Mô tả bước đầu phẫu thuật điều trị tật lỗ tiểu thấp thể trước theo phương pháp Duplay - Snodgrass

100 MÔ TẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TẬT LỖ TIỂU THẤP THỂ TRƯỚC THEO PHƯƠNG PHÁP DUPLAY - SNODGRASS Phạm Ngọc Thạch*, Nguyễn Văn Quang*, Ngô Tấn Vinh*, Phan Tấn Đức* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả kết quả bước đầu áp dụng điều trị lỗ tiểu thấp thể trước theo phương pháp Duplay – Snodgrass tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả không đối chứng từ tháng 1/2006 đến 1/2008 tại BV Nhi Đồng 2. Kết quả: 72 bệnh nhi được điều trị: Có 21 bệnh nhân bị biến chứng sau 6 tháng hậu phẫu chiếm tỷ lệ biến chứng chung là 21/72 (29%). Trong đó có 14 bệnh nhân bị rò niệu đạo(19%), 6 bệnh nhân hẹp lỗ tiểu (8%) và 1 bị tụt lỗ tiểu (1,3%). Kết luận: Kết quả ban đầu áp dụng tạo hình niệu đạo theo phương pháp Duplay-Snodgrass cho lỗ tiểu thấp thể trước áp dụng tại bệnh viện Nhi Đồng 2 cho kết quả tốt. Từ khóa: Phẫu thuật, lỗ tiểu thấp thể trước, Duplay – Snodgrass. ABSTRACT THE FIRST RESULTS IN USING DUPLAY- SNODGRASS TECHNIQUE FOR ANTERIOR HYPOSPADIAS IN THE CHILDREN’SHOSPITAL NO 2 Pham Ngoc Thach, Nguyen Van Quang, Ngo Tan Vinh, Phan Tan Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 6 - 2009: 100 - 105 Objective: To describe the first results in using Duplay- Snodgrass technique for anterior hypospadias Methods: Prospective descriptive study: from Jan/2006 to Jan/2008, 72 patients were treated by Duplay- Snodgrass technique. Results: Posoperative complications included urethral fistules in 14 cases(19%), meatal stenosis in 6 cases(8%) and one meatal slipdown(1.3%). Conclusion: Postoperative complications rate could be accepted, the results in using Duplay- Snodgrass technique for anterior hypospadias is good. Key wotds: Anterior hypospadias, Duplay – Snodgrass. ĐẶT VẤN ĐỀ I. Tật lỗ tiểu thấp (hypospadias) là lỗ tiểu ñổ thấp ở bụng dương vật và có thể kèm theo cong dương vật hay không, là một trong những dị tật hay gặp ở trẻ em. Bệnh gặp với tỷ lệ 5,2 ñến 8,2/1000 trẻ trai, trong ñó thể trước chiếm khoảng 70% so với 10% thể giữa và 20% thể sau(3), tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2000 ñến 1/2006, ñã có 480 ca ñược phẫu thuật. Chỉ ñịnh phẫu thuật và tuổi phẫu thuật dựa trên thể loại và tuổi của bệnh nhi, thời ñiểm phẫu thuật tốt nhất là từ 6 tháng ñến 15 tháng tuổi, ñây là thời ñiểm thích hợp ñể phẫu thuật ñể tránh tác ñộng phẫu thuật(2). xấu về tâm lý cũng như dương vật ñủ lớn ñể có khả năng 101 II. Phẫu thuật tạo hình niệu đạo theo Duplay – Snodgrass A Xẻ sàn niệu đạo theo đường giữa sau khi đã tạo vạt da hai bên B Khâu úp hai vạt da tạo hình niệu đạo mới C Khâu phủ tăng cường niệu đạo mới với mảnh mô lấy từ da qui đầu Cho đến nay đã có khoảng 300 phương pháp đã được mô tả. Trong những năm gần đây phẫu thuật một thì ngày càng được thịnh hành và không ngừng được cải tiến nhằm thỏa mãn về mặt chức năng, thẩm mỹ và hạ thấp tỷ lệ biến chứng sau mổ. Các phẫu thuật 1 thì thường được các phẫu thuật viên dùng và hiện đang áp dụng tại bệnh viện Nhi Đồng 2 là Duplay, Duckett, Onlay, Mathieu và Magpi, double face. Tuy nhiên các phẫu thuật này cũng thường gặp một số vấn đề như thiếu máu nuôi cho vạt da dùng tạo hình niệu đạo mới trong phẫu thuật Mathieu, hẹp niệu đạo và miệng sáo trong phẫu thuật Duplay, xoay