Liên quan giữa acid uric huyết thanh với tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 325 LIÊN QUAN GIỮA ACID URIC HUYẾT THANH VỚI TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP Lý Huy Khanh*, Đôn Thị Thanh Thủy*, Nguyễn Đức Công** TÓM TẮT Mở đầu: Acid uric là một yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch: tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Acid uric máu là một xét nghiệm thường quy ở bệnh nhân tăng huyết áp trong hầu hết các khuyến cáo về tăng huyết áp. Tuy nhiên, vấn đề Acid uric máu tăng có liên quan tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp là do đề kháng insulin mà chính là hội chứng chuyển hóa hay không và việc điều trị tăng acid uric máu đơn thuần vẫn còn nhiều bàn cải. Mục tiêu: Tìm tỉ lệ tăng acid uric huyết thanh ở bệnh nhân tăng huyết áp. Tìm mối liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh và các tổn thương cơ quan đích ở tim, mạch máu và thận của tăng huyết áp. Tìm mối liên quan giữa tăng acid uric huyết thanh và các tổn thương cơ quan đích ở tim và mạch máu của tăng huyết áp không có hội chứng chuyên hóa. Phương pháp: Mô tả cắt ngang Kết quả: Khảo sát trên 668 bệnh nhân tăng huyết áp. Tuổi trung bình 61,0 ± 10,0. Nữ chiếm 60,8%. Acid uric huyết thanh trung bình 341,9 ± 90,6 µmol/L, ở nam cao hơn ở nữ. Tỉ lệ tăng acid uric huyết thanh 27,5%. Tuổi, vòng bụng, BMI, tỉ số eo mông, triglycerid, HDL Cholesterol, Hs_CRP, tỉ số albumin/Creatinine niệu trung bình ở nhóm có tăng acid uric cao hơn nhóm không tăng acid uric. Độ lọc cầu thận trung bình ở nhóm có tăng acid uric thấp hơn nhóm không tăng acid uric. Nam giới, cao tuổi, tăng triglycerid, giảm HDL Cholesterol, hội chứng chuyển hóa có liên quan tăng acid uric. Tăng acid uric huyết thanh ở người tăng huyết áp làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng tâm trương thất trái 2,05 lần (OR = 2,05 [1,44 - 2,93]), và tăng nguy cơ hẹp – xơ vữa động mạch cảnh 1,92 lần (OR = 1,92 [1,32 - 2,79]), suy thận 3,29 lần (OR = 3,92 [2,60 - 5,89]),tổn thương cơ quan đích giai đoạn 3 của tăng huyết áp OR = 1,79 [1,14 – 2,82]. Không tìm thấy mối liên quan tăng acid uric với phì đại thất trái, và biến đổi điện tim kiểu thiếu máu hay nhồi máu cơ tim, tiểu đạm. Người tăng huyết áp không có hội chứng chuyển hóa, tăng acid uric huyết thanh làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng tâm trương thất trái 2,59 lần (OR = 2,59 [1,58 - 4,25]),tăng nguy cơ hẹp – xơ vữa động mạch cảnh 2,21 lần (OR = 2,21 [1,32 - 3,70]), suy thận 3,87 lần (OR = 3,87 [2,22 - hot6,73]), tổn thương cơ quan đích giai đoạn 3 của tăng huyết áp (OR=1,92[1,05- 3,51]). Không tìm thấy mối liên quan tăng acid uric với phì đại thất trái, và biến đổi điện tim kiểu thiếu máu hay nhồi máu cơ tim, tiểu đạm. Kết lụân: Tỉ lệ lưu hành tăng acid uric huyết thanh ở người tăng huyết áp chiếm 1/4, làm tăng nguy cơ tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp. Ở không có hội chứng chuyển hóa, sự liên quan của tăng acid uric với tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp vẫn giữ nguyên giá trị. Từ khóa: Tăng huyết áp, acid uric, tổn thương cơ quan đích. ABSTRACT ASSOCIATION OF PLASMA URIC ACID WITH TARGET ORGAN DAMAGE IN PRIMARY HYPERTENSION. Ly Huy Khanh*, Don Thi Thanh Thuy*, Nguyen Duc Cong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 3- 2014: 325-333 Background: Hyperuricemia is a risk factor for cardiovascular disease: hypertension, myocardial * Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương ** Bệnh viện Thống Nhất Tp. HCM Tác giả liên lạc: BS.CK2 Lý Huy Khanh ĐT: 0913149483 Email: noskhanh31@hotmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 326 infarction and stroke. Uric acid is a routine test in hypertensive patients in most hypertension guidelines . However, increased plasma uric acid problems may be caused by insulin resistance which is the metabolic syndrome and the treatment hyperuricemia is still controversial. Objectives: Find the rate of hyperuricemia in patients with