Lupus ban đỏ sơ sinh ở bệnh viện nhi trung ương

51 PHẦN NGHIÊN CỨU 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ sơ sinh (NLE) là một rối loạn tự miễn đặc trưng bởi sự hiện diện của các thương tổn da và/hoặc các biến chứng tim mạch ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ có kháng thể chống lại Ro, La và, ít gặp hơn, U1-Ribonucleoprotein (U1-RNP). Da và các biểu hiện tim cùng tồn tại trong 10% bệnh nhân. Gan, huyết học, và ít phổ biến, bất thường về thần kinh, phổi, thận và tiêu hóa cũng có thể hiện diện. Đây là bệnh hiếm gặp với tỷ lệ 1/20000 trẻ sinh sống, khó chẩn đoán vì rất dễ nhầm lẫn với các bệnh nhiễm trùng, bệnh huyết học, bệnh tim và phát hiện sớm trong quá trình mang thai hoặc sau khi sinh rất quan trọng để giảm thiểu các biến chứng. Vì vậy, chúng tôi báo cáo ca bệnh lupus ban đỏ sơ sinh đầu tiên phát hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 2. BÁO CÁO CA BỆNH Bé gái Vũ M.A 39 ngày tuổi, con thứ 3 đẻ thường nặng 2300 gram. Sau đẻ khóc ngay, tại khoa Sơ sinh bệnh viện tỉnh phát hiện gan lách to và thiếu máu, kết hợp với tổn thương ban xuất huyết, hình khuyên với biên giới được xác định và các trung tâm nhạt màu ở gò má và thái dương. Trẻ được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết với cấy máu âm tính và được điều trị tại khoa sơ sinh - Bệnh viện Nhi Trung ương 15 ngày, các triệu chứng thiếu máu, ban có thuyên giảm ít trẻ được xuất viện. Tuy nhiên sau 5 ngày xuất viện trẻ xuất hiện ban xuất huyết với tính chất như trên lan rộng mặt, vai, ngực, bụng và cánh tay, kèm theo da xanh trẻ được vào khoa huyết học lâm sàng với biểu hiện tỉnh táo, không sốt, không đau khớp, da xanh niêm mạc nhạt màu, tổn thương ban xuất huyết đa dạng dát đỏ hình khuyên với biên giới được xác định và các trung tâm nhạt màu đường kính 0,5-1cm ở mặt, gò má, vai ngực bụng và cánh tay, kèm theo trẻ có gan lách to, nhịp tim đều không có tiếng ngựa phi, không vàng da vàng mắt, không khó thở, không co giật hoặc liệt khu trú. Về tiền sử: mẹ không bị bệnh trong lúc mang thai và hiện tại sức khỏe bình thường, tuy nhiên con trai đầu được chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu lúc LUPUS BAN ĐỎ SƠ SINH Ở BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Thái Thiên Nam Khoa Thận - Lọc máu, Bệnh viện Nhi TW TÓM TẮT Lupus ban đỏ sơ sinh (NLE) là một bệnh tự miễn gây ra bởi sự vận chuyển kháng thể anti- SSA/Ro, anti-SSB/La và hiếm hơn anti-U1-ribonucleoprotein từ mẹ và biểu hiện lâm sàng đặc trưng bởi ban đỏ da, block tim bẩm sinh (CHB), rối loạn chức năng gan, và bất thường về huyết học. Đây là một bệnh hiếm gặp khó chẩn đoán, tiên lượng tốt nếu không có block tim nặng. Chúng tôi thông báo ca bệnh NLE đầu tiên phát hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ương, trẻ gái của bà mẹ không có biểu hiện lâm sàng bệnh tự miễn nhưng mang kháng thể tự miễn anti-Ro, anti- La và kháng thể kháng nhân (ANA) với hiệu. Biểu hiện lâm sàng điển hình với ban xuất huyết đa dạng dát đỏ hình khuyên, gan lách to, rối loạn huyết học với thiếu máu huyết