Liên quan mức đường huyết 24 giờ đầu sau mổ với nhiễm trùng sau mổ tim trẻ em

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 540 LIÊN QUAN MỨC ĐƯỜNG HUYẾT 24 GIỜ ĐẦU   SAU MỔ VỚI  NHIỄM TRÙNG SAU MỔ TIM TRẺ EM.  Huỳnh Khiêm Huy*, Nguyễn Thị Quý**, Lê Trung Hiếu*  TÓM TẮT  Mở  đầu: Tình  trạng  tăng  đường huyết  sau mổ  tim  trẻ  em  rất phổ biến. Thời  điểm 24 giờ đầu  sau mổ  thường có mức đường huyết tăng cao nhất và có liên quan với nhiều biến chứng. Hiện chưa có nghiên cứu nào  thực hiện tại Việt Nam về vấn đề này. Mục Tiêu: tìm mối liên quan giữa mức đường huyết 24 giờ đầu sau mổ  tim với nhiễm trùng sau mổ.  Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu. Thu thập thông tin trước, trong và  sau mổ bệnh án trẻ từ 1 tháng đến 14 tuổi mổ tim. Các đặc điểm bệnh nhân gồm tuổi, giới, cân nặng, chiều cao.  Đặc điểm bệnh lý: tím, RACHS‐1 (Risk Adjustment For Congenital Heart Surgery: chỉ số nguy cơ phẫu thuật  tim bẩm sinh hiệu chỉnh) , kiểu phẫu thuật. Các yếu tố kiểm soát: thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, hạ thân nhiệt,  dùng corticoid, truyền máu, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và điều trị thay thế thận. Đo đường huyết  24 giờ đầu sau mổ. Tìm mối liên quan giữa mức đường huyết 24 giờ đầu sau mổ với nhiễm trùng bằng tỉ số  nguy cơ RR (risk ratio), khoảng tin cậy 95%.  Kết quả: Có 265 bệnh nhân và 3732 mẫu đường huyết được thu thập tại giường. Mức đường huyết trung  bình 24 giờ đầu sau mổ là 11,2 ± 4,1 mmol/l. Có 56 bệnh nhân nhiễm trùng chiếm tỉ lệ 21%. Mối liên quan mức  đường huyết 24 giờ đầu với tỉ lệ nhiễm trùng RR = 1,03 (0,98 – 1,08), P=0,3.  Kết luận: Không có mối liên quan giữa mức đường huyết 24 giờ đầu sau mổ tim trẻ em với nhiễm trùng  sau mổ theo nghiên cứu này.   Từ khoá: Đường huyết, nhiễm trùng sau mổ, phẫu thuật tim ở trẻ em  SUMMARY  ASSOCIATION BETWEEN FIRST 24 HOURS MEAN BLOOD GLUCOSE LEVEL   AND POSTOPERATIVE INFECTION IN PEDIATRIC CARDIAC SURGERY  Huynh Khiem Huy, Nguyen Thi Quy, Le Trung Hieu  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 540 ‐ 544  Background –Objectives: Hyperglycemia commonly occurs after pediatric cardiac surgery. High blood  glucose is the most common in first 24 hours after surgery. There are limited data regarding the relation of  first 24 hours glycemic profiles in children after cardiac operations in Viet Nam. The aim of this study was to  evaluate  the  association  of  first  24  hours mean  blood  glucose  level  on  postoperative  infection  in  children  undergoing cardiac surgery.  Method: Prospective cohort study. Pediatric cardiac surgery from 1 month to 14 years old were accepted in  study. All serum glucose values during the first 24 postoperative hours were documented. Patients characteristic  include:  age,  sex,  weight,  height.  Characteristics  of  disease:  cyanose,  RACHS‐1,  operating methods.  Factor  controlling: cadiopulmonary bypass time, hypothermia, corticoids using, transfusion, ventilation time, intensive  care unit length of stay and dialysis. Multivariate Poisson regression model were used to determine relationships  between first 24 hours blood glucose level and postoperative infection.  * Bệnh viện tim Tâm Đức – TP.Hồ Chí Minh  ** Viện Tim – TP.Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: Bs Huỳnh Khiêm Huy,   ĐT: 0938787220,   Email: huynhkhiemhuy@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 541 Results: There are 265 patients admitted to surgical intensive care unit during study. First 24 mean blood  glucose  postoperative  was  11.2  ±  4.1  mmol/L.  Fifty‐Six  patients  were  confirmed  infection  (21%).  When  controlling for perioperative factors, risk ratio between blood glucose and infection is 1.03 (0.98‐1.09); P=0.3  Conclusion: In children undergoing congenital heart surgery, hyperglycemia in first 24 hours does not have  an association with postoperative infection.  Keywords: Blood glucose, postoperative infection, pediatric cardiac surgery  ĐẶT VẤN ĐỀ  Rất  nhiều  yếu  tố  có  thể  gây  tăng  đường  huyết sau mổ. Tùy  theo đối  tượng bệnh nhân  và  định  nghĩa  tăng  đường  huyết,  tỉ  lệ  tăng  đường huyết sau mổ có  thể dao động  từ 16,7  đến  86,7%(1,2).  Đối  với  trẻ  em  mổ  tim,  tăng  đường huyết 24 giờ đầu sau mổ có  liên quan  với  tỉ  lệ  nhiễm  trùng  và  các  biến  chứng  khác(3,12).  Tuy  nhiên,  các  nghiên  cứu  khác  lại  cho  rằng  không  có  mối  liên  quan  này(2,10).  Chúng  tôi  thực  hiện  nghiên  cứu  này  nhằm  khảo sát tình trạng tăng đường huyết sau mổ,  đồng  thời xác định xem  liệu có mối  liên quan  giữa mức đường huyết 24 giờ đầu sau mổ với  nhiễm trùng sau mổ tim trẻ em.  Mục tiêu nghiên cứu  Tìm mối  liên quan giữa mức đường huyết  24  giờ  đầu  sau mổ  tim  với  tỉ  lệ nhiễm  trùng  sau mổ.  BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP  Tiêu chí chọn bệnh: tất cả các bệnh nhi từ 1  tháng đến 14 tuổi được phẫu thuật tim bẩm sinh  tại  bệnh  viện  tim Tâm  Đức  trong  thời  gian  từ  7/2102 đến tháng 3/2013.   Tiêu chí loại  Có tiền căn đái tháo đường.  Được chẩn đoán nhiễm trùng trước mổ  Được  truyền  dung  dịch  glucose  hoặc  có  dùng corticoid trước mổ  Bệnh nhân có thở máy trước mổ, hoặc bệnh  nhân đã nằm tại khoa hồi sức trước mổ.  Là bệnh mổ lại của khoa hồi sức và đã tham  gia vào nghiên cứu này trước đây  Bệnh nhân sau khi chuyển sang hồi sức. Tất  cả  đều  được  thở máy  và  cai máy  khi  đủ  tiêu  chuẩn. Thời gian thở máy được tính từ lúc bệnh  nhân  được  chuyển qua hồi  sức  tới khi  rút  ống  nội khí quản.  Cung  cấp dịch  chủ yếu  là glucose  10% với  liều lượng 2 ml/kg/giờ trong 24 giờ đầu, sau đó  tăng  lên  3‐  4 ml/kg/giờ  trong những ngày  tiếp  theo. Tăng đường huyết được xác định khi bệnh  nhân có  ít nhất hai  lần  đo bất kỳ  ≥ 7,8 mmol/l  (140 mg/dl) trong thời gian nằm hồi sức. Trong  trường hợp  đường huyết  tăng  cao >20 mmol/l,  bệnh  nhân  được  kiểm  soát  đường  huyết  bằng  cách tạm ngưng truyền glucose và thay thế dịch  bằng lactate ringer. Nếu sau 4 giờ thử lại đường  huyết không giảm, dùng  insulin. Đường huyết  24 giờ đầu  được xác  định bằng  cách  tính mức  đường huyết  trung bình cộng  trong 24 giờ đầu  sau mổ. Những  trường  hợp  bệnh  nhân  bị  hạ  đường  huyết  (<  4  mmol/l)  đều  được  dùng  glucose  30%  với  lượng  5ml/kg  và  theo  dõi  đường huyết mỗi  30 phút  đến mỗi giờ. Tất  cả  bệnh nhân được đo đường huyết bằng máy đo  tại giường Medisafe Mini Terumo.  