Mối tương quan giữa tình trạng dinh dưỡng chu phẫu và kết quả sớm sau mổ các bệnh gan mật tụy

BMI Đánh giá SGA (%) Tổng A B C Thiếu cân 10 (10,2) 46 (52,9) 19 (79,2) 75 (35,9) Bình thường 77 (78,6) 38 (43,7) 4 (16,7) 119 (56,9) Thừa cân 10 (10,2) 2 (2,3) 1 (4,2) 13 (6,2) Béo phì 1 (1,0) 1 (1,1) 0 (0,0) 2 (1,0) Tổng 98 (100) 87 (100) 24 (100) 209 (100) p < 0,0001 Liên quan giữa SGA và phân loại bệnh Bảng 9: liên quan giữa SGA và các loại bệnh Loại bệnh Đánh giá SGA (%) Tổng A B C Gan 4 (4,1) 0 (0,0) 1 (4,2) 5 (2,4) Lách 10 (10,2) 4 (4,6) 3 (12,5) 17 (8,1) Mật 68 (69,4) 49 (56,3) 9 (37,5) 126 (60,3) Tụy 16 (16,3) 34 (39,1) 11 (45,8) 61 (29,2) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 390 Loại bệnh Đánh giá SGA (%) Tổng A B C Tổng 98 (100) 87 (100) 24 (100) 209 (100) p = 0,002 Liên quan giữa SGA và phân nhóm albumin Bảng 10: liên quan giữa SGA và phân nhóm albumin Phân nhóm Albumin (g/dL) Đánh giá SGA (%) Tổng (%) A B C < 3 1 (1,0) 7 (8,1) 5 (20,8) 13 (6,3) 3 – 3,5 3 (3,1) 9 (10,5) 5 (20,8) 17 (8,2) > 3,5 93 (95,9) 70 (81,4) 14 (58,4) 177 (85,5) Tổng 97 (100) 86 (100) 24 (100) 207 (100) p < 0,0001 Liên quan giữa SGA và phân nhóm prealbumin Bảng 11: liên quan giữa SGA và phân nhóm prealbumin Phân nhóm Prealbumin Đánh giá SGA (%) Tổng (%) A B C < 10 mg/dL 3 (3,1) 5 (6,0) 3 (13,1) 11 (5,5) 10 – 20 mg/dL 33 (35,4) 44 (53,0) 13 (56,5) 90 (45,0) > 20 mg/dL 60 (61,5) 34 (41,0) 7 (30,4) 101 (49,5) Tổng 96 (100) 83 (100) 23 (100) 202 (100) p = 0,012 Liên quan giữa SGA và giá trị trung bình albumin, prealbumin trước mổ Bảng 12: liên quan giữa SGA và giá trị trung bình albumin, prealbumin trước mổ Xét nghiệm Đánh giá SGA Chung A B C Albumin (g/dL) 4,36 ± 0,53 4,06 ± 0,72 3,72 ± 1,03 4,16 ± 0,72 p < 0,0001 (ANOVA) Prealbumin trước mổ (mg/dL) 22,93 ± 8,21 19,27 ± 6,13 17,98 ± 10,70 20,86 ± 7,98 p = 0,001 (ANOVA) Kết quả sau mổ: Thay đổi cân nặng khi ra viện Bảng 13: Thay đổi cân nặng khi ra viện Thay đổi cân nặng Số TH Tỷ lệ (%) Tăng cân 10 5,1 Sụt cân 179 91,8 Không đổi 6 3,1 Tổng 209 100 Cân nặng trước mổ và khi ra viện Bảng 14: so sánh cân nặng trước mổ và khi ra viện Nhóm Cân nặng trung bình Trước mổ Khi ra viện Nhóm trung phẫu N = 142 N = 130 48,68 ± 9,30 46,23 ± 9,16 p = 0,0324 Nhóm đại phẫu N = 67 N = 58 49,78 ± 7,30 46,86 ± 7,16 p < 0,0263 Biểu đồ 1: sự phân bố tần số của prealbumin theo nhóm trước và sau mổ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 391 BMI trước khi mổ và khi ra viện Bảng 15: BMI trước mổ và khi ra viện Biến số Số TH Trung bình ± độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất BMI 209 20,08 ± 3,14 13,15 33,78 BMI ra viện 188 19,06 ± 3,19 12,57 30,61 p = 0,0014 Thay đổi Prealbumin sau mổ Bảng 16: Thay đổi Prealbumin sau mổ Prealbumin (mg/dL) Tần số (n) Trung bình ± độ lệch chuẩn KTC 95% Trước mổ 202 20,86 ± 7,98 19,75 – 21,97 Sau mổ 184 13,03 ± 4,80 12,33 – 13,73 p < 0,0001 Thay đổi CRP sau mổ Bảng 17: Thay đổi CRP sau mổ CRP (ng/mL) Tần số (n) Trung bình ± độ lệch chuẩn KTC 95% Nhóm trung phẫu 122 124,02 ± 67,44 111,94 – 136,11 Nhóm đại phẫu 63 129,87 ± 82,13 106,66 – 153,07 p = 0,6570 Biến chứng sau mổ Bảng 18: Biến chứng sau mổ Loại biến chứng Số TH Tỷ lệ (%) Xì rò 15 7,2 Nhiễm trùng vết mổ 32 15,3 Khác (chảy máu sau mổ, viêm phổi; nhiễm trùng tiểu; viêm tụy cấp; loét da]) 10 4,8 Tử vong sau mổ (trong thời gian nằm viện hậu phẫu) Bảng 19: tỷ lệ tử vong trong lúc nằm viện sau mổ Tử vong Số TH Tỷ lệ (%) Có 1 0,5 Không 208 99,5 Tổng 209 100 Một số kết quả khác sau mổ Bảng 20: Một số kết quả sau mổ Biến số Số lượng Trung bình ± độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất Thời gian nằm viện hậu phẫu 209 9,9 ± 5,7 2 54 Thời gian bắt đầu cho ăn miệng 209 2,2 ± 1,5 1 8 Prealbumin sau mổ (mg/dL) 184 13,03 ± 4,79 3,00 32,30 CRP (ng/mL) 185 126,01 ± 76,54 2,50 556,00 Thời gian bắt đầu cho ăn và phân loại phẫu thuật Bảng 21: so sánh thời gian bắt đầu cho ăn và các nhóm phẫu thuật Thời gian bắt đầu cho ăn Nhóm trung phẫu (%) Nhóm đại phẫu (%) Tổng (%) Cho ăn sớm 116 (81,7) 23 (34,3) 139 (66,5) Không cho ăn sớm 26 (18,3) 44 (65,7) 70 (33,5) Tổng 142 (100) 67 (100) 209 (100) p < 0,0001 Suy dinh dưỡng và thời điểm bắt đầu cho ăn sau mổ Bảng 22: so sánh thời gian cho ăn sau mổ với phân loại SDD Biến số Dinh dưỡng kém Dinh dưỡng tốt Không cho ăn sớm 48 22 Cho ăn sớm 63 76 Tổng 111 98 Nguy cơ không cho ăn sớm 48/111 (43,2%) 22/98 (22,4%) p = 0,0015 Nhóm RR KTC 95% RR thô 1,9 1,3 – 2,9 Nhóm trung phẫu 4,9 1,8 – 13,5 Nhóm đại phẫu 1,2 0,9 – 1,8 p = 0,0004 (Mantel-Haenszel) Liên quan giữa SGA và kết quả sau mổ SGA và thời gian nằm viện hậu phẫu Bảng 23: liên quan giữa SGA và thời gian nằm viện hậu phẫu Thời gian nằm viện hậu phẫu (ngày) Đánh giá SGA Chung A B C Nhóm trung phẫu 8 ± 4 9 ± 5 10 ± 6 9 ± 4 p = 0,089 (ANOVA) Nhóm đại phẫu 10 ± 4 14 ± 9 15 ± 7 12 ± 7 p < 0,0001(ANOVA) Suy dinh dưỡng và xì rò Bảng 24: Liên quan giữa SDD và xì rò Biến số Dinh dưỡng kém Dinh dưỡng tốt Có xì rò 12 3 Không xì rò 99 95 Tổng 111 98 Nguy cơ xì rò (%) 12/111 (10,8%) 3/98 (3,1%) p = 0,0303 Nhóm RR KTC 95% Chung 3.5 1,0 – 12,2 Nhóm trung phẫu Không có Không có Nhóm đại phẫu 2,9 0,7 – 9,5 p = 0,0255 (Mantel – Haenszel) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 392 Suy dinh dưỡng và nhiễm trùng vết mổ Bảng 25: Liên quan giữa SDD và nhiễm trùng vết mổ Biến số Dinh dưỡng kém Dinh dưỡng tốt Có nhiễm trùng vết mổ 23 9 Không nhiễm trùng vết mổ 88 89 Tổng 111 98 Nguy cơ nhiễm trùng (%) 23/111 (20,7%) 9/98 (9,2%) p = 0,0208 Nhóm RR KTC 95% Chung 2,3 1,1 – 4,6 Nhóm trung phẫu 1,8 0,8 – 4,2 Nhóm đại phẫu 3,9 0,9 – 16,6 p = 0,3641 (Mantel – Haenszel) Suy dinh dưỡng và các biến chứng khác Bảng 26: liên quan giữa SDD và các biến chứng khác Biến số Dinh dưỡng kém Dinh dưỡng tốt Có biến chứng khác 5 5 Không có biến chứng khác 106 93 Tổng 111 98 Nguy cơ có biến chứng khác 5/111 (4,5%) 5/98 (5,1%) p = 0,8399 Nhóm RR KTC 95% RR thô 0,9 0,3 – 3,0 Nhóm trung phẫu 0,67 0,2 – 2,9 Nhóm đại phẫu 1,7 0,2 – 18,1 p = 0,5036 (Mantel - Haenszel) BÀN LUẬN Đặc điểm trước mổ Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI Xét về đặc điểm dân số nghiên cứu, nghiên cứu của chúng tôi có nhiều điểm tương đồng với nghiên cứu của Lưu Ngân Tâm và cs (năm 2009) và của Nguyễn Thùy An (năm 2010). Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 49,6 còn của Nguyễn Thùy An là 53,7. Chiều cao trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,57m so với 1,59 của Lưu Ngân Tâm và 1,56 m của Nguyễn Thùy An(19, 24). Cân nặng trung bình cũng gần tương đương (49,02 so với 49,05 kg của Nguyễn Thùy An)(24). Sự tương đồng này là do chúng tôi và các tác giả Nguyễn Thùy An và Lưu Ngân Tâm cùng tiến hành nghiên cứu tại một bệnh viện (bệnh viện Chợ Rẫy), nhóm dân số chọn mẫu tương tự chỉ khác nhau về thời điểm và quy mô nghiên cứu. Mẫu của chúng tôi là 209 gần gấp đôi của Nguyễn Thùy An (n = 104), trong khi mẫu của Lưu Ngân Tâm là 710 trường hợp nhưng bao gồm nhiều chuyên khoa, số bệnh nhân ngoại tổng quát chỉ là 18 trường hợp. Về chỉ số BMI trung bình của nghiên cứu chúng tôi là 20,08, của Nguyễn Thùy An là 20,32(24). Kết quả này cũng gần giống của Lưu Ngân Tâm (2009) là 20,83. Sơ bộ nhận xét, tình trạng thể chất của bệnh nhân nằm viện ở Việt Nam gần như nhau. Về tình trạng cân nặng 6 tháng trước khi vào viện và hiện nay, chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt rõ (53,61 kg so với 49,02 kg), có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). Rõ ràng là trong vòng 6 tháng bệnh nhân có hiện tượng sụt cân vì người bệnh đa phần đều để ý đến sự sụt cân của mình và nhớ khá chính xác con số cân nặng 6 tháng trước. Một số bệnh nhân không nhớ rõ cân nặng nhưng có thể thấy được sự gầy mòn đi rõ rệt của mình. Phân loại bệnh Vì mẫu nghiên cứu thực hiện tại khoa Ngoại Gan mật tụy, chúng tôi có 4 nhóm bệnh về: gan, lách, mật, tụy. Trong đó đa số là bệnh về đường mật (túi mật, đường mật chính) chiếm 60,3%, tiếp theo là nhóm bệnh về tụy (29,2%), nhóm bệnh lách chiếm 8,1% trong khi gan chỉ chiếm 2,4%. Kết quả này gần giống với báo cáo của Nguyễn Thùy An: 65,4% bệnh mật, 24% bệnh tụy và 10, 6% bệnh gan (tác giả không thu thập các bệnh lách)(24). Kết quả này cho thấy, phân bố bệnh tật của khoa Gan mật tụy không có nhiều thay đổi qua 2 năm 2010 và 2011. Phân nhóm phẫu thuật Phân nhóm phẫu thuật là một khó khăn cho chúng tôi vì hiện có nhiều quan điểm về phân độ nặng nhẹ, lớn nhỏ của phẫu thuật và cũng chưa có một quy định nào thống nhất(7, 27). Tối ưu nhất khi phân nhóm là chọn những bệnh nhân được làm cùng loại phẫu thuật vào một nhóm và sẽ có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 393 nhiều nhóm. Nhưng làm như vậy thì việc chọn mẫu sẽ rất khó khăn để chọn được bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu (do phải bắt cặp bệnh nhân). Để thuận lợi cho việc nghiên cứu, chúng tôi xếp các loại phẫu thuật vào hai nhóm: trung phẫu và đại phẫu theo tiêu chí đã nêu. Về những bệnh nhân được mổ nội soi, sau khi khảo sát lại số liệu chúng tôi nhận thấy đa số các trường hợp đều nằm trong nhóm trung phẫu theo kiểu phân nhóm của chúng tôi (cắt túi mật, cắt chỏm nang gan, cắt lách, mở OMC), chỉ có một số ít trường hợp đại phẫu dùng phẫu thuật nội soi (cắt nang OMC, cắt thân đuôi tụy), không có trường hợp siêu phẫu nào (phẫu thuật Whipple, cắt u Klaskin, cắt gan). Chúng tôi tạm chấp nhận cách phân loại này vì phù hợp với thực tế năng lực nghiên cứu của mình dù rằng khả năng gây nhiễu do khác nhau về loại phẫu thuật không được loại bỏ hoàn toàn. Kết quả là chúng tôi có 32,1% số trường hợp đại phẫu, còn lại 67,9% là trung phẫu. Tỷ lệ này ngược với nghiên cứu của Phạm Văn Năng và cs có tới gần 63% là đại phẫu(27). Sự khác biệt này có thể là do định nghĩa về đại phẫu khác nhau. Theo định nghĩa của Phạm Văn Năng, nhóm đại phẫu tương đối rộng gồm nhiều loại phẫu thuật miễn là đường mổ dài hơn 5cm(27). Theo chúng tôi, cách phân loại này chưa phản ánh hết mức độ nặng nhẹ của từng loại phẫu thuật vì chỉ căn cứ trên đường mở bụng mà không đề cập đến sự tác động lên những mô trong khoang bụng khi mổ. Trong khi đó dù có thiết kế nghiên cứu tương tự chúng tôi, tác giả Nguyễn Thùy An không phân nhóm phẫu thuật. Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo SGA SGA là phương pháp đánh giá nhanh tình trạng dinh dưỡng. Đây là phương pháp có độ nhạy, độ đặc hiệu cao trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân ngoại khoa (12). Đặc biệt, phương pháp SGA cũng là phương pháp có giá trị trong tiên lượng biến chứng nhiễm trùng sau mổ(11). Phương pháp SGA tập trung vào tình trạng sụt cân nhanh của người bệnh, tình trạng mất lớp mỡ dưới da, mức độ teo cơ cùng với những triệu chứng đường tiêu hóa (12). Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi có 46,9% bệnh nhân có SGA A, 41,6% có SGA B và 11,5% có SGA C. Kết quả của Nguyễn Thùy An cho 3 nhóm lần lượt là: 43,3%, 25%, 31,7%. Về nhóm SGA A, tỷ lệ gần tương đương trong khi nhóm SGA B của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao hơn. Nhóm SGA C của Nguyễn Thùy An chiếm tới 31,7% cao hơn chúng tôi nhiều (11,5%) (24). Sự khác biệt này có thể phân nào do đánh giá chủ quan cũng như tình trạng dinh dưỡng khác nhau của bệnh nhân mỗi thời điểm. So sánh với một số tác giả khác chúng tôi nhận thấy: nhóm SGA A chiếm tỷ lệ đa số, tỷ lệ giảm dần ở nhóm SGA B và C. Kết quả của chúng tôi cũng nằm trong xu hướng này. Chỉ có kết quả của Bauer và cs có sự khác biệt, nhóm SGA B chiếm ưu thế. Sự khác biệt này có thể do phương pháp đánh giá của chúng tôi và Bauer khác nhau. Tác giả Bauer dùng bảng phân loại SGA cải biên (PG-SGA: Patient Generated – Subjective Global Assessment) là loại bảng thiết kế chi tiết có tính điểm để bệnh nhân có thể tự điền thông tin vào. Theo tác giả, bảng này có ưu thế hơn trong đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư vì bệnh nhân tự điền sẽ mất ít thời gian hơn, bổ sung được nhiều triệu chứng lâm sàng hơn. Ngoài ra hệ thống tính điểm giúp sàng lọc bệnh nhân có vấn đề về dinh dưỡng dễ dàng hơn(5). Mặt khác nếu xét chung tình