tán và giảm tiểu cầu, tăng men gan, không có tổn thương tim và hiệu giá kháng thể cao với kháng thể tự miễn anti-Ro, anti-La và ANA. Bệnh tiến triển tốt với điều trị, tổn thương gan và huyết học hồi phục sau 2 tháng, tổn thương da sau giải quyết sau 3 tháng không để lại sẹo. TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, 3 52 2 tháng tuổi, được điều trị corticoids đến 6 tháng tuổi bệnh thuyên giảm, hiện trẻ 3 tuổi sức khỏe bình thường không có triệu chứng xuất huyết giảm tiểu cầu và các bệnh tự miễn. Con thứ 2 bị tràn dịch màng ngoài tim lúc 26 tuần thai và được tư vấn đình chỉ thai kỳ. Trẻ được làm các xét nghiệm kiểm tra đánh giá các khả năng nhiễm trùng, bệnh huyết học và bệnh tự miễn cho kết quả như sau: hemoglobin 6,7g/dl; hematocrit 23%; bạch cầu 5,95 x 109/L (BC trung tính 14%, lympho 63,2%), tiểu cầu 40x109/L, test Coombs TT và GT âm tính, SGPT 108 IU /L, SGOT 254 U/L, ure 2,7 mmol/l, creatinine 27 μmol/l, protein/creatinine nước tiểu 239 mg/mmol, C3 84 mg/dl và C4 19 mg/dl; ANA + (4,4 OD); anti-Ro (anti-SS-A) + (110,67 UI/ mL), anti-La + (85,7 UI/mL), PCR HSV1, CMV, EBV âm tính, ELISA Rubella, sởi IgG và IgM âm tính. Các xét nghiệm thăm dò cho thấy điện tâm đồ nhịp nhanh xoang, không rối loạn nhịp, siêu âm tim bình thường, Xquang tim phổi bình thường. Đặc biệt khi thăm dò sàng lọc các yếu tố tự miễn cho bà mẹ phát hiện ANA + (4,34 OD), anti-Ro + (170,9 UI/mL) và anti-La + (121,6 UI/mL). Chúng tôi đưa ra chẩn đoán xác định trẻ bị lupus ban đỏ sơ sinh từ bà mẹ mang kháng thể kháng Ro và La không triệu chứng. Trẻ được điều trị: kem clobetasone 1%, prednisone toàn thân 1mg/kg/ngày và hydroxychloroquin (Flaquenil). Các tổn thương da hồi phục dần không để lại sẹo, không xuất hiện các tổn thương tim (block tim, suy tim, tràn dịch màng tim), xét nghiệm chức năng gan đã trở lại bình thường và ANA trở nên âm tính vào thời điểm trẻ sơ sinh được 4 tháng. 3. BÀN LUẬN Lupus ban đỏ sơ sinh (NLE) được đặc trưng bởi sự hiện diện của các thương tổn da, chức năng tim bất thường hoặc cả hai ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ có tự kháng thể chống lại Ro, La và/hoặc, ít gặp hơn, U1RNP. Nó là một bệnh hiếm gặp ảnh hưởng đến khoảng1/20.000 trẻ sinh sống, chủ yếu là các em gái (65%) [1,4], xu hướng này được nhìn thấy trong báo cáo chúng tôi là trẻ gái. Nó thường xuất hiện ở con của những phụ nữ đã được chẩn đoán lupus đỏ hệ thống (SLE), hội chứng Sjogren và các loại khác của bệnh collagen mạch. Khoảng 50% các bà mẹ không có triệu chứng ở thời điểm chẩn đoán, xét nghiệm dương tính duy nhất là tự kháng thể anti-Ro [1,4,5]. Ở bệnh nhân của chúng tôi, bà mẹ không có triệu chứng nhưng xuất hiện các tự kháng thể anti-Ro, anti-La và ANA với hiệu giá kháng thể cao, trường hợp của chúng tôi cũng phù hợp với một số báo cáo của các tác giả Lee, Maha, Maria, và Li khoảng 50-60% các bà mẹ không có triệu chứng bệnh tự miễn nhưng mang kháng thể tự miễn với hiệu giá cao [5,6,7,11]. Chính ở các bà mẹ không có biểu hiện lâm sàng của các bệnh tự miễn làm cho việc chẩn đoán xác định rất khó