primary hypertension. Find the relationship between hyperuricemia and target organ damage in hypertension: Heart, Blood vesssels and renal. Find the relationship between hyperuricemia and target organ damage in hypertension: Heart, Blood vesssels and renal in patients without metabolic syndrome. Methods: Cross-sectional study. Results: Survey on 668 patients with hypertension. The mean age was 61.0 ± 10.0. Women 60.8 %. The mean plasma uric acid was 341.9 ± 90.6 µmol/L, highers value in males than in females. Hyperuricemia was 27.5%. The mean of Age, waist circumference, BMI, waist hips ratio, triglycerides, HDL cholesterol, Hs_CRP, rate albumin/creatinine urine was higher in the group hyperuricemia. The mean glomerular filtration rate was lower in the group hyperuricemia. Men, elderly, hypertriglyceridemia , hypo_HDL_cholesterolemia, metabolic syndrome was associated with hyperuricemia. Hyperuricemia in hypertension increased the risk of left ventricular relaxation disorder 2.05 times (OR = 2.05 [ 1.44 to 2.93 ]), carotid atherosclerosis 1.92 times (OR = 1.92 [ 1.32 to 2.79 ]), kidney failure 3.29 times (OR = 3.92 [ 2.60 to 5.89 ]), and target organ damage in hypertension (OR=1.79[1.41- 2,82]). No found association between hyperuricemia with left ventricular hypertrophy, changes of ECG ischemic or myocardial infarction type, microalbuminuria. In person hypertension hasn’t metabolic syndrome, hyperuricemia in hypertension increased the risk of left ventricular relaxation disorder 2.59 times (OR = 2.59 [ 1.58 to 4.25 ]), carotid atherosclerosis 2.21 times (OR = 2.21 [ 1.32 to 3.70 ]), kidney failure 3.87 times (OR = 3.87 [ 2.22 to 6.73 ]), and target organ damage in hypertension (OR = 1.92 [1.05- 3.51]). No found association between hyperuricemia with left ventricular hypertrophy, changes of ECG ischemic or myocardial infarction type, microalbuminuria. Conclusion: The prevalence of hyperturicemia in hypertension was 27.5%, increased risk of target organ damage in hypertension. Without metabolic syndrome, the hyperuricemia associated with target organ damage of hypertension, the value remain the same. Keywords: hypertension, plasma uric acid, hyperuricaemia, target organ damage. ĐẶT VẤN ĐỀ Acid uric là một yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch: tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim và đột quỵ. acid uric máu là một xét nghiệm thường quy ở bệnh nhân tăng huyết áp trong hầu hết các khuyến cáo về tăng huyết áp. Tuy nhiên, acid uric máu tăng có thể gây tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp hay do đề kháng insulin mà chính là hội chứng chuyển hóa vẫn còn đang bàn cải. Tăng acid uric huyết thanh thường thấy ở người tăng huyết áp không được điều trị và liên quan với giảm dòng máu thận và xơ hóa thận. Tăng acid uric huyết thanh liên quan với bệnh mạch vành và tăng huyết áp. Các thuốc điều trị tăng huyết áp, một số thuốc làm tăng acid uric huyết thanh như lợi tiểu; một số thuốc có tác dụng giảm aicd uric huyết thanh qua việc tăng thải acid uric qua thận: Losartan giảm 63µmol/L, ibersartan giảm 12 µmol/L sau 8 tuần điều trị. Losartan có hiệu quả giảm acid uric huyết thanh; trong khi valsartan, telmisartan, candesartan, và olmesartan không có lợi trong giảm acid uric trong nhiều nghiên cứu(11). Losartan, fenofibrate, acid ascorbic làm giảm acid uric huyết thanh qua việc tăng thải acid uric qua nước tiểu. Ngoài ra, vấn đề điều trị tăng acid uric máu đơn thuần vẫn còn nhiều bàn cải, khi tăng acid uric máu ở người có nguy cao cơ bệnh mạch vành việc điều trị tăng acid uric là cần thiết. Điều trị giảm acid uric huyết thanh với allopurinol được xem là một trong những Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 327 nhân tố mới trong điều trị suy tim14; Sử dụng allopurinol 30 ngày làm giãn mạch, cải thiện dòng chảy ở người có hay không tăng acid uric không có đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa mỡ, béo phì và tăng huyết áp(7). Các thuốc điều trị tăng huyết