Mở thông bàng quang tự chủ bằng ống da - Niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch (đề xuất một kỹ thuật mổ mới)

86 MỞ THÔNG BÀNG QUANG TỰ CHỦ BẰNG ỐNG DA - NIÊM MẠC BAO QUI ĐẦU CÓ CUỐNG MẠCH (ĐỀ XUẤT MỘT KỸ THUẬT MỔ MỚI) Trần Ngọc Bích* TÓM TẮT Mục tiêu: Đã có nhiều kỹ thuật dẫn lưu nước tiểu trong bệnh lý bàng quang thần kinh. Chúng tôi đề xuất một kỹ thuật mở thông bàng quang ra da qua một ống được tạo từ vạt da - niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch. Mục tiêu: Trình bày kỹ thuật mổ. Phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Bệnh nhân bị bàng quang thần kinh. Phương pháp: Mô tả tiền cứu. Kỹ thuật mổ: Phẫu tích lấy vạt da –niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch. Khâu vạt này thành ống rồi đưa lên mặt trước bàng quang. Nối một đầu ống vào bàng quang theo cách có tạo van chống rỉ nước tiểu còn đầu kia đưa ra da. Kết quả: Năm 2008, tại Bệnh viện Việt-Đức, chúng tôi đã mổ 2 bệnh nhân bị bàng quang thần kinh theo kỹ thuật trên. Kỹ thuật trên đơn giản, đạt được yêu cầu điều trị cần có. Kết luận: Kỹ thuật mở thông bàng quang ra da qua một ống được tạo từ vạt da - niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch nên là một loại kỹ thuật được lựa chọn trong điều trị bàng quang thần kinh. Từ khoá: Mở thông bàng quang, Vạt hình đảo. ABSTRACT CONTINENT VESICOSTOMY BY A TUBULARIZED VASCULARIZED PREPUTIAL FLAP (A NEW TECHNIQUE) Tran Ngoc Bich * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 6 - 2009: 86 - 90 Objectives: There are many techniques of urinary derivation in the treatment of neurogenic bladder. We proposed a new technique for a continent vesicostomy by a tubularized vascularized preputial flap. Objectives: to present our technique. Methods: Subjects: Patients diagnosed with neurogenic bladder. Methods: Descriptive, prospective study. Operating technique: Dissection for obtaining an island flap from prepuce. Tubularized this flap into a neotube then moved it to the anterior face of the bladder. Reimplanted one end of neotube in the bladder in an antirefluxing fashion and the other end of the tube was brought out to the skin. Results: In 2008, in Việt-Đức hospital, we performed a technique of a continent vesicostomy for self- catheterization by a tubularized vascularized preputial flap in two patients. Post-operatively, the patient can urinate then evacuate the residual urine postvoidingwas drained via a catheter placed through the neotube or by intermittent catheterization. The technique presented was simple but effective and achieved the aims of the treatment. Conclusion: The technique of the continent vesicostomy by a tubularized vascularized preputial flap gives a good results and should be selected in management of the neurogenic bladder. Key words: Continent vesicostomy. Island flap. * Khoa Phẫu thuật Nhi , Bệnh viện Việt - Đức Địa chỉ liên lạc: PGS.TS. Trần Ngọc Bích, ĐT: 0912047958, Email: tnbich@hn.vnn.vn 87 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý bàng quang thần kinh gây tiểu tiện không tự chủ, trào ngược bàng quang niệu quản, nhiễm khuẩn đường tiết niệu rồi suy thận. Như vậy, bệnh lý này không những gây phiền nạn trong cuộc sống mà còn có thể đe dọa cả tính mạng bệnh nhân (bn). Để tránh nước tiểu rỉ ra suốt ngày và bảo vệ chức năng thận, khi không thể chữa được nguyên nhân chính thì chỉ còn cách dẫn lưu nước tiểu một cách chủ động như dẫn lưu bàng quang trên xương mu, tự thông tiểu qua niệu đạo hàng ngày. Với mục đích muốn giúp bệnh nhân dễ hòa nhập với cuộc