Máu tụ tự phát ở tiểu não

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 37 MÁU TỤ TỰ PHÁT Ở TIỂU NÃO Lê Điền Nhi*, Lê Điền Sơn** TÓM TẮT Mục ñích: Trình bày phương thức xử trí và kết quả ñạt ñược ñể từ ñó cải tiến phương thức mổ và ñiều trị máu tụ tự phát ở tiểu não do tăng huyết áp (THA). Phương pháp và dữ liệu: Nghiên cứu hồi cứu và mô tả lâm sàng, cắt ngang 15 trường hợp máu tụ tiểu não do THA ñã mổ tại bệnh viện Nhân Dân 115 và tại bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương bằng phương pháp mổ hở mở sọ dưới chẩm và dẫn lưu não thất nếu có tràn dịch não thất. Tiêu chuẩn chỉ ñịnh mổ:- Tiêu chuẩn chính: -Điểm Glasgow (GCS) < 14 hoặc tình trạng tri giác xấu dần; - Hai ñường kính lớn của khối máu tụ ≥ 3 cm hoặc máu tụ có dấu hiệu chèn ép thân não hoặc có tràn dịch não thất.- Tiêu chuẩn phụ: -Tuổi ≤ 70. Bệnh nhân > 70 tuổi nhưng tổng trạng tốt, không có những bệnh nặng như ñái tháo ñường, rối loạn ñông máu, bệnh gan vẫn có thể xét mổ nếu ñủ tiêu chuẩn chính. Kết quả: 15 ca mổ gồm 9 nam, 6 nữ, ñộ tuổi 30-78. Thể tích máu tụ từ 13,92 cm3- 62,5 cm3. 14 trường hợp lúc vào viện có tăng huyết áp. 3 ca có kết quả tốt (GOS=4), 7 ca có kết quả khá (GOS=3), Tỉ lệ tử vong là 33,33% (5 ca). Kết luận: Các tiêu chuẩn chỉ ñịnh mổ máu tụ ở tiểu não do THA và phương thức phẫu thuật trong nghiên cứu này tương tự cách xử trí của nhiều tác giả trên thế giới. Tỉ lệ tử vong còn cao nhưng trong tương lai với số bệnh nhân lớn hơn cùng với những cải tiến phương thức mổ từ kinh nghiệm ñã có chúng tôi hi vọng ñạt ñược kết quả có tính thuyết phục hơn. Từ khóa: Máu tụ tự phát ở tiểu não - Phương thức mở sọ dưới chẩm. ABSTRACT SPONTANEOUS CEREBELLAR HEMATOMAS Le Dien Nhi, Le Dien Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 37- 42 Objective: Ameliorate the surgical management of hypertensive spontaneous cerebellar hematomas from the experience of 15 operated cases. Methods and Materials: Retrospective study of 15 hypertensive cerebellar hematomas operated on at People’s hospital 115 and at Emergency Trung Vuong hospital, HCM city. They were treated with evacuation of the hematoma via a suboccipital craniectomy, and ventricular drainage. Criteria of surgical indications: - GCS < 14 or gradual deterioration of consciousness; - 2 maximal diameters of the hematoma ≥ 3 cm or clinical signs of brainstem compression or development of hydrocephalus. Supplementary criterion: Age ≤ 70 y.o. Patient > 70 y.o. can be chosen as a surgical candidate if he has no concomitant medical problems, including diabetes, hematologic disorders, liver disease etc. Results: A series of 9 male, 6 female patients with the age range from 30 to 78 in which there were 14 patients with hypertension on admission. The hematoma volume range was from 13.92 to 62.5 cm3. Good result (GOS=4): 3 cases; moderate result (GOS=3): 7 cases. The postoperative mortality rate was 33.33% (5 cases). Conclusion: This study is similar to the other studies in the world. The mortality rate is high but we hope further studies with more patients may ameliorate the results and the outcome. Key words: Spontaneous cerebellar hematomas - Suboccipital craniectomy. * Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ** BV Nhân dân 115 Liên hệ tác giả: TS. Lê Điền Nhi ĐT: 0903913610 