dương vật sau mổ trong phẫu thuật Duckett, double face và Onlay, biến dạng quy đầu trong phẫu thuật Magpi. Từ năm 1994 Snodgrass đã cải tiến kỹ thuật Duplay, với việc rạch sàn niệu đạo với mục đích làm rộng và sâu sàn niệu đạo mới giúp khắc phục việc hẹp niệu đạo dẫn tới xì dò niệu đạo sau mổ ở phương pháp Duplay, hơn nữa vì rạch rộng sàn niệu đạo nên chiều rộng của vạt da tạo ống niệu đạo lấy nhỏ hơn vì thế hạn chế được thiếu hụt da dương vật(5). Đường rạch hai bên vạt da không giới hạn ở dương vật mà kéo dài lên đỉnh, vì vậy miệng sáo sẽ nằm ở đỉnh, kết hợp với đường rạch sàn niệu đạo ở giữa qua hố thuyền kéo lên tới đỉnh dương vật giúp cho đoạn cuối thực sự thẳng giúp tia tiểu và tia phóng tinh thẳng tránh tình trạng tiểu xéo xuống dưới và giảm tỉ lệ vô sinh sau này(5). Phẫu thuật Snodgrass bóc tách tại chỗ ít sẽ ít làm thiếu máu vạt da hơn như trong phẫu thật Mathieu và có tính thẩm mỹ cao hơn. Việc bao phủ niệu đạo mới bằng spongoplasty và sau đó phủ niệu đạo mới bằng 1 mảnh mô lấy từ ½ da qui đầu đã thực sự đem lại tỉ lệ xì dò giảm đáng kể sau mổ, bên cạnh đó việc chỉ lấy ½ da quy đầu tạo mảnh mô cũng tránh được tình trạng xoay dương vật sau mổ thường thấy ở phẫu thuật Duckett. Hơn nữa, việc cầm máu trong phẫu thuật tạo hình niệu đạo thuờng là cầm máu thụ động do đó vai trò của băng vùng mổ cực kì quan trọng, nó ảnh hưởng trực tiếp đến việc chảy máu, hẹp niệu đạo do phù nề dẫn tới xì dò sau mổ, và quyết định một phần ngày rút sonde tiểu. Thông thường với việc băng ép với loại băng elastic trong phẫu thuật Duplay-Snodgrass, nhiều trung tâm Nhi trên thế giới đã cho rút sonde tiểu sớm ở hậu phẫu ngày 2, tuy nhiên việc tạo hình niệu đạo ở ta thông thường rút sonde tiểu từ 10 ngày đến 12 ngày(4). Với nghiên cứu này chúng tôi sẽ khảo sát việc rút sonde tiểu sớm hơn từ 7 đến 10 ngày hậu phẫu, giúp giảm thiểu nguy cơ 102 nhiễm trùng tiểu do việc lưu sonde tiểu lâu ngày, giảm thời gian nằm viện góp phần giảm chi phí điều trị. Trên thế giới, khoảng 10 năm gần đây phẫu thuật Duplay-Snodgrass đã dược áp dụng cho hầu hết các tật lỗ tiểu thấp thể trước và thể giữa rất nhiều công trình nghiên cứu và cả bản thân tác giả đã cho kết quả rất tốt, tỉ lệ thành công rất cao, tỉ lệ xì dò và hẹp miệng sáo < 5,4%. Hiện nay ở Việt Nam, tại Viện Nhi Trung Ương và bệnh viện Nhi Đồng 1& 2, vài năm gần đây đã bắt đầu áp dụng ngày càng rộng rãi phương pháp này với tỉ lệ thành công cao. Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào ngoài Hà Nội cũng như trong Tp. HCM thống kê lại kết quả của loại phẫu thuật này. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này tại khoa Ngọai Thận Niệu bệnh viện Nhi Đồng 2, nhằm đánh giá kết quả bước đầu việc áp dụng phẫu thuật tạo hình niệu đạo theo Duplay-Snodgrass, do bước đầu thực hiện, chúng tôi chỉ áp dụng ở tật lỗ tiểu thấp thể trước, là thể loại phẫu thuật tương đối đơn giản nhất, ít biến chứng so với thể giữa và thể sau. Hy vọng kết quả nghiên cứu sẽ góp phần ứng dụng rộng rãi kỹ thuật này và là nền tảng cho các nghiên cứu sâu hơn sau này. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát
Mô tả kết quả bước đầu áp dụng phẫu thuật chỉnh hình niệu đạo theo phương pháp Duplay-Snodgrass cho tật lỗ tiểu thấp thể trước. Mục tiêu chuyên biệt
Xác định tỷ lệ thành công của phẫu thuật chỉnh hình niệu đạo theo phương pháp Duplay-Snodgrass.
Xác định tỷ lệ biến chứng.
Xác định thời điểm rút sonde tiểu.
Xác định thời gian nằm viện. Tổng quan y văn Phẫu thuật lỗ tiểu thấp bắt đầu được thực hiện phổ biến từ hai thế kỷ qua. Năm 1836 cố gắng đầu tiên của Dieffenbach nhưng đã thất bại. Đến năm 1842 John Peter Mettauer ở Virginia đã thực hiện thành công trường hợp đầu tiên. Các kỹ thuật tạo hình niệu đạo xuất hiện và phát triển vào giữa thế kỷ XIX và đầu thế kỷ XX: Duplay (1874), Thiersch (1869), Nove Joserand (1897), Marshall (1955), Mollard (1983) và nhiều tác giả khác đã đưa ra các phương pháp điều trị khác nhau. Cho đến nay đã có khoảng 300 phương pháp đã được mô tả. Trong những năm gần đây phẫu thuật một thì ngày càng được thịnh hành và không ngừng được cải tiến nhằm thỏa mãn về mặt chức năng, thẩm mỹ và hạ thấp tỷ lệ biến chứng sau mổ. Phẫu thuật cuốn ống tại chỗ được sử dụng nhiều trong lỗ tiểu thấp thể trước, thể giữa và đối với lỗ tiểu thấp sau khi đã mổ thì 1 (Thiersch- Duplay). Snodgrass và CS thực hiện phẫu thuật cuốn ống tại chỗ có rạch sàn niệu đạo với mục đích làm rộng và sâu sàn niệu đạo để làm tăng chức năng niệu đạo mới, để làm giảm tỷ lệ dò ống bao phủ niệu đạo mới bằng mô dưới da có cuống mạch máu lấy từ mô lưng 103 dương vật. Từ 8/1993 – 12/1996 ông thực hiện trên 148 bệnh nhân bị lỗ tiểu thấp từ 6 tháng đến 3 tuổi, tỷ lệ dò và hẹp miệng sáo là 5,4%. Trong nước 1995: Lê Công Thắng và Lê Tấn Sơn báo cáo “Đánh giá kết quả điều trị 102 trường hợp lỗ tiểu thấp tại Bệnh viện Nhi Đồng I trong một năm”, tỷ lệ biến chứng 25%. 1996 Vũ Lê Chuyên báo cáo “Phẫu thuật lỗ tiểu thấp bằng phẫu thuật một thì tại Bệnh viện Bình Dân” từ 1992 – 1996, thực hiện 84 trường hợp, tỷ lệ biến chứng 63% với các phương pháp: Devine và Horton, Duckett, Perovis. 1998: Nguyễn Thanh Liêm, Lê Anh Tuấn đã báo cáo 108 trường hợp “Điều trị lỗ tiểu thấp theo phương pháp tạo hình niệu đạo sử dụng vạt da lưng dương vật theo trục dọc có cuống” tại hội nghị khoa học ngoại khoa Việt - Pháp, tỷ lệ dị niệu đạo 7%. 4/2000: Vũ Lê Chuyên đã báo cáo “Điều trị lỗ tiểu thấp một thì” trong 5 năm từ 10/1990 – 10/1995 tại Bệnh viện Bình Dân, tỷ lệ mổ lại 41%. 2000: Vũ Lê Chuyên đã báo cáo “Phẫu thuật tạo hình lỗ đi lệch thấp bằng phương pháp giữ máng niệu đạo” từ 12/1996 – 12/1998 tại Bệnh viện Bình Dân, thực hiện 24 trường hợp, tỷ lệ dò niệu đạo 29% (7/24). Kết quả phẫu thuật được đánh giá bằng hình thể dương vật và chức năng tiểu của bệnh nhân. Hầu hết các tác giả chia hai mức độ. Kết quả tốt Khi tạo được dương vật bình thường, không có biến chứng nào. Kết quả xấu Khi có biến chứng sau mổ ảnh hưởng đến hình thể hoặc chức năng của dương vật. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp tiền cứu mô tả hàng loạt ca. Chọn mẫu Nghiên cứu sẽ thu thập dữ liệu trên các bệnh nhân được chẩn đoán là tật lỗ tiểu thấp thể trước được phẫu thuật chỉnh hình niệu đạo theo phương pháp Duplay-SnodGrass từ tháng 01/2006 đến tháng 01/2008. Các trường hợp không có thông tin đầy đủ theo yêu cầu mẫu bệnh án sẽ bị loại ra khỏi lô nghiên cứu. Mẫu Theo chuỗi trường hợp bệnh (cases series), ước lượng khoảng 80 trường hợp trong 02 năm. Địa điểm nghiên cứu Khoa Ngoại Thận Niệu Bệnh viện Nhi Đồng 2. Thời gian nghiên cứu 02 năm (01/2006 - 01/2008). 