áp tùy loại thuốc có thể làm tăng hay giảm acid uric máu, do đó sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp cần biết giá trị acid uric ở bệnh nhân để lựa chọn thuốc. Xác định tỉ lệ tăng acid uric huyết thanh ở bệnh nhân tăng huyết áp và mối liên quan của tăng acid uric với tổn thương cơ quan đích, cũng như xác định tăng acid uric có liên quan với các tổn thương cơ quan đích ở người không có hội chứng chuyển hóa giúp khẳng định việc điều trị tăng acid uric là có cần thiết hay không ở bệnh nhân tăng huyết áp và định hướng sớm điều trị và lựa chọn thuốc sử dụng hợp lý. Mục tiêu - Tìm tỉ lệ tăng acid uric ở bệnh nhân tăng huyết áp. - Tìm mối liên quan giữa tăng acid uric và các tổn thương cơ quan đích ở tim và mạch máu của tăng huyết áp. - Tìm mối liên quan giữa tăng acid uric và các tổn thương cơ quan đích ở tim và mạch máu của tăng huyết áp không có hội chứng chuyển hóa. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát đến khám và điều trị tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương trong thời gian từ 2/2012 đến 7/2012. Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu n = t2 x JI (1_JI)/d2 t = 2,58 (độ tin cậy 99%) JI = 63% (Tỉ lệ tăng acid uric ở người tăng huyết áp(1)) d = 5% (Sai số cho phép) vậy: n = 2,582*0,63*0,37/0,052 = 620 Phương pháp chọn mẫu Tất cả các bệnh nhân tăng huyết áp đến khám bệnh tại phòng khám của Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương. Tiêu chí chọn mẫu Bệnh nhân được chẩn đoán THA chưa điều trị hoặc đã điều trị đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chí loại trừ Nhiễm trùng cấp; các bệnh hệ thống; nghiện rượu; suy giáp, cường giáp. Kỹ thuật đo * Xác định tăng huyết áp: bệnh nhân được đo huyết áp ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 5 phút có trị số huyết áp ≥ 140/90mmHg. Nếu có sự chênh lệch giữa 2 lần đo > 5 mmHg thì lấy huyết áp trung bình của 2 lần đo. Hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán tăng huyết áp. * Tăng Acid uric: Acid uric ≥ 360µmol/L ở nữ và ≥ 420µmol/L ở nam. * Giai đoạn tăng huyết áp: theo WHO 1993: Phân giai đoạn tăng huyết áp theo tổn thương cơ quan đích. * Hội chứng chuyển hóa (HCCH) theo tiêu chuẩn của chương trình Giáo dục Quốc gia về Cholesterol hướng dẫn điều trị cho người lớn lần III của Hoa Kỳ (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III; NCEP ATP III) năm 2004, xác định khi có 3/5 tiêu chuẩn: - Vòng eo (VE) > 90 cm đối với nam và > 80cm đối với nữ; - Triglyceride (TG) ≥ 150 mg /dl; - HDL- Cholesterol (HDL- C) < 40 mg/dl đối với nam và < 50 mg /dl đối với nữ ; - Huyết áp (HA) ≥ 130/85 mmHg; - Đường huyết (ĐH) lúc đói ≥ 100 mg/dl * Chức năng thận: Theo Kidney Disease Outcomes Quality Initiative 2002 và Kidney Disease Improving Global Outcomes 2005. Tiểu đạm: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 328 Tiểu albumin vi lượng: Tỉ số Albumin/Creatinine trong nước tiểu ≥ 30 mg/g và <300 mg/g. Tiểu albumin đại lượng: Tỉ số Albumin/Creatinine trong nước tiểu ≥ 300 mg/g Độ lọc cầu thận: GFR (mL/min/1.73 m2) = 186 * (SCr)(-1.154) * (Tuổi)(-0.203) * 0.742 (nếu nữ) Chúng tôi chọn mốc: độ lọc cầu thận < 60ml/ph/1,73 m2 da để đánh giá suy thận. *Tăng cholesterol toàn phần: Cholesterol toàn phần ≥ 5,7 mmol/L. Tăng LDL Cholesterol: LDL Cholesterol ≥ 1,13 mmol/L. Tăng Triglycerid: Triglycerid ≥ 1,7 mmol/L. Giảm HDL Cholesterol: HDL Cholesterol ≤ 0,9 mmol/L * Phì đại thất trái: Trên siêu âm: Theo hướng dẫn Hội tăng huyết áp và Hội tim mạch Châu Âu năm 2013: phì đại thất trái được xác định khi: LVM= 0,832[(IVS-LVID-PW)3-(LVID)3]+0,6 LVMI ( g/m2) = LVM (g) / BSA (m2). Với: LVMI : Left Ventricular Mass Idex: Chỉ số khối cơ thất trái. BSA: Diện tích cơ thể. LVM: Khối cơ thất trái. LVMI ≥125 g/m2 đối với nam, LVMI ≥110 g/m2 đối với nữ. * Rối loạn chức năng tâm trương thất trái: Rối loạn thư dãn thất trái: Phân loại theo APPLETON: Type 1: E/A < 1 + triền xuống sóng E chậm lại. Thời gian thư giãn đồng thể tích kéo dài (làm gia tăng sự đóng góp của nhĩ trong giai đoạn đổ đầy tâm trương). * Tổn thương động mạch cảnh: Dày – xơ vữa – Hẹp động mạch cảnh: Theo hướng dẫn Hội tăng huyết áp và Hội tim mạch Châu Âu năm 2013: Siêu âm động mạch cảnh chung: Đo đường kính lòng mạch: vị trí đo dưới chổ chia Động mạch cảnh trong và ngoài 1cm. Đơn vị là tính mm. Đo độ dày nội trung mạc bằng siêu âm 2D cắt dọc Động mạch cảnh chung (ĐMCC). + Đánh giá độ nội trung mạc động mạch cảnh chung. Bình thường: khi độ dày nội tâm mạc < 0,9 mm. Tăng độ dày nội tâm mạc: khi độ dày nội tâm mạc 0,9 - 1,5 mm. Có mảng xơ vữa: khi độ dày nội tâm mạc > 1,5 mm. Hẹp: theo mức độ mảng xơ vữa và đỉnh vận tốc tâm thu (peak systolic velocity) Xử lý thống kê So sánh giữa các nhóm với nhau bằng χ2. Tính OR. So sánh các số trung bình bằng Student test. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu: Khảo sát trên 668 bệnh nhân tăng huyết áp. Tuổi trung bình 61,0 ± 10,0. Nữ 60,8%. Bảng 1: Acid uric huyết thanh ở người tăng huyết áp Acid uric huyết thanh P Chung (n = 668) Nam (n = 262) Nữ (n = 406) Trung bình (mmol/L) 341,9 ± 90,6 313,5 ± 77,2 313,5± 77,2 0,001 Tăng n, (%) 184 (27,5) 88 (33,6) 96 (23,6) 0,007 Nhận xét: Nồng độ trung bình acid uric huyết thanh ở người tăng huyết áp: nam cao hơn nữ có ý nghĩa thống kê. Nam giới có tỉ lệ tăng cao hơn nữ có ý nghĩa thống kê. Có sự khác nhau giữa 2 nhóm tăng acid uric về: Tuổi, vòng bụng, BMI, tỉ số eo mông, triglycerid, HDL Cholesterol, Hs_CRP, tỉ số albumin/Creatinine niệu trung bình ở nhóm có tăng acid uric cao hơn nhóm không tăng acid uric. Độ lọc cầu thận trung bình ở nhóm có tăng acid uric thấp hơn nhóm không tăng acid uric. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 329 Nam giới, cao tuổi, tăng triglycerid, giảm HDL Cholesterol, hội chứng chuyển hóa có liên quan tăng acid uric. Bảng 2: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Chung (n = 668) Tăng acid uric p Có (n = 184) Không (n = 484) Giới Nam n, (%) 184 (27,5) 88(47,8) 174 (36,0) 0,007 Tuổi Cao tuổi (≥60) n,(%) 61,0 ± 10,0 361 (54,0) 62,9 ± 10,9 115 (62,5) 60,3 ± 9,6 246 (50,8) 0,002 0,005 Vòng bụng (cm) Tăng n, (%) 84,9 ± 9,2 80 (12,0) 87,0 ± 9,8 31 (16,8) 84,2 ± 8,9 49 (10,1) 0,000 0,017 BMI Kg/m2 24,2 ± 3,2 24,6 ± 3,6 23,9 ± 3,1 0,024 Tì số eo mông 0,9 ± 0,1 0,91 ± 0,06 0,89± 0,06 0,017 Rối lọan đường huyết đói hay Đái tháo đường 251 (37,6) 73 (39,7) 178 (36,8) 0,49 Triglycerid(mmol/L) Tăng n, (%) 2,2 ± 1,7 381 (57,0) 2,9 ± 2,7 133 (72,3) 1,9 ± 0,9 248 (51,2) 0,000 0,000 HDL-Cholesterol (mmol/L) Giảm n, (%) 1,2 ± 0,3 124 (18,6) 1,1 ± 0,4 52 (28,3) 1,2 ± 0,3 72 (14,9) 0,021 0,000 hs_CRP (mg/dl) 2,8 ± 4,2 3,3 ± 5,0 2,2 ± 3,8 0,022 HCCH n, (%) 246 (36,8) 94 (51,1) 152 (31,4) 0,000 Chỉ số khối lượng cơ thất trái (g/ m2) 102,4±22,7 104,8±24,8 101,5±21,8 0,098 Độ lọc cầu thận (ml/ph/1,73m2) 73,1 ± 15,1 65,3 ± 17,0 76,0± 13,2 0,000 Albumin/Creatinin niệu (mg/g) 52,5±111,8 67,0±143,3 46,9±96,8 0,038 Bảng 3: Mối 1iên quan giữa một số tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp với tăng acid uric Tăng acid uric p, OR Có n = 184 Không n = 484 Tổng n = 668 Giai đoạn THA 3 156 (84,8) 366 (75,6) 522 (78,1) p = 0,010 OR = 1,79 [1,14 – 2,82] 1 và 2 28 (15,2) 118 (24,4) 146 (21,9) Rối loạn chức năng tâm trương thất trái n, (%) Có 124 (67,4) 243 (50,2) 367 (54,9) p = 0,000; OR = 2,05 [1,44 - 2,93] Không 60 (32,6) 241 (49,8) 301 (45,1) Phì đại thất trái n, (%) Có 45 (24,5) 112 (23,1) 157 (23,5) p = 0,720 Không 139 (75,5) 372 (76,9) 511 (76,5) Biểu hiện thiếu hay nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ n, (%) Có 40 (21,7) 109 (22,5) 149 (22,3) p = 0,828 Không 144 (78,3) 375 (77,5) 519 (77,7) Hẹp - Xơ vữa động mạch cảnh n, (%) Có 135 (73,4) 285 (58,9) 420 (62,9) p = 0,000; OR = 1,92 [1,32 - 2,79] Không 49 (26,6) 199 (40,1) 248 (37,1) Suy thận Có 64 (34,8) 58 (12,0) 122 (18,3) p = 0,000; OR = 3,92 [2,60 - 5,89] Không 120 (65,2) 426 (88,0) 546 (81,7) Tiểu đạm Có 67 (36,4) 175 (36,2) 142 (36,2) p = 0,951 Không 117 (63,6) 309 (63,8) 426 (63,8) Nhận xét: tăng acid uric làm tăng nguy cơ tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp, rối loạn chức năng tâm trương thất trái, hẹp – xơ vữa động mạch cảnh, suy thận. Bảng 4: Mối 1iên quan giữa một số tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp với tăng acid uric ở bệnh nhân không có hội chứng chuyển hóa Tăng acid uric p, OR Có n = 90 Không n = 332 Tổng n = 422 Giai đoạn THA 3 75 (83,3) 240 (72,3) 315 (74,6) p = 0,032 OR = 1,92 [1,05 – 3,51] 1 và 2 15 (16,7) 92 (27,7) 146 (25,4) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 330 Tăng acid uric p, OR Có n = 90 Không n = 332 Tổng n = 422 Rối loạn chức năng tâm trương thất trái n, (%) Có 62 (68,9) 153 (46,1) 215 (50,9) p = 0,000; OR = 2,59 [1,58 - 4,25] Không 28 (31,1) 179 (53,9) 207 (49,1) Phì đại thất trái n, (%) Có 27 (30,0) 82 (24,7) 109 (25,8) p = 0,308 Không 63 (70,0) 250 (75,3) 313 (74,2) Biểu hiện thiếu hay nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ n, (%) Có 23 (25,6) 73 (22,0) 96 (22,7) p = 0,474 Không 67 (74,4) 259 (78,0) 326 (77,3) Hẹp - Xơ vữa động mạch cảnh n, (%) Có 66 (73,3) 184 (55,4) 250 (59,2) p = 0,002; OR = 2,21 [1,32 - 3,70] Không 49 (26,6) 199 (40,1) 248 (37,1) Suy thận n, (%) Có 30 (33,3) 38 (11,4) 68 (16,1) p = 0,000; OR = 3,87 [2,22 - 6,73] Không 60 (66,7) 294 (88,6) 354 (83,9) Tiểu đạm n, (%) Có 29 (32,2) 115 (34,6) 144 (34,1) p = 0,668 Không 61 (67,8) 217 (65,4) 278 (65,9) Nhận xét: Ở bệnh nhân không có hội chứng chuyển hóa, tăng acid uric làm tăng nguy cơ tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp, rối loạn chức năng tâm trương thất trái, hẹp – xơ vữa động mạch cảnh, suy thận. BÀN LUẬN Đặc điểm chung và acid uric huyết thanh Mẫu nghiên cứu có tuổi trung bình 61,0 ± 10,0. Giới nữ chiếm 60,8%, Các nghiên cứu về dịch tễ học tăng huyết áp cho thấy tỉ lệ THA gia tăng theo tuổi và ở giới nam cao hơn giới nữ, do nữ mất tác dụng bảo vệ của estrogen, nhưng sau tuổi 50 thì tỉ lệ gần như tương đương ở 2 giới do sự gia tăng tần suất THA ở phụ nữ mãn kinh. Như vậy, có thể nam giới ít đến khám và điều trị tăng huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi. Acid urid máu trung bình là 341,9 ± 90,6µmol/L, tăng 27,5%. Nam giới có nồng độ acid uric trung bình cao hơn nữ giới, nồng độ acid uric trung bình cũng cao theo tuổi. Trong nghiên cứu của Châu Ngọc Hoa (2009) (2), nồng độ acid uric trung bình ở bệnh nhân tăng huyết áp trên 40 tuổi là 394 ± 72,2 µmol/L, tăng theo tuổi và ở nam cao hơn nữ. Và nghiên cứu của Nguyễn Đức Công (2006), 371,3±85,7 µmol/l; ở nam cao hơn hẳn ở nữ; tỷ lệ tăng nồng độ acid uric là 51,2%. Về tỷ lệ tăng acid uric ở bệnh nhân THA thì kết quả khác nhau giữa các nghiên cứu, theo Lê Thanh Vân và Trần Văn Độ tỷ lệ này là 20%, Nguyễn Trọng Hữu tỷ lệ này là 68,6% và Nguyễn Đức Công là 51,2%(10). Tỷ lệ và nồng độ acid uric khác biệt chủ yếu là do khác biệt về dân số nghiên cứu. Hội chứng chuyển hóa có liên quan tăng acid uric huyết thanh. Tương tự như Onho I. (2011)( 12), Hồ Thị Ngọc Dung (2009) (3), khảo sát 194 bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát điều trị không liên tục, nồng độ acid uric ở nhóm có hội chứng chuyển hóa cao hơn nhóm không có hội chứng chuyển hóa, tăng acid uric song hành với hội chứng chuyển hóa. Các thành phần của hội chứng chuyển hóa: Rối loạn đường huyết đói hay đái tháo không có sự khác biệt giữa 2 nhóm có hay không tăng acid uric. Vòng bụng, chỉ số khối cơ thể, tỉ số eo mông ở nhóm tăng acid uric cao hơn nhóm không tăng acid uric. Béo phì liên quan với tăng acid uric. Tương tự như các nghiên cứu: Nguyễn Đức Công (2006) (10), nồng độ acid uric ở người thừa cân cao hơn người không thừa cân; Krishnan E. (2014) (6), cân nặng trung bình cao hơn ở nhóm tăng acid uric. HDL Cholesterol trung bình giảm và Triglycerid tăng ở nhóm tăng acid uric. Tăng triglyceride máu có thể kết tập các chất béo xâm nhập và lắng đọng trong ống thận, dẫn đến tổn thương ống thận mô kẻ tiến triển. Tỉ số albumin/creatinine niệu trung bình ở nhóm tăng acid uric cao hơn nhóm không tăng acid uric. Jung E.L. et al (2006) (5), khảo