khăn, bệnh nhân chúng tôi phải mất 30 ngày, chuyển 3 khoa và hội chẩn liên khoa mới xác định chính xác chẩn đoán. Bệnh nhân NLE của chúng tôi có ban ở da xuất hiện rất sớm và hồi phục không để lại sẹo, phù hợp với các nghiên cứu Lee, Maria, Wisuthsarewong, Li với tỷ lệ tổn thương da khoảng 56% đến 96% [5,7,9,11]. Tổn thương tim ít gặp hơn chiếm tỷ lệ 12% đến 25%, đặc biệt ở trẻ có bà mẹ từng có con bị NLE tổn thương tim, chiếm khoảng 65% trong các báo cáo, tuy nhiên ở bệnh nhân chúng tôi mặc dù mẹ có hiệu giá kháng thể anti-Ro và anti-La cao, có tiền sử sinh con khả năng bị NLE tổn thương tim (con thứ 2 bị tràn dịch màng tim) nhưng trẻ không có triệu chứng ở tim. Vấn đề này được giải thích chỉ có một số trẻ sơ sinh 1-2% khi tiếp xúc với các kháng thể tự miễn thì phát triển các biến chứng; vì vậy phải có sự tham gia của các yếu tố khác như các yếu tố thai nhi, di truyền, nhiễm virus, và các yếu tố khác còn chưa rõ [1,2,4]. Tổn thương gan và huyết học cũng gặp trong ca bệnh của chúng tôi và hồi phục sau 2 tháng, kết quả này phù hợp với thông báo của các tác giả khác, triệu chứng gan và huyết học thường gặp chiếm tỷ lệ tương ứng 35-45% và 25-35% [1,4,11]. Ngoài ra, trong 53 PHẦN NGHIÊN CỨU ca bệnh chúng tôi còn gặp tổn thương thận, rất ít gặp trong các báo cáo khác. Các triệu chứng tổn thương gan, huyết học được hồi phục trong 2 tháng, tổn thương da, thận trong vòng 3 tháng điều trị, các kháng thể tự miễn trở nên âm tính trong vòng 3 tháng. Kết quả này phù hợp với hầu hết các báo cáo và tổng kết của Alison, Lee, Li vàMaria, các tổn thương này và tự kháng thể lưu hành từ mẹ sẽ giải quyết trong vòng 6 tháng dù có hay không điều trị [1,5,7,11]. Sinh bệnh học của NLE còn chưa rõ hoàn toàn; tuy nhiên, bệnh được cho là do sự vận chuyển qua rau thai các kháng thể tự miễn từ mẹ, chủ yếu là các kháng thể anti-Ro (hiện diện trong 95% các trường hợp trẻ em bị NLE và bà mẹ) [1,4]. Tính chất tạm thời của những biểu hiện đó trùng hợp với sự biến mất của các kháng thể lưu hành trong máu của trẻ sơ sinh giúp xác nhận giả thuyết này. Các kháng nguyên Ro được tìm thấy trong da, tim, gan, ruột, phổi, não và các tế bào máu, là các mô chịu ảnh hưởng nhiều nhất bởi NLE. Ánh sáng cực tím và estrogen làm tăng tính kháng nguyên Ro trên bề mặt của các tế bào keratin. Tuy nhiên, sự hiện diện của kháng thể là cần thiết nhưng chưa đủ để gây ra bệnh NLE, bệnh chỉ xãy ra trong khoảng 1-2% các bà mẹ mang kháng thể tự miễn. Do đó, người ta tin rằng nhiều yếu tố chưa biết tồn tại khiến một số trẻ sơ sinh nhạy cảm hơn với sự hiện diện của tự kháng thể mẹ như yếu tố thai nhi, tử cung, môi trường, nhiễm virus và di truyền... [1,4,7]. Các tổn thương da gây bởi NLE có thể là bẩm sinh (20%) hoặc xuất hiện trong ba tháng đầu tiên của cuộc đời (85-90%) [5,9,11]. Chúng bao gồm ban đỏ, các mảng vảy với bờ gồ lên và trung tâm sáng hơn. Có thể có dạng hình khuyên hay đa vòng và biến mất trước khi trẻ sơ sinh khoảng 6 thángtuổi. Trong phần lớn các bệnh nhân, tổn thương xuất hiện ở vùng cơ thể tiếp xúc với ánh sáng (mặt và da