Một số nguyên tắc trong xây dựng chính sách y tế

1GS.TS. Lê Quang Cường ể chính sách đi vào cuộc sống, điều quan trọng là phải xác định được đúng mục Đ tiêu. Nói một cách khác, chỉ phát hiện ra được điểm yếu trong quá trình vận hành hệ thống y tế mới có thể có những giải pháp đúng đắn và phù hợp để khắc phục. Nói thì đơn giản, nhưng thực tế không phải lúc nào cũng xác định được điểm cần điều chỉnh vì khi bắt đầu cải cách, thường người ta không xuất phát từ những yếu kém trong quá trình vận hành mà lại đưa ra những giải pháp mang tính chủ quan. Về nguyên tắc, trong quá trình xây dựng nội dung cải cách, cần phải đặt câu hỏi tại sao chọn vấn đề này mà không chọn vấn đề kia để giải quyết trước và dự kiến việc điều chỉnh sẽ mang lại kết quả gì. Trên thực tế, nhà hoạch định chính sách phải tiếp nhận nhiều ý kiến tư vấn khác nhau đấy là chưa kể họ phải đối diện với tác động của các nhà tài trợ, các công ty thuyết phục đưa ra các chính sách có lợi cho các nhóm này. Vấn đề là làm thế nào để các nhà hoạch định chính sách biết được đâu là chiến lược nhạy cảm cần giải quyết? Thông thường những người chủ trương cải cách rất nhiệt tình với các giải pháp họ đưa ra bởi vì chính họ là người muốn cải cách, đúng như một thành ngữ quốc tế “khi người ta có cái búa trong tay thì mọi vấn đề đều mang dáng dấp của một cái đinh”. Trên thực tế, hiểu biết sâu sắc về thực trạng địa phương mới có thể đề xuất được chính sách hiệu quả. Khi thực hiện cải cách, chúng ta luôn phải giải quyết những mâu thuẫn về giá trị. Ví dụ, với kinh phí hạn chế, một bên phải đưa ra chính sách làm sao cho người nghèo tiếp cận càng nhiều càng tốt các thuốc cơ bản trong khi lại có sức ép chính trị phải cung MộT Số NGUYÊN TắC TRONG XÂY DựNG CHíNH SáCH Y Tế cấp cả các dịch vụ khám chữa những bệnh cấp tính đắt tiền cho các tầng lớp trung lưu.. Tương tự, sẽ tư vấn cho Chính phủ thế nào: chọn thuốc giá rẻ (tất nhiên chất lượng không cao) hay giảm thuế cho các thuốc đắt tiền (chất lượng tốt) để giảm giá nhóm thuốc này, tạo điều kiện cho người dân tiếp cận dễ hơn? Một ví dụ nữa là gần đây ở nước ta, việc á p dụng chính sách tự chủ, xã hội hóa trong các bệnh viện công lập với mong muốn các bệnh viện chủ động phát huy năng lực hiện đại hóa trang thiết bị, nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh và tăng thu nhập cho cán bộ, nhân viên của mình. Tuy nhiên, việc tăng nguồn thu sẽ nảy sinh khuynh hướng chỉ định những thăm khám cận lâm sàng không cần thiết (vì giá khám bệnh là cố định, không thể thay đổi) và việc cần có người bệnh để tạo nguồn thu sẽ là một yếu tố gây khó khăn cho việc giải quyết triệt để tình trạng quá tải ở những bệnh viện tuyến trên, đặc biệt ở những bệnh viện có trang thiết bị hiện đại. Đứng trước những mâu thuẫn có tính đối kháng như trên, người hoạch định chính sách phải cân nhắc để có lựa chọn đúng đắn cho phù hợp với từng giai đoạn cụ thể, từng hoàn cảnh cụ thể của từng quốc gia. Tóm lại, để chuẩn bị cải cách, xác định vấn đề là khâu rất quan trọng quyết định sự thành công. Lúc này, người lập kế hoạch và người soạn thảo chính sách phải dự kiến tất cả các mâu thuẫn có thể xảy ra một khi chính sách ban hành, đây cũng là lúc cân nhắc đưa ra giải pháp tối ưu để giải quyết một bên là mong muốn chính trị, một bên là tình hình thực tiễn. 1 Viện trưởng Viện Chiến lược và Chính sách y tế - Bộ Y tế 33 Chính sách - Số 7/2011 Y tế Tạp chí I. MụC TIÊU DàI HạN CủA CảI CáCH Y Tế Cho đến hiện nay, người ta đã tổng kết rằng các chính sách ban hành cũng như các hoạt động cải cách y tế đều nhằm đến ba đích cuối cùng là: tình trạng sức khỏe (health status), sự hài lòng của người dân (citizen satisfaction) và bảo vệ người dân trước rủi ro tài chính (financial risk protection). Tình trạng sức khỏe ở mọi chế độ chính trị, chăm sóc sức khỏe luôn được chính phủ của các nước quan tâm vì đây không đơn thuần là vấn đề an sinh xã hội mà hơn nữa, còn là an ninh xã hội. Một đất nước có hệ thống chăm sóc sức khỏe tốt sẽ góp phần tạo ra một xã hội khỏe mạnh và qua đó hạn chế được các tệ nạn xã hội phát sinh. Ngược lại, ở đất nước sức khỏe người dân không được đảm bảo sẽ dẫn đến những ảnh hưởng không nhỏ đến ổn định kinh tế-xã hội. Chính vì vậy, một trong những mục tiêu chính của hệ thống chăm sóc sức khỏe là cải thiện tình trạng sức khỏe cho cộng đồng. Tìm mọi cách bảo vệ và cải thiện sức khỏe cho người dân là điều nên làm nhưng trên thực tế, như ở trên đã đề cập, việc chọn giải pháp cho phù hợp với hoàn cảnh cụ thể, cần phải có sự cân nhắc, tính toán sáng suốt (nhiều khi không đơn giản). Ví dụ: với các phát minh hiện nay, có những thuốc điều trị ung thư rất hiệu quả, tuy rằng giá khá đắt, hay kỹ thuật ghép tạng đã đạt được những thành tựu bước đầu khả quan nhưng chi phí cho một trường hợp còn khá lớn (ghép gan, ghép tim..). Trong khi đó, mệnh giá bảo hiểm thu còn thấp, bảo hiểm chưa bao phủ trên diện rộng, một câu hỏi đặt ra là liệu quĩ có chi trả cho các nhóm điều trị nêu trên hay không hoặc chi trả ở mức độ nào để đảm bảo quĩ ổn định, lúc này cần phải tính toán thật thấu đáo. Sự hài lòng của người dân Khi triển khai một chính sách hoặc tiến hành một cải cách, các nhà hoạch định, chuyên gia kinh tế cũng như các chính trị gia luôn quan tâm đến thái độ của người dân về các chính sách này, cụ thể là về mức độ hài lòng của người dân. Các nhà kinh tế học quan tâm đến sự hài lòng vì trong đầu họ, một hệ thống kinh tế vận hành tốt khi đáp ứng được với nhu cầu thị trường - đến điều mà người dân muốn (hơn là những điều người dân cần để cải thiện sức khỏe của họ). Các chính trị gia có thể có cùng quan điểm này hoặc không nhưng điều họ quan tâm là làm sao cho người dân ủng hộ hệ thống chính trị hiện hành. Chính vì vậy, việc cố gắng tìm cách để đáp ứng mong muốn và làm hài lòng người dân vẫn là ưu tiên hàng đầu của mọi chính phủ, không phân biệt thể chế chính trị. Trên thực tế, mong muốn của người dân không phải luôn đi đôi với hiệu quả trên thực tế. Cụ thể như ở những nước hệ thống quản lý chưa đủ mạnh, còn có sự mua bán thuốc kháng sinh không cần đơn, người dân thích uống thuốc "bổ", thuốc nhập ngoại đắt tiền... thì khuynh hướng lạm dụng thuốc chắc chắn sẽ xảy ra. Nhà hoạch định chính sách cần phải có giải pháp thuyết phục và phù hợp để điều chỉnh nhận thức người dân, hướng dẫn họ sử dụng thuốc một cách an toàn và hợp lý hơn mà vẫn cảm thấy hài lòng. Bảo vệ người dân trước rủi ro tài chính Trong đời người, không phải người ta lúc nào cũng ốm, tất nhiên là không tính đến các lần ốm lặt vặt. Tuy nhiên, một khi đột nhiên bị ốm nặng, đối với đại đa số các gia đình thu nhập trung bình hoặc thấp, chi tiêu cho khám chữa bệnh sẽ ảnh hưởng đáng kể đến ngân sách của cá nhân và gia