Một số nhận xét truyền máu trong 24 giờ đầu tiên trên bệnh nhân đa chấn thương tại bệnh viện chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 239 MỘT SỐ NHẬN XÉT TRUYỀN MÁU TRONG 24 GIỜ ĐẦU TIÊN TRÊN BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Trường Sơn*, Lê Hoàng Oanh*, Tô Phước Hải*, Trần Quí Phương Linh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đa chấn thương là một cấp cứu ngoại khoa rất nặng, biến chứng thường gặp là rối loạn đông cầm máu, xử trí khó và thường tử vong. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh nhân đa chấn thương vào cấp cứu ngày càng tăng (2007: 106 trường hợp, 2008: 117 trường hợp, 2009: 149 trường hợp, 2010: 215 trường hợp. Hơn 50% bệnh nhân được cấp cứu có truyền máu, phẫu thuật từ tuyến trước và chuyển về Bệnh viện Chợ Rẫy. Vấn đề thường gặp của Bác sĩ tại khoa cấp cứu là xử trí tiếp bệnh nhân còn chảy máu?, có rối loạn đông máu? Có chỉ định truyền máu?.... Nhằm đánh giá chỉ định truyền máu, hiệu quả truyền máu đối với các bệnh nhân đa chấn thương tại cấp cứu, chúng tôi tiến hành nghiên cứu vấn đề này. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả truyền máu trong 24 giờ sau nhập viện trên bệnh nhân đa chấn thương tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng nghiên cứu: 87 bệnh nhân đa chấn thương nhập Bệnh viện Chợ Rẫy có truyền máu trong 24 giờ đầu từ 01/01/2009 – 30/06/2010. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả. Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân đa chấn thương có: - Nhiều nhất là chấn thương bụng (76%) và gãy xương đùi (76%). - Rối loạn đông máu ngoại sinh: 32,1%, nội sinh: 22,6%, nội và ngoại sinh 19%, giảm tiểu cầu 18,8%.(1,3,4). - Truyền hồng cầu lắng: 95,4%, huyết tương tươi đông lạnh: 43,7%, khối tiểu cầu: 13,8%. - Chấn thương 2 và 3 cơ quan chiếm tỷ lệ cao nhất (73,1%), có 26,7% đa chấn thương kèm theo vỡ tạng. - Bệnh nhân mổ 1 lần chiếm đa số (40%). - Bệnh nhân được truyền máu theo những tỷ lệ HCL: FFP: TC rất khác nhau, tùy theo tình trạng lâm sàng. (HCL: hồng cầu lắng, FFP: Huyết tương tươi đông lạnh, TC: khối tiểu cầu). Từ khóa: Hồng cầu lắng. Plasma tươi đông lạnh, khối tiểu cầu. ABSTRACT COMMENTS OF BLOOD TRANSFUSION IN THE FIRST 24 HOURS ON POLYTRAUMA PATIENTS IN CHO RAY HOSPITAL Nguyen Truong Son, Le Hoang Oanh, To Phuoc Hai, Tran Qui Phuong Linh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 239 - 244 Introduction: Polytrauma were severe emergency surgeries and their complication was often hemostasis disorders, which were difficult to deal with and could lead to fatality. In the emergency ChoRay Hospital, the number of patients with confirmed polytrauma was increasing considerately (2007: 106 cases, 2008: 117 cases, 2009: 149 cases, 2010: 215 cases). Over 50% of the patients was indicated with blood transfusion and associated with surgeries from other hospitals. Therefore, the doctors were solving problems such as transfusing blood, bleeding and clothing. To evaluate the indication of blood transfusion, blood transfusion effective for polytrauma patients in emergency, we