trạng suy dinh dưỡng (SGA B và C), tỷ lệ này rất cao chiếm từ 40 – 50% tổng số bệnh nhân. Chỉ có nghiên cứu của Detsky (1987) tỷ lệ SDD là 31%(5,12,24,27,31). Điều đó cho thấy sau khoảng 2 thập niên, tỷ lệ suy dinh dưỡng trên lâm sàng vẫn không giảm đi mà còn có xu hướng tăng, trái ngược hẳn với tỷ lệ suy dinh dưỡng trên cộng đồng ngày càng giảm khi tình trạng dinh dưỡng cộng đồng ngày một cải thiện(18). Trong đó nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ suy dinh dưỡng chung (SGA B và C) là 53,1% cao hơn gần 20% so với đánh giá bằng BMI. Kết quả của Nguyễn Thùy An đánh giá Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 394 bằng SGA, tỷ lệ suy dinh dưỡng cao gấp đôi so với dùng BMI(24). Qua đây có thể phương pháp SGA hiệu quả hơn trong việc tầm soát những đối tượng có nguy cơ hoặc có suy dinh dưỡng thật sự so với chỉ sử dụng cân nặng đơn thuần hay chỉ số BMI. Kết quả tương tự ở nhiều nghiên cứu khác nhau đặc biệt là nghiên cứu của Lưu Ngân Tâm (chuyên gia dinh dưỡng), Phạm Văn Năng (phẫu thuật viên tiêu hóa), Nguyễn Thùy An (điều dưỡng lâm sàng) và chúng tôi (bác sĩ nội trú) cho thấy nó đáng tin cậy, dễ huấn luyện, dễ áp dụng và có tính lặp lại mặc dù bản chất là “chủ quan”. Điều này đã từng được Detsky khẳng định trong nghiên cứu so sánh của mình năm 1987(12). Xét nghiệm cận lâm sàng Albumin/ máu trung bình của chúng tôi là 4,16 g/dL, prealbumin trước mổ của chúng tôi là 20,86 mg/dL. Albumin và prealbumin máu trong nghiên cứu của Nguyễn Thùy An lần lượt là 4,61 g/dL và 22,41 mg/dL(5). Nồng độ hai loại protein máu của chúng tôi hơi thấp hơn so với kết quả của của Nguyễn Thùy An. Ở nghiên cứu của Lưu Ngân Tâm, chỉ số albumin máu dao động trong khoảng từ 3,8 – 4,2 g/dL tùy vào tình trạng dinh dưỡng theo SGA (tác giả không nêu trị số albumin trung bình chung cho mẫu nghiên cứu). Ngược lại, kết quả albumin và prealbumin máu của chúng tôi cao hơn xét nghiệm trong nghiên cứu của Devoto và cs (2006): albumin và prealbumin trung bình lần lượt là 3,1 g/L và 16 mg/dL(13). Sự khác nhau này có thể do tình trạng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi và Devoto khác nhau. Devoto chọn 108 bệnh nhân có tình trạng khá nặng gồm: nội tổng quát, thần kinh, phục hồi chức năng hay phải chăm sóc dài ngày, chúng tôi chọn mẫu gồm nhiều loại bệnh ngoại gan mật tụy có cả nặng và nhẹ. Khi phân nhóm dinh dưỡng theo nồng độ albumin, chúng tôi nhận thấy số bệnh nhân có albumin máu < 3,5 g/dL chiếm 17,9% (trong đó albumin máu < 3 g/dL là 6,3%) gần giống kết quả của Nguyễn Thùy An (18,2%)(24) và Putwatana (18,9%)(29). Tỷ lệ này thấp hơn kết quả trong nghiên cứu của Al Hudiathy và cs (1996): nhóm bệnh nhân không phẫu thuật tiêu hóa albumin máu < 3,5 g/dL chiếm 31% còn nhóm phẫu thuật tiêu hóa là 36%(2). Kết quả này cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có albumin máu thấp khá ít, đa số bệnh nhân (hơn 80%) có albumin trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên nếu chỉ căn cứ vào chỉ số albumin này mà cho rằng tỷ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng thấp là không chính xác. Vì thời gian bán hủy của albumin khoảng 21 ngày, thời gian để tổng hợp cũng khá dài trong khi trong mẫu nghiên cứu có những trường hợp bệnh nhân bệnh cấp tính (sỏi ống mật chủ, viêm túi mật cấp, áp xe lách), tổng trạng trước đó lại tốt cho nên ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sinh tổng hợp albumin chưa thay đổi nhiều. Tuy nhiên, nếu dựa vào phương pháp đánh giá bằng SGA hoặc prealbumin (protein có thời gian bán hủy ngắn hơn) chúng tôi vẫn đánh giá được tình trạng suy dinh dưỡng hiện tại. Điều đó cho thấy albumin không phải là một xét nghiệm nhạy để phát hiện tình trạng suy dinh dưỡng trên lâm sàng, nó phù hợp để đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể hơn(6). Khi phân nhóm dinh dưỡng theo prealbumin máu, số bệnh nhân có prealbumin máu < 20 mg/dL chiếm 50,5% hơi thấp hơn kết quả của các tác giả khác: Nguyễn Thùy An là 55,7%, Devoto G và cs (2006) tỷ lệ prealbumin < 17 mg/dL là 59%(13, 24). Đặt hai kết quả albumin và prealbumin cạnh nhau có thể thấy prealbumin nhạy hơn hẳn trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Prealbumin có thời gian bán hủy ngắn (2 ngày) lại không bị ảnh hưởng bởi lượng nước trong cơ thể nên nó phản ánh chính xác tình trạng dinh dưỡng hiện tại của bệnh nhân. Xét nghiệm này không những thích hợp để đánh giá bước đầu mà còn là công cụ để theo dõi tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện. Tuy nhiên, hiện nay không phải phòng xét nghiệm nào cũng thực hiện được xét nghiệm này. Vì vậy không như albumin, prealbumin huyết thanh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 395 vẫn chưa được xem như một xét nghiệm thường quy trước phẫu thuật. Trong khoảng 2 - 3 năm trở lại đây, bệnh viện Chợ Rẫy đã có thể thực hiện xét nghiệm này. Tuy nhiên giá thành vẫn còn khá đắt (gấp 10 lần) so với xét nghiệm albumin huyết thanh. Liên quan giữa phân loại SGA và một số đặc điểm lâm sàng SGA và độ tuổi So sánh mối liên quan giữa các nhóm tuổi trên và dưới 60 với phân nhóm SGA, chúng tôi thấy có sự khác biệt về phân loại SGA ở hai nhóm (p = 0,022). Nhóm dưới 60 tuổi có tình trạng dinh dưỡng tốt (SGA A) nhiều hơn nhóm trên 60 tuổi (80,6% so với 19,4%). Người càng lớn tuổi có vẻ tình trạng dinh dưỡng càng xấu. Kết quả này tương tự như trong nghiên cứu của Nguyễn Thùy An (2010). SGA và phân loại theo BMI Dựa theo chuẩn BMI của châu Á, tỷ lệ SDD của chúng tôi khá cao (35,9%), cao hơn tỷ lệ trong nghiên cứu của Lưu Ngân Tâm (24,5%) và Nguyễn Thùy An (25,8%). Tuy nhiên tỷ lệ này vẫn thấp hơn kết quả của Shirodkar (41,4%). Lý do có thể Shirodkar chỉ nghiên cứu nhóm bệnh nhân ung thư trong khi kết quả của chúng tôi và những tác giả khác bao gồm cả bệnh lành và ác tính. Trên bệnh nhân ác tính, tình trạng suy kiệt thường xảy ra hơn. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI là phương pháp rất đơn giản, dễ thực hiện. BMI dưới 16 được xem là suy dinh dưỡng nặng, có nguy cơ tử vong cao. