 06 bệnh nhân được chẩn đoán xác định thận mất chức năng và có chỉ định phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận từ tháng 5/2013 đến tháng 5/2015 tại khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện trung ương Huế Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân có kết quả xạ hình thận dưới 10% và thận đối bên chức năng còn bình thường, không có vết mổ cũ cùng bên và không có chống chỉ định gây mê cho phẫu thuật nội soi Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả từng trường hợp lâm sàng Phương tiện dụng cụ Chúng tôi dùng cổng nội soi là Sils-Port của Covidien, còn dụng cụ phẫu thuật thì chúng tôi vẫn sử dụng dụng cụ thẳng như trong phẫu thuật nội soi kinh điển. Hình 1: Cổng nội soi Tiến hành phẫu thuật Tư thế bệnh nhân: Nằm nghiêng 90 độ như trong PTNS 3 trocar kinh điển Vị trí phẫu thuật viên PTV chính và phụ đứng cùng bên phía lưng bệnh nhân, màn hình ở phía bụng bệnh nhân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 207 Đặt cổng nội soi Rạch da 2,5 cm ở vị trí đầu xương sườn 12 hoặc dưới xương sườn 12(trường hợp xương sườn 12 dài). Tách cơ hoặc cắt cơ vào khoang sau phúc mạc, dùng ngón tay trỏ tách phúc mạc ra trước. Dùng 2 farabeuf banh hai mép vết mổ để đặt cổng nội soi, lắp hệ thống CO2 , kiểm tra bảo đảm không có khí xì ra ngoài trường mổ. Đặt trocar Đặt trocar 10 mm cho optic và 2 trocar 5mm cho dụng cụ thao tác. Trường hợp cần dùng clip hay hemolock thì trocar 5mm sẽ được thay bằng trocar 10mm để có thể đưa dụng cụ kích thước lớn vào. Niệu quản và cơ psoas là mốc chính để xác định thận và rốn thận, tìm và kẹp cắt động mạch, tĩnh mạch thận, niệu quản sẽ được bóc tách xuống dưới bàng quang và cũng được kẹp bằng hemolock trước khi cắt niệu quản. Sau đó thận sẽ được bóc tách khỏi tổ chức xung quanh và phúc mạc phía trước rồi được bỏ vào bao trước khi lấy ra ngoài. Hình 2. Thận được lấy ra ngoài qua vết mổ 2,5 cm Đánh giá kết quả: phẫu thuật thành công hay thất bại, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, có phải chuyền thêm máu trong mổ hay không, tai biến trong mổ. Theo dõi hậu phẫu Thời gian đau sau mổ, thời gian rút dẫn lưu sau mổ, mất máu sau mổ, ngày nằm viện. Hình 3. Vết mổ khi xuất viện và sau 01 tháng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 208 KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm BN 1 BN 2 BN 3 BN 4 BN 5 BN 6 Tuổi 55 61 47 76 46 78 Giới Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Vị trí Trái Phải Phải Phải Trái Trái Tiền sử Xơ hẹp BLKN Xơ hẹp Sỏi thận Sỏi NQ Sỏi NQ Đau hông Có Có Có Có Có Có Thận lớn Có Không Có Không Có Có Đặc điểm BN 1 BN 2 BN 3 BN 4 BN 5 BN 6 Chức năng thận Dưới 10% Dưới 10% Dưới 10% Dưới 10% Dưới 10% Dưới 10% Nhiễm trùng niệu Có Có Có Không Có Không Bảng 2. Theo dõi trong mổ Đặc điểm BN 1 BN 2 BN 3 BN 4 BN 5 BN 6 Thời gian mổ 86 95 100 130 137 152 Máu mất 30ml 30ml 60ml 50ml 100ml 30ml Tai biến Không không Không Không Không Không Bảng 3. Theo dõi hậu phẫu Đặc điểm BN 1 BN 2 BN 3 BN 4 BN 5 BN 6 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ 2 ngày 2 ngày 3 ngày 1 ngày 1 ngày 3 ngày Trung tiện trở lại 2 ngày 1 ngày 1 ngày 1 ngày 1 ngày 2 ngày Rút DL 1 ngày 2 ngày 2 ngày 1 ngày 1 ngày 1 ngày Nằm viện 5 5 6 5 5 5 Tình trạng vết mổ Liền sẹo tốt Liền sẹo tốt Liền sẹo tốt Thẩm mỹ Thẩm mỹ Thẩm mỹ BÀN LUẬN Một giai đoạn quan trọng trong phẫu thuật cắt thận nội soi là giai đoạn lấy bệnh phẩm được cắt bỏ ra ngoài cơ thể.Trong phẫu thuật nội soi truyền thống, việc lấy các bệnh phẩm có kích thước lớn như đại tràng, dạ dày, thận, lách đòi hỏi phải rạch dài thêm vết mổ trocar để lấy bệnh phẩm làm giảm đi sự thẩm mỹ. Trong phẫu thuật nội soi một cổng và qua lỗ tự nhiên, các dụng cụ phẫu thuật và ống soi chỉ đi vào ổ bụng qua một lỗ chung và cũng qua lỗ này bệnh phẩm được lấy ra ngoài cơ thể mà phẫu thuật viên không cần rạch dài thêm vết mổ. Đó chính là một điểm mạnh đáng ghi nhận của phẫu thuật nội soi một cổng so với phẫu thuật nội soi truyền thống(phẫu thuật nội soi 3 trocar, 4 trocar). Cũng áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soi cắt thận qua một cổng, tác giả Vũ Lê Chuyên và Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng lại đi theo đường xuyên phúc mạc, các dụng cụ và kính soi được đưa qua một vết mổ 2,5 cm tại rốn. Theo tác giả báo cáo thời gian mổ trung bình là 170 phút, máu mất trung bình 204 ml, thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ là 4 ngày. Nghiên cứu của Woong Kyu Han(3) cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 151 phút, máu mất trung bình là 108 ml, nằm viện trung bình 3,1 ngày và không có biến chứng nào là trầm trọng. Zhi Chen(1) báo cáo 16 trường hợp cắt thận nội soi một cổng sau phúc mạc trên bệnh lý thận mất chức năng lành tính, cổng nội soi được đặt qua một vết rạch da 3 cm trên đường xiên hông và dưới sườn 12. Tác giả có sử dụng dụng cụ cong chuyên dụng. Báo cáo ghi nhận 15/16 trường hợp thành công, thời gian phẫu thuật trung bình là 85 phút, máu mất trung bình 56 ml, nằm viện trung bình là 4 ngày và không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ nào là trầm trọng. Kết luận của tác giả cho thấy rằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc một cổng cắt thận là một phẫu thuật an toàn, khả thi và kết quả thẩm mỹ cao. Báo cáo của Takatsugu Okegawa(2) cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 265,2 phút, máu mất trung bình là 96,7 ml. Trong đó có 11 trường hợp cắt thận mất chức năng lành tính và 12 trường hợp cắt thận tận gốc do bệnh lý ung thư. Thời gian phẫu thuật trung bình của báo cáo này tương đối dài do trong nghiên cứu của tác giả có cả những trường hợp cắt thận trong bệnh lý ung thư. Tác giả đưa ra kết luận rằng phẫu thuật nội soi một cổng ít đau hơn và thời gian dùng giảm đau ngắn hơn phẫu thuật nội soi kinh điển. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 209 Thời gian mổ trung bình của nhóm nghiên cứu chúng tôi là 116,67 phút, máu mất trung bình là 50ml. thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình là 2 ngày. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi một cổng cắt thận mất chức năng là một phẫu thuật hiệu quả, an toàn và có giá trị thẩm mỹ cao. Giới hạn của phẫu thuật là khó khăn trong thao tác dụng cụ, chi phí phẫu thuật cao và phụ thuộc vào sự thành thạo, kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Phẫu thuật nội soi một cổng tuy mới được áp dụng gần đây nhưng kết quả ban đầu của nhóm nghiên cứu chúng tôi là đáng khích lệ. Tuy vậy do mới bước đầu tiến hành phẫu thuật và số liệu chưa nhiều nên cần thực hiện những nghiên cứu với số lượng nhiều hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chen Z., Xiang Chen, Yan-Cheng Luo, Yao He, Nan-Nan Li, Chao-Qun Xie, and Chen Lai (2012). Retroperitoneal Laparoendoscopic Single-Site Simple Nephrectomy: Initial Experience .Journal of Endourology. 26(6): 647-651 2. Takatsugu Okegawa, Naoshi Itaya, Hidehiko Hara, Kikuo Nutahara, Eiji Higashihara (2012), Initial operative experience of single-port retroperitoneal laparoscopic nephrectomy. International Journal of Urology, Volume 19, Issue 8, pages 778–782. 3. Han W.K, Yong Hyun Park, Hwang Gyun Jeon, Wooju Jeong, Koon Ho Rha, Hwang Choi, Hyeon Hoe Kim (2010). The Feasibility of Laparoendoscopic Single-Site Nephrectomy: Initial Experience Using Home-made Single-port Device UrologyVolume 76, Issue 4, October 2010, Pages 862–865. 4. Greco F., Domenico Veneziano, Sigrid Wagner, Felix Kawan, Nasreldin Mohammed, M. Raschid Hoda, Paolo Fornara(2012), Laparoendoscopic Single-Site Radical Nephrectomy for Renal Cancer: Technique and Surgical Outcomes, European Urology. Vol. 62, No. 1: 168-174 5. Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Phạm Phú Cát, Nguyễn Tiến Đệ, Đỗ Vũ Phương, Chung Tuấn Khiêm, Trần Ngọc Khắc Linh, Đỗ Lệnh Hùng(2011): Phẫu Thuật nội soi một vết mổ trong tiết niệu: ứng dụng ban đầu tại bệnh viện Bình Dân. Y học thực hành, số 769+770, tr 315-324. 6. Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Tiến Đệ, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Phạm Phú Phát, Trần Ngọc Khắc Linh, Đỗ Lệnh Hùng(2011): Kinh nghiệm cắt thận bằng phẫu thuật nội soi một vết mổ sau 18 tháng thực hiện. Y học thực hành, số 769+770, tr 309-314. Ngày nhận bài báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015