studied this problem. Objective: To assess the effects of blood transfusion within 24 hours of hospitalization in polytrauma patients in Cho Ray Hospital. *Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Trường Sơn ĐT: 0989.108.268 Email: truongson cr@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 240 Subjects of study: 87 patients with polytrauma patients came in Cho Ray hospital blood transfusion in the first 24 hours from 01/01/2009 - 30/06/2010. Method: retrospective study. Results: The percentage of polytrauma patients: - More particularly abdominal trauma (76%) and femur fractures (76%). - Propotion of the polytrauma patients have prolonged PT (Prothrombin Time): 32.1%, prolonged aPTT (activated Partial Thromboplastin Time): 22.6% and decrease of platelet: 18.8%. - Propotion of the polytrauma patients the using Red Blood Cell: 95.4%, Fresh Frozen Plasma: 43.7% and Pool Platelet: 13.8%. - Trauma 2 and 3 of the highest proportion (73.1%), with 26.7% polytrauma accompanied by visceral rupture. - The patient was one-operated a majority (40%). - Patients who received blood transfusions according to the percentage of RBC: FFP: PPLT very different, depend on the clinical status. Key words: RBC: Red Blood Cell, FFP: Fresh Frozen Plasma, PPLT: Pool platelet. ĐẶT VẤN ĐỀ Đa chấn thương là một cấp cứu ngoại khoa rất nặng, tỷ lệ tử vong cao, xử trí cấp cứu trong 24 giờ đầu nhập viện rất quan trọng, bệnh nhân thường được truyền máu. Biến chứng hay gặp là rối loạn đông cầm máu nặng, xử trí khó và thường tử vong. Tại Khoa cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh nhân đa chấn thương nhập viện ngày càng tăng (2007: 106 trường hợp, 2008: 117 trường hợp, 2009: 149 trường hợp, năm 2010: 215 trường hợp)(2). Nhằm tìm hiểu các đặc điểm truyền máu và thành phần máu trên bệnh nhân đa chấn thương nhập viện trong 24 giờ đầu tiên tại Khoa cấp cứu, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu xác định như sau: Tỷ lệ bệnh nhân đa chấn thương phải truyền máu. Tỷ lệ bệnh nhân đa chấn thương theo vị trí và số cơ quan chấn thương, chấn thương phối hợp và có vỡ tạng. Tỷ lệ bệnh nhân có thiếu máu và các kiểu rối loạn đông máu. Tỷ lệ bệnh nhân truyền các thành phần máu liên quan đến tổn thương và tỷ lệ sống/chết. Tỷ lệ hồng cầu lắng: huyết tương tươi: tiểu cầu truyền cho bệnh nhân. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân đa chấn thương nhập Khoa Cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy được truyền máu và các thành phần máu trong 24 giờ đầu từ 01/01/2009 - 30/6/2010. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, mô tả cắt ngang Tiến hành hồi cứu 87 hồ sơ bệnh nhân đa chấn thương. Các dữ liệu thu thập theo bảng soạn trước. Các số liệu được phân tích và xử lý thống kê bằng phần mềm Stata 10. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Phân bố mẫu theo tuổi, giới, địa phương Tuổi Trung bình (± SD) 36,4 (± 16,7) Nhỏ nhất 13 Lớn nhất 84 Giới: Nữ 28 (32,2%) Nam 59 (67,8%) Nam: nữ 2,1: 1 Địa Phương: Tp.HCM 22 (25,3%) Tỉnh khác 65 (74,7%) Nhận xét: Tuổi trung bình bệnh nhân đa chấn thương là 36,4. Nam nhiều hơn nữ gấp 2 lần và bệnh nhân từ các Tỉnh chuyển về là đa số # 75% trường hợp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 241 Bảng 2: Đặc điểm bệnh nhân theo vị trí chấn thương (n=87). Số bệnh nhân (%) % Thiếu máu % RLĐM: NS/ NGS/ DIC % Truyền máu % Phẩu thuật %Tử vong Chấn thương bụng 76 (40,9) 23,7 15,8/ 13,1/ 3,9 51,8 55,3 40,8 Gãy xương đùi 76 (40,9) 19,7 22,4/ 15,8/ 5,3 48,7 56,6 39,5 Chấn thương đầu 51 (55,1) 21,4 18,4/ 14,6/ 4,9 49,5 51,5 44,7 Gãy xương cẳng tay/ chân 40 (21,5) 25 25/ 15/ 2,5 47,5 47,5 40 Chấn thương ngực 37 (49,7) 17,2 14/ 9,7/ 3,2 39,8 53,8 37,6 Vỡ khung chậu 23 (12,4) 30,4 21,7/ 21,7/ 4,7 73,9 65,2 47,8 Gãy cột sống 12 (6,5) 25 8,3/ 8,3/ 8,3 41,7 41,7 41,7 Chú thích: RLĐM: Rối loạn đông máu, NS: Nội sinh, NGS: Ngoại sinh, DIC: Đông máu nội mạch lan tỏa. Nhận xét(1,3,4): Bệnh nhân đa chấn thương truyền máu trong 24 giờ đầu nhiều nhất là chấn thương bụng (76%) và gãy xương đùi (76%). Bệnh nhân thiếu máu thường gặp là vỡ khung chậu (30,4%) và chấn thương bụng (23,7%). Rối loạn đông máu nội sinh (NS) thường gặp ở gãy xương cẳng tay/chân (25%), gãy xương đùi (22,4%) và vỡ khung chậu (21,7%). Rối loạn đông máu ngoại sinh (NGS) thường gặp nhóm bệnh vỡ khung chậu (21,7%). Rối loạn đông máu kiểu DIC thường gặp trên nhóm bệnh gãy cột sống và gãy xương đùi (5,3%). Tỷ lệ bệnh nhân truyền máu nhiều nhất: vỡ khung chậu (73,9%) và chấn thương bụng (53,8%). Nhóm bệnh nhân phải phẫu thuật trong 24 giờ đầu nhiều nhất vỡ khung chậu (65,2%), gãy xương đùi (56,6%), chấn thương bụng (55,3%) và ngực (53,8%). Tỷ lệ tử vong cao nhất là vỡ khung chậu (47,8%) thấp nhất là chấn thương ngực (37,6%). Bảng 3: Chấn thương phối hợp. Chấn thương phối hợp Số bệnh nhân (%) 1 cơ quan 16 (18,4) 2 cơ quan 34 (39,1) 3 cơ quan 28 (32,2) 4 cơ quan 08 (9,2) 5 cơ quan 01 (1,2) Nhận xét: Chấn thương 2 và 3 cơ quan chiếm tỷ lệ cao nhất (73,1%). Bảng 4: Chấn thương có vỡ tạng. Phối hợp tổn thương Số bệnh nhân (%) 1 2 3 4 5 Không vỡ tạng 66 (72,4) 12 25 21 7 1 Vỡ tạng: 21 (27,6) Âm đạo 01 (1,2) 1 0 0 0 0 Bàng quang 03 (3,5) 0 2 1 0 0 Gan 06 (6,9) 2 4 0 0 0 Lách 06 (6,9) 1 1 3 1 0 Ruột non 01 (1,2) 0 0 1 0 0 Ruột già 01 (1,2) 0 0 1 0 0 Thận Gan 01 (1,2) 0 0 1 0 0 Lách 01 (1,2) 0 1 0 0 0 Trực tràng và bàng quang 01 (1,2) 0 1 0 0 0 Nhận xét: Có 27,6% bệnh nhân đa chấn thương kèm theo vỡ tạng. Trong đó gan (6,9%) và lách (6,9%) là 2 cơ quan thường gặo nhất. Đặc biệt, nhóm tổ thương phối hợp 2-3 cơ quan có tỷ lệ vỡ gan và lách cao hơn. Bảng 5: Các chỉ số cận lâm sàng Chỉ số Kết quả Huyết học (n= 85): Số lượng hồng cầu (T/L) 3 (± 0,9) Dung tích hồng cầu (%) 26,7 (± 6,9) Nồng độ Hemoglobin (g/dl): 8,8 (± 2,4) < 8 g/dl 35,3% 8- 12 g/dl 55,3% > 12 g/dl 09,4% Đông máu (n= 84): PT (giây) 18,7 (± 10,3) APTT (giây) 41,1 (± 22,6) INR 1,8 (± 1,7) Số lượng tiểu cầu (G/L) 185,7 (± 108,2) PT > 18” 32,1% aPTT > 43” 22,6% PLT < 100 G/L 18,8% PT > 18” và aPTT > 43” 19% PT > 18” và aPTT > 43” và PLT < 100G/L 10,7% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 242 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có thiếu máu mức độ trung bình (55,3%), rối loạn đông máu ngoại sinh (32,1%), nội sinh (22,6%), giảm tiểu cầu (18,8%), rối loạn đông máu nội và ngoại sinh (19%) và kiểu DIC (10,7%)(1,3,4). Bảng 6: Tỷ lệ truyền máu Chế phẩm máu % Hồng cầu lắng 95,4 Huyết tương tươi đông lạnh 43,7 Khối tiểu cầu gạn tách 13,8 Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân truyền hồng cầu lắng (95,4%). Khối tiểu cầu được sử dụng ít nhất trong 3 loại chế phẩm máu (13,8%). Bảng 7: Tỉ lệ sử dụng hồng cầu lắng theo số cơ quan tổn thương 1 cơ quan (n=16) 2 cơ quan (n=34) 3 cơ quan (n=28) ≥ 4cơ quan (n=9) Tổng số (n=87) Sống/ chết Sống/ chết Sống/ chết Sống/ chết Sống/ chết 1đv 1/ 1 1/ 2 2/ 1 0/ 2 2-4đv 7/ 3 6/ 22 4/ 2 14/ 9 5-6đv 1/ 3 1/ 0 0/ 0 0/ 2 > 6- 10 đv 0/ 0 0/ 2 0/ 0 1/ 0 38/ 49 (43,7)/ (56,3) Nhận xét: Tỉ lệ tử vong cao (56,3%) khi bệnh nhân có truyền hồng cầu lắng (p=0,16). Đa số bệnh nhân truyền 2 - 4 đơn vị. Bảng 8: Tỉ lệ sử dụng huyết tương tươi đông lạnh theo số cơ quan tổn thương. 1 cơ quan (n=7) 2 cơ quan (n=15) 3 cơ quan (n=12) ≥ 4cơ quan (n=4) Tổng số (n=38) Sống/ chết Sống/ chết Sống/ chết Sống/ chết Sống/ chết 1đv 0/ 0 0/ 0 1/ 1 0/ 0 2-4đv 3/ 4 6/ 7 1/ 9 2/ 1 >4đv 0/ 0 0/ 2 0/ 0 1/ 0 14/ 24 (36,8)/ (36,2) Nhận xét: Tỉ lệ tử vong cao (63,2%) khi bệnh nhân có truyền huyết tương tươi đông lạnh (p = 0,002). Đa số bệnh nhân truyền 2 - 4 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh. Bảng 9: Tỉ lệ sử dụng khối tiểu cầu theo số cơ quan tổn thương 1 cơ quan (n=0) 2 cơ quan (n=6) 3 cơ quan (n=4) ≥ 4cơ quan (n=2) Tổng số (n=12) Sống/ chết Sống/ chết Sống/ chết Sống Sống/ chết 1đv 0/0 1/4 1/1 0/0 3đv 0/0 0/0 0/0 1/0 >4đv 0/0 1/0 1/1 1/0 6/6 Nhận xét: Tỉ lệ sống còn bằng nhau khi truyền khối tiểu cầu (p = 0,32). Đa số bệnh nhân truyền 1 khối tiểu cầu. Bảng 10: Các chế phẩm máu trung bình sử dụng theo số cơ quan chấn thương 2 cơ quan (n=34) 3 cơ quan (n= 28) 4 cơ quan (n=8) 5 cơ quan (n=1) HCL (đơn vị) 1,3 1,65 1,5 2 Huyết tương tươi đông lạnh (khối) 0,65 0,53 0,92 1 Khối tiểu cầu (khối) 0,32 0,4 1,92 0 Kết tủa lạnh (khối) 0 3 0 0 Nhận xét: Tỉ lệ truyền hồng cầu lắng, khối tiểu cầu tăng dần theo số cơ quan tổn thương. Riêng huyết tương tươi đông lạnh giảm dần theo số cơ quan tổn thương (vì cỡ mẫu nhỏ nên tiếp tục nghiên cứu thêm). Bảng 11: Diễn tiến bệnh. Diễn tiến nằm viện Số bệnh nhân (%) Số lần mổ: 0 12 (15,8) 01 40 (52,6) 02 11 (14,5) 03 08 (10,5) > 3 05 (6,6) Xuất viện: Chết trước nhập viện 04 (4,6) Nặng xin về 03 (3,5) Tử vong tại bệnh viện 31 (35,6) Chuyển viện 04 (4,6) Bình thường 45 (51,7) Nhận xét: bệnh nhân mổ 01 lần chiếm đa số (40%), bệnh nhân xuất viện bình thường (45%)(2). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 243 Bảng 12: Tỷ lệ thành phần máu truyền. Tỷ lệ thánh phần máu Số bệnh nhân 1 HCL 4 1 HCL + 1 FFP 2 1 HCL + 3 FFP + 1TC 1 2 HCL 24 2 HCL + 2 FFP 5 2 HCL + 3 FFP 4 2 HCL + 4 FFP 1 2 HCL + + 1TC 1 2 FFP 1 3 HCL 2 3 HCL + 2 FFP 2 3 FFP 2 3 FFP + 20 TC 1 4 HCL 14 4 HCL + 1FFP 1 4 HCL + 2FFP 3 4 HCL + 2FFP + 10 TC 1 4 HCL + 3 FFP 3 4 HCL + 3 FFP + 1TC 1 4 HCL + 4 FFP + 1TC 1 4 HCL + 6 FFP + 3TC 1 4 HCL + + 1 TC 1 4 HCL + + 10 TC 1 5 HCL + 3 FFP 2 6 HCL 1 6 HCL + 2 FFP 1 6 HCL + 3 FFP 1 6 HCL + 4 FFP 2 8 HCL + 7 FFP + 1TC 1 9 HCL + 6 FFP + 1TC 1 10 HCL 1 Nhận xét: Bệnh nhân được truyền máu theo những tỷ lệ HCL: FFP: TC rất khác nhau, tùy theo tình trạng lâm sàng. KẾT LUẬN Tuổi trung bình bệnh nhân đa chấn thương là 36,4(1,2,3,4). Nam nhiều hơn nữ gấp 2 lần và bệnh nhân từ các Tỉnh chuyển về là đa số # 75% trường hợp. Bệnh nhân đa chấn thương truyền máu trong 24 giờ đầu nhiều nhất là chấn thương bụng (76%) và gãy xương đùi (76%). Bệnh nhân thiếu máu thường gặp ở vỡ khung chậu (30,4%) và chấn thương bụng (23,7%). Rối loạn đông máu nội sinh (NS) thường gặp ở gãy xương cẳng tay/chân (25%), gãy xương đùi (22,4%) và vỡ khung chậu (21,7%). Rối loạn đông máu ngoại sinh (NGS) thường gặp nhóm bệnh vỡ khung chậu (21,7%). Rối loạn đông máu kiểu DIC thường gặp trên nhóm bệnh gãy cột sống và gãy xương đùi (5,3%) Tỷ lệ bệnh nhân truyền máu nhiều nhất: vỡ khung chậu (73,9%) và chấn thương bụng (53,8%). Nhóm bệnh nhân phải phẫu thuật trong 24 giờ đầu nhiều nhất vỡ khung chậu (65,2%), gãy xương đùi (56,6%), chấn thương bụng (55,3%) và ngực (53,8%). Tỷ lệ tử vong cao nhất là vỡ khung chậu (47,8%) thấp nhất là chấn thương ngực (37,6%). Chấn thương 2 và 3 cơ quan chiếm tỷ lệ cao nhất (73,1%). Có 27,6% bệnh nhân đa chấn thương kèm theo vỡ tạng. Trong đó gan (6,9%) và lách (6,9%) là 2 cơ quan thường gặp nhất. Đặc biệt, nhóm tổn thương phối hợp 2-3 cơ quan có tỷ lệ vỡ gan và lách cao hơn. Đa số bệnh nhân có thiếu máu mức độ trung bình (55,3%), rối loạn đông máu ngoại sinh (32,1%), nội sinh (22,6%), giảm tiểu cầu (18,8%), rối loạn đông máu nội và ngoại sinh (19%) và kiểu DIC (10,7%). Hầu hết bệnh nhân truyền hồng cầu lắng (95,4%). Khối tiểu cầu được sử dụng ít nhất trong 3 loại chế phẩm máu (13,8%). Tỉ lệ tử vong (56,3%) khi bệnh nhân có truyền hồng cầu lắng (p = 0,16). Đa số bệnh nhân truyền 2-4 đơn vị. Tỉ lệ tử vong (63,2%) khi bệnh nhân có truyền Plasma tươi đông lạnh (p = 0,002). Đa số bệnh nhân truyền 2- 4 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh. Tỉ lệ sống còn bằng nhau khi truyền khối tiểu cầu (p = 0,32). Đa số bệnh nhân truyền 1 khối tiểu cầu. Tỉ lệ truyền hồng cầu lắng, khối tiểu cầu tăng dần theo số cơ quan tổn thương. Riêng huyết tương tươi đông lạnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 244 giảm dần theo số cơ quan tổn thương (vì cở mẫu nhỏ nên tiếp tục nghiên cứu thêm). Bệnh nhân mổ 01 lần chiếm đa số (40%), bệnh nhân xuất viện bình thường (45%). Bệnh nhân được truyền máu theo những tỷ lệ HCL: FFP: TC rất khác nhau, tùy theo tình trạng lâm sàng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Anh Trí (2000), Đông máu ứng dụng trong lâm sàng, nhà xuất bản y học, 130-134. 2. Nguyễn Trường Sơn (2010). Khảo sát tình trạng rối loạn đông cầm máu trên bệnh nhân đa thương tại Bệnh Viện Chợ Rẫy,Tạp chí Y học Việt Nam, tập 373, 127 – 130. 3. Schroeder MA. (2010), The Washington Manual of critical care, 415- 430. 4. Rodgers GM (2010), Wintrobe’s Clinical Hematology, 1273- 1268.