đình. Việc thiếu tiền khám chữa bệnh ảnh hưởng không nhỏ đối với đảm bảo chất lượng điều trị mà nhiều khi còn làm người dân không tiếp cận được được với các dịch vụ y tế cần thiết. Mặt khác, ngày nay trong khi các bệnh nhiễm khuẩn có xu hướng giảm thì tỉ lệ các bệnh lý mạn tính như bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, tâm thần kinh lại tăng rõ rệt. Việc theo đuổi điều trị (có khi cho đến cuối đời) của bệnh nhân mắc những bệnh này cũng là một nguyên nhân ảnh hưởng quan trọng đến kinh tế gia đình. Nhiều chính phủ trên thế giới đã rất chú trọng đến các 34 Diễn đàn chính sách y tế giải pháp để bảo vệ người dân trước những rủi ro tài chính khi bị ốm đau; đây chính là mục tiêu thứ ba của các cuộc cải cách trong hệ thống chăm sóc sức khỏe. II. CáC CƠ CHế Để THựC HIệN MụC TIÊU DàI HạN Để đạt được các mục tiêu dài hạn nêu trên, trong ban hành và cải cách chính sách y tế, người ta có thể đặt ra các mục tiêu trung gian (trung hạn) để thực hiện như các biện pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, tăng cường khả năng tiếp cận dịch vụ y tế... Để thực hiện được các mục tiêu trung gian này, hiện nay trên thế giới người ta đưa ra một hướng dẫn gồm 5 lĩnh vực cần tác động. Đây thực chất là 5 cơ chế điều chỉnh chính sách hay còn gọi là 5 núm điều chỉnh (control knobs); nếu coi hệ thống y tế như một nhà máy thì các cơ chế này sẽ đóng vai trò như các núm trên bảng điều khiển giúp nhà máy vận hành hiệu quả. Trong khi các mục tiêu dài hạn có thể phân tách một cách độc lập thì các cơ chế điều chỉnh thường phối hợp với nhau một cách đa dạng. Tùy theo từng hoàn cảnh cụ thể mà việc soạn thảo các chính sách tập trung nhiều vào cơ chế này này hay cơ chế kia. Dưới đây xin giới thiệu vắn tắt 5 cơ chế điều chỉnh nêu trên: * Cơ chế tài chính (financing): cơ chế này tập trung vào xác định và huy động các nguồn tài chính dành cho y tế, tìm giải pháp tối ưu cho phân phối ngân sách trong các lĩnh vực hoạt động y tế cũng như giải quyết vấn đề giá cho dịch vụ y tế. Cơ chế này cũng bao gồm cả việc đưa ra những chính sách bảo vệ cộng đồng khỏi những rủi ro về tài chính khi gặp ốm đau. * Cơ chế chi trả (payment): các chính sách thuộc cơ chế này là đưa ra các phương thức chi trả (phí dịch vụ, khoán định suất, chi trả theo ca bệnh, bán buôn, bán lẻ...) để tạo điều kiện tiếp cận dịch vụ được cao nhất và sử dụng kinh phí hiệu quả nhất. * Cơ chế tổ chức (orgnisation): đưa ra các giải pháp về cấu trúc, hoạt động của các bộ phận trong hệ thống y tế, các giải pháp đảm bảo cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe (nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị...). Các chính sách này giúp cho các thành phần khác nhau của hệ thống y tế vận hành nhịp nhàng, phối hợp, bổ xung cho nhau và liên kết với các chính sách chính trị xã hội khác để đảm bảo cho hoạt động chăm sóc sức khỏe nhân dân. * Cơ chế điều chỉnh (regulation): đây là các chính sách mang tính áp đặt của Nhà nước để thay đổi hành vi của cá nhân hay tổ chức trong lĩnh vực y tế phục vụ cho chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Ví dụ, Nhà nước có thể cho phép những cơ sở y tế ngoài công lập có đủ điều kiện được khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hoặc có những qui định yêu cầu các phòng khám tư nhân phải có trách nhiệm tham gia chương trình tiêm chủng cho