Email: lediennhi@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 38 ĐẶT VẤN ĐỀ Máu tụ tự phát ở tiểu não, phần lớn do nguyên nhân tăng huyết áp (THA), là một bệnh lý nặng ở não, cần ñược ñiều trị tích cực. Hiện nay vẫn chưa có sự ñồng thuận trên thế giới về chỉ ñịnh phẫu thuật nhưng có nhiều trường hợp can thiệp phẫu thuật giúp cứu sống bệnh nhân. Chúng tôi hồi cứu 15 trường hợp máu tụ ở tiểu não mổ tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ năm 2002 ñến 2004 và mổ tại bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương, TP. Hồ Chí Minh năm 2009 nhằm mục ñích rút kinh nghiệm ñể tìm phương thức ñiều trị thích hợp với hoàn cảnh nước ta. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu hồi cứu, mô tả lâm sàng, cắt ngang. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân có tăng huyết áp (THA) lúc vào viện hoặc có tiền sử THA. Triệu chứng lâm sàng thường gặp: chóng mặt, buồn nôn, ói nhiều lần, nhức ñầu vùng chẩm (+++). CT hoặc MRI não: giúp xác ñịnh chẩn ñoán “Máu tụ ở tiểu não”. Tiêu chuẩn chỉ ñịnh mổ(1,2,3,4,6) Tiêu chuẩn chính Điểm Glasgow (GCS) < 14 hoặc tình trạng tri giác xấu dần. Hai ñường kính lớn của khối máu tụ ≥ 3 cm hoặc máu tụ có dấu hiệu chèn ép thân não hoặc có tràn dịch não thất. Tiêu chuẩn phụ Tuổi ≤ 70. Nếu bệnh nhân > 70 tuổi nhưng có tổng trạng tốt, không có những bệnh nền nặng có thể ảnh hưởng ñến cuộc mổ (Đái tháo ñường, rối loạn huyết học, tim mạch, bệnh gan, bệnh thận ) thì vẫn có thể xét mổ nếu có ñủ tiêu chuẩn chính. Hình ảnh học (CT, MRI) Rất quan trọng cho việc quyết ñịnh mổ nhờ ñánh giá các chi tiết: - Vị trí máu tụ: thùy giun, bán cầu tiểu não hoặc ở cả 2 nơi. - Kích thước máu tụ: 2 ñường kính lớn (tính bằng mm). - Có máu trong não thất (ñặc biệt ở não thất IV)? - Hình dạng của não thất IV(3,5,6) + Mức ñộ I: vị trí, hình dạng, kích thước não thất IV bình thường. + Mức ñộ II: não thất IV bị ép một phần hoặc bị xoắn, bị lệch qua hướng ñối diện (nếu máu tụ ở một bên). + Mức ñộ III: não thất IV bị tắc hoàn toàn, tắc cả khoang dưới nhện trước cầu não. - Có máu xâm lấn vào thân não? Có tràn dịch não thất? - Có phù não xung quanh thương tổn? - Tình trạng bể nhện các lồi não: - Mức ñộ I: hình dạng bể nhện bình thường; - Mức ñộ II: bể nhện này bị chèn ép ; - Mức ñộ III: bể nhện này bị tắc hoàn toàn. - Các tiêu chuẩn xác ñịnh hố sau chật (tiêu chuẩn của Weisberg)(3,5,6) + Tắc các bể nhện nền sọ hố sau + Dãn não thất III và các não thất bên, gồm cả các sừng thái dương + Não thất IV bị xóa Nếu hố sau chật: kích thước máu tụ < 3 cm là có chỉ ñịnh mổ(3,5,6) Hình 1: Vị trí bể nhện các lồi não Hình 2: Vị trí các bể nhện (Nguồn:”CT and MR. Imaging of the Whole Body”,John R.Haaga, Charles F. Lanzieri, Mosby, 2003)(2) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 39 Hình 3: Não thất IV và khoang dưới nhện trước cầu não bình thường Hình 4: Máu tụ ở thùy giun và bán cầu tiểu não(P). Não thất IV bị xóa tắc khoang dưới nhện trước cầu não (mức dộ III). (Nguồn: Tư liệu khoa Phẫu thuật Thần kinh bệnh viện Nhân Dân 115 TP.HCM 2002). Phương thức phẫu thuật máu tụ ở tiểu não Khi có chỉ ñịnh mổ và ñiều chỉnh huyết áp xuống mức có thể mổ ñược thì phải mổ ngay. Trong khi chuẩn bị mổ, nếu có tăng áp lực trong sọ, có thể cho truyền tĩnh mạch nhanh Mannitol 20% (1g/kg cân nặng). Bệnh nhân ñược