Kinh nghiệm sử dụng cap hỗ trợ trong nội soi đại tràng tại bệnh viện nhân dân Gia Định

352 KINH NGHIỆM SỬ DỤNG CAP HỖ TRỢ TRONG NỘI SOI ĐẠI TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Hồ Văn Hân*, Trần Duy Bình* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thực tế lâm sàng yêu cầu nội soi toàn bộ đại tràng (TCS) ngày càng tăng. Là thủ thuật khó, thời gian thủ thuật có thể kéo dài, gây đau, khó chịu cho bệnh nhân. Để phổ biến TCS cần cải thiện tỉ lệ tiếp cận thành công đến manh tràng, rút ngắn thời gian thủ thuật, giảm khó chịu cho bệnh nhân. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của sử dụng cap hỗ trợ (CAC) trong nội soi TCS. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả ứng dụng cap hỗ trợ trong nội soi TCS Thực hiện thủ thuật nội soi toàn bộ đại tràng với kỹ thuật qui ước và CAC. Quan tâm đến tỉ lệ tiếp cận thành công đến manh tràng, thời gian, biến chứng, mức độ đau, khó chịu, tỉ lệ phát hiện polyp nhỏ đại tràng, các biến cố quan tâm trong nghiên cứu được ghi nhận và phân tích theo các phép toán thống kê. Kết quả: Tổng cộng 2.654 bệnh nhân TCS, trong đó có 302 trường hợp có sử dụng cap hỗ trợ. Thời gian tiếp cận đến manh tràng trung bình ở nhóm sử dụng cap là 7,95± 9,4 phút và nhóm không sử dụng cap là 11,6± 14,5 phút(p= 0.0241). Tỉ lệ chung tiếp cận đến manh tràng là 99,8% và tỉ lệ phát hiện polyp nhỏ là 26,8%, mức độ khó chịu-đau giảm đáng kể. Kết luận: Sử dụng short cap hỗ trợ nội soi đại tràng rút ngắn được thời gian cần thiết để tiếp cận đến manh tràng, hữu hiệu trong trường hợp nội soi qui ước khó khăn, giảm được khó chịu cho bệnh nhân. Trước khi thực hiện nghiên cứu này, điều chúng tôi đã được biết trước là: Để tiếp cận nhanh đến manh tràng mà không gây đau hay khó chịu cho bệnh nhân đòi hỏi người thực hiện phải có kinh nghiệm. Qua thực hiện nghiên cứu này, chúng tôi rút ra thêm kết luận sau: Sử dụng cap hỗ trợ trong nội soi sẽ làm rút ngắn được thời gian cần thiết để tiếp cận đến manh trang và giảm khó chịu cho bệnh nhân, đặc biệt hữu ích trong trường hợp nội soi đại tràng gặp khó khăn. Từ khóa: Nội soi ñại tràng tại BV NDGĐ ABSTRACT EXPERIENCE OF USING SHORT CAP-ASSISTED COLONOSCOPY AT GIA DINH PEOPLE’S HOPITALASTRACT Ho Van Han, Tran Duy Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 352 - 358 Background: Clinical demand for total colonoscopy (TCS) is increasing. It is deemed as a difficult procedure and may cause complications or patient discomfort. Improvement of the cecal intubation rate and shortening of the examination time would expand the capacity for TCS. Ojectives:To assess the efficacy of a transparent hood attached to the tip of a colonoscope for cecal intubation for TCS. Method: Prospective study of using cap-assisted colonoscope. TCS carried out with regular colonoscope and cap-assisted colonoscope techniques. Cecal intubation time and rate, complications, patient discomfort, and detection rate of colonic polyps were evaluated. *Khoa Thăm Dò Chức Năng Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Địa chỉ liên lạc: BS Hồ Văn Hân ĐT: 0909.305.399 Email: hovanhandr@yahoo.com 353 Results: Total of 2.654 TCS patients, including 302 patients using short cap-assisted colonoscope. It is reported that cecal intubation time in the cap group and the no cap group was 7,95± 9,4 minutes and 11,6± 14,5 minutes respectively (p= 0,0241). Total cecal intubation rate (of the two groups) is 99.8% and detection rate of polyp is 26,8%. The grade of patient discomfort was significantly lower in cap group. Conclusions: The use of a short cap on the tip of a colonoscopy shortened the time required for cecal intubation and decreased patient discomfort, performed better as a rescue method especially when initial cecal intubation fails. Keywords: Cap-assisted colonoscopy, Gia dinh hopital ĐẶT VẤN ĐỀ Yêu cầu nội soi toàn bộ đại tràng (TCS) ngày càng tăng với mục đích chẩn đoán bệnh lý đại tràng, đặc biệt trong thời buổi hiện nay chúng ta đang quan tâm đến chẩn đoán sớm và tầm soát ung thư đại - trực tràng. Những nguyên nhân có thể làm hạn chế tính phổ biến của nội soi đại tràng là: (-1) phải đầu tư lớn cho phương tiện nội soi; (-2) thủ thuật xâm lấn có thể có biến chứng, gây đau hoặc khó chịu cho bệnh nhân; (-3) có khi phải sử dụng đến những phương pháp vô cảm; (-4) cần bác sĩ có kinh nghiệm mà điều này cần phải có thời gian, (-6) phải tiêu chuẩn hóa kỹ thuật tiếp cận từng bước trong nội soi đại tràng. Có nhiều phương pháp đề xuất và ứng dụng nhằm giúp nội soi toàn bộ đại tràng được thuận lợi, đặc biệt trong những hợp khó như: nội soi dưới hướng dẫn màn huỳnh quang, stiffness, balloon hỗ trợ, overtube, sử dụng cap Một số bài báo cáo ở nước ngoài cho thấy sử dụng cap hỗ trợ trong nội soi đại tràng hữu hiệu trong phát hiện và thực hiện cắt bỏ polyp cũng như rút ngắn thời gian can thiệp. Tuy nhiên, trong nước chưa có báo cáo nào nghiên cứu ứng dụng cap trong nội soi đại tràng. Bài nghiên cứu này nhằm chia sẻ kinh nghiệm và đánh giá hiệu quả của việc sử dụng cap hỗ trợ trong nội soi toàn bộ đại tràng tại Bệnh viện nhân dân Gia Định ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP Tất cả bệnh nhân có chỉ định và đồng ý thực hiện thủ thuật nội soi toàn bộ đại tràng. Chuẩn bị làm sạch đại tràng sử dụng Fortrans (polyethylene glycol) hoặc Fleet phosphor-soda. Tiêu chuẩn loại trừ: nội soi cấp cứu, nội soi với mục đích điều trị, nội soi qua hậu môn nhân tạo, chuẩn bị ruột không sạch, chít hẹp lòng đại tràng không thể đưa ống soi qua được. Phương pháp Short gắn vào đầu ống soi Short cap và long cap. 354 Thực hiện nội soi toàn bộ khung đại tràng với kỹ thuật nội soi qui ước không sử dụng cap hỗ trợ và nhóm có sử dụng cap hỗ trợ. Khi thực hiện nội soi với kỹ thuật qui ước, nếu gặp phải khó khăn như thời gian qua sigma kéo dài (>10 phút), bệnh nhân đau đớn than phiền, chúng tôi sử dụng kỹ thuật nội soi với cap hỗ trợ. Nghiên cứu được thực hiện bởi các bác sĩ có kinh nghiệm với số ca đã thực hiện là trên 5.000 ca nội soi toàn bộ đại tràng. Tất cả trường hợp thực hiện không có hướng dẫn dưới màng huỳnh quang. Có thể ấn bụng, thay đổi tư thế bệnh