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân nằm viện đặc biệt bệnh nhân có bệnh lý gan mật tụy chỉ số này không còn chính xác trong những trường hợp mất nước, phù, báng bụng, hoặc khi bệnh nhân có tình trạng sụt cân không chủ ý trên 10% trọng lượng cơ thể trong một thời gian nhất định nhưng chỉ số BMI vẫn trong giới hạn bình thường. Điều này hay gặp ở những bệnh nhân trước đó có thừa cân hoặc béo phì(20). So sánh liên quan giữa phân loại SGA và BMI, chúng tôi nhận thấy nhóm SGA A chỉ có 10% thiếu cân, gần 79% cân nặng bình thường; ngược lại ở nhóm SGA B và C tỷ lệ thiếu cân tăng dần lần lượt là 52,9% và 79,2%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). Kết quả này cũng tương tự kết quả của Nguyễn Thùy An. Giữa phân loại SGA và BMI có mối liên hệ khá chặt chẽ, bệnh nhân suy dinh dưỡng càng nhiều (SGA B, C) thì BMI càng giảm, tỷ lệ BMI thấp càng cao. SGA và phân loại bệnh Tìm mối liên quan giữa SGA và các loại bệnh, chúng tôi thấy có sự khác biệt (p = 0,002). Ở nhóm bệnh về mật, tỷ lệ dinh dưỡng tốt SGA A cao (69,4%) trong khi nhóm bệnh tụy tỷ lệ dinh dưỡng kém SGA B, C cao (lần lượt là 39,1% và 45,8%). Kết quả này giống với nghiên cứu của Nguyễn Thùy An, nhóm bệnh tụy là nhóm có tỷ lệ dinh dưỡng kém cao nhất (32% SGA B và 44% SGA C), nhóm bệnh gan có tỷ lệ dinh dưỡng tốt cao hơn. Hai nhóm bệnh gan và lách của chúng tôi số lượng ít nên không thấy rõ xu hướng. Sự khác nhau về đặc điểm dinh dưỡng của các nhóm bệnh có thể giải thích là do: đa số các bệnh của tụy là u tụy ác tính (K đầu tụy, K thân – đuôi tụy) hoặc sỏi tụy/ viêm tụy mạn, những bệnh này thường gây suy mòn nhiều; ngược lại nhóm bệnh đường mật đa số là bệnh lành tính (sỏi mật) nên tình trạng dinh dưỡng tốt hơn. Liên quan giữa SGA và albumin, prealbumin/máu Albumin Khi so sánh nồng độ albumin trung bình giữa 3 nhóm SGA, kết quả có sự khác biệt: phân loại SGA xấu dần (SGA B, C) thì albumin máu trung bình cũng thấp dần (4,06 g/dL so với 3,72 g/dL) (p < 0,0001). Kết quả gần giống với kết quả của Lưu Ngân Tâm (2009) và Nguyễn Thùy An (2010). Tuy nhiên, ở cả nghiên cứu của chúng tôi và của Nguyễn Thùy An, sự khác biệt về albumin máu trung bình giữa 2 nhóm SGA A và B không nhiều (4,36 g/dL so với 4,06 g/dL của Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 396 chúng tôi; 4,72 g/dL so với 5,43 g/dL của Nguyễn Thùy An). Điều này cho thấy, khi bệnh nhân bắt đầu có vấn đề về dinh dưỡng thì vẫn chưa ảnh hưởng đến nồng độ albumin máu. Nếu so sánh các nhóm albumin với phân loại SGA, những bệnh nhân có dinh dưỡng tốt (SGA A) thì tỷ lệ albumin máu > 3,5 g/dL cũng cao hơn so với nhóm cùng loại ở bệnh nhân suy dinh dưỡng (SGA B hay C) (p < 0,0001). Nhưng dù có sự khác nhau như vậy thì trong từng nhóm SGA số bệnh nhân có albumin máu > 3,5 g/dL vẫn cao hơn hẳn nhóm < 3,5 g/dL. Ngay cả ở nhóm SGA C, tỷ lệ albumin > 3,5 g/dL cũng là 58,4%. Vì vậy có thể nói khi tình trạng dinh dưỡng tốt thì albumin máu cao nhưng khi albumin máu cao chưa hẳn là tình trạng dinh dưỡng hiện tại đang tốt. Có thể nói đây là mối liên hệ một chiều. Prealbumin Kết quả của chúng tôi, nồng độ prealbumin máu trung bình trước mổ giữa 3 nhóm SGA có sự khác biệt rõ ràng: giảm lần lượt 22,93 mg/dL, 19,27 mg/dL và 17,98 mg/dL (p = 0,001). Trong kết quả của Nguyễn Thùy An, sự khác biệt này càng lớn hơn: lần lượt là 27,39 mg/dL, 21,89 mg/dL và 16,03 mg/dL (24). Mặt khác, nếu so sánh SGA với từng nhóm prealbumin chúng tôi thấy rằng tình trạng dinh dưỡng càng xấu thì tỷ lệ prealbumin cao (> 20 mg/dL) càng giảm còn nhóm prealbumin thấp (10 – 20 mg/dL) và rất thấp (< 10mg/dL) càng tăng. Rõ ràng có sự phù hợp giữa việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo SGA và prealbumin huyết thanh. Sự phù hợp này cũng được thể hiện trong nghiên cứu của Devoto và cs. Với 108 bệnh nhân, tác giả có 44% bệnh nhân suy dinh dưỡng mức độ vừa, 17% bệnh nhân suy dinh dưỡng mức độ nặng (đánh giá theo phương pháp SGA), 44% bệnh nhân suy dinh dưỡng mức độ vừa, 16% bệnh nhân suy dinh dưỡng mức độ nặng (đánh giá theo prealbumin huyết thanh)(13). Tóm lại, mỗi xét nghiệm đều có ưu và nhược điểm của nó, không có phương pháp nào là hoàn hảo. Việc kết hợp phương pháp SGA với các xét nghiệm như albumin, prealbumin máu để đánh giá dinh dưỡng của người bệnh là cần thiết. Tình trạng dinh dưỡng và kết quả sau mổ Thay đổi cân nặng và BMI Sau khi mổ, đa phần bệnh nhân đều có sụt cân khi ra viện. Kết quả của chúng tôi có đến 176/209 trường hợp sụt cân, chiếm hơn 91%; chỉ có 10 trường hợp tăng cân sau mổ, số còn lại cân nặng giữ nguyên. Số ít này rơi vào những trường hợp phẫu thuật tương đối nhẹ nhàng (cắt túi mật, cắt nang gan, lấy sỏi OMC lần đầu). So sánh cân nặng trước mổ và khi ra viện ở cả hai nhóm trung phẫu và đại phẫu cho thấy: Nhóm trung phẫu: cân nặng trước mổ trung bình gần 49 kg ra viện còn khoảng 46 kg; ở nhóm đại phẫu trước mổ cân nặng trung bình khoảng 50 kg nhưng khi ra viện chỉ còn xấp xỉ 46 kg. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,0263). Nếu xét về chỉ số BMI, trước mổ là 20,08 ± 3,14 sau mổ còn 19,06 ± 3,19, khác biệt này cũng có ý nghĩa (p = 0,0014). Như vậy, loại trừ gây nhiễu do độ nặng của phẫu thuật, điều đáng lưu ý là sau mổ tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân thường tiến triển theo hướng xấu đi. Tình trạng sa sút về dinh dưỡng sau mổ có thể do nhiều yếu tố góp phần mà để tìm được nguyên nhân cần có những nghiên cứu quy mô và chi tiết hơn để khảo sát tình trạng điều trị sau mổ. Biến chứng và tử vong Có 49 trường hợp có biến chứng sau mổ (chiếm 23,4% tổng số bệnh nhân phẫu thuật). Trong đó có 15 trường hợp xì rò, 32 trường hợp nhiễm trùng vết mổ và 10 trường hợp có các biến chứng khác (viêm phổi, viêm tụy cấp, loét da). Một số bệnh nhân có nhiều hơn hai biến chứng khi điều trị hậu phẫu như vừa bị xì rò vừa có nhiễm trùng vết mổ hoặc vừa nhiễm trùng vết mổ và viêm phổi Cá biệt có trường hợp bệnh nhân bị xì miệng nối mật - ruột, tụy – ruột phải mổ lại, sau đó vừa có nhiễm trùng vết mổ vừa có viêm phổi. Với những trường hợp này, theo quy ước đã nêu, chúng tôi chỉ chọn biến chứng nặng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 397 nhất là viêm phúc mạc do xì miệng nối. Có một trường hợp tử vong trong thời gian nằm viện hậu phẫu là một bệnh nhân cắt lách do lymphoma hậu phẫu biến chứng viêm phổi, suy hô hấp. Ngoài ra còn một trường hợp u đầu tụy mổ nối tắt bị xì miệng nối mật – ruột gây viêm phúc mạc; bệnh diễn tiến nặng thân nhân xin xuất viện, chúng tôi không theo dõi thêm được. Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu là 0,5%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ này cũng không có ý nghĩa nhiều do mẫu của chúng tôi không lớn (209 TH), hơn nữa chúng tôi không theo dõi được tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ do mất liên lạc với một số bệnh nhân nặng xin về. Nghiên cứu riêng từng nhóm biến chứng: xì rò, nhiễm trùng vết mổ và các biến chứng khác với SGA, chúng tôi chia tình trạng dinh dưỡng thành 2 nhóm: nhóm dinh dưỡng tốt (SGA A), nhóm dinh dưỡng kém (SGA B và C). Sở dĩ chúng tôi chia làm 2 nhóm chứ không để 3 nhóm là vì lý do sau: (1) Để tính nguy cơ tương đối RR (2) Cỡ mẫu không cho phép chia quá nhỏ (đây là hạn chế của nghiên cứu). Cách chia nhóm này cũng là để loại trừ yếu tố gây nhiễu do loại phẫu thuật nặng hay nhẹ. SGA và xì rò Trong 15 trường hợp bị xì – rò sau mổ, có 12 bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng kém trong khi chỉ có 3 người dinh dưỡng tốt. Sự khác biệt giữa 2 nhóm này có ý nghĩa thống kê (p = 0,0303). Loại trừ yếu tố gây nhiễu là loại phẫu thuật nặng hay nhẹ, chúng tôi tính được số đo kết hợp RR = 2,9 ở nhóm đại phẫu. Riêng nhóm trung phẫu do không có trường hợp xì rò nào nên không tính được RR về mặt thống kê. Như vậy, trên bệnh nhân đại phẫu những người có dinh dưỡng kém có nguy cơ bị xì rò cao gấp 2,9 lần so với người có dinh dưỡng tốt. Kết quả này rất có ý nghĩa vì các điều kiện để một miệng nối tiêu hóa lành tốt ngoài yếu tố kỹ thuật, điều kiện môi trường trong ổ bụng thì tình trạng dinh dưỡng phải đầy đủ để cung cấp nguyên liệu làm lành vết thương. SGA và nhiễm trùng vết mổ Trong 32 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, nhóm dinh dưỡng kém có 23 bệnh nhân, dinh dưỡng tốt có 9 bệnh nhân. Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0208). Phân tích phân tầng theo loại phẫu thuật, ở nhóm trung phẫu những bệnh nhân dinh dưỡng kém có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao gấp 1,8 lần nhóm có dinh dưỡng tốt. Ở nhóm đại phẫu, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ của nhóm dinh dưỡng kém gấp 3,9 lần. Tính chung cả hai nhóm phẫu thuật, bệnh nhân suy dinh dưỡng có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao gấp 2,3 lần bệnh nhân bình thường. Bệnh nhân dinh dưỡng kém khả năng miễn dịch và đề kháng với mầm bệnh giảm đi nên nguy cơ nhiễm trùng cao hơn. SGA và các biến chứng khác Trong 10 trường hợp có biến chứng khác, nhóm dinh dưỡng kém và dinh dưỡng tốt mỗi bên có 5 trường hợp. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,8399). Số đo kết hợp RR = 0,9 thể hiện điều này. Các biến chứng hay gặp là: viêm phổi, viêm tụy cấp, báng bụng, loét da Trong các nghiên cứu của nước ngoài, các tác giả không công bố riêng tác động của SGA và từng loại biến chứng như chúng tôi. Sungurtekin và cs sử dụng biến chung là biến chứng sau mổ để tìm mối liên quan với tình trạng dinh dưỡng. Các biến chứng đó bao gồm: nhiễm trùng vết mổ, áp xe trong ổ bụng, viêm phổi, xẹp phổi, nhiễm trùng huyết(32). Các biến chứng tương tự cũng được Putwatana sử dụng. Còn Shirodkar thì sử dụng biến “các kết quả bất lợi” (adverse events) dùng chung cho biến dự hậu (29,31). Kết quả cho thấy nhóm suy dinh dưỡng (dù theo phương pháp nào) cũng có nguy cơ xảy ra biến chứng cao gấp 3 – 5 lần so với nhóm có tình trạng dinh dưỡng tốt. Ở Việt Nam, Nguyễn Thùy An báo cáo có 17/104 (16,3%) bệnh nhân có biến chứng xì rò sau mổ, tỉ lệ xảy ra biến chứng ở nhóm có tình trạng suy dinh dưỡng nặng (SGA-C) tăng cao gấp 3,5 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 398 lần so với nhóm bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt (SGA-A) (p=0,006)(24). Phạm Văn Năng và cs (2006) báo cáo tỷ lệ biến chứng (xì rò và nhiễm trùng vết mổ) ở nhóm SGA C là 33,6% so với nhóm SGA A (6%) (tính ra RR = 5,6)(27). Kết quả này cao hơn so với kết quả của chúng tôi trong từng nhóm biến chứng xì rò và nhiễm trùng vết mổ. Nguyên nhân có thể do mẫu của chúng tôi nhỏ hơn lại khảo sát riêng từng loại biến chứng, chia nhỏ loại phẫu thuật nên kết quả không đại diện bằng. Nhưng dù kết quả khác nhau ít nhiều, ý nghĩa vẫn không đổi: khi có suy dinh dưỡng thì nguy cơ biến chứng sau mổ tăng lên rõ rệt. Vì thế, khi bệnh nhân có vấn đề về dinh dưỡng cần phải điều trị hỗ trợ dinh dưỡng trước khi phẫu thuật. Theo khuyến nghị của Hội dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu (ESPEN, 2006), đối với bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng SGA-C nên được hoãn mổ để hỗ trợ dinh dưỡng ít nhất 10 - 14 ngày trước phẫu thuật(33). Thời gian nằm viện Điểm qua những nghiên cứu về mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và thời gian nằm viện chúng tôi tổng kết được một số kết quả sau: •Theo Weinsier và cs (1979), thời gian nằm viện của nhóm không và có suy dinh dưỡng lần lượt là 12 và 20 ngày (p < 0,01)(34). •Theo Cederholm và cs (1995), tại khoa lão bệnh nhân không suy dinh dưỡng nằm viện trung bình 18 ngày còn có suy dinh dưỡng là 43 ngày (p < 0,01)(8). •Theo Correira và Campos (2003) nghiên cứu tại Mỹ Latin với 9348 bệnh nhân, thời gian nằm viện trung bình 16,7 ngày ở bệnh nhân suy dinh dưỡng so với 10,1 ngày ở bệnh nhân không suy dinh dưỡng (p<0.01)(9). •Theo Sungurtekin và cs (2004), thời gian nằm viện của nhóm dinh dưỡng tốt (SGA A) là 13 và của nhóm suy dinh dưỡng (SGA B) là 22,2. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)(32). •Theo Shirodkar và cs (2005), số trung vị của thời gian nằm viện hậu phẫu của 3 nhóm SGA A, B và C lần lượt là: 5, 7 và 10 ngày. