Kỹ thuật lich-Gregoir cải biên trong ghép thận với kỹ thuật nội soi bàng quang tại bàn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 268 KỸ THUẬT LICH-GREGOIR CẢI BIÊN TRONG GHÉP THẬN VỚI KỸ THUẬT NỘI SOI BÀNG QUANG TẠI BÀN Hoàng Khắc Chuẩn*, Trần Trọng Trí*, Nguyễn Thị Thái Hà*, Châu Quý Thuận*, Đỗ Quang Minh*, Dư Thị Ngọc Thu*, Dương Thị Kim Cúc*, Dương Quang Vũ*, Chu Văn Nhuận*, Thái Minh Sâm*, Trần Ngọc Sinh** TÓM TẮT Mục tiêu: ñánh giá kết quả cắm niệu quản theo kỹ thuật Lich-Gregoir cải biên với sự hỗ trợ của nội soi tại bàn mổ trong ghép thận. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu mô tả. 19 bệnh nhân ñược ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy áp dụng kỹ thuật cắm niệu quản theo kỹ thuật Lich-Gregoir cải biên có sự hỗ trợ của nội soi từ tháng 2/2008 ñến tháng 6/2009. Kết quả: 14 nam (73,6%) và 5 nữ (26,4%). Thời gian mổ cắm niệu quản trung bình. 26,2 ± 0,5 phút. Thời gian theo dõi trung bình 8 tháng. Không có các biến chứng ngược dòng bàng quang niệu quản, tắc hay hẹp niệu quản, rò nước tiểu. Kết luận: Cắm niệu quản vào bàng quang theo kỹ thuật Lich-Gregoir cải biên làm giảm ñáng kể các biến chứng niệu. Kỹ thuật ñược cải biên giúp lấy ống thông niệu quản không cần phải nội soi bàng quang sau mổ. Từ khóa: nội soi, ghép thận, Lich-Gregoir, cắm niệu quản vào bàng quang. ABSTRACT RESULS OF UTLZING ASSITED ENDOSCOPIC FOR MODIFIIED LICH-GREGOIR TECHNIQUE IN RENAL TRANSPLANTATION Hoang Khac Chuan, Tran Trong Tri, Nguyen Thi Thai Ha, Chau Quy Thuan, Do Quang Minh, Du Thi Ngoc Thu, Duong Thi Kim Cuc, Duong Quang Vu, Chu Van Nhuan, Thai Minh Sam, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 268 - 274 Objectives: We describe a modification and evaluate resuls of utlzing assited endoscopic for modifiied Lich- Gregoir technique in renal transplantation. Materials and methods: This is prospective description study. 19 kidney transplant recipients who underwent ureteral reimplantation via a modified Lich-Gregoir technique utlzing assited endoscopic from February 2008 to June 2009 in Cho Ray hospital. Results: 14 males (73.6%) and 5 females (26.4%). The mean patient age was 33.7 ± 0,8 years. Average operative time was 26.2 ± 0,5 min. The mean time follow up was 8 month. The modified Lich-Gregoir technique produced a successful result in 100% of patients with no symptomatic reflux or anastomotic obstruction, no stenosis or leakage. Conclusion: The modified Lich-Gregoir ureteral reimplantation reduce significantly the incidence of urological complications. This modified technique offers advantages: removal of the ureteral stent with the urethral catheter without the need for a postoperative cystoscopy. Keywords: endoscopic, renal transplantation, Lich-Gregoir, ureteral reimplantation. ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận là một trong các phương pháp ñiều tri suy thận mạn giai ñoạn cuối hiệu quả, giúp bệnh nhân mau chóng tái hòa nhập với cuộc sống. 1954 Joseph Murray và John Merrill thực hiện ca ghép thận ñầu tiên thành công cho cặp sinh ñôi. Cho ñến nay, ghép thận ñã trở thành phương pháp ñiều trị hiệu quả cho bệnh nhận suy thận mạn giai ñoạn cuối và ñược áp dụng rộng rãi ở nhiều nơi trên * Khoa Tiêt niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Niệu, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên hệ: BS Hoàng Khắc Chuẩn, ĐT: 0913846817 Email: hoangkhacchuan@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 269 thế giới. 1992 ca ghép thận ñầu tiên ở Việt Nam tại Bệnh viện 103 – Học viện Quân y và sau ñó là tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phẫu thuật trên bệnh nhân nhận thận, trong tình trạng có dùng nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch, tất cả ñều có ảnh hưởng ít nhiều ñến sự lành vết thương, tăng tỷ lệ nhiễm trùng và biến chứng Do ñó trong phẫu thuật ghép, cần chọn phương pháp nào càng ñơn giản, càng ít tổn thương càng tốt nhưng vẫn bảo ñảm hiệu quả phẫu thuật. Về phương diện phẫu thuật, kỹ thuật ghép thận gồm có 3 giai ñoạn chủ yếu là: - Chọn ñường vào hố chậu trái hay phải. - Khâu nối mạch máu thận ghép vào các mạch máu người nhận. - Khâu nối niệu quản thận ghép vào bàng quang hay niệu quản người nhận. Điều ñáng chú ý là trong ghép thận, biến chứng mạch máu trung bình từ 1 - 6%(11), thì biến chứng chung của ñường tiết niệu thường cao từ 10- 25% tùy tác giả trong những năm 1970(1,21,25). Đã có nhiều tiến bộ trong việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và kỹ thuật ghép nhằm làm giảm tỷ lệ biến chứng niệu xuống còn khoảng 10% trong những năm 1990. Tuy vậy, biến chứng niệu vẫn là một thách thức ñối với phẫu thuật viên ghép do có thể làm mất mảnh ghép và ñôi khi làm ảnh hưởng ñến tính mạng của bệnh nhân. Về phương pháp phục hồi sự lưu thông ñường tiết niệu, nói chung có 2 nhóm phương pháp chính. - Cắm lại niệu quản thận ghép vào bàng quang. - Hoặc nối lại niệu quản thận ghép vào niệu quản nguyên thủy của người nhận (native ureter). Trước ñây, phương pháp cắm niệu quản vào bàng quang qua bàng quang thường ñược sử dụng trong ghép thận do quen thuộc với phẫu thuật viên niệu khoa và vì hiệu quả chống ngược dòng. Nhưng phương pháp này cũng còn tỷ lệ biến chứng niệu cao do phải mở bàng quang nhiều chỗ trên cơ ñịa bệnh nhân suy giảm miễn dịch và chậm lành vết thương. Sau này, phương pháp cắm niệu quản vào bàng quang theo ñường mổ ngoài bàng quang ñược nhiều người ưa chuộng do không phải mở bàng quang và có tỷ lệ biến chứng niệu thấp hơn. Chúng tôi chọn phẫu thuật Lich–Grégoir ñể cắm lại niệu quản thận ghép vào bàng quang, nhưng vì tỷ lệ biến chứng niệu của kỹ thuật Lich–Grégoir chính danh cũng còn khá cao: 13,3% theo Pleass và cộng sự, 10,3% theo Benoir(4). Vì tầm quan trọng và mức ñộ khó khăn của kỹ thuật nối niệu quản vào bàng quang trong ghép thận nên chúng tôi cải biên phương pháp nối niệu quản vào bàng quang (còn gọi là cắm niệu quản vào bàng quang) là ñặt một ống thông làm nòng (ống thông JJ) tạm thời nhằm hy vọng giảm thiểu các biến chứng như rò nước tiểu, hẹp khúc nối niệu quản – bàng quang. Trong lúc mổ, sử dụng nội soi tại bàn mổ ñể tìm thông niệu quản trong bàng quang, sau ñó khâu ñính ống thông JJ vào ñầu ống thông niệu ñạo. Ống thông JJ sẽ ñược rút cùng ống thông niệu ñạo, không cần phải nội soi ñể rút, giúp bệnh nhân ñang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch tránh ñược một thủ thuật xâm hại. Mục tiêu nghiên cứu ñánh giá vai trò của nội soi tại bàn mổ hỗ trợ kỹ thuật cắm niệu quản vào bàng quang theo kỹ thuật Lich-Gregoir cải biên trong ghép thận. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân suy thận mạn giai ñoạn cuối có chỉ ñịnh ghép thận. Tất cả các cặp BN ñều ñược chọn lựa cùng theo một phác ñồ tuyển chọn người cho và nhận thận của Hội Đồng Ghép Thận Quốc Gia. Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, mô tả. Xử lý số liệu bằng phần mền Epi Info 3.5.1. Phương pháp tiến hành Dụng cụ nghiên cứu Ống thông JJ 6Fr. Sử dụng máy nội soi niệu quản ñể kéo thông niệu ñạo ra khỏi bàng quang khâu ñính với thông JJ. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa Đặt thông niệu ñạo trong ñiều kiện vô trùng. Thông niệu ñạo Foley 18F có cột sợi chỉ ngắn ở ñầu ông thông, giúp cho nội soi và kéo ống thông ra khỏi bàng quang ñược dễ dàng, nhanh chóng. Bàng quang ñược bơm 100 – 150ml dung dịch nước muối sinh lý có pha 1g Ceftazidim, bơm vào bóng ống thông Foley 10ml nước. Thông niệu ñạo sau ñó ñược nối túi ñựng nước tiểu và kẹp ở ngoài. Thận ghép sau khi ñược khâu nối mạch máu, thông thường tĩnh mạch thận ñược nối với tĩnh mạch chậu ngoài, sau ñó nối ñộng mạch thận với ñộng mạch chậu trong sẽ tiến hành cắm lại niệu quản vào bàng quang. Chúng tôi chọn kỹ thuật Lich-Gregoir cải biên (cải biên vì có ñặt thông nòng niệu quản nâng ñỡ): bóc tách giải phóng bàng quang khỏi các lớp mỡ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 270 dưới phúc mạc, chọn vị trí ñể cắm niệu quản ở mặt bên của bàng quang. Rạch cơ bàng quang chiều dài 3 cm cho ñến lớp niêm mạc, tách lớp niêm mạc khỏi lớp cơ về phía bên và phiá trước, tránh không làm rách lớp niêm mạc. Niệu quản của thận ghép phải ñảm bảo ñược nuôi dưỡng tốt, có ñộ dài vừa ñủ, ñể khi nối xong không căng, hoặc chùng thừa nhiều. Mở niêm mạc bàng quang ở chỗ thấp nhất của chỗ bóc tách niêm mạc, diện tích của lỗ mở bằng với khẩu kính niệu quản. Đặt thông nòng niệu quản (ống thông JJ). A B C D E Hình 1. Phẫu thuật Lich-Grégoir cải biên với sự hỗ trợ của nội soi tại bàn mổ. A. Đặt máy nội soi vào bàng quang tìm thông niệu ñạo. B. Kéo thông niệu ñạo ra ngoài. C. Khâu ñính thông niệu quản JJ vào ñầu ống thông niệu ñạo. D. Khâu nối niệu quản và bàng quang và cơ bàng quang tạo ñường hầm dưới niêm mạc. E. Phẫu thuật ñã hoàn thành Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 271 Đặt máy nội soi niệu quản vào bàng quang (qua lỗ mở niêm mạc bàng quang) tìm thông niệu ñạo sau ñó kéo thông niệu ñạo qua lỗ mở bàng quang bằng dụng cụ nội soi niệu quản ñể tránh làm rách niêm mạc bàng quang, khâu ñính thông nòng niệu quản với thông niệu ñạo. Thông nòng niệu quản sẽ rút cùng với thông niệu ñạo vào ngày thứ 10 sau ghép không cần phải nội soi bàng quang ñể rút thông. Có thông nòng nâng ñỡ giúp chỗ cắm niệu quản sẽ lành tốt hơn, giảm tỷ lệ rò nước tiểu. Khâu niêm mạc bàng quang với niệu quản bằng chỉ tan 6/0, lớp cơ bàng quang ñược khâu kín phủ trên niệu quản. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 2/2008 ñến tháng 6/2009 có 19 bệnh nhân ñã ñược mổ ghép thận và nội soi tại bàn mổ hỗ trợ cắm lại niệu quản theo kỹ thuật Lich-Gregoir cải biên tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tuổi Tuổi trung bình 33,7 ± 0,8 tuổi, lớn nhất 61 tuổi, nhỏ nhất 28 tuổi. Tất cả bệnh nhân lúc ghép thận ñều nằm trong lứa tuổi lao ñộng. Giới tính Nam 14/19 TH (73.6%) chiếm tỷ lệ gấp ba nữ 5/19TH (26,4%). Thời gia cắm niệu quản trung bình 26.2 ± 0,5 phút, lâu nhất là 40 phút, sớm nhất là 20 phút. Biến chứng niệu Hoại tử niệu quản 0%, hẹp niệu quản 0%, xoắn niệu quản 0%, ngược dòng bàng quang – niệu quản 0%. Nhiễm khuẩn niệu 7/19 TH (36,8%) có nhiễm khuẩn niệu. Thời gian xảy ra nhiễm khuẩn niệu thường ở ngày hậu phẫu thứ 5 (5/7 TH). Kháng sinh ñiều trị nhiễm khuẩn niệu Sau mổ BN ñược sử dụng kháng sinh dự phòng (Ceftazidim), khi BN có triệu chứng nhiễm khuẩn niệu chúng tôi rút thông niệu ñạo và thêm 1 kháng sinh (Ciprofloxacin). Khi có kết quả cấy nước tiểu vi khuẩn là Pseudomonas aeruginosa, kháng sinh ñồ hầu như kháng hết các loại kháng sinh, chỉ nhạy với Imipenem và Colistin, 3/7TH (43%) nhiễm khuẩn niệu có ñáp ứng lâm sàng với Ceftazidim và Ciprofloxacin nên chúng tôi tiếp tục ñiều trị không ñổi kháng sinh, 4/7 TH; (57%) phải ñổi kháng sinh theo kháng sinh ñồ. Thời gian lưu ống thông niệu ñạo trung bình 10,4 ± 0,3 ngày, sớm nhất là 7 ngày và lâu nhất là 14 ngày. Ống thông JJ ñược rút cùng lúc với ống thông niệu ñạo, Số ngày nằm viện trung bình: 23,6 ± 0,5 ngày. Thời gian theo dõi trung bình sau ghép: 8,2 ± 0,3 tháng. Creratinin/máu Sau một tháng: 1,2 ± 0,02 mg% và 12 tháng: 1,4 ± 0,03 mg%. BÀN LUẬN Vai trò của nội soi tại bàn mổ hỗ trợ cắm lại niệu quản theo kỹ thuật Lich-Gregoir cải biên Về cơ bản có 2 kỹ thuật cắm niệu quản vào bàng quang thường ñược áp dụng: cắm niệu quản ngoài bàng quang và qua bàng quang. Cắm niệu quản qua bàng quang ñã ñược Muray và cộng sự tiến hành năm 1956 cho ca ghép thận thành công lần ñầu tiên. Sau ñó, cắm niệu quản vào bàng quang theo ñường qua bàng quang là kỹ thuật Politano-Leadbetter ñược dùng rộng rãi trong ghép thận trong những năm sáu mươi của thế kỷ 20(23). Phương pháp này phải mở bàng quang ñể tạo ñường hầm cắm niệu quản, thời gian phẫu thuật kéo dài nên nguy cơ xì rò vết mổ nhiều hơn. Kỹ thuật Politano- Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 272 Leadbetter thường có tỷ lệ biến chứng rò nước tiểu cao từ 1 – 25%. Do ñó, một số tác giả ưa chuộng phẫu thuật cắm bàng quang ngoài bàng quang. Ưu ñiểm của phương pháp cắm niệu quản ngoài bàng quang ñơn giản, dễ thực hiện, không tốn nhiều thời gian phẫu thuật, không mở bàng quang, ñoạn niệu quản ngắn(10) nên ít có biến chứng rò nước tiểu và tiểu máu. Ashraf (2007) mô tả kỹ thuật Lich-Grégoir cải biên với một ñầu thông JJ ñược khâu ñính vào thông niệu ñạo qua 120 thận ghép có tỷ lệ biến chứng niệu là 6,6% gồm: 4/120 TH (3,3%) hẹp niệu quản, 2/120 TH (2,5%) rò nước tiểu và 1/120 TH (0,8%) ngược dòng bàng quang niệu quản(2). Chọn lựa kỹ thuật nào thì tùy theo thói quen của các phẫu thuật viên nhưng phải bảo ñảm 3 yêu cầu chính của kỹ thuật là không xì rò nước tiểu, không ngược dòng bàng quang - niệu quản và không hẹp chỗ cắm niệu quản. Chúng tôi chọn phương pháp Lich-Grégoir ñể cắm niệu quản vào bàng quang cho bệnh nhận ghép thận do phương pháp này ñơn giản, dễ thực hiện, không mở bàng quang nên tỷ lệ biến chứng niệu do rò nước tiểu thấp nhưng có cải biên là ñặt thông JJ, có ống thông JJ nâng ñỡ giúp chỗ cắm niệu quản sẽ lành tốt hơn, giảm tỷ lệ xì rò nước