Một số nhận xét về hiệu quả điều trị của thuốc tiêu sợi huyết Alteplase tại viện tim mạch Việt Nam

Tạ Mạnh Cường, Khổng Nam Hương, Nguyễn Hữu Tuấn, Văn Đức Hạnh, Phạm Minh Tuấn, Lê Võ Kiên, Nguyễn Thị Thu Hương, Đơn vị Cấp cứu và Hồi sức tích cực Tim Mạch C1- Viện Tim Mạch Việt Nam MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT ALTEPLASE TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM Đặt vấn đề và tổng quan nghiên cứu • Alteplase là thuốc tiêu sợi huyết thuộc nhóm gắn chọn lọc với fibrin • Trong thực hành, thuốc tiêu sợi huyết thường được chỉ định cho các bệnh: nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi, nhồi máu não, kẹt van cơ học. • Trong nghiên cứu tổng kết này nói đến 2 chỉ định xử trí cấp cứu: • Huyết khối gây tắc động mạch phổi cấp tính • Huyết khối gây kẹt van cơ học cấp tính. Chỉ định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết trong tắc ĐMP do huyết khối • Chỉ định tuyệt đối: TĐMP huyết động không ổn định - Tụt huyết áp: Huyết áp tối đa < 90 mmHg hoặc HATT sụt giảm 40 mmHg so với huyết áp nền trên 15 phút... - Sốc: tụt huyết áp và giảm tưới máu toàn thân, lactat máu tăng - Giảm oxy hoá máu nặng: PaO2 < 60 mmHg, nguy cơ rối loạn huyết động • Chỉ định tƣơng đối: huyết động ổn định nhưng có biểu hiện tâm phế cấp như sau: – Suy chức năng thất phải: • Giãn thất phải hoặc giảm vận động thất phải • Tăng áp lực động mạch phổi nặng • Tăng NT-ProBNP – Tăng troponin T máu: > 0,1 ng/ml Chỉ định điều trị thuốc tiêu sợi huyết trong kẹt van cơ học do huyết khối • Suy tim cấp, suy hô hấp cấp, khó thở NYHA 3-4: – Nguy cơ của phẫu thuật lớn – Cơ sở không có phẫu thuật tim mở – Tình trạng bệnh nhân không thể di chuyển – Tình trạng cấp cứu không thể chờ đợi (nếu không xử trí ngay có thể tử vong) - Kích thước huyết khối từ 5 – 10 mm, ít di động Chống chỉ định • Tuyệt đối: – Đang xuất huyết nội tạng, – Mới bị xuất huyết nội sọ, – Ung thư não, – Dị dạng động tĩnh mạch, phình mạch não – Đột quỵ không xuất huyết trong 3 tháng – Chấn thương sọ não nặng trong 3 tháng – Mổ nội sọ hoặc nội tủy trong 2 tháng – Tăng huyết áp nặng không kiểm soát được – Tách động mạch chủ Chống chỉ định 2. Chống chỉ định tƣơng đối - Mới chảy máu nội tạng (2 – 4 tuần) - Mới phẫu thuật (đại phẫu < 3 tuần)) hoặc mới sinh thiết tạng (gan) - Mới bị chấn thương, kể cả mới cấp cứu ngừng tuần hoàn - Mới chọc động mạch tại các vị trí khó ép - Các bệnh lý nội sọ mà không phải chống chỉ định tuyệt đối - Có thai - Rối loạn đông máu quan trọng - Đang dùng thuốc chống đông đường uống (PT-INR > 1,5) - Loét đường tiêu hóa giai đoạn cấp - Tăng huyết áp nặng (HATT > 180 mmHg hoặc HA tâm trương > 110 mmHg) Mục tiêu nghiên cứu 1. Nghiên cứu hiệu quả 2. Đánh giá tính an toàn của thuốc alteplase trong cấp cứu. ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP • Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân tắc ĐMP hoặc kẹt van cơ học có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết (1/2015 - 9/ 2015) • Tiến cứu mô tả kết hợp với theo dõi dọc bệnh nhân trong quá trình nằm viện PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4. Các thông số nghiên cứu: • Tình trạng bệnh nhân trước dùng thuốc : ý thức, nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, NYHA, SpO2, khí máu, siêu âm tim • Thuốc tiêu sợi huyết alteplase: liều dùng, đường dùng, thời gian dùng • Tình trạng bệnh nhân khi kết thúc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết: ý thức, nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, NYHA, SpO2, khí máu, siêu âm tim • Biến chứng chảy máu: vị trí chảy máu, mức độ chảy máu, thời gian xuất hiện chảy máu sau dùng thuốc alteplase KẾT QUẢ - BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Chẩn đoán Tắc ĐMP Kẹt van cơ học Tổng số BN 6 3 (đều là van hai lá) Tuổi 47 ± 19 56 ± 9 Giới nữ 50% 66,7% Số ngày nằm viện 11± 8 11 ± 4 Tử vong/ xin về 1 1 2.Sử dụng thuốc alteplase ở nhóm BN tắc ĐMP (n=6) Các đặc điểm lâm sàng Trước dùng thuốc Ngay sau dùng thuốc Nhịp tim (ck/p) 120,7 ± 12,9 100,3 ± 8,1 HA tâm thu (mmHg) 90,0 ± 9,5 116,7 ± 12,1 HA tâm trương (mmHg) 58,3 ± 9,8 70,0 ± 6,3 Nhịp thở (l/p) 30,0 ± 2,7 22,3 ± 1,8 NYHA 3,5 ± 0,5 2,3 ± 0,5 SpO2 (%) 88,2 ± 9,3 98,5 ± 3,6 •Thuốc alteplase được dùng với liều 0,6mg/kg, truyền tĩnh mạch trong 15 phút (theo khuyến cáo của ESC). Sau khi kết thúc truyền alteplase 30 phút – 1 giờ, bắt đầu truyền Heparin tĩnh mạch, chỉnh liều theo APTTs 2.Sử dụng thuốc alteplase ở nhóm BN tắc ĐMP (n = 6) Các đặc điểm cận lâm sàng Trước dùng thuốc Ngay sau dùng thuốc Khí máu động mạch pH 7,45 ± 0,06 7,44 ± 0,05 pO2 (mmHg) 86,8 ± 47,2 191,6 ± 101,8 pCO2 27,7 ± 6,4 33,6 ± 4,4 Lactat 3,4 ± 3,3 1,5 ± 0,9 P/F 145,5 ± 41,2 282,6 ± 97,2 Siêu âm tim AL ĐMP 72,8 ± 16,2 46,6 ± 9,6 ĐKTP 29,2 ± 3,5 27,8 ± 3,3 3.Sử dụng thuốc alteplase ở nhóm BN kẹt van cơ học (n=3) Các đặc điểm lâm sàng Trước dùng thuốc Ngay sau dùng thuốc Nhịp tim (ck/p) 116,0 ± 5,3 95,0 ± 5,0 HA tâm thu (mmHg) 105,0 ± 13,2 110,0 ± 10,0 HA tâm trương (mmHg) 63,3 ± 5,8 70,0 ± 0 Nhịp thở (l/p) 29,7 ± 4,7 21,3 ± 4,2 NYHA 3,6 ± 0,6 2,6 ± 0,6 SpO2 (%) 89,7 ± 5,5 100 ± 0 Thuốc alteplase được dùng với liều 1,5mg/kg, truyền tĩnh mạch 10mg trong 2 phút, còn lại truyền tĩnh mạch trong 2 giờ (theo khuyến cáo của ESC) 3.Sử dụng thuốc alteplase ở nhóm BN kẹt van cơ học (n = 3) Các đặc điểm cận lâm sàng Trước dùng thuốc Ngay sau dùng thuốc Siêu âm tim Chênh áp tối đa qua van (mmHg) 37,3 ± 12,3 10,6 ± 3,4 Chênh áp trung bình qua van (mmHg) 27,7 ± 9,1 4,4 ± 2,2 Phân suất tống máu (EF) 72,6 ± 4,5 60 ± 5,6 AL ĐMP 59,3 ± 13,6 35,3 ± 8,1 Lactat máu 6,7 ± 7,3 3,4 ± 3,8 3.Sử dụng thuốc alteplase ở BN kẹt van cơ học Trong 3 BN kẹt van cơ học được điều trị thuốc tiêu sợi huyết, có 1 BN