Một số nhận xét về việc dùng kháng sinh trong phẫu thuật đại trực tràng tại bệnh viện nhân dân Gia Định

Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 189 MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ VIỆC DÙNG KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Nguyễn Anh Dũng*, Võ Thị Mỹ Ngọc* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá về việc dùng kháng sinh trong phẫu thuật đại trực tràng chương trình tại khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Nhân dân Gia định (NDGĐ) trong năm 2007. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp phẫu thuật đại trực tràng chương trình tại khoa Ngoại tiêu hóa, ghi nhận các yếu tố về dịch tễ, giới, tiền căn nội khoa, vị trí phẫu thuật và phương pháp mổ, cách thức chuẩn bị đại tràng, cách dùng kháng sinh, từ đó nhận xét sự khác nhau về kết quả dùng kháng sinh qua tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, áp xe trong ổ bụng và biến chứng tại miệng nối giữa 2 nhóm dùng kháng sinh dự phòng và kháng sinh điều trị. Kết quả: Nhiễm trùng vết mổ nói chung là 5%, ở nhóm dùng kháng sinh dự phòng là 9%, không có trường hợp nào áp xe ổ bụng hay bục miệng nối. Kết luận: Đây là bước đầu để thực hiện nghiên cứu tiền cứu xa hơn để tìm ra phác đồ kháng sinh trong phẫu thuật đại trực tràng chương trình tại bệnh viện NDGĐ. Từ khóa: Kháng sinh, phẫu thuật đại trực tràng. ABSTRACT REMARKS ON USING THE ANTIBIOTICS IN THE SELECTED OLORECTAL OPERATIONS AT NHAN DAN GIA DINH’S HOSPITAL Nguyen Anh Dung, Vo Thi My Ngoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 – 2009: 189 - 193 Objectives: To evaluate about using of antibitotics in elective colorectal operations at the digestive department of NDGD’ hospital in 2007. Patients and method: Cross sectional, descriptive, retrospective study. All patients who had underwent elective colorectal operation were included. The study focused on epidemiological factors, sex, medical history, site of lesion, surgical method, mechanical bowel preparation, the way of using antibiotics. Then evaluating differences between using phrophylatic and treating antibiotics based on incidence of superficial surgical infection (SSI), intra-abdominal abscess and anastomotic leak. Results: Incidence of SSI is 5%; in the study population of the group using prophylatic antibiotics 9%, there was no intra-abdominal abscess or anastomotic leak. Conclusions: This was the first step to do further prespective study to establish a strategy of using antibiotics in elective colorectal operations at our hospital. Keywords: Antibiotics, colorectal operations ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý đại trực tràng thường gặp ở tất cả các khoa ngoại ở các bệnh viện trên thế giới và cả Việt Nam. Phẫu thuật trên đại trực tràng là loại phẫu thuật sạch nhiễm, tức có sự dây nhiễm đối với khoang phúc mạc và bề mặt vết mổ. Hơn nữa, bệnh lý cần phẫu thuật ở cơ quan này lại thường xảy ra ở người bệnh lớn tuổi. Sự kết hợp của môi trường không sạch, phẫu thuật lớn và cơ địa kém của người bệnh Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 190 tạo nên nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao. Vì vậy việc dùng kháng sinh trong phẫu thuật đại trực tràng được chú ý nhiều nhằm làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ. Một khảo sát từ 147 nghiên cứu lâm sàng từ năm 1984 đến năm 1995 của thư viện Cochrane khẳng định hiệu quả của việc dùng kháng