sát 6.671 người không tăng huyết áp hay đái tháo đường, acid uric liên quan với tiểu đạm vi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 331 lượng ở người tiền tăng huyết áp. Tương tự như nghiên cứu của Châu Ngọc Hoa (2009) (1). Độ lọc cầu thận trung bình ở nhóm tăng acid uric thấp hơn nhóm không tăng acid uric. Tương tự như Nghiên cứu của Châu Ngọc Hoa (2009) (2). Mối 1iên quan giữa một số tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp với tăng acid uric huyết thanh Tăng acid uric huyết thanh làm tăng nguy cơ rối loạn thư giãn thất trái OR = 2,05 [1,44 - 2,93]. Tương tự như nghiên cứu của Oreste (2013) trên 118 người có nguy cơ tim mạch, 85 nam, trung bình 69,3 tuổi, rối loạn chức năng tâm trương liên quan tăng acid uric huyết thanh(13). Phì đại thất trái ở người có tăng acid uric huyết thanh (24,5%) cao hơn không tăng (23,1%), khác biệt không có ý nghĩa thống kê, cũng như chỉ số khối lượng cơ thất trái ở nhóm tăng acid uric 104,8±24,8 cao hơn không tăng acid uric 101,5±21,8, tuy nhiên chưa có ý nghĩa thống kê. Có nhiều nghiên cứu cho thấy có liên quan giữa dày thất trái với tăng acid uric huyết thanh (2,6). Arika Furata (2005) (1), phì đại thất trái liên quan với tăng acid uric huyết thanh ở nam, không thấy liên quan ở nữ. Nghiên cứu của chúng tôi khác với các nghiên cứu khác chủ yếu ở mẫu nghiên cứu. Phì đại thất trái là tổn thương đầu tiên của tăng huyết áp ở tim. Phì đại thất kết hợp hoạt hóa hệ thần kinh –nội tiết làm rối loạn chức năng tâm trương của tim. Khi tăng huyết áp có dày thất trái, có thể bị bệnh tim mạch sớm hoặc tử vong nhiều gấp hai lần so với những người không có dày thất trái. Tăng acid uric huyết thanh làm tăng nguy cơ Hẹp - Xơ vữa động mạch cảnh OR = 1,92 [1,32 - 2,79]. Tương tự như Mutluay R (2012) (8) khảo sát 67 người tăng huyết áp và 30 người khỏe mạnh: tuổi và acid uric tương quan độc lập với bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh. Viazzi (2005) (15), khảo sát 425 người tăng huyết áp không được điều trị, sau khi điều chỉnh theo tuổi, BMI, HLC_Cholesterol và độ thanh thải creatinin, tăng acid uric làm tăng nguy cơ tổn thương động mạch cảnh gấp 2 lần. Năm 2009, NeoGi T và cộng sự (9), nghiên cứu đa trung tâm, khảo sát liên quan của acid uric và bệnh tim mạch, xơ vữa động mạch: 4.866 người tham gia, acid uric và siêu âm động mạch cảnh được đánh giá (54% phụ nữ, tuổi trung bình 52 tuổi, có chỉ số khối cơ thể 27,6). Sự kết hợp của acid uric máu với xơ vữa động mạch cảnh tăng với mức độ acid uric máu ngày càng tăng, thể hiện rõ ở nam[OR 1.0, 1.29, 1.61, 1.75, cho acid uric <5 , 5 đến <6, 6 đến < 6,8, ≥ 6,8 mg/dl, p = 0,002], các liên quan tương tự được tìm thấy ở những người không có yếu tố nguy cơ tim mạch. Nghiên cứu của Holme L.(4), các nhà khảo cứu đã theo dõi acid uric cho 417.734 bệnh nhân ở Stockhom, Thụy Điển, nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp tính, tai biến mạch máu não và suy tim tăng cao khi lượng acid uric trong máu tăng. Biến đổi điện tâm đồ kiểu thiếu máu hay tổn thương cơ tim không khác nhau ở nhóm tăng hay không tăng acid uric. Hạn chế của chúng tôi chưa thực hiện các phương pháp khác để đánh giá thiếu máu hay tổn thương cơ tim. Nghiên cứu của Holme L.(4), theo dõi acid uric cho 417.734 bệnh nhân ở Stockhom, Thụy Điển. Kết quả cũng cho thấy là nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp tính, tai biến mạch máu não và suy tim tăng cao khi lượng acid uric trong máu tăng. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Palmer T.M, tăng acid uric huyết thanh liên quan với bệnh mạch vành và tăng huyết áp, sự liên quan này do chỉ số khối cơ thể quyết định (14). Tăng acid uric huyết thanh làm tăng nguy cơ suy thận OR = 3,92 [2,60 - 5,89]. Tương tự như Châu Ngọc Hoa (2009) (2), nồng độ acid uric tương quan với độ lọc cầu thận. Khoảng 70% acid uric được thải qua thận, acid uric tăng khi suy thận. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy acid uric liên quan chặt với huyết áp và điều trị tăng acid uric bằng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 332 allopurinol làm giảm huyết áp, cũng như làm giảm tiến triển của suy thận (12). Tỉ lệ tiệu đạm ở người tăng hay không tăng acid uric không có sự khác biệt. Tuy nhiên, với tỉ số albumin/creatinine niệu trung bình ở nhóm tăng acid uric cao hơn nhóm không tăng acid uric, có thể có giá trị khác để xác định sự liên quan giữa tỉ số albumin/Creatinine niệu. Tăng acid uric huyết thanh làm tăng nguy cơ tổn thương cơ quan đích (giai đoạn 3) của tăng huyết áp OR = 1,79 [1,14 – 2,82]. Cách phân giai đoạn tăng huyết áp của chúng tôi có khác phân giai đoạn tăng huyết áp của các nghiên cứu của Châu Ngọc Hoa (2009) (2), Hồ Thị Ngọc Dung (2009) (3), các nghiên cứu cho kết quả tương tự như của chúng tôi: nồng độ acid uric ở nhóm tăng huyết áp độ 2 cao hơn nhóm tăng huyết áp độ 1. Mối 1iên quan giữa một số tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp với tăng acid uric huyết thanh ở người không có hội chứng chuyển hóa Ở người không có hội chứng chuyển hóa, các giá trị liên quan các tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp không thay đổi: Tăng acid uric huyết thanh làm tăng nguy cơ rối loạn thư giãn thất trái OR = 2,59 [1,58 - 4,25]; Phì đại thất trái ở người có tăng acid uric huyết thanh (30,0%) cao hơn không tăng (24,7%), tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê; Tăng acid uric huyết thanh làm tăng nguy cơ Hẹp - Xơ vữa động mạch cảnh OR = 2,21 [1,32 - 3,70]; Biến đổi điện tâm đồ kiểu thiếu máu hay tổn thương cơ tim không khác nhau ở nhóm tăng hay không tăng acid uric; Tăng acid uric huyết thanh làm tăng nguy cơ suy thận OR = 3,87 [2,22 - 6,73]; Tỉ lệ tiệu đạm ở người tăng hay không tăng acid uric không có sự khác biệt; Tăng acid uric huyết thanh làm tăng nguy cơ tổn thương cơ quan đích (giai đoạn 3) của tăng huyết áp OR = 1,92 [1,05 – 3,51]. Một số các nghiên cứu cho thấy tăng acid uric liên quan các tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp mà không có hội chứng chuyển hóa can dự: Năm 2009, NeoGi T và cộng sự (9), nghiên cứu đa trung tâm, khảo sát liên quan của acid uric và bệnh tim mạch, xơ vữa động mạch: 4.866 người tham gia, acid uric và siêu âm động mạch cảnh được đánh giá (54% phụ nữ, tuổi trung bình 52 tuổi, có chỉ số khối cơ thể 27,6). Sự kết hợp của acid uric máu với xơ vữa động mạch cảnh tăng với mức độ acid uric máu ngày càng tăng, thể hiện rõ ở nam[OR 1.0, 1.29, 1.61, 1.75, cho acid uric <5 , 5 đến <6, 6 đến < 6,8, ≥ 6,8 mg/dl, p = 0,002], các liên quan tương tự được tìm thấy ở những người không có yếu tố nguy cơ tim mạch; Một nghiên cứu Nhật Bản cho thấy là có sự liên hệ giữa acid uric trong huyết thanh, hội chứng chuyển hóa và bệnh xơ vữa động mạch. Mức acid uric trong huyết thanh có liên quan mảng xơ vữa động mạch cảnh, không lệ thuộc những nguy cơ khác gây xơ vữa động mạch ở nam không có hội chứng chuyển hóa; Krishnan E. (2014) (6), ở người không có hội chứng chuyển hóa, không tăng CRP, tăng acid uric liên quan với tăng huyết áp. Tăng acid uric gây bệnh tim mạch qua cơ chế acid uric xâm nhập tế bào nội mạch và cơ trơn mạch máu, nơi acid uric kích hoạt hệ thống viêm và tăng sinh tế bào. Ở tế bào nội mô, có sự giảm nồng độ Nitric oxide và giảm tăng sinh. Ở tế bào cơ trơn, có sự kích hoạt tăng sinh và phản ứng viêm. Cũng có sự kích hoạt hệ thống renin – angiotensin. Nitric oxite thấp cũng có thể có vai trò trung tâm trong việc gây đề kháng Insulin, Insulin đòi hỏi nitricoxite cho hoạt động của nó bằng cách kích thích lượng máu đến cơ xương. KẾT LUẬN Khảo sát trên 668 bệnh nhân tăng huyết áp. Tuổi trung bình 61,0 ± 10,0. Nữ chiếm 60,8%. Acid uric huyết thanh trung bình 341,9 ± 90,6, ở nam cao hơn ở nữ. Tỉ lệ tăng acid uric huyết thanh 27,5%. Tuổi, vòng bụng, BMI, tỉ số eo mông, triglycerid, HDL Cholesterol, Hs_CRP, tỉ số albumin/Creatinine niệu trung bình ở nhóm có tăng acid uric cao hơn nhóm không tăng acid uric. Độ lọc cầu thận trung bình ở nhóm có tăng acid uric thấp hơn nhóm không tăng acid uric. Nam giới, cao