đầu), mặc dù da của các vùng khác cũng có thể bị ảnh hưởng. Ban đỏ quanh mắt, được gọi là “đôi mắt gấu trúc” là một đặc điểm rất phổ biến. Giãn mao mạch tím, loạn sản và tổn thương ban đỏ đa dạng ít phổ biến hơn [1,4,9] Điều trị các tổn thương da gồm bảo vệ tránh tiếp xúc ánh sáng và corticosteroid liều thấp hoặc bôi tại chỗ. Điều trị chiếu tia laser có thể cần thiết cho giãn mao mạch kéo dài [1,4]. Các bất thường tim mạch đặc trưng cho NLE là block nhĩ thất độ ba, phát triển trong thai kỳ thứ hai và không hồi phục [1,2,4,6]. Nhịp chậm thai là triệu chứng nghi ngờ NLE tim trong khi mang thai và có thể được xác định bằng siêu âm tim thai [1,2,10]. Tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh với block tim bẩm sinh (CHB) khoảng 20%, thậm chí ngay cả khi cấy của máy tạo nhịp, một chỉ định được yêu cầu trong 50-100% các trường hợp [1,4]. Nguy cơ tổn thương tim trong con đầu lòng của một người mẹ có anti-Rodương tính là 1-2% và những đứa con sautăng lên 18-25% [1,2,4]. Trong một số nghiên cứu cho thấy globulin miễn dịch tĩnh mạch kết hợp với corticoids có hiệu quả trong điều trị dự phòng CHB trong thai kỳ nguy cơ cao (các bà mẹ đã có con bị NLE) và nghiên cứu cũng khuyến cáo khám thai định kỳ, đo nhịp tim thai và siêu âm tim thai nên thực hiện định kỳ từ tuần thứ 16 thai kỳ trở đi trong tất cả các bà mẹ có anti-Ro, anti-La dương tính [2,4,10]. Tổn thương gan trong NLE, xảy ra khoảng 18- 25% trường hợp, thường biểu hiện bằng như tăng nồng độ transaminase, suy gan, ứ mật [1,5,11]. Bệnh nhân trong báo cáo này có tăng men gan, và hồi phục hoàn toàn trong 2 tháng. Các biểu hiện huyết học thường gặp chiếm 35-45% các trường hợp bao gồm giảm tiểu cầu, thiếu máu, giảm bạch cầu hoặcgiảm cả ba dòng [5,11]. Những thay đổi này thường tạm thời và nhẹ, hồi phục hoàn toàn. Các tổn thương cơ quan khác như phổi, đường tiêu hóa và thận hiếm gặp. Tổn thương thần kinh liên quan đến NLE cũng có thể gặp nhưng tỷ lệ thấp. Chẩn đoán phân biệt các tổn thương da với viêm da tiết bã, nấm da Corporis, bệnh vẩy nến, viêm da dị ứng, u hạt annulare, mụn trứng cá ở TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, 3 54 trẻ sơ sinh, hồng ban đa dạng, hội chứng thực bào tế bào Langerhans (LCH) và nhiễm trùng bẩm sinh [3]. Chẩn đoán NLE được gợi ý từ những biểu hiện lâm sàng đặc hiệu và xác định chẩn đoán dựa trên phát hiện các kháng thể tự miễn nêu trên ở người mẹ và đứa trẻ. Mô bệnh học da phù hợp với lupus da bán cấp [11] mặc dù đây không phải tiêu chuẩn cần thiết để xác nhận chẩn đoán. Tiên lượng của bệnh được xác định bởi tổn thương tim, vì hầu hết các biểu hiện khác chỉ là tạm thời và tự giải quyết. Theo dõi lâu dài rất quan trọng ở những bệnh nhân sống sót để tiếp tục phát hiện tổn thương tim và chính những trẻ này có nguy cơ cao mắc các bệnh tự miễn ở tuổi vị thành niên hay tuổi trưởng thành [1,4,5,9,11]. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alisa N.F., Lawrence K.J., et al “Neonatal and Pediatric Lupus Erythematosus”, Mar 2014, /1006582-overview. 