người dân... Tất cả các chính sách nêu trên đều hướng tới mục tiêu tăng khả năng tiếp cận và nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh. * Cơ chế thuyết phục (persuation): nhóm giải pháp này nhằm tuyên truyền, giải thích chính sách để tạo sự đồng thuận trong xã hội khi chính sách được triển khai. Nhiều khi, do không chú trọng đến yếu tố này, mặc dù chính sách hợp lý nhưng khi ban hành, người dân không thông hiểu, bản thân cán bộ y tế cũng không thông dẫn đến sự đồng thuận thấp làm việc thực thi gặp rất nhiều khó khăn. Ví dụ việc lạm dụng kháng sinh thế hệ mới điều trị các bệnh nhiễm trùng thông thường làm tăng chi phí y tế và có thể dẫn đến kháng thuốc. Để khắc phục tình trạng này, không những cần có các chương trình giáo dục truyền thông cho người dân về những điểm lợi, hại của việc dùng kháng sinh mà còn phải tổ chức các khóa đào tạo, soạn hướng dẫn sử dụng kháng sinh để nâng cao kiến thức cho bác sĩ về sử dụng thuốc an toàn thuốc hợp lý...Việc đơn thuần cấm sử dụng kháng sinh thế hệ mới mà không giải thích, có thể dẫn đến những thắc mắc của người dân và sự phản ứng của thày thuốc. 35 Chính sách - Số 7/2011 Y tế Tạp chí Như trên đã trình bày, các cơ chế điều chỉnh luôn cần được phối hợp nhuần nhuyễn với nhau trong quá trình xây dựng chính sách. Tùy theo tình hình cụ thể mà "điều chỉnh" cơ chế nào nhiều hơn cho hiệu quả. Ví dụ, chống lạm dụng xét nghiệm trong bệnh viện, không đơn thuần chỉ bằng động viên, giáo dục y đức (cơ chế thuyết phục) cho bác sĩ mà còn phải có các chính sách về đãi ngộ tiền lương cho phù hợp (cơ chế chi trả) thậm chí phải có các biện pháp kỷ luật nếu tái diễn lạm dụng nhiều lần (cơ chế điều chỉnh) và đưa ra giải pháp phát huy vai trò của Hội đồng thuốc bệnh viện trong việc đánh giá chất lượng điều trị (cơ chế tổ chức). Một điều cần chú ý, dù có áp dụng sử dụng cơ chế nào, nhà hoạch định chính sách cần tránh áp đặt suy nghĩ chủ quan mà phải dựa trên bằng chứng thực tiễn. Trước khi đưa ra một chính sách, cần tham khảo kinh nghiệm đã làm trước đó, kinh nghiệm của các nước đi trước thậm chí phải khảo sát tính khả thi và luôn đặt câu hỏi liệu các kinh nghiệm nước ngoài có phù hợp với tình hình chính trị, kinh tế, văn hóa.. của nước mình hay không để có quyết định đúng đắn. III. CáC YếU Tố HạN CHế VIệC CảI CáCH CHíNH SáCH Tại các nước thu nhập trung bình, thu nhập thấp cũng như ở các nước mới tham gia vào cơ chế thị trường, việc thực thi các chính sách y tế nhiều khi không được suôn sẻ. Có nhiều yếu tố khác nhau có thể ảnh hưởng đến việc triển khai các chính sách, đặc biệt ở đây chúng tôi xin đề cập đến hai yếu tố chính đó là thất bại thị trường và thất bại trong điều hành. 1. Các rào cản gặp phải khi ứng dụng cơ chế thị trường vào lĩnh vực y tế (còn gọi là thất bại thị trường- market failure) 1.1. Thị trường hoàn hảo Các nhà kinh tế học định nghĩa thất bại thị trường dựa trên khái niệm về "thị trường hoàn hảo". Trong nền thị trường hoàn hảo, cả người tiêu thụ (người mua) lẫn người sản xuất (tạm gọi là người bán) đều có kiến thức rất hoàn hảo và có quyết định cũng rất hoàn hảo. Tất nhiên, trên thực tế không tồn tại sự hoàn hảo tuyệt đối nhưng đây sẽ là tiêu chí lý thuyết để giúp việc đánh giá về các mức độ không hoàn hảo. Đối với người tiêu thụ, cứ cho là họ biết tất cả các dạng hàng hóa trên thị trường hoàn hảo, có nghĩa là họ biết giá của tất cả các hàng hóa người bán ra. Họ cũng biết đánh giá chất lượng, hiệu quả của các sản phẩm họ mua và biết được tác động của những sản phẩm họ mua lên cuộc sống thế nào. Ví dụ, khi mua thuốc trong thị trường hoàn hảo, về nguyên tắc, người dân biết tất cả các thuốc generic và các thuốc chính hãng (brand name), biết được các hiệu quả của từng loại thuốc và biết phân biệt được thuốc thật và thuốc nhái và biết được thuốc nào thích hợp nhất với mình. Nếu như vậy tức là họ không cần xin ý kiến của bác sĩ hoặc người bán thuốc và không bao giờ gặp khó khăn khi quyết định mua thuốc nào. Hơn nữa, người dân trong thị trường hoàn hảo có thể tự hạch toán kinh tế để chọn giải pháp tối đa cho kinh tế gia đình và sức khỏe. Đối với nhà sản xuất, trong môi trường cạnh tranh hoàn hảo, tất cả các nhà máy đều được tiếp cận với cùng một loại công nghệ và có cùng một chi phí (trừ khi họ ở các nước khác nhau, có giá thuê nhân công khác nhau). Như vậy, tất cả các sản phẩm cùng loại sẽ hoàn toàn như nhau. Khi một thị trường có nhiều nhà cạnh tranh, người bán phải đối mặt với việc đưa ra giá bán mà họ không tác động được. Như vậy dưới thuật ngữ kinh tế thì người bán hàng là người nhận giá (price taker). Do nhà sản xuất là những người vì lợi nhuận nên họ sẽ phát triển sản xuất đến khi chi phí đầu ra (chi phí biên) bằng giá của thị trường. 1.2. Thất bại thị trường trong y tế Một khi nền kinh tế của đất nước được thiết lập trên một thị trường lý tưởng như vậy, tổng thể nền kinh tế sẽ rất hiệu quả về kỹ thuật - điều mà các nhà kinh tế luôn mong ước. Trong khi một số ít thị trường trên thực tế đang tiệm cận 36 Diễn đàn chính sách y tế với thị trường hoàn hảo (ví dụ một số thị trường nông nghiệp có sự hỗ trợ của nhà nước) thì về cơ bản còn rất lâu chúng ta mới đạt được một thị trường lý tưởng như nêu ở trên và hiện nay, chúng ta đang gặp nhiều loại thất bại thị trường khác nhau, nhất là trong lĩnh vực y tế. Thất bại thị trường xuất phát từ người mua Khi người mua thiếu thông tin về sản phẩm (đặc tính, chất lượng) do đó họ sẽ mua ít hơn hoặc nhiều hơn bình thường, thậm chí mua cả sản phẩm khác do thông tin bị sai lệch. Ví dụ, do không biết giá trị, ý nghĩa xét nghiệm cần sử dụng, người dân sẽ có xu hướng yêu cầu làm nhiều xét nghiệm khác nhau, nhất là các xét nghiệm đắt tiền (nhiều khi không cần thiết) để mong có một chẩn đoán chính xác. Cũng như vậy, do không hiểu biết về thuốc nên bệnh nhân có xu hướng thích thuốc ngoại, chính hãng và đặc biệt nhiều người quan niệm thuốc đắt có nghĩa là thuốc "bổ" hoặc khi dùng kháng sinh thế hệ mới do muốn khỏi bệnh nhanh mà người ta không nghĩ đến một lúc nào đó sẽ gây kháng kháng sinh-một hiện tượng rất nguy hại cho chính bản thân người bệnh. Cũng do thiếu thông tin, người mua thường hỏi người bán khuyên họ nên mua gì (các nhà kinh tế gọi đây là mối quan hệ môi giới). Trên thực tế, các thông tin hay lời khuyên người bán đưa ra thường có lợi cho người bán hơn là vì lợi ích của người mua. Khi người mua tiếp xúc với sản phẩm giá thấp ( ví dụ các sản phẩm được nhà nước trợ giá), do không phải bỏ tiền nhiều nên có khuynh hướng sử dụng quá mức cần thiết. Thất bại thị trường xuất phát từ người bán Khi người bán không trung thực, họ có thể sử dụng các biện pháp khác nhau để thổi phồng chất lượng sản phẩm của họ thông qua nhiều hình thức như