nhân trong khi thực hiện thủ thuật. Tất cả bệnh nhân thực hiện ngoại trú, xác định thời gian từ lúc ống soi ở trực tràng đến khi tiếp cận đến manh tràng và thời gian ống soi rút khỏi hậu môn. Ghi nhận thời gian ống soi đưa đến manh tràng, thời gian khảo sát toàn bộ đại tràng, số trường hợp polyp nhỏ (<5 mm) phát hiện Thuốc sử dụng: lúc đầu không sử dụng thuốc hoặc tiền mê nhẹ với midazolam- fentanyl, hoặc sử dụng Fentanyl – propofol. Theo dõi chăm sóc bệnh nhân sau nội soi, đánh giá về sự hài lòng cuộc soi chia 3 nhóm: hài lòng, chấp nhận được, không dung nạp đau - than phiền, chướng bụng sau nội soi, ghi nhận biến chứng có thể xảy ra như: chảy máu, thủng, đau bụng Phương tiện: máy soi EXERA CV160, EXERA CV180, Fiberoptic colonoscopy Pentax Lúc đầu sử dụng short cap cải tiến từ long cap (Olympus), về sau sử dụng short cap do Olympus cung cấp (D-201-13404, D-201-012704, D-201-11804, D-201-16403). Cap được gắn vào đầu ống soi, để đầu của cap lồi ra 2 mm so với đầu ống soi với mục đích không làm ảnh hưởng tầm nhìn của ống soi, có nghĩa là khi gắn cap vào đầu ống soi thì bờ của cap không nhìn thấy trên monitor cho nên không khó khăn khi khảo sát trên màng hình nội soi và quá trình đưa ống soi. Trong khoảng thời gian từ 01/2008-8/2009, tổng cộng thực hiện 2.654 trường hợp TCS, có 302 trường hợp nội soi có sử dụng short cap hỗ trợ. Các thông số cần cho nghiên cứu được ghi nhận và phân tích theo các phép toán thông kê: - Tỉ lệ thành công chung nội soi toàn bộ khung đại tràng 355 - Thời gian cần thiết để đưa ống soi đến manh tràng. - Thời gian cần thiết quan sát toàn bộ đại tràng. - Sự hài lòng của bệnh nhân. - Tỉ lệ phát hiện polyp nhỏ. - Biến chứng xảy ra liên quan đến cuộc soi. KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Tổng cộng 2.654 trường hợp nội soi toàn bộ khung đại tràng, trong đó có 302 trường hợp có sử dụng short cap hỗ trợ. Nam 46%, tuổi trung bình: 52,3 tuổi, từ 15 -91 tuổi. Chỉ định lâm sàng liên quan: - Triệu chứng rối loạn tiêu hóa - tiêu máu: 62,3%. - Theo dõi sau chẩn đoán polyp đại tràng: 8,5%. - Theo dõi sau phẫu thuật cắt đại tràng do k:15%. - Tầm soát ung thư đại tràng:12%. - Chỉ định khác: 3%. Kết quả liên quan đến kỹ thuật nội soi Tỉ lệ tiếp cận đến manh tràng: 302 trường hợp chiếm 11,3% nội soi có cap hỗ trợ, tỉ lệ chung tiếp cận đến manh tràng là 99,8%. Thời gian tiếp cận đến manh tràng: không sử dụng cap 11.6± 14.5 phút, sử dụng cap 7.95± 9.4 phút(p=0.0241). Thời gian quan sát toàn bộ đại tràng: Nhóm không sử dụng cap: 8,2± 7.5 phút và Nhóm có sử dụng cap: 6,45±8.2 phút (p<0,05). Mức độ khó chịu cho bệnh nhân: Hầu hết nhóm sử dụng cap hỗ trợ không yêu cầu phải cho thêm thuốc tiền mê để hoàn thành cuộc soi. Tỉ lệ polyp nhỏ phát hiện (<5 mm): 26,8%. Biến chứng: - Chướng bụng khó chịu sau nội soi: 21%. - Không ghi nhận trường hợp nào biến chứng liên quan đến kỹ thuật nội soi sử dụng cap hỗ trợ. 356 BÀN LUẬN Ung thư đại-trực tràng là bệnh lý thường gặp, ngày càng được quan tâm nhiều hơn. Yêu cầu nội soi khảo sát toàn bộ đại tràng được chỉ định ở bệnh nhân nghi ngờ bệnh lý