tiểu. Ống thông JJ ñược khâu dính với thông niệu ñạo, sẽ rút cùng với ống thông niệu ñạo vào ngày thứ 10 sau ghép không cần phải nội soi bàng quang ñể rút ống thông. Chúng tôi có thêm một cải tiến dùng máy nội soi ñể tìm thông niệu ñạo, kỹ thuật này giúp cho thời gian cắm niệu quản ñược rút ngắn, lỗ mở niêm mạc bàng quang không to giúp cho thời gian trung bình cắm niệu quản từ 30,4 phút xuống còn 26,2 phút và không bị ngược dòng bàng quang – niệu quản. Tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 37 TH ghép thận ñầu tiên sử dụng kỹ thuật Politano-Leadbetter ñể cắm niệu quản có 3/37 TH (8,1%) rò nước tiểu(13). Chu Văn Nhuận (2003) trong 38 TH ghép thận tại BVCR từ 3/2002 ñến 6/2003 cắm niệu quản theo phương pháp Lich-Gregoir cải biên, thời gian theo dõi từ 6 tháng ñến 1,5 năm không có trường hợp nào phải mổ lại vì xì rò nước tiểu, hẹp niệu quản hoặc ngược dòng(6). Dư Thị Ngọc Thu (2006) tổng kết 73 TH ghép thận tại BVCR từ tháng 5/2003 ñến tháng 3/2006 với cắm niệu quản vào bàng quang theo kỹ thuật Lich-Grégoir có ñặt thông JJ có tỷ lệ biến chứng niệu là 3/73 TH (4,1%) rò nước tiểu do hoại tử niệu quản(13). Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ biến chứng niệu là 0%. Đặt ống thông niệu quản (JJ) Thông JJ là một vật liệu quen thuộc với các nhà niệu khoa, và thường ñược dùng trong ñiều trị rò nước tiểu, hẹp niệu quản và sau một số phẫu thuật. Kỹ thuật Lich-Grégoir nguyên thủy không ñặt thông JJ, nhưng trong ghép thận, giải pháp này dần dần ñược chấp nhận vì ñã giúp cho tỷ lệ biến chứng niệu (chủ yếu là rò nước tiểu) giảm ñáng kể mà không gây biến chứng phụ nào ñáng kể. Mục ñích ñặt thông JJ Tránh cho niệu quản bị gập góc, xoắn hay bị chèn ép từ bên ngoài. Giúp dễ khâu nối niêm mạc bàng quang và niệu quản, tránh làm hẹp lòng niệu quản. Giảm áp lực trong lòng niệu quản ñể tránh gây thiếu máu thành niệu quản. Dẫn lưu tốt nước tiểu do giai ñoạn ñầu sau mổ thường có thể có tắc nghẽn niệu quản do phù nề miệng niệu quản hoặc do cục máu ñông và tránh rò nước tiểu qua chỗ khâu nối bàng quang – niệu quản. Trong những trường hợp thiểu niệu hoặc vô niệu, thông niệu quản giúp loại trừ có bế tắc do chèn ép niệu quản(4,14,10,3,18):. Pleass chủ trương ñặt thông JJ dự phòng cho tất cả trường hợp ghép thận cắm niệu quản vào bàng quang cho thấy giảm rõ rệt các biến chứng niệu (3). Khauli và cộng sự (2001) báo cáo 300 TH ghép thận theo phương pháp Lich-Grégoir có ñặt thông JJ không có TH nào rò nước tiểu, hẹp niệu quản 0,7%. Tương tự, Mangus (2004) trong 395 TH ghép thận theo phương pháp Lich-Grégoir có ñặt thông JJ có tỷ lệ biến chứng niệu là 1% và khuyến cáo nên ñặt thông JJ thường qui cho tất cả các trường hợp (18). Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào có biến chứng niệu. Nhiễm khuẩn niệu Nhiễm khuẩn niệu thường xảy ra sau ghép. Có nhiều ý kiến trái ngược nhau. Những nghiên cứu về vi khuẩn, cơ chế bệnh sinh: Prat (1985) cho rằng trong 3 tháng ñầu sau ghép, nhiễm khuẩn niệu xảy ra khoảng 50% bệnh nhân; trong khi ñó Cuvelier (1985) cho rằng nhiễm khuẩn niệu thường xảy ra sau 3-4 tháng và hầu như không có triệu chứng. Weeden (1982) báo cáo có 6 ca nhiễm khuẩn niệu schistosoma, 2 trong 6 trường hợp này có ảnh hưởng ñến niệu quản thận ghép. Tuy