gây mê nội khí quản. Đặt tư thế bệnh nhân tùy theo vị trí khối máu tụ: (Hình 5, 6,7)(4). Khoan sọ và gặm rộng lỗ khoan dưới chẩm. Mở màng cứng, mở vỏ tiểu não và hút máu tụ, cầm máu bằng ñốt ñiện lưỡng cực và các chất cầm máu (surgicel, spongel). Để lại lớp máu tụ tiếp giáp với nhu mô tiểu não ñể giảm nguy cơ chảy máu lại. Vá kín màng cứng sau khi hoàn tất việc giải áp. Đặt dẫn lưu não thất nếu có tràn dịch não thất. Hình 5: Tư thế nằm sấp Hình 6: Tư thế Park Bench Hình 7: Tư thế nằm nghiêng (Nguồn:”Color Atlas of Microneurosurgery” , Koos/Spetzler, Thieme Medical Publishers,1993)(4) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 40 Hình 8: Vào ñường giữa nếu máu tụ ở thùy giun Hình 9: Vị trí thương tổn của tiểu não tương ứng ñường giữa Hình 10: Vào ñường bên nếu máu tụ nằm ở bán cầu tiểu não (Nguồn: “ Color Atlas of Microneurosurgery”, Koos/Spetzler,Thieme Medical Publishers, 1993)(4) Hình 11: Máu tụ ở thùy giun tiểu não Mở da dưới chẩm ngay ñường giữa Hình 12: Mở vỏ tiểu não ñến ổ máu tụ. (Nguồn: Tư liệu khoa Phẫu thuật Thần kinh bệnh viện Nhân Dân 115, 2002). Sau mổ giữ thông khí thật tốt bằng cách dùng hô hấp hỗ trợ. Chụp CT não kiểm tra 24 giờ sau và 1 tuần lễ sau mổ. Chụp CT não ngay khi có chuyển biến xấu về tri giác hay thần kinh. KẾT QUẢ 15 máu tụ ở tiểu não gồm 9 nam, 6 nữ. Độ tuổi: 30 -78 tuổi. Lúc vào viện 14 trường hợp có tăng huyết áp (THA). Vị trí máu tụ + Thùy giun-bán cầu tiểu não: 9 ca + Bán cầu tiểu não: 3 ca. + Bán cầu tiểu não 2 bên: 3 ca. + Thùy giun: 2 ca. + Xuất huyết não thất: 5 ca. Thể tích máu tụ: 13,82 cm3 - 62,5 cm3. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 41 Tình trạng tri giác trước mổ (GCS) + GCS=6: 3 ca; + GCS=7: 8 ca; + GCS=8: 3 ca; + GCS=10: 1 ca. Kết quả sau 1 tháng + Tử vong (GOS=1): 5 ca; + Đời sống thực vật (GOS=2): 0 ca; Kết quả khá (GOS=3): 7 ca. - Kết quả tốt (GOS=4): 3 ca - Kết quả thật tốt (GOS=5): 0 ca. Tử vong trong vòng 1 tháng sau mổ 5 ca. Tỉ lệ tử vong: 33,33% (5 ca/15). Đặc ñiểm: Thể tích máu tụ: 15 cm3 – 62,5 cm3 trong ñó 4 trường hợp > 20 cm3. Máu tụ ở cả thùy giun và bán cầu tiểu não. CT não trong 5 ca này ñều có: chèn ép não thất IV mức ñộ III; 2 ñường kính lớn nhất của khối máu tụ ñều > 3 cm. Thời gian từ lúc ñột quị ñến khi mổ: 2 giờ - 16 giờ. GCS trước mổ: GCS= 7: 3 ca; GCS= 6: 2 ca. CT não sau mổ: 1 ca mổ trước 6 giờ bị chảy máu lại. Mổ lại lần 2, lấy máu tụ. Bệnh nhân bị viêm phổi nặng sau mổ, thân nhân xin về 50 ngày sau. Bệnh án minh họa Bệnh nhân Trần t. L, nữ, 60 tuổi, vào viện lúc 12g (28/3/2009) trong tình trạng lơ mơ, GCS=10, hai ñồng tử ñều 2 mm, PXAS(+), HA= 150/100 mmHg. Tiền sử: THA, ñiều trị không liên tục. Không có tiền sử chấn thương. CT não: Xuất huyết bán cầu tiểu não hai bên, ưu thế bên phải (hình 13). Bệnh nhân ñược mổ cấp cứu 18g30 – 21g (28/3/2009): Mở sọ dưới chẩm bên phài, lấy máu tụ, cầm máu. Chẩn ñoán sau mổ: Máu tụ tiểu não trên bệnh nhân THA. Điều trị và diễn tiến sau mổ: Điều chỉnh huyết áp ổn ñịnh, chống phù não. CT não 13/4/2009: Não thất IV xuất hiện lại ngay ñường giữa (hình 15). Tình trạng tri giác và thần kinh của bệnh nhân ổn ñịnh dần dần. Bệnh nhân ra viện 3 tuần lễ sau mổ, tỉnh, tiếp xúc tốt. GOS = 4. Hình 13: CT não 28/3/09 Hình 14: Khối máu tụ tiểu não Hình 15: CT não Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 