đại- trực tràng, những bất thường phát hiện bởi những kỹ thuật tầm soát khác như: xét nghiệm tìm máu vi thể dương tính, bất thường qua nội soi trực tràng-sigmoid, siêu âm bụng, phim chụp đại tràng với barium, nội soi đại tràng phát hiện polyp- adenoma (có tỉ lệ cao), sử dụng rộng rãi tầm soát xét nghiệm máu vi thể trong phân, chương trình tầm soát ung thư đại - trực tràng bắt đầu ở tuổi trung niên hoặc tầm soát ở người có yếu tố nguy cơ cao. Nội soi toàn bộ đại tràng là phương tiện quan trọng tầm soát phát hiện tổn thương tiền ung thư, thực hiện việc sinh thiết-cắt bỏ qua nội soi, nội soi đại tràng theo dõi ở bệnh nhân sau polypectomy, bướu tuyến và ung thư. Tuy nhiên, số lượng bác sĩ có kinh nghiệm có thể thực hiện nội soi TCS còn giới hạn, thời gian thực hiện thủ thuật, tỉ lệ nội soi tiếp cận đến manh tràng theo nhiều báo cáo là 90- 100% tùy theo trường hợp, có tình trạng hẹp-tắc nghẽn, viêm dính sau phẫu thuật hoặc chuẩn bị không được tốt Thời gian tiếp cận đến manh tràng theo một số báo cáo khoảng 7,9-10,5 phút, kinh nghiệm và một số yếu tố khác ảnh hưởng đến thời gian can thiệp thủ thuật 28 phút để tiếp cận đến manh tràng ở bác sĩ mới làm nội soi (theo Nelson và cộng sự). Chuẩn bị ruột không tốt, bệnh nhân lớn tuổi, bón là những yếu tố độc lập làm thời gian tiếp cận đến manh tràng kéo dài (the Kim và cộng sự). Thời gian tiếp cận đến manh tràng kéo dài hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân tuổi trung niên hoặc người trẻ tuổi, phụ nữ chịu đựng kém và khó khăn hơn (theo Ristikankare và cộng sự), mặc dù ở bệnh nhân lớn tuổi kỹ thuật khó khăn hơn nhưng họ dung nạp tốt hơn bệnh nhân trẻ, thông thường thời gian tiếp cận đến manh tràng kéo dài hơn ở những người lớn tuổi và phái nữ. Những yếu tố ảnh hưởng khác như: chủng tộc, tiền căn phẫu thuật bụng, tỉ lệ nữ trong nhóm nghiên cứu, béo phì hoặc quá ốm, túi thừa đại tràng. Sử dụng cap (transparent hood for colonoscopy) trong báo cáo đầu tiên của Inoue và cộng sự năm1993 cho thấy có hiệu quả trong việc khảo sát và nội soi điều trị. Việc sử dụng cap giúp tầm nhìn tốt vì giữ khoảng cách thích hợp giữa scope và niêm mạc đại tràng. Dễ dàng kiểm soát ống soi, thuận lợi điều khiển, tinh chỉnh ống soi đi theo hướng thích hợp, cung cấp lượng hơi tối thiểu cần thiết hoặc không cần bơm hơi tạo dể chịu cho bệnh nhân trong quá trình nội soi. Giúp quan sát dễ dàng vùng niêm mạc sau nếp hoặc chỗ gập góc. Giúp tiếp cận thuận lợi, kiểm soát ống soi tốt hơn ở vị trí khó, những vị trí không ổn định, khó tiếp cận. Lợi ích cap hỗ trợ trong nội soi đại tràng những trường hợp khó đã được báo cáo. Matsushita và cộng sự so sánh 2 quá trình nội soi đại tràng không có cap và sau đó sử dụng cap hoặc theo thứ tự ngược lại ở 24 bệnh nhân. Họ cho thấy không có sự khác biệt về 357 thời gian tiếp cận đến manh tràng ở hai quá trình nội soi (5,0± 1.9 phút so với 5,0± 1,9) trong khi đó tỉ lệ phát hiện polyp cao hơn với quá trình nội soi có sử dụng cap hỗ trợ. Báo cáo của Dafnis chỉ ra rằng, qua nghiên cứu 50 bệnh nhân, trong đó 50% trường hợp có cap hỗ trợ và kết