quảng cáo, hoa hồng, khuyến khích sử dụng quá mức..Trên thị trường, người bán bằng mọi cách tạo cho sản phẩm của mình trở thành "độc nhất vô nhị", độc quyền để họ có thể tự quyết định giá, lúc này thay vì là người nhận giá (price taker) họ trở thành người làm giá (price maker). Trong thị trường y tế, hiện tượng này gặp khá phổ biến trong lĩnh vực dược, đặc biệt ở những nước chậm phát triển hoặc đang phát triển, đây là một trong những điểm nhà nước phải có chính sách kiểm soát giá chặt chẽ để tránh giá thuốc tăng vượt tầm kiểm soát (đối với nhiều nước phát triển, nhà nước là người có quyền quản lý và định đoạt giá). 2. Thất bại trong điều hành Như trên đã trình bày, cơ chế thị trường chỉ vận hành tốt trong một thị trường chuẩn. Tương tự, việc ban hành và thực thi chính sách phụ thuộc rất nhiều vào công tác quản lý và điều hành. Từ trước đến nay, thường khi một chính sách không thành công trên thực tế, người ta hay nghĩ đến lỗi của cơ sở hoặc do triển khai kém. Tuy nhiên, còn một khâu quan trọng nữa là điều hành và thậm chí ý tưởng ban đầu có đúng đắn hoặc có dựa trên bằng chứng thực tế hay không thì lại ít được nói đến. Kinh nghiệm cho thấy trong quá trình ban hành chính sách cần chú ý 3 bước sau: 1) Xác định chính sách có theo sát mục tiêu không; 2) Chính sách đưa ra đã phải là tối ưu để đạt được mục tiêu đề ra chưa; 3) Việc triển khai chính sách này có hiệu quả không. Dưới đây là một số nguyên nhân hay gặp trong quá trình điều hành ảnh hưởng đến việc xây dựng và thực thi chính sách. Xác định không đúng vấn đề cần giải quyết Đứng trước một hiện tượng nảy sinh cần giải quyết, do nhiều nguyên nhân khác nhau, nhiều khi người ta đề xuất ngay các giải pháp nhằm giải quyết vấn đề mà không phân tích kỹ bản chất, xác định đâu là nguyên nhân trực tiếp, đâu là nguyên nhân gián tiếp và liệu khi chính sách được ban hành có phát sinh những hậu quả khác hay không. Chính vì lẽ đó, nhiều chính sách khi ban hành không đạt được kết quả như mong muốn. Ngược lại, nếu xác định được đúng bản chất vấn đề, chính sách ban hành sẽ có tầm lan tỏa rất tốt, mang lại hiệu quả khả quan. Một ví dụ thực tiễn ở nước ta nói lên sự thành công trong xác định đúng vấn đề đó là việc giải quyết 37 Chính sách - Số 7/2011 Y tế Tạp chí tình trạng thiếu bác sĩ ở tuyến cơ sở. Chúng ta đã nhận thấy có nhiều yếu tố cấu thành tình trạng thiếu nhân lực: lượng bác sĩ ra trường hàng năm không tỉ lệ với tăng dân số và nhu cầu khám chữa bệnh, chất lượng khám chữa bệnh ở tuyến cơ sở nhiều nơi chưa đáp ứng nhu cầu ngày một tăng của người dân, phân phối nhân lực y tế không đều, đặc biệt các bác sĩ trình độ chuyên môn cao tập trung nhiều ở tuyến trên và tuyến trung ương, chế độ đãi ngộ cho nhân viên y tế chưa thỏa đáng. Đứng trước nhiều yếu tố đan xen tạo nên tình trạng thiếu nhân lực y tế cơ sở, Bộ Y tế đã xác định đúng trọng tâm cần giải quyết đó là bên cạnh các giải pháp dài hạn như tăng đào tạo, đa dạng hóa các hình thức tuyển dụng thì quyết định 1816, triển khai các mô hình bệnh viện vệ tinh nhằm chuyển giao công nghệ xuống tuyến cơ sở, hỗ trợ tạm thời một phần nhân lực cho cơ sở là một giải pháp chủ đạo trong giai đoạn này để giải quyết vấn đề nhân lực. Tiếp theo tinh thần này, trách nhiệm xã hội của các bác sĩ sau ra trường được qui định trong luật Khám chữa bệnh ban hành 2011 sẽ tạo hành lang pháp lý giúp