sống, làm đơn giản hóa việc săn sóc hàng ngày, chúng tôi nghiên cứu và thực hiện một loại kỹ thuật mở thông bàng quang ra da để dẫn lưu - tự thông tiểu chủ động như nguyên tắc kỹ thuật Mitrofanoff. Nghiên cứu thực hiện kỹ thuật mở thông bàng quang ra da qua một ống được tạo từ vạt da - niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch. Mục tiêu nghiên cứu Trình bày kỹ thuật mổ thông bàng quang tự chủ bằng ống da niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân bị tiểu tiện không tự chủ do nguyên nhân thần kinh. Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả. Đề xuất chỉ định và kỹ thuật mổ Chỉ định Bệnh nhân bị bàng quang thần kinh đã có biến chứng nhiễm trùng nước tiểu, trào ngược bàng quang- niệu quản Kỹ thuật mở thông bàng quang ra da có van chống rỉ nước tiểu qua một ống được tạo từ một vạt da - niêm mạc bao qui đầu hình đảo - Phẫu tích lấy vạt da-niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch. Chiều dài vạt gần bằng chu vi bao qui đầu, chiều rộng vạt khoảng 1 cm. Khâu vạt này thành ống rồi đưa lên mặt trước bàng quang. Nối một đầu ống vào bàng quang theo cách có tạo van chống rỉ nước tiểu còn đầu kia đưa ra da. Luồn ống thông số 8 hay 10 qua ống này vào bàng quang. - Cơ chế tạo van: khi bàng quang căng đầy nước tiểu, áp lực trong bàng quang tăng lên và ép vào bề mặt niêm mạc bàng quang gây xẹp ống niêm mạc dưới niêm mạc này do vậy tránh được rỉ nước tiểu ra da. - Vì ống này mỏng hơn nhiều so với thành bàng quang và được đưa qua cơ thẳng to nên ống dễ bị xẹp, nhất là khi bệnh nhân co cơ bụng nên tránh được rỉ nước tiểu ra ngoài da. - Điều kiện để thực hiện kỹ thuật này là ở bệnh nhân nam còn bao qui đầu. - Với bệnh nhân nữ, chúng tôi dự định sử dụng vạt da ở nếp lằn bụng dưới vẫn giữ tổ chức dưới da để khâu tạo ống và kéo một đầu ống vào khâu nối với bàng quang. 88 Cách thông tiểu qua ống dẫn: Có 3 cách - Đặt ống thông liên tục và mở ống thông theo giờ: đặt lưu ống thông Plastic 08-10 loại có nắp hay Foley số 08-10 qua ống dẫn vào bàng quang nhưng cặp ống và bệnh nhân tự tháo cặp ống thông để tháo hết nước tiểu khi bàng quang căng hoặc theo 2-5 giờ một lần. - Tự thông tiểu khi bàng quang căng nước tiểu: Dùng ống thông chất dẻo tự đặt vào để thông tháo nước tiểu khi bàng quang căng đầy. - Đặt ống thông liên tục và mở ống thông sau đái: đặt lưu ống thông Plastic 08-10 loại có nắp hay Foley số 08-10 qua ống dẫn vào bàng quang nhưng cặp ống để cho bệnh nhân tự đi tiểu qua niệu đạo khi bàng quang căng và sau khi đi tiểu thì tháo cặp ống thông để tháo hết nước tiểu tồn dư trong bàng quang với mục đích tránh ứ đọng nước tiểu gây nhiễm trùng. Chúng tôi không cắt đôi cổ bàng quang như kỹ thuật Mitrofanoff kinh điển mà áp dụng cách thứ 3 cho bệnh nhân tự đái qua niệu đạo để bệnh nhân có cảm giác bình thường và giữ niệu đạo không bị hẹp, được rửa sạch thường xuyên bởi nước tiểu. Khi sinh hoạt tình dục thì việc xuất tinh sẽ được bình thường. KẾT QUẢ Từ tháng 5-2008 đến tháng 9-2008, tại Khoa Phẫu thuật Nhi bệnh viện Việt-Đức, chúng tôi đã thực hiện kỹ thuật này ở 2 bệnh nhân nam bị bệnh thoát vị màng não tuỷ đã được mổ hơn 10 năm. Có các triệu chứng chung như như nhiễm trùng tiết niệu tái phát nhiều lần, bàng quang viêm xơ dày và có nhiều túi thừa trong bàng quang tạo nên hình ảnh “Cây thông Noen’’, bị rối loạn tiểu tiện, khó đái, áp lực trong bàng quang cao, lượng nước tiểu tồn dư cao (> 50 %). Các phẫu thuật đã thực hiện ở 2 bệnh nhân này: + Mở thông bàng quang ra da bằng ống da – niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch ở 2 