luận rằng thời gian tiếp cận đến manh tràng và thời gian quan sát toàn bộ đại tràng gần như nhau, trong đó có sử dụng cap và không sử dụng cap lần lượt là 8,5 và 10 phút. Trong hai nghiên cứu trên, họ thất bại trong việc xác định sự cải thiện về thời gian tiếp cận đến manh tràng với kỹ thuật nội soi có cap hỗ trợ, tuy nhiên một điều rõ ràng là số lượng bệnh nhân nghiên cứu nhỏ không đủ để kết luận. Kondo và cộng sự báo cáo kết quả nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nghiên có nhóm chứng, thực hiện ở các bác sĩ có kinh nghiệm >1.000 ca TCS và bác sĩ ít kinh nghiệm. Họ chia bệnh nhân làm 3 nhóm: transparent cap (221), short cap (228) và không sử dụng cap (235), tỉ lệ tiếp cận đến manh tràng trong vòng 15 phút và thời gian cần thiết để tiếp cận đến manh tràng cho thấy tỉ lệ cao và thời gian ngắn hơn ở nhóm có sử dụng cap hỗ trợ đối với bệnh nhân nữ (theo thứ tự là 60,7% so với 37,4% và 11,8 phút so với 19,8 phút). Họ kết luận rằng sử dụng transparent hood là hiệu quả, đặc biệt đối với người nội soi không có kinh nghiệm, thời gian tiếp cận đến manh tràng ngắn hơn, đặc biệt trong những trường hợp khó như bệnh nhân lớn tuổi và phụ nữ. Trong nghiên cứu của chúng tôi thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm về TCS, có thể tối ưu hóa hiệu quả, sử dụng cap và không sử dụng cap thời gian trung bình cần để tiếp cận đến manh tràng lần lượt là 7,97 ± 9,43 phút so với 11,6 ± 14,5 phút, P = 0,0241). Hơn nữa tỉ lệ bệnh nhân than phiền đau khó chịu giảm đáng kể ở nhóm có sử dụng cap hỗ trợ, sử dụng thuốc tiền mê có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bác sĩ có kinh nghiệm có thể tối ưu hiệu quả sử dụng cap nội soi hỗ trợ qua 302 trường hợp sử dụng cap hầu hết các trường hợp không sử dụng tiền mê hoặc không phải sử dụng thêm thuốc tiền mê để hoàn thành cuộc soi (sau khi đã thực hiện nội soi qui ước gặp khó khăn). Về mặt cơ bản, đòi hỏi phải đưa ống soi vào một cách nhẹ nhàng, hạn chế tối thiểu bơm hơi hoặc không bơm hơi, khi một bệnh nhân không được tiền mê, thậm chí hướng khó khăn của việc đưa ống soi tới cũng dễ dàng thực hiện với ống soi có cap hỗ trợ, kỹ thuật làm ngắn đại tràng khi đi qua nếp gấp đại tràng hay đoạn đại tràng di động là yếu tố quyết định để tiếp cận thành công đến manh tràng trong tư thế ống soi ngắn nhất. Điều này được xem như một trong những nguyên nhân của sự khác biệt giữa các kết quả thực hiện của việc thử nghiệm có kiểm soát một cách ngẫu nhiên của nhóm sử dụng cap và nhóm nội soi qui ước. Theo Kondo và cộng sự, cho dù bệnh nhân có sử dụng tiền mê, cũng có sự khác biệt đáng kể về thời gian tiếp cận đến manh tràng và mức độ khó chịu của bệnh nhân giữa việc thực hiện nội soi đại tràng bởi các chuyên gia có kinh nghiệm và bởi những bác sĩ mới vào nghề. Khi xem xét các kết quả của ảnh hưởng của việc sử dụng cap là rõ ràng, bất chấp kinh nghiệm của bác sĩ nội soi, và có thể nói, bác sĩ có kinh nghiệm có khả năng tối ưu hóa việc sử dụng cap trong nội soi. Thời gian để quan sát niêm mạc đại tràng không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm có sử dụng cap và nhóm không sử dụng, mặc dù có xu hướng có thể rút ngắn thời gian khi sử dụng cap hỗ trợ. 358 Tsumura và cộng sự có báo cáo rằng hiệu quả của việc sử dụng cap xiên trong nội soi đại tràng. Họ đánh giá sự khác nhau về độ dài của capvà kết luận rằng short CAP là thuận lợi nhất trong khi long CAP thì lại hiệu quả đối với những bác sĩ nội soi mới vào nghề. Kondo và cộng sự cũng khẳng định rằng short cap là không hiệu quả cho nhóm bác sĩ chưa có kinh nghiệm. Việc chọn lựa cap theo mức độ kinh nghiệm có thể làm tối ưu hóa hiệu quả sử dụng. Những ống soi có sẵn chức năng làm cứng là một thiết bị hỗ trợ để nội soi trong những trường hợp khó khăn. Tuy nhiên, việc gắn cap trên ống soi quy ước rõ ràng là có chi phí thấp hơn và dễ dàng áp dụng so với việc sử dụng ống soi đặc biệt. Tỷ lệ phát hiện polyp không khác mấy giữa nhóm sử dụng cap và nhóm không sử dụng cap hỗ trợ. Về mặt lý thuyết, người ta kỳ vọng rằng cap có thể làm thuận lợi cho việc quan sát những vùng khuất sau nếp niêm mạc. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không cho thấy sự cải thiện trong việc phát hiện polyp khi sử dụng cap hỗ trợ. Tuy nhiên, chúng tôi có thể khẳng định rằng việc gắn cap ít nhất cũng không làm hạn chế việc phát hiện polyp trong quá trình nội soi. Bất lợi có thể có liên quan đến sử dụng cap là khó làm sạch mặt kính scope khi chất bẩn kẹt lại trong cap, tổn thương niêm mạc đại tràng, đau hậu môn khi đưa scope qua hậu môn. Khi cap gắn vào đầu ống soi với 2mm lồi ra khỏi đầu ống soi như trong nghiên cứu của chúng tôi, có thể làm sạch bằng cách đẩy nhẹ cap vào thành đại tràng kết hợp với bơm nước, trong thực tế chúng tôi không gặp phải những khó khăn như thế. Dấu đỏ trên niêm mạc đại tràng quan sát thấy ở một số trường hợp, nhưng tầng suất và mức độ như nhau so với kỹ thuật nội soi qui ước không sử dụng cap, và không có tổn thương đặt biệt nào khác khi sử dụng cap. Không có bệnh nhân nào than phiền đau hậu môn khi đưa scope qua hậu môn. KẾT LUẬN Sử dụng cap hỗ trợ trong nội soi toàn bộ đại tràng có thể rút ngắn được thời gian cần thiết tiếp cận đến manh tràng, giúp ích trong những trường hợp khó thực hiện với kỹ thuật nội soi qui ước và giảm được khó chịu cho bệnh nhân cũng như giảm được lượng thuốc sử dụng trong thực hiện thủ thuật. Cap dễ trang bị, chi phí thấp, có thể sử dụng lại, kỹ thuật đơn giản hiệu quả, thiết nghĩ không thể thiếu được trong bất kỳ cơ sở nội soi nào. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anderson J.C., Messina C.R., Colon W., et al: Factors predictive of difficult colonoscopy. Gastrointest Endosc 54. 558- 562.2001; 2. Anderson J.C., Gonzalez J.D., Messina C.R., et al: Factors that predict incomplete colonoscopy: thinner is not always better. Am J Gastroenterol 95. 2784-2787.2000; 3. Bowles C.J.A., Leicester R., Romaya C., et al: A prospective study of colonoscopy practice in the UK today: are we adequately prepared for national colorectal cancer screening tomorrow?Gut 53. 277-283.2004; 4. Dafnis G.M.: Technical considerations and patient comfort in total colonoscopy with and 5. without a transparent cap. Endoscopy 32. 