tuổi, tăng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 333 triglycerid, giảm HDL Cholesterol, hội chứng chuyển hóa có liên quan tăng acid uric. Tăng acid uric huyết thanh ở người tăng huyết áp làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng tâm trương thất trái 2,05 lần (OR = 2,05 [1,44 - 2,93]), và tăng nguy cơ hẹp – xơ vữa động mạch cảnh 1,92 lần (OR = 1,92 [1,32 - 2,79]), suy thận 3,29 lần (OR = 3,92 [2,60 - 5,89]). Không tìm thấy mối liên quan tăng acid uric với phì đại thất trái, rối loạn chức năng tâm thu thất trái và biến đổi điện tim kiểu thiếu máu hay nhồi máu cơ tim, tiểu đạm. Người tăng huyết áp không có hội chứng chuyển hóa, tăng acid uric huyết thanh làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng tâm trương thất trái 2,59 lần (OR = 2,59 [1,58 - 4,25]),tăng nguy cơ hẹp – xơ vữa động mạch cảnh 2,21 lần (OR = 2,21 [1,32 - 3,70]), suy thận 3,87 lần (OR = 3,87 [2,22 - 6,73]). Không tìm thấy mối liên quan tăng acid uric với phì đại thất trái, rối loạn chức năng tâm thu thất trái và biến đổi điện tim kiểu thiếu máu hay nhồi máu cơ tim, tiểu đạm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akira K et all (2005), “Sex related differences in relation of uric acid to left ventricular hypertrophy and remodeling in Japanese hypertensive patients.” Hypertens Res. 2005 Feb;28(2):133-9. 2. Châu Ngọc Hoa, Lê Hoài Nam (2009), “Khảo sát ngồng độ acid uric huyết thanh ở người tăng huyết áp và người bình thường”, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Số 13 – Phụ san số 1 - 2009: 87 – 91 3. Hồ Ngọc Dung, Châu Ngọc Hoa (2009), “Nồng độ acid uric huyết thanh ở bệnh nhân tăng huyết áp”, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Số 13 – Phụ san số 6 - 2009: 41 – 46 4. Holme L. et al (2009), " Uric acid and risk of myocardial infarction, stroke and congestive heart failure in 417 734 men and women in the apolipoprotein mortality risk study (AMORIS)”, Journal of Internal Medicine 266; 558– 570 559. 5. Jung EL et al (2006), “Serum Uric Acid Is Associated With Microalbuminuria in Prehypertension”, Hypertension. 2006; 47: 962-967 6. Krishnan E. (2014), “Interaction of Inflammation, Hyperuricemia, and the Prevalence of Hypertension Among Adults Free of Metabolic Syndrome: NHANES 2009-2010”, J Am Heart Assoc. 2014 Mar 13;3(2):e000157. doi: 10.1161/JAHA.113.000157. 7. Meléndez-Ramírez G et al (2012), “Effect of the treatment with allopurinol on the endothelial function in patients with hyperuricemia.”, Endocr Res. 2012;37(1):1-6. doi: 10.3109/07435800.2011.566235. Epub 2011 Oct 6. 8. Mutluay R et al (2012), “Uric acid is an important predictor for hypertensive early atherosclerosis”, Adv Ther. 2012 Mar;29(3):276-86 9. Neogi T et al (2009), “Serum Uric Acid Is Associated with Carotid Plaques”, J Rheumatol. 2009 February ; 36(2): 378– 384 10. Nguyễn Đức Công (2006), “ Liên quan giữa nồng độ acid uric với huyết áp ở bệnh nhân THA nguyên phát.”, Tạp chí tim mạch học Việt Nam. Số 43, tháng 1/2006, 56:60 11. Nisida Y. et al (2013), “Comparative effect of angiotensin II type I receptor blockers on serum uric acid in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus: a retrospective observational study”, Cardiovasc Diabetol. 2013 Nov 4;12(1):159. doi: 10.1186/1475-2840-12-159 12. Onho I. (2011), “Relationship between hyperuricemia and chronic kidney desease”. Nucleosides, Nucleotid and Nucleic Acids, 30:12, 1039:1044. 13. Oreste F.T et al (2013), “Hyperuricemia in patients with left diastolic ventricular dysfuntion”, Acta Medica Mediterranea, 2013, 29: 493. 14. Palmer T.M et al (2013), “Association of plasma uric acid with ischaemic heart disease and blood pressure: mendelian randomisation analysis of two large cohorts”, BMJ 2013;347:f4262. 15. Viazzi F et al (2005), “Serum uric acid and target organ damage in primary hypertension.”, Hypertension. 2005 May;45(5):991-6. Ngày nhận bài báo: 01-05-2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05-05-2014 Ngày bài báo được đăng: 20-05-2014