2. Buyon JP, Clancy RM, Friedman DM. Cardiac manifestations of neonatal lupus erythematosus: guidelines to management, integrating clues from the bench and bedside. Nat Clin Pract Rheumatol. Mar 2009. 5(3):139-48. [Medline]. 33 3. Izmirly PM, Costedoat - Chalumeau N, Pisoni C, Khamashta MA, Kim MY, Saxena A, et al. Maternal Use of Hydroxychloroquine is Associated with a Reduced Risk of Recurrent Anti-SSA/Ro Associated Cardiac Manifestations of Neonatal Lupus. Circulation. 2012 May 24. [Medline]. 4. Kam L.H. and Alexander K.C.L. “Neonatal Lupus erythematosus” Autoimmune Diseases, Volume 2012 (2012), Article ID 301274, 6 pages. 5. Lee SY, Sim JH, Park YL, Whang KU (2011) Neonatal Lupus Erythematosus in South Korea: Clinical and Serologic Features. J Clin Exp Dermatol Res 2:121. doi: 10.4172/2155- 9554.1000121. 6. Maha K., and Mammen P. Neonatal Lupus. N Engl J Med. March 6, 2014; 370:958 DOI: 10.1056/ NEJMicm1307809. 7. Maria F.P., Maria E.T. María M.B, et al. “Neonatal lupus erythematosus: a report of four cases”, An Bras Dermatol. 2011;86(2):347-51. 8. Silverman E, Jaeggi E. Non-cardiac manifestations of neonatal lupus erythematosus. Scand J Immunol. 2010 Sep. 72(3):223-5. [Medline]. 28 9. Wisuthsarewong W, Soongswang J, Chantorn R. Neonatal lupus erythematosus: clinical character, investigation, and outcome. Pediatr Dermatol. 2011 Mar-Apr. 28(2):115-21. [Medline]. 12 10. Yang CH, Chen JY, Lee SC, Luo SF. Successful preventive treatment of congenital heart block during pregnancy in a woman with systemic lupus erythematosus and anti-Sjögren’s syndrome A/Ro antibody. J Microbiol Immunol Infect. 2005 Oct. 38(5):365-9. [Medline]. 32 11. Yi-qun Li, Qian Wang, Yan Luo and Yan Zhao, “Neonatal lupus erythematosus: a review o f 123 cases in China”, International Journal of Rheumatic Diseases. September 2015. Volume 18, Issue 7, p.761–767. 55 PHẦN NGHIÊN CỨU SUMMARY NEONATAL LUPUS ERYTHEMATOSUS A CASE STUDY Neonatal lupus erythematosus (NLE) is an autoimmune disease caused by the transplacnetal passage of maternal antibodies anti-SSA/Ro, anti-SSB/La and anti-U1-ribonucleoprotein and the clinical manifestations characterized by skin rash, congenital heart block (CHB), liver dysfunction, and hematological abnormalities. This is a rare disease with poor prognosis, but good prognosis if there are not severe congenital heart block. The first NLE case was reported at the National Hospital of Pediatrics, Vietnam. The 39 days old daughter of the mother has no clinical manifestations of autoimmune disease but carries high level of autoantibodies anti-Ro, anti-La and anti-nuclear antibodies (ANA). The child typically presents the clinical manifestations with diverse red inlaid annular purpura, splenohepatomegaly, hematological disorders with hemolytic anemia and thrombocytopenia, elevated liver enzymes, no heart damage and high antibody titres of antibodies anti-Ro, anti-La and ANA. Her disease responds well to treatment with liver damage and hematological recovery after two months, the skin lesions resolved after 3 months without scarring.