381-384.2000; 6. Inoue H., Okabe S., Takeshita K., et al: Colonoscopy using a transparent plastic cap. Gastroenterological Endosc 35. 378- 381.1993; 359 7. Kim W.H., Cho Y.J., Park J.Y., et al: Factors affecting insertion time and patient discomfort during colonoscopy. Gastrointest Endosc 52. 600-605.2000; 8. Kondo S., Yamaji Y., Watabe H., et al: A randomized controlled trial evaluating the usefulness of a transparent hood attached to the tip of the colonoscope. Am J Gastroenterol 102. 75-81.2007; 9. Lee Y.T., Hui A.J., Wong V.W.S., et al: Improved colonoscopy success rate with a distally 10. attached mucosectomy cap. Endoscopy 38. 739-742.2006; 11. Marshall J.B.: Technical proficiency of trainees performing colonoscopy: a learning curve. Gastrointest Endosc 42. 287- 291.1995; 12. Matsushita M., Hajiro K., Okazaki K., et al: Efficacy of total colonoscopy with a transparent cap in comparison with colonoscopy without the cap. Endoscopy 30. 444-447.1998; 13. Nelson D.B., McQuaid K.R., Bond J.H., et al: Procedural success and complications of large-scale screening colonoscopy. Gastrointest Endosc 55. 307-314.2002; 14. Nguyễn Thúy Oanh: Nhận xét về 100 trường hợp polyp đại tràng được nội soi bằng ống mềm. Hội nghị Khoa Học những bệnh đường tiêu hóa 28 - 29 tháng 8 năm 1998. Hội Khoa học Tiêu Hóa Tp. HCM- Hội Phẫu Thuật Tiêu Hóa Tp. HCM. 1998, trang 53 - 58. 15. Rex D.K., Johnson D.A., Lieberman D.A., et al: Colorectal cancer prevention 2000: screening recommendations of the American College of Gastroenterology. Am JGastroenterol 95. 868-877.2000; 16. Rex D.K., Goodwine B.W.: Method of colonoscopy in 42 consecutive patients presenting after prior incomplete colonoscopy. Am J Gastroenterol 97. 1148-1151.2002; 17. Rex D.K.: Effect of variable stiffness colonoscopies on cecal intubation times for routine colonoscopy by an experienced examiner in sedated patients. Endoscopy 33. 60-64.2001. 18. Ristikankare M., Hartikainen J., Heikkinen M.: The effect of gender and age on colonoscopic examination. J Clin Gastroenterol 32. 69-75.2001; 19. Saunders B.P., Fukumoto M., Halligan S., et al: Why is colonoscopy more difficult in women?. Gastrointest Endosc 43. 124- 126.1996 20. Tada M., Inoue H., Yabata E., et al: Feasibility of the transparent cap-fitted colonoscope for screening and mucosal resection. Dis Colon Rectum 40. 618-621.1997; 21. Tsumura T., Torii A., Fujita S., et al: Usefulness of oblique transparent cylinders in facilitating colonoscopy. Dig Endosc 15. 121-124.2003; 22. Urita Y., Nishino M., Ariki H., et al: A transparent hood simplifies magnifying observation of the colonic mucosa by colonoscopy. Gastrointest Endosc 46. 170-172.1997; 23. Wexner S.D., Garbus J.E., Singh J.J., et al: A prospective analysis of 13,580 colonoscopies: reevaluation of credentialing guidelines. Surg Endosc 15. 251-261.2001; 24. Yap C.K., Ng H.S.: Cap-fitted gastroscopy improves visualization and targeting of lesions. Gastrointest Endosc 53. 93- 95.2001;