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001)(31). •Theo Pirlich và cs (2006), thời gian nằm viện trung bình của 3 nhóm SGA A, B và C lần lượt là 11, 15 và 17 ngày (p < 0,001)(28). •Nguyễn Thùy An (2010) đánh giá thời gian nằm viện toàn bộ của bệnh nhân trung bình là 16,36 ngày. So sánh thời gian nằm viện ở 3 nhóm SGA, tác giả kết luận thời gian nằm viện ở 3 nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Nhóm bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng có thời gian nằm viện gấp 2 lần nhóm dinh dưỡng tốt(24). Trong nghiên cứu của mình, Nguyễn Thùy An đánh giá chung thời gian nằm viện trước và sau mổ. Tác giả cũng không phân loại phẫu thuật. Vì vậy dù kết quả có ý nghĩa thống kê nhưng thực tế kết quả này có thể bị ảnh hưởng bởi 2 yếu tố gây nhiễu là: (1) thời gian nằm viện trước mổ và (2) mức độ nặng nhẹ của phẫu thuật. Có một thực tế là thời gian nằm viện trước mổ của bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy có thể bị kéo dài do một số lý do khách quan lẫn chủ quan không liên quan đến tình trạng bệnh như: chờ xét nghiệm tiền phẫu, lên lịch mổ... Vì vậy, chúng tôi chỉ tính thời gian nằm viện hậu phẫu vì nó phản ánh chính xác hơn ảnh hưởng của dinh dưỡng lên diễn tiến điều trị. Ngoài ra, thời gian nằm viện hậu phẫu còn tùy thuộc vào tính chất cuộc mổ là nặng hay nhẹ cho nên chúng tôi tính riêng thời gian nằm viện hậu phẫu cho từng nhóm phẫu thuật trung phẫu hay đại phẫu. Kết quả là, trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình là 9,9 ngày, nằm lâu nhất là 54 ngày, mau nhất là xuất viện sau mổ 2 ngày. Trường hợp nằm viện dài nhất là một bệnh nhân có chẩn đoán K bóng Vater được làm phẫu thuật Whipple, sau đó xì miệng nối tụy ruột phải mổ lại, mổ lần thứ 3 do chảy máu tụy. Bệnh nhân này khi xuất viện vẫn còn rò tụy. Trường hợp ngắn nhất là một trường hợp cắt túi mật nội soi. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 399 Ở nhóm trung phẫu sự khác biệt về thời gian nằm viện giữa 3 nhóm SGA (A: 8, B: 9, C: 10) không có ý nghĩa thống kê (p = 0,089). Nhưng ở nhóm đại phẫu, sự khác biệt này (SGA A: 10, B: 14, C: 15) có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). Về mặt ý nghĩa, kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của những tác giả đi trước cả trong và ngoài nước. Các tác giả này đều kết luận suy dinh dưỡng là một trong những yếu tố kéo dài thời gian nằm viện. Riêng trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả này còn cho thấy ở những phẫu thuật tương đối nhẹ nhàng, mức độ ảnh hưởng của dinh dưỡng lên thời gian nằm viện không nhiều trong khi với những trường hợp mổ lớn, tình trạng dinh dưỡng có liên quan chặt chẽ tới việc bệnh nhân nằm viện lâu hay mau. Thời gian nằm viện kéo dài cùng với gia tăng các biến chứng sau mổ làm cho kết quả điều trị kém đi, bệnh nhân lâu hồi phục và đôi khi còn để lại di chứng kéo dài như rò tiêu hóa, chậm lành vết thương. Xét về mặt kinh tế nó làm tăng chi phí điều trị, làm tăng gánh nặng cho gia đình bệnh nhân và cho xã hội. Thời gian nằm viện kéo dài cũng là một nguyên nhân góp phần vào tình trạng quá tải ở các bệnh viện mà bệnh viện Chợ Rẫy là một ví dụ điển hình. Vì vậy, áp dụng tầm soát dinh dưỡng cho bệnh nhân vào viện nói chung và bệnh nhân trước phẫu thuật nói riêng để tìm biện pháp can thiệp sẽ giúp cải thiện kết quả điều trị góp phần làm giảm biến chứng, giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị. Tuy nhiên, chọn lựa phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng phù hợp, đáng tin cậy, ít tốn kém, hạn chế xâm lấn và dễ huấn luyện để có thể thực hiện được bởi cả bác sĩ lẫn điều dưỡng cũng không kém phần quan trọng. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo SGA gần như đáp ứng được những yêu cầu trên. Tình trạng dinh dưỡng và thời điểm bắt đầu cho ăn Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung bình bắt đầu cho ăn đường tiêu hóa là 2,2; cho ăn sớm nhất vào ngày hậu phẫu 1 và chậm nhất là vào ngày thứ 8 sau mổ. Những trường hợp cho ăn sớm nhất là sau mổ cắt túi mật, trường hợp cho ăn chậm nhất là sau mổ lần 2 do xì miệng nối tụy ruột trong phẫu thuật Whipple. Dựa vào nghiên cứu của nhiều tác giả (Andersen, Maholtra, Moser và Lewis)(3, 21, 23, 33) chúng tôi chọn thời gian bắt đầu cho ăn trong vòng 48 giờ sau mổ (tức là hậu phẫu ngày thứ 2) làm mốc để đánh giá việc cho ăn là sớm hay không. Theo đó có 139 trường hợp (66,5%) được cho ăn sớm. Nếu so sánh thời gian bắt đầu cho ăn và loại phẫu thuật, chúng tôi thấy rằng ở nhóm trung phẫu có tới hơn 80% được cho ăn sớm trong khi tỷ lệ đó ở nhóm đại phẫu chỉ là 34,3%, khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). Điều này cho thấy quan niệm nhịn ăn lâu sau các cuộc mổ lớn vẫn còn phổ biến dù rằng không có cơ sở khoa học nào chứng minh nó tốt hơn ăn sớm. Khi xem xét mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và việc cho ăn sớm sau mổ, chúng tôi thấy sự khác biệt về thời điểm cho ăn giữa hai nhóm có tình trạng dinh dưỡng tốt và kém khác nhau có ý nghĩa thống kê (p = 0,0015). Mối liên quan này bị ảnh hưởng bởi loại phẫu thuật nặng hay nhẹ. Ở nhóm trung phẫu người có dinh dưỡng kém có nguy cơ bị cho ăn muộn gấp 4,9 lần người có dinh dưỡng tốt trong khi nguy cơ này ở nhóm đại phẫu chỉ là 1,2 lần. Điều này thể hiện một thực tế rất tiêu cực là trong khi những người bị SDD cần được nuôi dưỡng sớm thì lại bị cho ăn muộn hơn những người có tình trạng dinh dưỡng khá. Rõ ràng trên thực tế, suy dinh dưỡng lại là một yếu tố cản trở việc cho ăn sớm cho bệnh nhân. Việc trì hoãn này có thể do người bệnh không dung nạp được bằng đường tiêu hóa (do chán ăn, buồn nôn, đau bụng) và cả do quan niệm không đúng của một số bác sĩ điều trị. Để tìm được nguyên do cụ thể, cần phải tiến hành nghiên cứu chi tiết hơn. Rất tiếc do khả năng còn hạn chế, chúng tôi không thiết kế nội dung này vào nghiên cứu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 400 Thay đổi nồng độ các chất trong máu sau mổ Để đánh giá một số đặc điểm dinh dưỡng sau mổ, chúng tôi còn thực hiện xét nghiệm prealbumin và CRP máu vào ngày hậu phẫu thứ 3 hoặc 4. Chúng tôi chọn hậu phẫu 3 hoặc 4 vì các xét nghiệm này thường thay đổi sau 48 giờ. Kết quả cho thấy nồng độ prealbumin trung bình sau mổ là 13,03 mg/dL. So với kết quả thử trước mổ là 20,86 mg/dL, sự khác biệt giữa hai chỉ số có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). Prealbumin sau mổ giảm rõ rệt so với trước mổ. Prealbumin có thời gian bán hủy ngắn và sụt giảm ngay khi có thiếu hụt cung cấp protein – năng lượng. Nồng độ CRP sau mổ trung bình là 126,01 ng/mL. Nếu so với ngưỡng trên của giá trị bình thường (10 ng/mL) rõ ràng có sự gia tăng khá lớn. Theo Avram MM và cs (2005) trên bệnh nhân thẩm phân phúc mạc, CRP máu > 15 ng/mL có tỷ lệ sống còn xấu hơn hẳn so với nhóm CRP < 15 ng/mL, CRP cao có liên quan đến nhiễm trùng và viêm(4). Theo Menon và cs (2003), CRP máu > 60 ng/mL có liên quan đến nồng độ albumin máu thấp(22). Theo Gariballa và cs (2006), CRP máu cao (> 10 ng/mL) liên quan có ý nghĩa với nồng độ albumin, transferin, ascorbic acid và hemoglobin máu thấp, nó cũng liên quan đến tình trạng cung cấp thiếu năng lượng(14). Có thể thấy CRP máu tăng vừa biểu hiện cho quá trình viêm đang xảy ra vừa thể hiện tình trạng sa sút về dinh dưỡng. So sánh giá trị CRP trung bình giữa hai nhóm trung phẫu và đại phẫu, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,657). Tóm lại, với việc tăng dị hóa sau mổ, prealbumin sau mổ giảm và CRP máu tăng cao, tình trạng dinh dưỡng trong những ngày đầu sau mổ của bệnh nhân có sự sa sút rõ rệt. Loại trừ nguyên nhân bệnh tật và tác động của cuộc mổ, tình trạng dinh dưỡng xấu đi liên liên quan đến thái độ điều trị. Bệnh nhân đã không được hỗ trợ dinh dưỡng đúng và kịp thời ngay những ngày đầu mà tình trạng trì hoãn cho ăn sớm là một ví dụ. Như các tác giả nước ngoài đã khẳng định, prealbumin và CRP là 2 xét nghiệm rất tốt để theo dõi dinh dưỡng sau mổ(16,30). Tuy nhiên, chúng tôi chỉ thực hiện 2 xét nghiệm này 1 lần sau mổ nên không đánh giá được toàn cảnh tình hình thay đổi về dinh dưỡng của bệnh nhân trong quá trình điều trị hậu phẫu. Đó là một hạn chế của nghiên cứu của chúng tôi. KẾT LUẬN Đặc điểm dinh dưỡng trước mổ Tình trạng suy dinh dưỡng trước mổ theo BMI (<18,5) là 35,9% thì theo SGA (B và C) là 53,1% với hầu hết bệnh nhân có sụt cân trong vòng 6 tháng trước nhập viện. Nồng độ albumin/ máu thấp (<3,5g/dL) chiếm 17,9% và prealbumin/máu thấp (<20mg/dL) là 50,5%. Bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt (SGA A) thì có albumin máu cao, tuy nhiên ở nhóm SGA C cũng có hơn 50% bệnh nhân có albumin > 3,5 g/dL. Với prealbumin, tình trạng dinh dưỡng tốt thì prealbumin máu cao và ngược lại dinh dưỡng kém thì prealbumin máu thấp. Tỉ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật theo đánh giá bằng phương pháp SGA cao hơn so với chỉ số BMI. Sự phù hợp giữa đánh giá chủ quan (SGA) và khách quan (xét nghiệm prealbumin huyết thanh) đồng thời kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đối phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước khác. Qua đây cho thấy phương pháp SGA đáng tin cậy để đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân trước phẫu thuật. Đây là một phương pháp rẻ tiền, huấn luyện dễ dàng, bác sĩ và điều dưỡng đều có thể thực hiện được nên rất khả thi trong thực tế lâm sàng. Một số đặc điểm dinh dưỡng sau mổ - Thời gian bắt đầu cho ăn đường miệng trung bình là 2,2 ± 1,5 ngày. Nhóm trung phẫu có xu hướng cho ăn sớm hơn nhóm đại phẫu (p < 0,0001). Bệnh nhân có suy dinh dưỡng có nguy cơ bị trì hoãn cho ăn sớm cao gấp 4,9 lần ở nhóm trung phẫu và 1,2 lần ở nhóm đại phẫu so với nhóm dinh dưỡng tốt. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 401 - Cân nặng khi ra viện thấp hơn trước khi mổ, 98,1% bệnh nhân có sụt cân. BMI trước mổ 20,08 còn BMI ra viện 19,06 khác nhau có ý nghĩa thống kê (p 0,0014). - Prealbumin trung bình sau mổ là 13,03 ± 4,80 mg/dL sụt giảm rõ rệt so với prealbumin trước mổ 20,86 ± 7,98 mg/dL (p < 0,0001). - CRP sau mổ trung bình là 126,01 ± 76,54 ng/mL, giữa 2 nhóm trung phẫu và đại phẫu nồng độ CRP khác biệt không có ý nghĩa (p=0,6570). Các kết quả sau mổ và SGA - Có 49 trường hợp có biến chứng chiếm 23,4%, trong đó: 15 trường hợp xì rò (7,2%); 32 trường hợp nhiễm trùng vết mổ (15,3%) và 10 trường hợp biến chứng khác (4,8%). Một số trường hợp có hơn 2 biến chứng đi kèm. - Có 1 trường hợp tử vong chiếm 0,5%. - Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình 9,9 ± 5,7 ngày, ngắn nhất là 2 ngày dài nhất 54 ngày. Ở nhóm trung phẫu sự khác biệt về thời gian nằm viện giữa nhóm suy dinh dưỡng và dinh dưỡng tốt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,089). Ở nhóm đại phẫu thời gian nằm viện khác nhau giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). - Những bệnh nhân đại phẫu có suy dinh dưỡng (theo SGA) có nguy cơ xì rò cao gấp 2,9 lần nhóm có dinh dưỡng tốt. Bệnh nhân dinh dưỡng kém có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao gấp 3,9 lần ở nhóm đại phẫu và 1,8 lần ở nhóm trung phẫu so với người có dinh dưỡng tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES). Service des recommandations professionnelles. (2003). Les outils anthropométriques. In Évaluation diagnostique de la dénutrition protéino- énergétique des adultes hospitalisés (pp. 42-47). ANAES, Saint-Denis La Plaine, Paris. 2. Al-Hudiathy AM, Lewis NM (1996), "Serum albumin and age are predictors of length of hospital stay in surgical patients ". Nutrition Research, 16(11-12): 1891 - 1990. 3. Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. (2009). Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications, Cochrane Database of Systematic Reviews John Wiley & Sons, Ltd. 4. Avram MM, Fein PA, Paluch MM, Schloth T, Chattopadhyay J (2005), "Association Between C-Reactive Protein and Clinical Outcomes in Peritoneal Dialysis Patients". Advances in Peritoneal Dialysis, 21: 154 - 158. 