Liên quan giữa biểu hiện tích tụ Protein P53 với một số yếu tố tiên lượng trong Carcinôm tuyến đại trực tràng

200 LIÊN QUAN GIỮA BIỂU HIỆN TÍCH TỤ PROTEIN P53 VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG CARCINÔM TUYẾN ĐẠI TRỰC TRÀNG Hứa Thị Ngọc Hà*, Nguyễn Thành Nam** * Bộ mơn Giải Phẫu Bệnh – Đại học Y Dược TP. HCM ** Trung Tâm Pháp Y – tỉnh Kiên Giang. TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định mối liên quan giữa biểu hiện tích tụ quá mức protein p53 trong UTĐTT với một số yếu tố tiên lượng khác như loại mô học, độ mô học, giai đoạn Dukes, tình trạng xâm lấn mạch máu, hạch bạch huyết, di căn hạch,. Phương pháp: Mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu gồm 106 trường hợp carcinôm tuyến đại trực tràng được chẩn đoán và nhuộm HMMD với p53 tại Bộ môn Giải phẫu bệnh Đại học Y dược Tp.HCM từ tháng 10/2008 đến tháng 4/2009. Kết quả: Tuổi mắc bệnh trung bình 58,08, bệnh nhân sau 40 tuổi chiếm 91,5%. Loại mô học: Carcinôm tuyến không chế nhầy chiếm 86,8%, carcinôm tuyến chế nhầy chiếm 13,2%. Độ mô học: Grad 1 (8,5%), grad 2 (62,9%), grad 3 (21%), grad 4 (7,6%). Độ xâm lấn: Nhóm ít xâm lấn chiếm 23,6%, xâm lấn nhiều (76,4%). Giai đoạn bệnh: Dukes A, B, C, D lần lượt là 18,9%, 53,8%, 25,5% và 1,9%. Di căn hạch 27,4%. Xâm nhập mạch máu: 18,9%. Xâm nhập mạch lymphô: 51,9%.Tỷ lệ biểu hiện tích tụ quá mức protein p53 bằng HMMD là 50%. Liên quan không có ý nghĩa thống kê giữa biểu hiện tích tụ protein p53 trong UTĐTT với tuổi, vị trí u, độ mô học, độ xâm lấn, giai đoạn Dukes, di căn hạch và xâm nhập mạch lymphô. Liên quan có ý nghĩa thống kê giữa biểu hiện tích tụ protein p53 với loại mô học, tình trạng xâm nhập mạch máu. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một bệnh thường gặp ở cả hai giới. Bởi vì có tới 5% dân số sẽ bị UTĐTT nên nó được xem là một vấn đề sức khỏe hàng đầu [1]. Carcinôm đại trực tràng là ung thư phổ biến chiếm hàng thứ ba trong các loại ung thư, là nguyên nhân gây chết 201 đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi [8]. Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về nhiều khía cạnh khác nhau của UTĐTT từ các triệu chứng lâm sàng đến hình ảnh học và cách điều trị. Các nghiên cứu về phân tử giúp hiểu rõ thêm về cơ chế sinh bệnh học, cải thiện các phương pháp chẩn đoán và điều trị nhằm phát hiện sớm, điều trị sớm làm giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cũng như giúp kéo dài thời gian sống thêm. Các yếu tố tiên lượng khả năng sống còn đối với UTĐTT gồm có: Tuổi mắc bệnh, vị trí u, loại mô học, độ mô học, tình trạng tắc ruột, thủng ruột, tình trạng xâm lấn các tạng xung quanh, xâm lấn mạch máu, hạch bạch huyết, di căn xa, [8]. Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên hệ mạnh mẽ giữa mức độ tích tụ của protein p53 và tiên lượng xấu. Nhưng cũng có một số nghiên cứu khác cho kết quả ngược lại [8]. Trong nước mới có một công trình nghiên cứu ở phía Bắc về biểu hiện của các kháng nguyên p53, Ki-67 và Her-2/Neu trong UTĐTT bằng hóa mô miễn dịch [25]. Ở phía Nam cũng có một công trình nghiên cứu biểu hiện p53, Ki-67 và Her-2/Neu trong ung thư vú [16] và một công trình nghiên cứu đột biến gen p53 trên ung thư miệng bằng phương pháp PCR [17], chưa có công trình nào nghiên cứu về p53 trên UTĐTT. Vì thế chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu xác định mối liên quan giữa biểu hiện tích tụ quá mức protein p53 trong UTĐTT với một số yếu tố tiên lượng khác như loại mô học, độ mô học, giai đoạn Dukes, tình trạng xâm lấn mạch máu, hạch bạch huyết, di căn hạch,. VẬT LIỆU – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Vật liệu nghiên cứu: 106 trường hợp carcinôm tuyến đại trực tràng được chẩn đoán và nhuộm HMMD với p53 tại Bộ môn Giải phẫu bệnh Đại học Y dược Tp.HCM từ tháng 10/2008 đến tháng 4/2009. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, cắt ngang. - Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng từ phiếu trả lời kết quả giải phẫu bệnh, gồm: Tuổi, giới, vị trí u. - Đọc tiêu bản: Khảo sát các đặc điểm giải phẫu bệnh: + Loại mô học: Carcinôm tuyến loại không chế nhầy, carcinôm tuyến loại chế nhầy (gồm 202 carcinôm nhầy và carcinôm tế bào nhẫn) theo tiêu chuẩn phân loại của WHO, 2000. + Độ mô học: Gồm biệt hóa rõ, vừa, kém và không biệt hóa (theo phân độ của WHO, 2000). + Mức độ xâm lấn của u: Xâm lấn ít (tới lớp cơ), xâm lấn nhiều (qua khỏi lớp cơ). + Tình trạng xâm nhập mạch máu, mạch lymphô và xâm nhập quanh thần kinh. + Tình trạng di căn hạch, số hạch bị di căn. - Sau đó tiến hành nhuộm HMMD trên các block paraffin để khảo sát đặc điểm tích tụ quá mức protein p53. Kỹ thuật hóa mô miễn dịch được thực hiện: Sửa soạn tiêu bản: - Cắt mỏng mẫu mô 3 - 5µm, đặt vào lam sạch có tráng silan; - Ủ tiêu bản ở nhiệt độ 56oC trong 1-2 giờ trước khi nhuộm; - Khử nến trong xylen và sau đó cho qua cồn tuyệt đối. - Khử peroxidase nội sinh bằng dung dịch H2O2 0,5% trong methanol trong 10 phút; - Rửa tiêu bản dưới vòi nước đang chảy, sau đó ngâm vào dung dịch TBS (Tris buffer solution). Kháng thể được sử dụng: Bộc lộ kháng nguyên trong lò vi sóng, sử dụng kháng thể DO-7 của nhà sản xuất DakoCytomation, với độ pha loãng 1/25. Kỹ thuật phức hợp Avidin-biotin với kháng thể đơn dòng: - Cho tiêu bản vào TBS, sau đó rửa sạch lượng TBS dư; - Ủ với kháng thể đơn dòng đã pha loãng trong 30-40 phút, rồi rửa tiêu bản bằng TBS; - Ủ với kháng thể thứ hai có gắn biotin trong 30 phút, rửa tiêu bản bằng TBS; - Ủ với phức hợp Avidin-biotin 20 phút, rửa tiêu bản bằng TBS; - Ủ với dung dịch DAB trong 5-10 phút; - Rửa tiêu bản dưới vòi nước đang chảy, nhuộm màu tương phản với hematoxylin, khử nước và dán lamen. Đánh giá sự biểu hiện tích tụ quá mức protein p53: 203 Dựa vào tỉ lệ % nhân tế bào bắt màu và đậm độ bắt màu: 0: không bắt màu hoặc <10% bắt màu; 1(+): bắt màu nhạt > 10%; 2(+): bắt màu trung bình > 10%; 3(+): bắt màu đậm > 10%; Âm tính: 0. Dương tính: 1(+), 2(+), 3(+). Xử lý số liệu: Số liệu trong các bảng thu thập được tổng hợp, phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS 17.0 với phép kiểm chi bình phương và ANOVA. Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất cả các trường hợp ung thư đại trực tràng được chẩn đoán giải phẫu bệnh là carcinôm tuyến (loại không chế nhầy), carcinôm nhầy và carcinôm tế bào nhẫn. Tiêu chuẩn loại trừ: Các trường hợp thiếu thông tin trên phiếu trả lời kết quả giải phẫu bệnh hoặc thất lạc block. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong 106 trường hợp được khảo sát, có 49 nam và 57 nữ, tỷ lệ nam/nữ = 1:1,16. Độ tuổi thường gặp từ 40 đến 79 tuổi. Thấp nhất là 20 tuổi, cao nhất là 80 tuổi, trung bình 58,08 (± 13,6). Bệnh nhân có độ tuổi sau 40 chiếm 91,5%. U ở đại tràng phải (gồm manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và đại tràng ngang) có 31 trường hợp, chiếm 29,5%. U ở đại tràng trái (gồm đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng) có 74 trường hợp, chiếm 70,5%. Có 1 trường hợp không xác định vị trí u. Loại mô học là carcinôm tuyến không chế nhầy có 92 trường hợp, chiếm 86,8%. Loại chế nhầy (gồm carcinôm nhầy và carcinôm tế bào nhẫn) có 14 trường hợp, chiếm 13,2%. 204 Carcinôm tuyến biệt hóa vừa chiếm tỷ lệ cao nhất (62,3%), kế đến là loại biệt hóa kém chiếm 20,8%, xếp thứ 3 là loại biệt hóa rõ (9,4%). Carcinôm loại không biệt hóa chiếm tỷ lệ thấp nhất (7,5%). Nhóm ít xâm lấn (đến lớp cơ) gồm 25 trường hợp chiếm 23,6%. Nhóm xâm lấn nhiều (qua khỏi lớp cơ) gồm 81 trường hợp, chiếm 76,4%. Di căn hạch gặp trong 29 trường hợp, chiếm 27,4%. Giai đoạn Dukes B gặp nhiều nhất (51,9%), kế đến là Dukes C (26,4%), thứ 3 là Dukes A (19,8%). Ít gặp nhất là giai đoạn Dukes D (1,9%). Xâm nhập mạch máu ít gặp với 20 trường hợp, chiếm 18,9%. Xâm nhập mạch lymphô ngoài lớp cơ gặp trong 55 trường hợp, chiếm 51,9%. Tỷ lệ p53 dương tính là 50%. Trong đó dương tính 3(+) chiếm tỷ lệ cao nhất với 26 trường hợp (chiếm 24,5%), kế đó là 2(+) với 14 trường hợp (chiếm 13,2%), sau cùng là 1(+) với 13 trường hợp (chiếm 12,3%). Biểu hiện p53 với độ tuổi, vị trí u, loại mô học, độ mô học, độ xâm lấn, di căn hạch, giai đoạn Dukes, xâm nhập mạch máu, mạch lymphô. Đặc điểm p53 (+) p53 (-) P </= 40 6 (66,7%) 3 (33,3%) Tuổi > 40 47 (48,5%) 50 (51,5%) 0,29 Đại tràng phải 14 (45,16%) 17 (54,84%) Vị trí Đại tràng trái 38 (51,35%) 36 (48,65%) 0,56 Không chế nhầy 50 (54,3%) 42 (45,7%) Loại mô học Chế nhầy 3 (21,4%) 11 (78,6%) 0,022 Grad 1 6 (60%) 4 (40%) Grad 2 35 (53%) 31 (47%) Grad 3 8 (36%) 14 (64%) Độ mô học Grad 4 4 (50%) 4 (50%) 0,51 Độ xâm lấn Xâm lấn ít 12 (48%) 13 (52%) 0,81 205 Xâm lấn nhiều 41 (50,6%) 40 (49,4%) Có 13 (44,8%) 16 (55,2%) Di căn hạch Không 40 (52%) 37 (48%) 0,51 A 11 (52,4%) 10 (47,6%) B 28 (50,1%) 27 (49,9%) C 13 (46,4%) 15 (53,6%) Giai đoạn Dukes D 1 (50%) 1 (50%) 0,97 Có 17 (85%) 3 (15%) XN mạch máu Không 36 (41,8%) 50 (58,2%) 0,001 Có 27 (49%) 28 (51%) XN mạch lymphô Không 26 (51%) 25 (49%) 0,84 Bảng trên cho thấy biểu hiện tích tụ protein p53 khác biệt không có ý nghĩa thống kê với độ tuổi, vị trí u, độ mô học, độ xâm lấn, di căn hạch, giai đoạn Dukes, tình trạng xâm nhập mạch lymphô; khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa biểu hiện tích tụ protein p53 với loại mô học và tình trạng xâm nhập mạch máu. BÀN LUẬN Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ p53 dương tính là 50%. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ p53 dương tính bằng phương pháp nhuộm HMMD trong khoảng từ 30 đến 76% [6], [7], [9], [12], [14], [16], [20], [23], [25] . Theo kết quả nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân dưới hay bằng 40 tuổi có tỷ lệ p53(+) cao hơn nhóm bệnh nhân trên 40 tuổi (66,7% so với 48,5%), khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,29). Kết quả này phù hợp với nhiều báo cáo khác rằng không có liên quan giữa biểu hiện p53 với tuổi [2], [4], [5], [11], [13], [27]. So sánh sự biểu hiện tích tụ protein p53 với vị trí u, nghiên cứu này chỉ ra rằng, p53 dương tính ở đại tràng trái nhiều hơn đại tràng phải (51,35% so với 45,16%). Liên quan không có ý nghĩa thống kê (p = 0,56). Một số nghiên cứu trước đây cho rằng không có liên quan có ý nghĩa thống kê giữa biểu hiện p53 và vị trí u [10], [13], [19], [23]. Nhưng một số tác giả khác 206 báo cáo rằng ung thư ở đại tràng trái biểu hiện tích tụ protein p53 nhiều hơn đại tràng phải [6], [21], [22]. Như vậy biểu hiện tích tụ protein p53 ở ung thư đại tràng trái có khuynh hướng cao hơn đại tràng phải, gợi ý ung thư đại tràng trái liên quan đến con đường đột biến gen p53 và củng cố quan điểm cho rằng có sự khác biệt về lâm sàng và giải phẫu bệnh giữa đại tràng trái và đại tràng phải. Nghiên cứu này cũng cho thấy, nhóm carcinôm tuyến chế nhầy cho tỷ lệ p53 dương tính rất thấp (21,4%) so với nhóm carcinôm tuyến không chế nhầy (54,3%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tác giả Georgescu [7] nghiên cứu 41 trường hợp UTĐTT thấy rằng tỷ lệ p53 dương tính bằng HMMD là 58,53%. Trong đó nhóm carcinôm tuyến không chế nhầy có 65,71% p53(+), còn nhóm carcinôm tuyến chế nhầy chỉ có 16,66% p53(+), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05. Theo báo cáo của Ince [9], đột biến gen p53, phát hiện bằng giải trình tự gen, trong nhóm carcinôm tuyến chế nhầy ít thấy hơn nhóm carcinôm tuyến không chế nhầy, p < 0,02. Diéz [3] nghiên cứu 174 trường hợp UTĐTT thấy tỷ lệ p53(+) bằng HMMD là 47%, liên quan có ý nghĩa thống kê giữa biểu hiện tích tụ protein p53 và loại mô học. Theo kết quả của nghiên cứu này, nhóm carcinôm biệt hóa rõ có tỷ lệ p53 dương tính cao nhất (60%), kế đến là nhóm biệt hóa vừa (53%), rồi đến nhóm không biệt hóa (50%). Nhóm biệt hóa kém có tỷ lệ p53 dương tính thấp nhất (36%). Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ p53(+) có xu hướng tăng dần theo độ biệt hóa của ung thư. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,51). Kết quả này phù hợp với báo cáo của Rambau [20], p53(+) 65% ở nhóm biệt hóa rõ, 54,3% ở nhóm biệt hóa vừa và 45,5% ở nhóm biệt hóa kém. Ngược lại, tác giả Georgescu [7] cho thấy khuynh hướng p53(+) giảm dần theo độ biệt hóa của u. Ông nghiên cứu 41 bệnh nhân UTĐTT thấy p53(+) 33,33% ở nhóm biệt hóa rõ, 38,46% ở nhóm biệt hóa vừa và 57,14% ở nhóm biệt hóa kém. Cùng quan điểm này, tác giả Trịnh Tuấn Dũng [25] cho thấy p53(+) 38,89% ở nhóm biệt hóa rõ, 69,23% ở nhóm biệt hóa vừa và 100% ở nhóm biệt hóa kém, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05. Nhiều nghiên cứu cho thấy tích tụ protein p53 không có liên quan có ý nghĩa với độ mô học [2], [4], [5], [13], [21], [23], [27]. Nghiên cứu này cho thấy, tỷ lệ p53 dương tính trong nhóm xâm lấn nhiều cao hơn chút ít so với nhóm ít xâm lấn (50,6% so với 48%, p = 0,81). Nehls [15] nghiên cứu 188 trường hợp 207 UTĐTT thấy rằng tỷ lệ p53 dương tính ở nhóm T2 52,6% và ở nhóm T3,4 là 49,7% (p = 0,81). Theo Kandioler [11], p53 dương tính trong nhóm T2 là 69%, T3,4 là 39%. Như vậy, liên quan giữa tích tụ protein p53 với mức độ xâm lấn không có ý nghĩa thống kê. Trong nghiên cứu này, p53 dương tính trong các trường hợp có di căn hạch thấp hơn so với không di căn hạch (44,8% so với 52%). Liên quan không có ý nghĩa thống kê (p = 0,51). Tác giả Galizia [5] cũng cho rằng không có mối liên quan có ý nghĩa giữa sự tích tụ protein p53 và tình trạng di căn hạch. Còn theo Diéz [3], trong lô nghiên cứu 174 bệnh nhân thì có 43 trường hợp có di căn từ 1-3 hạch, trong nhóm này p53(+) 55%; 10 trường hợp có di căn từ 4 hạch trở lên (p53(+) 71%) và 117 trường hợp không có di căn hạch (p53(+) 40%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,04. Theo nghiên cứu này, ở từng giai đoạn bệnh tỷ lệ p53 dương tính và âm tính tương đương nhau. Liên quan không có ý nghĩa thống kê (p = 0,97). Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy không có sự liên quan có ý nghĩa giữa sự tích tụ protein p53 với giai đoạn Dukes [10], [23], [27]. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy, trong nhóm có xâm nhập (XN) mạch máu, tỷ lệ p53 dương tính rất cao (85%). Trong khi đó, nhóm không có XN mạch máu tỷ lệ p53 dương tính là 41,86%. Liên quan có ý nghĩa thống kê (p = 0,001). Điều này ủng hộ quan điểm cho rằng tình trạng tích tụ protein p53 có liên quan với tiên lượng xấu. Theo Diéz [3], sự tích tụ protein p53 không có liên quan với tình trạng XN mạch máu. Tác giả Kandioler [11] nghiên cứu 64 bệnh nhân UTĐTT cho thấy tỷ lệ p53(+) bằng HMMD là 45%, tỷ lệ đột biến gen p53 bằng giải trình tự gen là 46%, tác giả thấy rằng không có mối liên quan giữa đột biến gen p53 và tình trạng XN mạch máu. Sinicrope [21] nghiên cứu 119 bệnh nhân UTĐTT thấy tỷ lệ p53(+) bằng HMMD là 48%, không có liên quan giữa tích tụ protein p53 với tình trạng XN mạch máu. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với các kết quả này. Theo kết quả của chúng tôi, p53 dương tính trong nhóm có XN mạch lymphô thấp hơn chút ít so với nhóm không XN mạch lymphô (49% so với 51%). Liên quan không có ý nghĩa thống kê (p = 0,66). Trong một báo cáo kết quả nghiên cứu 174 bệnh nhân UTĐTT, Diéz [3] thấy rằng tỷ lệ p53(+) bằng HMMD là 47%, tỷ lệ XN mạch lymphô là 47,7%. p53(+) trong 208 nhóm có XN mạch lymphô là 60% và trong nhóm không có XN mạch lymphô là 51%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,20). Kandioler [11] cũng cho rằng không có mối liên quan giữa tích tụ protein p53 và tình trạng XN mạch lymphô. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 106 trường hợp carcinôm tuyến đại trực tràng, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tích tụ protein p53 là 50%. Liên quan không có ý nghĩa thống kê giữa biểu hiện tích tụ protein p53 trong UTĐTT với tuổi, vị trí u, độ mô học, độ xâm lấn, di căn hạch, giai đoạn Dukes và tình trạng xâm nhập mạch lymphô. Liên quan có ý nghĩa thống kê giữa biểu hiện tích tụ protein p53 với loại mô học và tình trạng xâm nhập mạch máu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Calvert PM, Frucht H (2002), “The genetics of colorectal cancer”, Ann Intern Med, 137, 603-612. 2. Cascinu S, Catalano V, Aschele C, et al (2000), “Immunohistochemical determination of p53 protein does not predict clinical response in advanced colorectal cancer with low thymidylate synthase expression receiving a bolus 5-fluorouracil-leucovorin combination”, Annals of Oncology, 11, 1053-1056. 3. Diéz M, Pollán M, Müguerza JM, et al (2000), Time-dependency of the prognostic effect of carcinoembryonic antigen and p53 protein in colorectal adenocarcinoma”, Cancer, 88, 35-41. 4. Freedman AN, Michalek AM, Marshall JR, et al (1996), “Familial and nutritional risk factors for p53 overexpression in colorectal cancer”, Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 5, 285-291. 5. Galizia G, Lieto E, Ferraraccio F, et al (2004), “Determination of molecular marker expression can predict clinical outcome in colon carcinomas”, Clinical Cancer Research, 10, 3490-3499. 6. Garrity MM, Burgart LJ, et al (2004), “Prognostic value of proliferation, apoptosis, defective DNA mismatch repair, and p53 overexpression in patients with resected Dukes’ B2 or C colon cancer: A North central cancer treatment group study”, J Clin Oncol, 22(9), 1572-1582. 7. Georgescu CV, Săftoiu A, Georgescu CC, et al (2007), “Correlations of proliferation markers, p53 expression and histological findings in colorectal carcinoma”, J. Gastrointestin Liver Dis, 16(2), 133-139. 8. Gordon PH (2007), “Malignant neoplasms of the colon”, Neoplasms of the colon, rectum and anus, Informa Healthcare USA Inc, 51-206. 9. Ince WL, Jubb AM, Holden SN, et al (2005), “Association of k-ras, b-raf, and p53 status with the treatment effect of Bevacizumab”, Journal of the National Cancer Institute, 97(13), 981-989. 10. Kahlenberg MS, Stoler DL, Bigas MA, et al (2000), “p53 tumor suppressor gene mutations predict decreased survival of patients with sporadic colorectal carcinoma”, Cancer, 88, 1814-1819. 209 11. Kandioler D, Zwrtek R, Ludwg C, et al (2002) “TP 53 genotype but not p53 immunohistochemical result predicts response to preoperative short-term radiotherapy in rectal cancer”, Annals of surgery, Lippincott Williams & Wilkins Inc., 235(4), 493-498. 