kết cục cuối cùng là nặng xin về. BN này kẹt van cơ học đã có cấp cứu ngừng tuần hoàn, sốc tim, rối loạn nhịp, có chỉ định mổ cấp cứu nhưng gia đình không đồng ý mổ nên được chỉ định tiêu sợi huyết cứu vãn. Mặc dù sau dùng thuốc tiêu sợi huyết tình trạng huyết động cải thiện tốt nhưng ý thức BN vẫn không tỉnh, phải thở máy và xuất hiện thêm tình trạng nhiễm trùng bệnh viện. 4. Biến chứng chảy máu Số BN có biến chứng chảy máu 01 (11,1%) Vị trí chảy máu Dạ dày Thời điểm xuất hiện chảy máu Sau dùng thuốc 9 giờ Mức độ chảy máu Nhẹ Truyền máu 500 ml khối hồng cầu Bệnh nhân này có yếu tố thuận lợi chảy máu là BN đang dùng sintrom, và PT-INR trước thời điểm dùng thuốc tiêu sợi huyết là 2,8 Ca lâm sàng kẹt van cơ học • Vũ Ngọc D, nam, 50 tuổi • Vào viện ngày 19/5/2015 • Mổ thay van hai lá và van động mạch chủ cơ học năm 2005 • BN vào viện vì khó thở, mệt • Khám lúc vào viện: BN tỉnh, khó thở NYHA 3, tim LNHT 120 lần/phút, không nghe rõ tiếng van cơ học, HA 90/60 mmHg , SpO2 91%, gan to, phù 2 chi dưới. INR = 1,2 • BN được thở Oxy, tiêm digoxin, lợi tiểu, và được làm siêu âm tim, xét nghiệm máu Ca lâm sàng kẹt van cơ học (tiếp) • Siêu âm tim qua thành ngực: – Van HL cơ học 1 cánh không di động, 1 cánh di động hạn chế, nghi ngờ có huyết khối vùng bản lề của van, – Chênh áp qua van tối đa 51 mmHg, trung bình38 mmHg. – AL ĐMP 72 mmHg • Sau khi siêu âm tim, BN đột ngột xuất hiện khó thở tăng, phổi ran ẩm, phù phổi, tim LNHT, TS 110 ck/p, SpO2 84%, HA 120/70 mmHg • Chỉ định TSH cấp cứu: alteplase 78mg (1,5mg/kg) – Tiêm bolus tĩnh mạch 10 mg trong 2 phút, – Sau đó truyền 68 mg trong 2 giờ. Ca lâm sàng kẹt van cơ học (tiếp) • Ngay sau tiêm liều bolus, BN đỡ khó thở, SpO2 95%, phổi đỡ ran ẩm. Làm siêu âm tim tại giường đo chênh áp qua van hai lá giảm: PG tối đa 32 mmHg, PG trung bình 20 mmHg. • Sau khi truyền hết thuốc Alteplase, BN đỡ khó thở, bỏ được máy thở không xâm nhập, SpO2 100%, tim TS 100 ck/p, HA 100/70 mmHg, phổi không còn ran ẩm. Ca lâm sàng 2: BN 2 năm mổ thay van 2 lần do kẹt van huyết khối, lần thứ 3 vào viện sau khi mổ lại 1 năm, Van hai lá lại bị kẹt cứng do huyết khối, chênh áp tối đa 40 mmHg, trung bình 25 mmHg, sau tiêu sợi huyết 2 cánh van di động bình thường, chênh áp qua van tối đa 7, trung bình 3 mmhg, diện tích lỗ van 2 cm2, ALĐMP 25 mmHg Hình ảnh siêu âm sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết: Hình ảnh siêu âm sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết: Kinh nghiệm lâm sàng • Thuốc tiêu sợi huyết alteplase: – Hiệu quả – An toàn – Cứu sống được người bệnh bị kẹt van cơ học, bị tắc động mạch phổi cấp tính do huyết khối • Nên dùng sớm, đủ liều qui định trong thông tin dùng thuốc • Tôn trọng chống chỉ định của thuốc • Nên áp dụng để có số bệnh nhân đủ lớn, theo dõi và đánh giá theo chiều dọc để có nhiều kinh nghiệm dùng thuốc hơn Xin trân trọng cảm ơn