42 BÀN LUẬN Tỉ lệ tử vong còn cao: 33,33% (5 ca/15). Ở các trường hợp tử vong, tình trạng trước mổ ñều nặng: ñiểm GCS thấp, não bị chèn ép nhiều (não thất IV bị chèn ép mức ñộ III). Một số kinh nghiệm rút ra ñược từ 15 trường hợp mổ máu tụ ở tiểu não do THA: Ngay từ lúc vào viện, bệnh nhân cần ñược theo dõi sát bởi một ñội ngũ nhân viên y tế có kinh nghiệm ñể có thể quyết ñịnh thời ñiểm can thiệp phẫu thuật kịp thời dựa vào diễn biến lâm sàng và hình ảnh học (CT, MRI não). Nhóm mổ và nhóm gây mê hồi sức phải phối hợp chặt chẽ ñể giữ huyết áp ổn ñịnh trong thời gian mổ. Phương thức mổ hở mở sọ dưới chẩm lấy máu tụ trong nghiên cứu thích hợp với hoàn cảnh nước ta nhưng cần cải tiến thêm ñể rút ngắn thời gian mổ và không gây thương tổn thêm cho não bộ. Cần sự phối hợp chặt chẽ của nhiều chuyên khoa liên quan ñể giúp ổn ñịnh tình trạng huyết áp và xử trí kịp thời các biến chứng. Ngoài phẫu thuật lấy máu tụ, giải ép não bộ, tập Vật lý trị liệu sớm cũng ñóng vai trò quan trọng trong việc phục hồi các chức năng thần kinh. - Nhiều tác giả trên thế giới ñồng thuận về chỉ ñịnh mổ máu tụ ở tiểu não do tăng huyết áp và tiếp tục nghiên cứu cách xử trí hợp lý ñể cải thiện tiên lượng bệnh: Ramez W. Kirollos (2001)(3) xây dựng phác ñồ nghiên cứu tiến cứu ñiều trị máu tụ tiểu não tự phát. Tomonori Tamaki (2004)(7) nghiên cứu mở sọ dưới chẩm kích thước nhỏ ñể rút ngắn thời gian mổ và giảm biến chứng như dò dịch não tủy. Hiệp hội tim mạch và Hiệp hội ñột quị Hoa Kỳ (2007)(1) cũng khuyến cáo: “Bệnh nhân bị máu tụ tiểu não > 3 cm có dấu hiệu thần kinh xấu ñi hoặc có dấu hiệu chèn ép thân não hay tràn dịch não thất do tắc nghẽn não thất phải ñược mổ lấy máu tụ càng sớm nếu có thể”. KẾT LUẬN Các tiêu chuẩn chỉ dịnh mổ máu tụ ở tiểu não do tăng huyết áp và phương thức phẫu thuật trong nghiên cứu này tương tự cách xử trí của nhiều tác giả trên thế giới. Tỉ lệ tử vong còn cao nhưng trong tương lai với số bệnh nhân lớn hơn cùng với những cải tiến phương thức mổ từ kinh nghiệm ñã có, chúng tôi hi vọng ñạt ñược kết quả có tính thuyết phục hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Broderick J., Connolly S., Feldmann E., Hanley D., Kase C., Krieger D., Mayberg M., Morgenstern L., Ogilvy Christopher S., Vespa P., Zuccarello M.:” Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhages in Adults 2007 Update”, Stroke. 2007; 38: 2001- 2023. 2. Haaga JR., Lanzieri CF., Gilkeson RC: “CT and MR Imaging of the Whole - Body”, 4th edition, Mosby 2003. 3. Kirollos RW., Tyagi AK., Ross SA., van Hille PT., Marks PV:“Management of Spontaneous Cerebellar Hematomas. A prospective Treatment Protocol”, Neurosurgery, Vol. 49, No. 6, December 2001. 4. Koos S: “Color Atlas of Microneurosurgery”, Thieme Medical Publishers, 2003. 5. Raco A.:”Surgical Management of Cerebellar Hemorrhage and Cerebellar Infarction” in “Schmidek & Sweet Operative Neurosurgical Techniques”, Schmidek HH., Roberts DW Fifth edition, Saunders Elsevier, 2006. 6. Salvati M., Cervoni L., Raco A., Delfini R.:”Spontaneous Cerebellar Hemorrhage. Clinical - Remarks on 50 cases “, Surg. Neurol 2001: 55: 156-61. 7. Tamari T., Kitamura T., Yoji N., Akira T.: “ Paramedian Suboccipital Mini-Craniectomy for Evacuation of Spontaneous Cerebellar Hemorrhage”, Neurol Med Chir(Tokyo) 44, 578-583, 2004