12. Lim YJ, Kim YH, Ahn GH, et al (2004), “Cyclin E, p27 and mutant p53 do not predict the prognosis in AJJC stage II colorectal carcinomas”, Korean J Gastroenterol, 44, 314- 320. 13. Morrin M, Kelly M, et al (1994) “Mutations of Ki-ras and p53 genes in colorectal cancer and their prognostic significance”, Gut, 35, 1627-1631. 14. Nasif WA, El-Emshaty HM, Tabll A, et al (2004), “Immunoreactivity evaluation of mutant p53 gene product with DNA ploidy pattern in colorectal carcinoma”, Hepatogastroenterology, 51 (58), 1001-1006. 15. Nehls O, Okech T, Hsieh CJ, et al (2007), “Studies on p53, BAX and Bcl-2 protein expression and microsatellite instability in stage III (UICC) colon cancer treated by adjuvant chemotherapy: major prognostic impact of proapoptotic BAX”, British Journal of Cancer, 96, 1409-1418. 16. Nguyễn Sào Trung, Đoàn Thị Phương Thảo, Lê Quốc Sử (2004), “Nghiên cứu sự biểu hiện của gen đè nén u p53 trong ung thư vú bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch”, Y học Tp. Hồ Chí Minh, Đại học Y dược Tp. HCM, tập 8 (1), tr.1-7. 17. Nguyễn Thị Hồng, Phạm Hùng Vân, Sakamoto K (2002), “Đột biến gen p53 trong ung thư miệng: phát hiện qua kỹ thuật PCR-SSCP”, Y học Tp. Hồ Chí Minh, Đại học Y dược Tp. HCM, tập 6, phụ bản số 4, tr.52-57. 18. Pandrea IV, Mihailovici MS, et al (1995), “An immunohistochemical study of p53 protein on colorectal carcinomas”, Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi, 99 (3-4), 171-178. 19. Paradiso A, Simone G, Petroni S (2000), “Thymidilate synthase and p53 primary tumour expression as predictive factors for advanced colorectal cancer patients”, British Journal of Cancer, 82 (3), 560-567. 20. Rambau PF, Odida M, Wabinga H (2008), “p53 expression in colorectal carcinoma in relation to histopathological features in Ugandan patients”, African Health Sciences, 8(4), 234-238. 21. Sinicrope FA, Hart J, Michelassi F, Lee JJ (1995), “Prognostic value of bcl-2 oncoprotein expression in stage II colon carcinoma”, Clinical Cancer Research, 1, 1103-1110. 22. Smith G, Carey FA, Beattie J, et al (2002), “Mutations in APC, Kirsten-ras, and p53 alternative genetic pathways to colorectal cancer”, PNAS, 99(14), 9433-9438. 23. Soong R, Grieu F, Robbins P, et al (1997), “p53 alterations are associated with improved prognosis in distal colonic carcinomas”, Clinical Cancer Research, 3, 1405-1411. 24. Sternberg A, Amar M, et al (2002), “Conclusions from a study of venous invasion in stage IV colorectal adenocarcinoma”, Journal Clinical Pathology, 55, 17-21. 25. Trịnh Tuấn Dũng (2007), “Nghiên cứu sự biểu hiện của các kháng nguyên p53, Ki-67 và Her-2/Neu trong ung thư đại trực tràng bằng hóa mô miễn dịch”, Y học Tp. Hồ Chí Minh, Đại học Y dược Tp. HCM, tập 11 (3), tr.89-94. 26. Watanabe T, Wu TT, Catalano PJ, et al (2001), “Molecular predictors of survival after adjuvant chemotherapy for colon cancer”, The New England Journal of Medicine, 344(16), 1196-1206. 27. Zhao et al (2005), “Prognostic significance of bcl-2 and p53 expression in colorectal carcinoma”, Journal of Zhejiang University SCIENCE B, 6(12), 1163-1169.