104 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu Thu thập số liệu bằng bệnh án mẫu. Xử lí số liệu bằng phần mềm SPSS11.0. KẾT QUẢ Có 72 trường hợp lỗ tiểu thấp thể trước được phẫu thuật theo phương pháp Duplay- Snodgrass tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian từ tháng 01/2006 đến tháng 01/2008, các dữ kiện được ghi nhận như sau: Tuổi Tuổi nhỏ nhất 11 tháng. Tuổi lớn nhất 13 tuổi. Tuổi trung bình 6,14 ± 3,43 tuổi. Vị trí lỗ tiểu: Vị trí lỗ tiểu ở thể khấc qui đầu: 27 trường hợp (chiếm 38%). Vị trí lỗ tiểu ở thể trước thân dương vật: 45 trường hợp (chiếm 62%). Tình trạng sàn niệu đạo Tất cả các bệnh nhân đều có sàn niệu đạo mềm mại, khoẻ mạnh và được dùng mảnh mô lấy từ ½ da qui đầu dùng để che phủ niệu đạo mới. Chiều di niệu đạo tạo hình 1,16 cm ± 0,65 Kết quả từ 3 ngày đến 1 tuần sau xuất viện Thương tổn Rò niệu ñạo Hẹp lỗ sáo Tụt lỗ tiểu Tổng cộng Phẫu thuật lại 12 4 1 17 Diễn tiến của biến chứng Biến chứng Lúc ra viện Sau 1 tuần Sau 6 tháng Rò niệu ñạo Hẹp lỗ tiểu Tụt lỗ tiểu 6 3 1 12 4 1 14 6 1 Cộng 10 17 21 Kết quả sau 6 tháng Thương tổn Rò niệu ñạo Hẹp lỗ tiểu Tụt lỗ tiểu Tổng cộng 14 6 1 21/72 Tổng cộng 14 6 1 29% Tính thẩm mỹ sau mổ Thẩm mỹ Đẹp Xấu Số ca/tổng số 69/72 3/72 Phần trăm 95% 5% Thời gian rút sonde tiểu trung bình 7,8 ngày. 105 Nhiễm trùng tiểu hậu phẫu Không có trường hợp nào. Thời gian nằm viện trung bình 8,4 ngày. Nhận xét: - Có 21 bệnh nhân bị biến chứng sau 6 tháng hậu phẫu, 21 ca trong đó có 14 bệnh nhân bị rò niệu đạo, 6 bệnh nhân hẹp lỗ tiểu, 1 bị tụt lỗ tiểu. - Tỷ lệ biến chứng chung là 21/72 (29%). - Tỷ lệ biến chứng cho từng loại : Bị rò niệu đạo 19%, bệnh nhân hẹp lỗ tiểu 8%, 1 bị tụt lỗ tiểu 1,3%. BÀN LUẬN Trước 1994, khi đề cập đến điều trị lỗ tiểu thấp nhất là thể trước thì các phương pháp được nêu lên hàng đầu là Mathieu, Koff, Magpi... Từ khi kỹ thuật Doplay-Snodgrass được giới thiệu thì phương pháp nầy nhanh chóng lan rộng khắp thế giới. Mới đầu là thể trước, sau đó dần dần chiếm chỗ của kỹ thuật Mathieu cho những trường hợp mổ lại. Thật ra Snodgrass là phẫu thuật được phát hiện một cách tình cờ và trường hợp đầu tiên là ca mổ lại khi tác giả nhận được một trường hợp đã được điều trị thất bại, không còn da qui đầu. Để tạo hình niệu đạo tác giả phải rạch dọc theo đường giữa nhằm mở rộng niệu đạo mới có thể cuốn ống được theo kỹ thuật Duplay. Cũng như kỹ thuật tạo hình niệu đạo với vạt da quy đầu ngang có cuống của Duckett (transversal prepucial island flap), mới đầu phẫu thuật Snodgrass chỉ được thực hiện ở thể trước,nhưng hiện nay kỹ thuật này dần dần được mở rộng ra sau. Theo Borer, có nhiều yếu tố góp phần vào sự thành công và sự ưa chuộng của kỹ thuật Duplay-Snodgrass. Những yếu tố này gồm sự cung cấp máu dồi dào của sàn niệu đạo, sự đơn giản của kỹ thuật, mô tại chỗ luôn luôn đủ để tạo hình niệu đạo và tính thẩm mỹ của kết quả. Mặc dầu sàn niệu đạo không bình thường trong những trường hợp lỗ tiểu thấp, nhưng nó được cung cấp dồi dào