cho việc phân bố lại nhân lực y tế cho hợp lý hơn trong thời gian tới. Tuy nhiên, một vấn đề cũng cần được nghiên cứu trong thời gian tới đó là đa dạng hóa các hình thức hỗ trợ tuyến dưới như phát triển hình thức hỗ trợ dưới dạng "bệnh viện vệ tinh" và chuyển giao kỹ thuật theo từng gói dịch vụ.. để tránh hiện tượng việc hỗ trợ tuyến dưới gây ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày của tuyến trên. Thiết kế chính sách không phù hợp Nhiều khi với mong muốn đạt nhanh mục tiêu đề ra, người quản lý đưa ra những chính sách vội vàng không dựa vào các bằng chứng thực tế, đấy là chưa kể các chính sách đưa ra dưới áp lực của các đối tác hoặc các bên liên quan với mục đích riêng của họ. Những chính sách thiết kế như vậy chắc chắn tính khả thi không cao do không phù hợp với lợi ích cộng đồng. Triển khai chính sách Nếu mục tiêu được lựa chọn đúng, chính sách thiết kế hoàn chỉnh thì hiệu quả của nó còn phụ thuộc vào việc triển khai. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quá trình triển khai chính sách như: sự quyết tâm và năng lực của lãnh đạo địa phương, nguồn lực cho triển khai, lộ trình hợp lý cho việc triển khai, cam kết của địa phương thực hiện chính sách, kế hoạch đánh giá định kỳ để khắc phục và điều chỉnh kịp thời những điểm bất hợp lý, giải pháp chống tham nhũng (ở những chính sách liên quan nhiều đến lợi nhuận)... Trên thực tế, không phải lúc nào chúng ta cũng thực hiện đựợc những qui trình nêu trên và không ít chính sách sau khi đã có chỉ đạo hoặc ban hành lại thiếu kiểm soát, không đánh giá chặt chẽ nên hiệu quả không đạt như mong muốn. IV. LờI KếT Trong xây dựng chính sách y tế nói riêng cũng như cải cách hệ thống y tế nói chung cần luôn chú ý đến vệc xác định đúng vấn đề cần can thiệp và điều chỉnh. Các vấn đề được xác định phải dựa trên bằng chứng khoa học, tránh á p đặt ý muốn chủ quan. Để giải quyết vấn đề cần sử dụng linh hoạt 5 cơ chế điều chỉnh đã trình bày và luôn nhớ các cơ chế này có quan hệ rất mật thiết với nhau. Cuối cùng, trong khi xây dựng chính sách, các nhà hoạch định cần biết thị trường y tế ẩn chứa rất nhiều yếu tố thất bại và vai trò điều hành luôn phải được quan tâm đúng mức để đảm bảo cho việc triển khai chính sách thu được hiệu quả như mong muốn. TàI LIệU THAM KHảO 1. Viện Chiến lược và Chính sách Y tế. Nghiên cứu 9 tháng triển khai thực hiện nhằm đề xuất các giải pháp hoàn thiện Đề á n 1816. Đề tài cấp Bộ. Bộ Y tế, 2010. 38 Diễn đàn chính sách y tế 2. Viện Chiến lược và Chính sách Y tế. Báo cáo khảo sát tình hình thực hiện Nghị định 43/2006/NĐ - CP trong hệ thống bệnh viện công lập. Bộ Y tế, 2010 3. Viện Chiến lược và Chính sách Y tế. Nghiên cứu thực trạng quá tải, dưới tải của hệ thống bệnh viện các tuyến và đề xuất các giải pháp khắc phục. Đề tài cấp Bộ. Bộ Y tế,2009. 4. Flagship Global Course on Health Systems Strengthening and Sustainable Financing. World Bank and Harvard School of Public Health, October 18-November 5,2010. Washington, DC, USA. 5. Marc J Roberts, William Hsiao, Peter Berman, Michael R Reich: Getting Health Reform Right.A guide to improving performance and equity. Oxford University Pres.Insc, 2008. 6. Marc J Robert and Michael Reich: Pharmaceutical Reform: A Guide to Improving Performance and Equity. Harvard School of Public Health, March 2010. 39 Chính sách - Số 7/2011 Y tế Tạp chí