nhiên tỷ lệ nhiễm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 273 khuẩn niệu gần ñây ñã giảm do cải thiện về kỹ thuật và sử dụng kháng sinh dự phòng liều thấp (Trimethoprim Sulfamethoxazole) sau ghép (16,7,17). Đặt ống thông JJ cũng có thể là một yếu tố làm gia tăng nhiễm khuẩn niệu Bảng 1: Tỷ lệ biến chứng niệu và nhiễm khuẩn niệu giữa nhóm ñặt và không ñặt thông JJ. Tác giả Số TH Biến chứng niệu (%) Nhiễm khuẩn niệu (%) Pleass 1995 Có thông JJ 150 0 7,3 Không có thông JJ 150 17 7,3 Benoit 1996 Có thông JJ 97 1 32 Không có thông JJ 97 10,3 33 Kumar 1998 Có thông JJ 57 0 35 Không có thông JJ 43 7 30 Bassiri 1995 Có thông JJ 35 0 33 Không có thông JJ 37 5 5 Dominguez 2000 Có thông JJ 143 3,5 - Không có thông JJ 137 6,6 - Nguồn: Yasser Osman, et al. (2005). “Routine insertion of ureteral stent in live-donor renal transplantation: is it worthwhile?”. Urology 65: 867–871.(26) Nhiễm khuẩn niệu thường do vi khuẩn Gram âm. Do ñó khởi ñầu ñiều trị bằng Cephalosporin thế hệ thứ ba hoặc thứ tư. Nhiễm khuẩn với Candida thường ñáp ứng tốt với Fluconazole và không cần phải ñiều trị bằng Amphotericin B(16). Mikhalski D (2009) thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn ở nhóm có ñặt thông JJ là 41.2% và không ñặt thông 23.3% (20). Không có sự khác biệt về nhiễm khuẩn giữa nhóm có và không ñặt ống thông JJ (Yasser Osman,2005)(26). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7/19 TH (36.8%) nhiễm khuẩn niệu xảy ra từ ngày hậu phẫu thứ 5 - 8, vi khuẩn cấy ñược là Pseudomonas và kháng hầu hết các loại kháng sinh chỉ còn nhạy Imipenem và (hoặc) Colistin. Bệnh nhân ñáp ứng với ñiều trị trong vòng 3 ngày. KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu trên 19 bệnh nhân suy thận mạn giai ñoạn cuối ñược ghép thận với ứng dụng kỹ thuật nội soi tại bàn mổ hỗ trợ cắm lại niệu quản vào bàng quang theo kỹ thuật Lich-Gregoir cải biên làm giảm thời gian phẫu thuật, ñặt ống thông niệu quản giúp giảm rõ các biến chứng niệu (0%). Khâu ñính thông JJ vào thông niệu ñạo giúp tránh thủ thuật ñặt máy nội soi rút thông JJ - một thủ thuật xâm hại trên những bệnh nhân ñang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch - từ ñó tránh nguy cơ nhiễm khuẩn cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alihan G et al (2006), “Comparing two ureter reimplantation techniques in kidney transplant recipients”, Transplant Int 19, p.802–806. 2. Ashraf A-E et al (2007), “Modified extravesical ureteral reimplantation technique for kidney transplants”, Int Urol Nephrol 39:1005– 1009. 3. Barry JM., Morris PJ. (2008), “Surgical techniques of renal transplantation”. Kidney Transplantation Principles and Practice, W.B. SAUNDERS, 6 th edition,159-171. 4. Benoit G et al. (1996), “Insertion of a double pigtail ureteral stent for the prevention of urological complications in renal transplantation: a prospective randomized study”, J Urol 156, p.881-884. 5. Blanchet P. (2000), “Urinary complications after kidney transplantation can be reduced”, Transplant Proc 32, 2769. 6. Chu Văn Nhuận (2003), “Kỹ thuật cắm niệu quản theo Lich–Grégoir cải biên trong ghép thận”, Tài Liệu Tóm Tắt Hội Nghị Ghép Tạng Và Mô, Bệnh viện Chợ Rẫy. 7. Cohen J. (2001), “Infection complication after reanl transplantation”, Kidney Transplantation Principles and Practice, 5th Edition, p.468-490. 