bởi các mạch máu lưng sâu và mạch máu niệu đạo, những mạch máu nầy cung cấp máu cho thể xốp và qui đầu dương vật. Sàn niệu đạo được rạch dọc theo đường giữa không làm tổn thương đến sự cung cấp máu nuôi hai bên đến hai mảnh của sàn niệu đạo đã được tách ra(4). Baskin, trong nghiên cứu về mô học sàn niệu đạo của thai nhi bình thường và thai nhi có dị tật lỗ tiểu thấp đã cho thấy sự cung cấp máu nuôi cho thể xốp của niệu đạo xa và qui đầu dồi dào hơn ở trẻ có lỗ tiểu thấp so với trẻ bình thường(5), Baskin và cộng sự cũng cho thấy rằng rạch thể xốp niệu đạo xa và qui đầu dẫn đến sự phóng thích yếu tố tăng trưởng biểu mô kích thích sự lành mô. Giả thuyết nầy có thể giải thích vì sao không có chít hẹp hoặc tạo sẹo đáng kể sau khi tạo hình niệu đạo với kỹ thuật Snodgrass. Snodgrass qua theo dõi 92 bệnh nhân được tạo hình niệu đạo bằng kỹ thuật của mình đã cho thấy 85% các trường hợp được nong không có dấu vết hẹp niệu đạo, thực hiện nội soi kiểm tra 10% trường hợp có dòng nước tiểu yếu hoặc gây mê vì một thủ thuật khác cho thấy tất cả đều có một niệu đạo lành lặn bình thường(2). 106 Trong nghiên cứu của chúng tôi, 14 trường hợp biến chứng rò niệu đạo, 6 trường hợp hẹp miệng sáo, 1 tụt lỗ tiểu sau 6 tháng. Rò niệu đạo có 14/72 trường hợp, chiếm tỷ lệ 19%. So với các tác giả khác sử dụng phẫu thuật Snodgrass như Borer có 11% rò. Hẹp miệng sáo chiếm 6/72 chiếm tỉ lệ 5,5% và chỉ có 1 ca tụt miệng sáo chiếm 1,3%. Tỉ lệ biến chứng chung là 29% so với tác giả Snodgrass 5,4%; theo Lê Tấn Sơn một nghiên cứu được thực hiện ở Nhi Đồng 1 là 25%(1995), Vũ Lê Chuyên (1996) là 65% và tác giả Nguyễn Thanh Liêm là 7%. Tỉ lệ biến chứng này còn tương đối cao so với tác giả của phương pháp, tuy nhiên nay chỉ là áp dụng ban đầu, và so với các phương pháp cũ thì tỉ lệ này thấp hơn rất nhiều. Ngoài ra tính thẩm mỹ cao 95% các trường hợp sau mổ rất đẹp. Thời gian lưu sonde tiểu và nằm viện ngắn, giảm đáng kể so với các phương pháp cũ, giúp giảm chi phí thời gian cho người bệnh. KẾT LUẬN Kết quả ban đầu áp dụng tạo hình niệu đạo theo phương pháp Duplay-Snodgrass cho lỗ tiểu thấp thể trước áp dụng tại bệnh viện Nhi Đồng 2 cho kết quả tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lê Tấn Sơn (2002), Lỗ tiểu thấp. Bệnh học và điều trị học ngoại nhi. Tp. HCM, NXB Y Học, trang. 211-217. 2. Mollard P. (1984), Hypospadias masculin. In: Precis d’urologie de l’enfant. Masson, Paris, p. 297-321. 3. Nguyễn Thanh Liêm (2002), Dị tật lỗ tiểu lệch thấp. Phẫu thuật tiết niệu trẻ em. Hà Nội, NXB Y Học, trang. 172-195. 4. Snodgrass, Warren; Koyle, Martin; Manzoni, Gianantonio; Hurwitz, Richard; Caldamone, Anthony; Ehrlich, Richard (1998), Tubularized incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias. J Urol 159(6), June, p. 2129-2131. 5. Snodgrass, Warren; Patterson, Kathleen; Plaire, J. Chadwick; Grady; Mitchell, Michael E. (2000), Histology of the urethral plate: Implications for hypospadias repair. J Urol 164(3), September, p. 988-990. 6. Vũ Lê Chuyên (10/1996), So sánh các phương pháp điều trị bệnh lỗ tiểu đóng thấp. Thời sự y dược học, trang. 13-173.