5. Bauer J, Capra S, Ferguson M (2002), "Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer". European Journal of Clinical nutrition, 56: 779-785. 6. Beck FK, Rosenthal TC (2002), "Prealbumin: A Marker for Nutritional Evaluation". American Family Physician, 65: 1575- 1578. 7. Buzby G P, Knox L S, Crosby L O, Eisenberg J M, Haakenson C M, McNeal G E, et al. (1988), "Study protocol: a randomized clinical trial of total parenteral nutrition in malnourished surgical patients". American Society for Clinical Nutrition, 47: 366-381. 8. Cederholm T, Jägren C, Hellström K (1995), "Outcome of protein-energy malnutrition in elderly medical patients". The American Journal of Medicine, 98(1): 67-74. 9. Correia TD, Campos ACL (2003), "Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: The multicenter ELAN study". Nutrition, 19(10): 823-825. 10. DeLegge M H. (2008). Nutritional assessment. In Nutrition and Gastrointestinal Diseases (Vol. 1, pp. 334). Humana Press Inc., Totowa, New Jersey. 11. Detsky A S, Baker J P, O'Rourke K, Johnston N, Whitwell J, Mendelson R A, et al. (1987), "Predicting nutrition- associated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery". Journal of Parenteral Enteral Nutrition 11(5): 440-446. 12. Detsky A S, McLaughlin J R, Baker J P, Johnston N, Whittaker S, Mendelson R A, et al. (1987), "What is Subjective Global Assessment of Nutritional Status?". Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 11(1): 8-13. 13. Devoto G, Gallo F, Marchello C, Racchi O, Garbarini R, Bonassi S, et al. (2006), "Prealbumin serum concentrations as a useful tool in the assessment of malnutrition in hospitalized patients". Clin Chem, 52(12): 2177-2179. 14. Gariballa S, Forster S (2006), "Effects of acute-phase response on nutritional status and clinical outcome of hospitalized patients". Nutrition, 22(7-8): 750 - 757. 15. Guigoz Y (2006), "The Mini Nutritional Assessment (MNA®) Review of the literature - What does it tell us?". The Journal of Nutrition, 10: 466-487. 16. Le Banh (2006), "Serum Proteins as Markers of Nutrition: What Are We Treating?". Practical Gastroenterology: 46-64. 17. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S (2001), "Early enteral feeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials". BMJ, 323: 1 - 5. 18. Lê Thị Hợp, Lê Danh Tuyên, Trần Thành Đô, Nguyễn Hồng Trường, Nguyễn Chí Tâm, Nguyễn Xuân Ninh, et al. (2011). Tình hình dinh dưỡng Việt Nam năm 2009 - 2010. Viện dinh dưỡng quốc gia - Unicef, Hà Nội. 19. Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa (2009), "Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân lúc nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy ". Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, 13: 305-312. 20. Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa (2010), Những vấn đề dinh dưỡng lâm sàng. Nxb Y học, Thành phố Hồ Chí Minh: 11-17. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 402 21. Malhotra A, Mathur AK, Gupta S (2004), "Early enteral nutrition after surgical treatment of gut perforations: A prospective randomised study". J Postgrad Med, 50(2): 102 - 106. 22. Menon V, Wang X, Greene T, Beck GJ, Kusek JW, Marcovina SM, et al. (2003), "Relationship Between C-Reactive Protein, Albumin, and Cardiovascular Disease in PatientsWith Chronic Kidney Disease". American Journal of Kidney Diseases, 42(1): 44 - 52. 23. Moser J, Keneday MS (2010), "Early Enteral Nutrition Reduces Mortality in the Critically Ill". American Journal of Nursing, 110(1): 19. 24. Nguyen Thuy An (2010). Tình trạng dinh dưỡng và biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật trong bệnh lý gan mật tụy. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ điều dưỡng. Đại học Y Dược TPHCM. 25. Ocampo R B, Carmase C M, Kadatuan Y, Torillo M R (2008), "Predicting Post-operative Complications Based on Surgical Nutritional Risk Level using the SNRAF in Colon Cancer Patients: A Chinese General Hospital & Medical Center Experience". Philippine Journal of Surgical Specialties, 63(4): 147-153. 26. Phạm Thu Hương, Nghiêm Nguyệt Thu, Trần Châu Nguyên, Nguyễn Bích Ngọc, Thái Thị Thu Cúc, Nguyễn Thị Phương Thảo, et al. (2006). Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện khoa Tiêu hóa và Nội tiết tại Bệnh viện Bạch Mai. 27. Pham Van Nang, Cox-Reijven P L M, Greve J W, Soeters P B (2006), "Application of subjective global assessment as a screening tool for malnutrition in surgical patients in Vietnam". Clinical Nutrition (2006), 25: 102-108. 28. Pirlich M, Schutz T, Norman K, Gastell S, Lubke H J, Bischoff S C, et al. (2006), "The German hospital malnutrition study". Clinical Nutrition, 25: 563-572. 29. Putwatana P, Reodecha P, Sirapo-ngam Y, Lertsithichai P, Sumboonnanonda K (2004), "Nutrition screening tools and the prediction of postoperative infectious and wound complications: comparison of methods in presence of risk adjustment". Nutrition, 21: 691 - 697. 30. Shenkin A (2006), "Serum Prealbumin: Is It a Marker of Nutritional Status or of Risk of Malnutrition?". Clinical Chemistry, 52: 2177 - 2179. 31. Shirodkar M, Mohandas KM (2005), "Subjective global assessment: a simple and reliable screening tool for malnutrition among Indians". Indian Journal of Gastroenterology 24: 246-250. 32. Sungurtekin H, Sungurtekin U, Balci C, Zencir M, Erdem E (2004), "The Influence of Nutritional Status on Complications after Major Intraabdominal Surgery ". Journal of the American College of Nutrition, 23(3): 227-232. 33. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P, et al. (2006), "ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantatio". Clinical Nutrition, 25(2): 224 - 244. 34. Weinsier RL, Hunker EM, Krumdieck CL, Butterworth CE (1979), "Hospital malnutrition. A prospective evaluation of general medical patients during the course of hospitalization". American Journal of Clinical Nutrition, 32: 418-426 Ngày nhận bài: 10/03/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014