8. Coosemans W et al (1999), “Impact of Early Vesico Ureteral Reflux on the Transplanted Kidney”, Transplant Proc, 31, 362–364. 9. Dalgic A. (2006), “Urologic Complications in 1523 Renal Transplantations: The Baskent University Experience”, Transplant Proc, 38, 543–547. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 274 10. Davari HR, et al. (2006), “Urological complications in 980 consecutive patients with renal transplantation”. Int J Urol 13, 1271–1275. 11. Dereck WRG (2001), “Vascular and lymphatic complications after renal transplantation”, Kidney Transplantation Principles and Practice, W.B. SAUNDERS, 5 th edition, 419 – 434. 12. Dewan PA. (2000). “Ureteric reimplantation: a history of the development of surgical techniques”. BJU Int, 85, 1000±1006. 13. Dư Thị Ngọc Thu (2006), Rút kinh nghiệm về kỹ thuật ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy với người cho sống có quan hệ huyết thống, Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 14. DuBay DA. et al (2007), “Is routine ureteral stenting cost-effective in renal transplantation?”, J Urol 178, 2509-2513. 15. Hamilton D. (2008), “Kidney transplantation”, Kidney Transplantation Principles and Practice, W.B. SAUNDERS, 6 th edition, 1-25. 16. Kahan BD, Ponticelli C (2000), “Surgical principles of the operation”. Principles and Practice Of Renal Transplantation, Martin Dunitz, 191- 218. 17. Laurence Chan, Wei Wang, and Igal Kam (2001), “Outcomes and complications of renal transplantation”, Diseases of the Kidney and Urinary Tract, 7th edition Lippincott Williams & Wilkins, p.1707- 1749. 18. Mangus R.S et al (2004). “Stented Lich–Grégoir ureteroneocystostomy: case series report and cost-effectiveness analysis.” Transplant Proc, 36, 2959–2961. 19. Mangus R.S. et al (2004), “Stented versus nonstented extravesicalureteroneocystostomy in renal transplantation a metaanalysis”. Am J Transplant 4, p.1889 – 1896. 20. Mikhalski D et al.(2009), “Selective use of uretericstenting for prevention of Major urological complications in kidney transplantation”. 17 th FAUA Annual meeting, Congress Book. 21. Moray G et al (2005). “Effect of routine insertion of a double-j stent after living related renal transplantation”, Transplantation Proceeding, 37, 1052 – 1053. 22. Raja Khauli (2002), “Modified extravesical ureteral reimplantation and routine stenting in kidney transplantation”, Transpl Int 15, p.411-414. 23. Shokeir. A.A, Sohb.M.A, Bark M.A, Ghoneim (1992), “Réimplantation urétéro-vésicale dans la transplantation rénale d’un donneur vivant apparenté: Extravésicale ou transvésical? Complications urologiques évaluation des résultats à long terme”. Prog. Urol., 2, p.241- 248. 24. Trần Ngọc Sinh (2005), “Theo dõiññiều trị sau ghép những trường hợp ghép thận từ nước ngoài”, Tạp chí Y học Việt Nam, 313, tr. 491-496. 25. Whang. M et al (2003). “Urologic complications in over 1000 kidney transplants performed at The Saint Barnabas Healthcare System”. Transplant Proc, 35, 1375-1377. 26. Yasser O, et al. (2005). “Routine insertion of ureteral stent in live-donor renal transplantation: is it worthwhile?”. Urology 65: 867–871.