Dùng corticoid khi bệnh nhân có dấu hiệu  sốc nhiễm trùng và huyết động không ổn định.  Xác định có dùng corticoid khi được tiêm một  trong ba  loại  thuốc  sau  đây  trong  thời gian  ở  hồi  sức:  methylprednisolone  (30  mg/kg),  dexamethasone  (1  mg/kg),  hydrocortisone  (2  mg/kg).  Bệnh nhân được xác định có truyền máu khi  được  dùng  một  trong  những  chế  phẩm máu  gồm hồng cầu lắng, huyết tương tươi đông lạnh  hoặc tiểu cầu.  Chẩn đoán nhiễm trùng dựa theo tiêu chuẩn  của  cục  kiểm  soát  và  phòng  bệnh Mỹ(5).  Thời  gian nằm hồi sức được  tính  từ khi bệnh nhân  được mổ xong, chuyển qua hồi sức đến khi ổn  định và được chuyển trại.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 542 So sánh biến liên tục bằng phép kiểm Mann  Withney, biến định tính bằng phép kiểm Fisher  chính  xác,  xác  định mối  liên  quan  bằng  phân  tích hồi qui Poisson đa biến,  tính  tỉ số RR hiệu  chỉnh  và  khoảng  tin  cậy  95%.  Ngưỡng  có  ý  nghĩa thống kê khi giá trị P < 0,05.  KẾT QUẢ  Từ tháng 7/2012 đến tháng 3/2013 chúng tôi  chọn được 265 bệnh nhân vào nghiên cứu,  thu  thập được 3732 mẫu đường huyết thực hiện tại  giường. Trung bình có 14 mẫu đường huyết trên  mỗi bệnh nhân trong thời gian nằm hồi sức. Có  56 bệnh nhân nhiễm  trùng chiếm  tỉ  lệ 21%. Có  144 bệnh nhân nam chiếm 54%. Tuổi trung vị là  2 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 36 ngày tuổi, cao nhất là  14 tuổi. Cân nặng trung vị là 9,5 kg. Bệnh nhân  có cân nặng thấp nhất là 3,5 kg và cao nhất là 43  kg. Chiều cao  trung bình  là 86,3cm. Bệnh nhân  thấp nhất  là  72  cm,  cao nhất  là  152  cm.  Đa  số  bệnh nhân có phân loại RACHS‐1 ở mức 2. Bệnh  nhân trong nhóm nhiễm trùng thường nhỏ tuổi,  nhỏ ký và có tím trước mổ (bảng 1).  Bảng 7: Đặc điểm bệnh nhân phân bố theo tình trạng  nhiễm trùng  Nhiễm trùng p Có n(%) Không n(%) Đặc tính mẫu Tuổi(*) 1(0.9-3) 2(1-5) 0,002 Giới nam 26(46) 118 (56) 0,230 Chiều cao(*) 79±19 88±24 0,002 Cân nặng(*) 8.5(6,3-10,3) 10(7-15) 0,003 Đặc điểm tim mạch và kiểu phẫu thuật Có bệnh tim bẩm sinh tím 30(53) 59(28) 0,001 Phẫu thuật tạm thời 7(13) 12(6) 0,140 Có THNCT(†) 56(100) 197(94) 0,080 Chỉ số RACHS-1 1 2 3 2(4) 40(71) 14(25) 20(10) 162(77) 27(13) 0,050 (*): Trung bình ± độ lệch chuẩn, kg, (†): THNCT: Tuần  hoàn ngoài cơ thể   Trong  thời  gian  nằm  hồi  sức,  bệnh  nhân  nhiễm trùng có mức đường huyết đỉnh và 24 giờ  đầu cao hơn, mức đường huyết đáy thấp hơn và  không khác biệt về mức đường huyết trung bình  trong thời gian nằm hồi sức (bảng 2)  Bảng 8: Tình trạng đường huyết sau mổ phân bố  theo nhiễm trùng  Nhiễm trùng Giá trị p Có (n=56) Không (n=209) Đường huyết trung bình (mmol/l) 9±1,6 9,1±2,3 0,94 Đường huyết 24 giờ đầu 13,5±4,5 10,6±3,8 <0,001 Đỉnh 19,5±7 14,5±6,3 <0,001 Đáy 4,9±4.1 5,8±1,6 <0,001 Ngoài  ra,  bệnh  nhân  nhiễm  trùng  có  thời  gian  chạy  THNCT  dài  hơn,  hạ  thân  nhiệt  sâu  hơn, thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức  dài hơn, tỉ lệ dùng corticoid và truyền máu cũng  nhiều hơn có ý nghĩa (bảng 3)  Bảng 9: Yếu tố trong và sau mổ phân bố theo tình  trạng nhiễm trùng  Nhiễm trùng p Có (n=56) Không (n=209) Thời gian THNCT (phút) 81(54-117) 49(40-71) <0,001 Hạ thân nhiệt (0C) 34,3±2,7 35,5±2,4 0,001 Dùng corticoid 38(68) 24(11) <0,001 Truyền máu 45(80) 55(27) <0,001 Thở máy (giờ) 83(25-146) 7(5-16) <0,001 Nằm hồi sức (ngày) 6,5(5-10) 2(2-3) <0,001 Trong phân tích hồi qui đa biến có kiểm soát  các  yếu  tố  trước,  trong  và  sau mổ  (tuổi,  chiều  cao, cân nặng, tím trước mổ, thời gian THNCT,  hạ  thân  nhiệt,  dùng  corticoid,  truyền máu,  có  điều trị thay thế thận, thời gian nằm hồi sức và  thời gian thở máy). Kết quả cho thấy thấy không  có mối liên quan giữa mức đường huyết 24 giờ  đầu và nhiễm trùng RR = 1,03 (0,98‐1,09), P = 0,3.  BÀN LUẬN  Nghiên cứu của chúng  tôi  là  tiền cứu khảo  sát mối liên quan giữa mức đường huyết sau mổ  với tỉ lệ nhiễm trùng và kết quả cho thấy không  liên quan.  Kết quả này tương tự như trong nghiên cứu  của tác giả Rossano(10) trên nhóm bệnh nhân mổ  chuyển  vị  đại  động mạch.  Trẻ  có mức  đường  huyết 24 giờ đầu cao hơn 20 mmol/l không liên  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 543 quan với nhiễm trùng sau mổ cũng như các biến  chứng khác. Có thể giải thích tăng đường huyết  chỉ  là một  đáp  ứng  bình  thường  sau  đả  kích  phẫu  thuật như nhiều nghiên  cứu  đã  đề  cập(6).  Trong quá trình đả kích do phẫu thuật, có sự gia  tăng  cortisol,  catecholamine,  các  cytokin  và  sự  đề  kháng  của  insulin  đưa  đến  sự  tăng  sự  tạo  đường  từ  gan,  mô  ngoại  biên  giảm  sử  dụng  đường,  thiếu  hụt  insulin  kết  quả  là  tăng  đường huyết(9,11). Tương  tự, một phân  tích  của  tác giả DeCampli(1)  trên  144  bệnh nhân  trẻ  em  mổ  tim  cho  thấy  tình  trạng  tăng  đường huyết  sau  mổ  không  là  yếu  tố  nguy  cơ  của  nhiễm  trùng và tử vong.  Trái ngược với kết quả của chúng tôi, trong  nghiên  cứu  của  tác  giả  Yates(12)  trên  184  bệnh  nhân  nằm  hồi  sức  sau mổ  tim  cho  thấy mức  đường huyết sau mổ trên 7 mmol/l có liên quan  với  tỉ  lệ nhiễm  trùng,  suy  thận  và  các  biến  cố  thần kinh. Ngoài ra, thời gian tăng đường huyết  cũng  cho  thấy  liên quan  có ý nghĩa với nhiễm  trùng  sau mổ  và  tử  vong. Tuy  nhiên,  sự  khác  biệt về đặc điểm giữa hai nghiên cứu có thể cho  kết quả khác nhau. Nhóm bệnh nhân của tác giả  Yates(12) có  tuổi nhỏ hơn  , nhỏ ký hơn và phẫu  thuật phức tạp hơn. Tác giả Ghafoori(3) cũng cho  rằng  bệnh  nhân  trẻ  em  sau  mổ  tim  có  tăng  đường huyết  trong 24 giờ đầu  trên 7,2 mmol/l  thì tăng tỉ lệ viêm xương ức.   Trong một nghiên cứu  tiền cứu với qui mô  lớn trên trẻ mổ tim bẩm sinh phức  tạp, Polito(8)  và cộng sự đã cho thấy nhóm bệnh nhân có mức  đường huyết  trên  7 mmol/l  trong  khoảng  thời  gian 72 giờ đầu sau mổ có liên quan với nhiễm  trùng. Ngoài  ra,  ở  thời  điểm này, những bệnh  nhân có mức đường huyết  trung bình dưới 6,1  mmol/l  hay  trên  7,9 mmol/l  hoặc mức  đường  huyết  tối  thiểu  ≤  4,1 mmol/l  hay  tối  đa  ≥  13,9  mmol/l tất cả đều liên quan với nhiễm trùng và  các biến chứng khác.   Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  vài  hạn  chế,  thực hiện  tại một  trung  tâm nên  có  thể không  thích hợp với  các  trung  tâm khác và  đặc  điểm  bệnh tật khác. Chúng tôi có sử dụng  insulin để  kiểm  soát  đường  huyết,  tuy  nhiên  không  có  phác đồ cụ thể nào, sử dụng  theo kinh nghiệm  từng bác sĩ nên mức đường huyết có thể khác so  với  những  trung  tâm  khác. Diễn  tiến  của  quá  trình viêm và nhiễm trùng có thể thay đổi trong  trường  hợp  có dùng  insulin.  Insulin  được  biết  cũng có tác động cải thiện hệ miễn dịch do tính  chất chống viêm, ức chế sản xuất các sản phẩm  tiền viêm và tăng các cytokin chống viêm(4,7).  KẾT LUẬN  Trên bệnh nhân  trẻ em bệnh  tim bẩm sinh,  nhóm bệnh nhân nhiễm  trùng  sau mổ  có mức  đường  huyết  24  giờ  đầu  cao.  Tuy  nhiên,  tình  trạng tăng đường huyết trong 24 giờ đầu sau mổ  không liên quan với nhiễm trùng sau mổ.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. DeCampli  WM,  Olsen  MC,  et  al  (2010)  ʺPerioperative  hyperglycemia: effect on outcome after  infant congenital heart  surgeryʺ. Ann Thorac Surg, 89: 181–186  2. Faustino  EV,  Apkon  M  (2005)  ʺPersistent  hyperglycemia  in  critically ill childrenʺ. J Pediatr, 146:30‐4  3. Ghafoori  AF,  Twite  MD,  Friesen  RH  (2008)  ʺPostoperative  hyperglycemia  is  associated  with  mediastinitis  following  pediatric cardiac surgeryʺ. Paediatric anaesthesia, 18 (12), 1202‐7.  4. Hansen TK, Thiel S, et al (2003) ʺIntensive insulin therapy exerts  antiinflammatory effects in critically ill patients and counteracts  the adverse effect of  low mannose‐binding  lectin  levelsʺ. J Clin  Endocrinol Metab, 88:1082‐8  5. Horan  TC, Andrus M,  et  al  (2008)  ʺCDC/NHSN  surveillance  definition  of  health  care–associated  infection  and  criteria  for  specific  types of  infections  in  the acute  care  settingʺ. American  Journal of Infection Control, 36:309‐332  6. Jakob SM, Ensinger H  (2001)  ʺMetabolic changes after cardiac  surgeryʺ. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 4:149‐55   7. Eschke MG, Klein D, Herndon DN  (2004)  ʺInsulin  treatment  improves the systemic inflammatory reaction to severe traumaʺ.  Ann Surg, 239:553–60  8. Polito  A,  Thiagarajan  RR,  et  al  (2008)  ʺAssociation  between  intraoperative  and  early  postoperative  glucose  levels  and  adverse  outcomes  after  complex  congenital  heart  surgeryʺ.  Circulation, 118: 2235–2243   9. Raghavan  M,  Marik  PE  (2006)  ʺStress  hyperglycemia  and  adrenal  insufficiency  in the critically  illʺ. Semin Respir Crit Care  Med, 27(3):274‐85   10. Rossano JW, Taylor MD, et al (2008) ʺGlycemic profile in infants  who have undergone arterial switch operation: hyperglycemia  is not associated with adverse eventsʺ. J Thorac Cardiovasc Surg,  135: 739–745  11. Wintergerst  KA,  Deiss  D,  et  al  (2007)  ʺGlucose  control  in  pediatric intensive care unit patients using an insulin ‐ glucose  algorithmʺ. Diabetes Technology & Therapeutics, 9: 211–222   12. Yates AR, Dyke PC, Taeed R, et al (2006) ʺHyperglycemia  is a  marker for poor outcome in the postoperative cardiac patientʺ.  Pediatr Crit Care Med, 7: 351–355.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 544 Ngày nhận bài báo:       01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   29/11/2013  Ngày bài báo được đăng:     05/01/2014