bệnh nhân, trong đó có 1 bệnh nhân. được tạo hình nhỏ rồi trồng lại niệu quản theo phương pháp COHEN. Qua theo dõi thấy ở cả 2 BN: - Nhiễm trùng nước tiểu hết, tình trạng sức khoẻ tốt. - Bệnh nhân vẫn tiểu tiện được đường niệu đạo và tốt hơn trước mổ. - Chụp bàng quang thấy không trào ngược bàng quang niệu quản và niêm mạc bàng quang nhẵn, không có túi thừa. Chúng tôi đã kiểm tra tác dụng của van chống rỉ nước tiểu: Van có tác dụng tốt. Như vậy kỹ thuật này thực sự đáp ứng yêu cầu cần có. Gia đình bệnh nhân đã giảm được nhiều thời gian phải săn sóc, việc săn sóc cũng đơn giản hơn, bệnh nhân ở trong tình trạng sạch sẽ, không bị dây bẩn nước tiểu như trước mổ, bệnh nhân đi học được bình thường và gia đình đều hài lòng với kết quả này. Tóm tắt bệnh án của 2 bệnh nhân: BN số 1 NVĐ. 12 tuổi. Mổ 5-2000 : khó đái, đái rỉ, chụp bàng quang có trào ngược bàng quang- niệu quản độ IV bên phải, bàng quang viêm thành dày, nhiều túi thừa. Đo lúc rỉ nước tiểu thì áp lực trong bàng quang là 63 cm H20, thể tích bàng quang là 217 ml, nước tiểu tồn dư 89 120 ml (55%). Kết quả sau mổ 4 tháng : tự đái qua niệu đạo tốt hơn trước mổ, chụp bàng quang : giảm túi thừa, không trào ngược bàng quang-niệu quản. thể tích bàng quang là 220 ml, áp lực trong bàng quang là 28 cm nước, lượng nước tiểu tồn dư là 40 ml (18,2%). BN số 2 NTĐ. 13 tuổi, mổ 9-9-2008. Trước mổ, luôn có cầu bàng quang, nước tiểu rỉ liên tục, phải đeo túi hứng nước tiểu. Chụp bàng quang : không có trào ngược bàng quang niệu quản nhưng bàng quang hình “Cây thông Noen’’, có nhiều túi thừa ở niêm mạc bàng quang. Đo lúc rỉ nước tiểu thì áp lực trong bàng quang là 50 cm H20 và thể tích bàng quang là 280 ml, nước tiêu tồn dư 170 ml (60,7%). Sau mổ 1 năm : BN tự đái được qua niệu đạo và tự thông tháo ít nước tiểu tồn dư, đo lúc rỉ nước tiểu qua chỗ mở thông thì áp lực trong bàng quang là 27 cm H20 và thể tích bàng quang là 240 ml, lượng nước tiểu tồn dư 50 ml (20,8%). BÀN LUẬN Chúng tôi xin bàn luận về kỹ thuật mổ mà chúng tôi đã thực hiện và kết quả điều trị. Điểm lại y văn các kỹ thuật dẫn lưu nước tiểu(1,4,2,3) - Tự thông đái qua niệu đạo: Cứ 3-4 giờ một lần. - Dẫn lưu bàng quang trên xương mu. - Mở thông bàng quang tự chủ: bằng các loại chất liệu sau. Bằng vạt thành bàng quang khâu tạo ống (Casale AJ-1991) Chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật này nhưng có cải tiến thêm là tạo van chống rỉ nước tiểu bằng làm thêm một ống niêm mạc đặt dưới niêm mạc bàng quang(3). Chúng tôi thấy kỹ thuật này dễ làm, ít tai biến, có kết quả tốt. Tuy nhiên để làm được kỹ thuật này cũng phải có điều kiện là thành bàng quang còn mềm, xơ hoá ít và niêm mạc bàng quang còn nhẵn. Bằng ruột thừa biệt lập (kỹ thuật Mitrofanoff)(2) Kỹ thuật này phổ biến ở nhiều nước. Khi ruột thừa không còn thì dùng một quai hồi tràng biệt lập sau khi đã tạo hình thu nhỏ đường kính ruột, hay một niệu quản, một vòi trứng thậm chí một ống dẫn tinh giãn bất thường. Về kỹ thuật mổ của chúng tôi(8,6) Chúng tôi thấy nên chọn loại kỹ thuật mổ đơn giản, ít tai biến và chúng tôi muốn giữ lại ruột thừa để làm kỹ thuật Malone vì ở những bệnh nhân này còn kèm theo đại tiện không tự chủ. Do vậy chúng tôi đã thực hiện kỹ thuật mở thông bàng quang ra da bằng ống da – niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch. Về lý thuyết: từ 1984, chúng tôi đã dùng vạt niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch hay còn gọi là vạt hình đảo để tạo hình niệu đạo trước với kết quả tốt(7). Từ năm 2001 chúng tôi dùng vạt này để tạo hình niệu đạo sau với kết quả tốt(5). Chúng tôi thấy lấy vạt này tạo ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra da cũng hợp lý như tạo niệu đạo vậy. Ưu điểm của sử dụng vạt này là vạt dễ sống vì có cuống mạch nuôi, không tiết chất nhày, nếu phẫu tích đúng thì chiều dài vạt và cuống mạch cũng đủ dài để nối từ bàng quang ra da. ống dẫn này mỏng hơn nhiều so với thành bàng quang và được đưa qua cơ 90 thẳng to nên ống dễ bị xẹp lại và xẹp khi bệnh nhân co cơ bụng nên tránh được rỉ nước tiểu ra ngoài da. Theo chúng tôi, vạt da-niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch là chất liệu tốt để tạo ống dẫn tiểu từ bàng quang ra da khi không thể lấy được một vạt thành bàng quang để tạo ống dẫn như đã nêu ở trên và sẽ tốt hơn khi tạo ống dẫn tiểu bằng ruột thừa hay ruột non, vòi trứng, ống dẫn tinh. Chúng tôi dự định sẽ dùng vạt da-niêm mạc bao qui đầu hình đảo để làm chất liệu mở rộng bàng quang vì về lý thuyết và thực hành thì đều có thẻ làm được. Chúng tôi sơ đồ hóa vòng xoắn bệnh lý của loại bệnh này như sau Ứ đọng nước tiểu ⇒ nhiễm khuẩn ⇒ thành bàng quang bị viêm, xơ, dày ⇒ Thành bàng quang sẽ co bóp kém ⇒ căng bàng quang do ứ đọng nước tiểu ⇒ áp lực trong bàng quang tăng cao + co bóp kém ⇒ bệnh nhân khó tiểu tiện và nước tiểu rỉ ra liên tục ⇒ nguy cơ nhiễm trùng rất cao. Do vậy, khi đã giải quyết được sự ứ đọng nước tiểu hay nước tiểu tồn dư và điều trị để thành bàng quang không bị viêm, xơ hóa, thành dày thì sự co bóp và giãn nở của thành bàng quang tốt hơn, bệnh nhân lại đái được tương đối bình thường qua niệu đạo và lượng nước tiểu tồn dư sẽ giảm. Như vậy mở thông bàng quang tự chủ như phương pháp của chúng tôi sẽ giúp cho bệnh nhân đái được tương đối bình thường và xử lý hết phần nước tiểu tồn dư tránh được vòng xoắn bệnh lý (như kết quả ở hai bệnh nhân trong báo cáo này). KẾT LUẬN Kỹ thuật mở thông bàng quang tự chủ bằng một ống được tạo từ một vạt niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch dễ thực hiện, cho kết quả tốt và nên là một loại kỹ thuật được lựa chọn trong điều trị bàng quang thần kinh hoặc khi có chỉ định cần dẫn lưu nước tiểu vĩnh viễn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brock JW. III, Neil JAO’ Jr. (1998): Bladder Extrophy. Pediatric Surgery – 5 th ed./ edited by James A.O’Neil,.Jr. p. 1749 – 1758, Mosby-Year-book 2. Mitrofanoff. P. (1080): Cystostomy continente trans-appendiculaire dans le traitement des vessies neurologiques. Chir.Pediatr. 21: 297-299. 3. Mollard.P (1984): Vessies neurologiques. Précis d’urologie de l’enfant. 193-218, Masson. 4. Pope JC. IV and Rink RC.. (1999): Surgical option in the management of the neurogenic bladder. Pediatric Urology Practice. Page 401-419, Lippincott. Williams -Wilking 5. Trần Ngọc Bích (2004): Kết quả xa của tạo niệu đạo sau bằng vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo và bàn về chất liệu tạo hình niệu đạo sau. Y học T.P. Hồ Chí Minh, số 1, tập 8, tr 347-352. 6. Trần Ngọc Bích (2008): Autoaugmentation of Bladder and a nonrefluxing cystostomy in treatment of neurogenic bladder (propose a new technique). Y học T.P. Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản của số 4, tr 434-439. 7. Trần Ngọc Bích, Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Xuân Thu và Nguyễn Mễ (1988): Kỹ thuật vạt da hình đảo điều trị lỗ đái lệch thấp thể dương vật. Ngoại khoa, 4 : 1 - 5. 8. Trần Ngọc Bích. (2004): Nghiên cứu chỉ định và lựa chọn kỹ thuật điều trị đại-tiểu tiện không tự chủ. (Nhân hai trường hợp đại tiểu tiện không tự chủ được điều trị). Y học Việt nam, 304 : 243 – 249