sinh dự phòng để ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật đại trực tràng(15). Tại bệnh viện NDGĐ, mỗi năm có hơn 100 trường hợp phẫu thuật liên quan đến đại trực tràng, cả phẫu thuật cấp cứu và chương trình. Do điều kiện khác nhau ở từng quốc gia và từng bệnh viện nên không thể áp dụng cùng một công thức dùng kháng sinh ở các bệnh viện. Chúng tôi tiến hành tổng kết này nhằm đánh giá lại cách dùng kháng sinh trong phẫu thuật chương trình đại trực tràng tại bệnh viện NDGĐ. Liệu chúng tôi chỉ cần dùng kháng sinh dự phòng là đủ hay phải dùng kháng sinh dài ngày hơn? Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá việc dùng kháng sinh trong phẫu thuật chương trình đại trực tràng tại bệnh viện NDGĐ trong năm 2007. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp: mô tả, hồi cứu hồ sơ người bệnh tại khoa Ngoại tiêu hóa, bệnh viện NDGĐ, có bệnh đại trực tràng cần mổ trong năm 2007. Tất cả các trường hợp này được ghi nhận các yếu tố về dịch tễ, giới, tiền căn nội khoa, vị trí phẫu thuật và phương pháp mổ, cách thức chuẩn bị đại tràng, cách dùng kháng sinh, từ đó nhận xét sự khác nhau về tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, áp xe trong ổ bụng và biến chứng tại miệng nối giữa 2 nhóm dùng kháng sinh dự phòng và kháng sinh điều trị. Trong nghiên cứu sẽ loại bỏ đi các trường hợp có nhiễm trùng nơi khác và các trường hợp có dùng kháng sinh trong vòng 10 ngày trước mổ vì có ảnh hưởng đến việc dùng kháng sinh trong phòng ngừa nhiễm trùng vùng mổ. Kháng sinh dự phòng: dùng một liều ngay trước mổ (30 phút), liều thứ 2 sau 6-8 giờ, ngưng kháng sinh trong vòng 24 giờ sau mổ. Kháng sinh điều trị: dùng thêm kháng sinh sau hơn 24 giờ sau mổ. KẾT QUẢ Trong năm 2007, tổng kết 42 trường hợp phẫu thuật chương trình đại trực tràng tại khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện NDGĐ, có 36 trường hợp đủ điều kiện đưa vào nhóm nghiên cứu. 6 trường hợp loại trừ do có dùng kháng sinh trong vòng 10 ngày trước mổ và có biến chứng viêm phổi sau mổ. 36 trường hợp bao gồm 16 nam (44,6%) và 20 là nữ (55,4%). Tuổi trung bình 57,94 ± 16,88, lớn nhất là 87, nhỏ nhất là 20. Trong các trường hợp này có 1 trường hợp có kèm bệnh đái tháo đường, 1 trường hợp hen phế quản, 1 trường hợp lao phổi, 7 trường hợp tăng huyết áp và 2 trường hợp thiếu máu cơ tim. 24 trường hợp phẫu thuật trên đại tràng (9 trường hợp ở đại tràng phải, 16 ở đại tràng trái, 1 trường hợp cắt cả đại tràng phải và trái), 10 trường hợp phẫu thuật trên trực tràng. Trong đó 6 trường hợp đóng hậu môn nhân tạo và một trường hợp làm hậu môn nhân tạo đều ở đại tràng trái, 2 trường hợp phẫu thuật Miles. Trong 36 trường hợp này có 13 trường hợp được thụt tháo, 21 được dùng fortrans để chuẩn bị đại tràng trước mổ. Có 1 trường hợp không chuẩn bị được đại tràng do u lớn Có 15 trường hợp mổ nội soi và 21 trường hợp mổ mở Về thời gian mổ: có 20 trường hợp thời gian mổ dưới 3 giờ và 16 trường hợp thời gian mổ trên 3 giờ. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 191 Chúng tôi đã làm phép kiểm X2 chi bình phương đối với các yếu tố về giới, tuổi, bệnh lý nội khoa đi kèm, vị trí phẫu thuật, cách chuẩn bị đại tràng, phương pháp phẫu thuật và thời gian mổ ở 2 nhóm dùng kháng sinh dự phòng và điều trị thì không thấy khác biệt có ý nghĩa (p> 0,05). Có 2 trường hợp có nhiễm trùng vết mổ, nhiễm độ I, chiếm tỷ lệ 5%, còn lại các trường còn lại đều tốt. Trong 2 trường hợp này, 1 trường hợp là phẫu thuật đại tràng (4,1%), 1 trường hợp là phẫu thuật trực tràng (8,33%). Về việc dùng kháng sinh: có 14 trường hợp dùng kháng sinh điều trị (5 trường hợp là phẫu thuật trực tràng) và 22 trường hợp dùng kháng sinh dự phòng (7 trường hợp là phẫu thuật trực tràng). Loại kháng sinh thường dùng trước mổ là 20 trường hợp dùng augmentin (55,6%), 12 trường hợp dùng unasyn (33,3%), 1 trường hợp dùng ceftazidim (2,8%), 2 trường hợp dùng cefuroxim (5,6%), 1 dùng ciprofloxacin (2,8%). Ở các trường hợp dùng kháng sinh dự phòng thì có 13 trường hợp dùng Augmentin, 1 dùng ceftazidim, 1 dùng cefuroxim và 7 dùng unasyn. Trong số còn lại thì 7 dùng augmentin, 5 dùng unasyn, 1 dùng cefuroxim, 1 dùng ciprofloxacin. Sau mổ có 2 trường hợp được dùng thêm metronidazole, một trường hợp phải chuyển dùng ceftazidim do người bệnh sốt sau khi augmentin (đã dùng augmentin trước đó 3 ngày). Số ngày dùng kháng sinh sau mổ ít nhất là 1 ngày, nhiều nhất là 6 ngày. Ghi nhận được triệu chứng để dùng thêm kháng sinh ớ các trường hợp dùng kháng sinh điều trị là sốt sau mổ: ở 3 trường hợp, và một trường hợp có cắt bàng quang kèm theo khi phẫu thuật u trực tràng. Trong 2 nhóm: dùng kháng sinh dự phòng và điều trị thì tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ trong nhóm dự phòng là 9%, nhóm dùng kháng sinh điều trị không có trường hợp nào có biến chứng này. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ nói chung là 5%. Không ghi nhận có áp xe ổ bụng và bục miệng nối sau mổ. BÀN LUẬN Nhiễm trùng vết mổ thường gặp nhất trong các biến chứng phẫu thuật, làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện và có thể dẫn đến tử vong(5,10,13). Trong phẫu thuật đại trực tràng, nhiễm trùng vết mổ là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất, có báo cáo cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng vế mổ có thể đến 30%(3,17). Tần suất nhiễm trùng vết mổ trong phẫu thuật đại trực tràng phụ thuộc từng người bệnh có thể thay đổi từ 12% tới 20%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm trùng là 5%. Chúng tôi tìm lại nguyên nhân của 2 trường hợp nhiễm trùng vết mổ này. Một trường hợp mổ mở cắt đại tràng chậu hông, không thể chuẩn bị đại tràng do u lớn, gây bán tắc, có rửa đại tràng trong mổ, thời gian mổ là 215 phút (3 giờ 35 phút). Một trường hợp do thời gian mổ là 256 phút (hơn 4 giờ), thực hiện phẫu thuật Miles qua nội soi hỗ trợ và đây chỉ là trường hợp nhiễm trùng độ I ở vết mổ tầng sinh môn. Theo lý thuyết thì 2 trường hợp này đều có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao do thời gian mổ quá dài (cả 2 trường hợp), hơn 3 giờ, và thực hiện phẫu thuật trên trực tràng (trường hợp 2) thì chỉ định phải dùng kháng sinh điều trị. Trong tổng kết này thì 2 trường hợp này chỉ được dùng kháng sinh một liều trước và một liều sau mổ (dùng theo kiểu dự phòng). Mặc dù vậy, mức độ nhiễm trùng chỉ ở độ I, người bệnh ổn định với săn sóc vết mổ. Bác sĩ đã thiếu sót khi không cho thêm một liều trong mổ khi thời gian mổ hơn 3 giờ hay không cần liều kháng sinh thứ hai? Như vậy vẫn có thể dùng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật trực tràng hay thời gian mổ quá lâu hơn 3 giờ chăng? Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 192 Các nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ trong các phẫu thuật đại tràng và trực tràng không giống nhau(4,12). Phẫu thuật trực tràng với nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao hơn do có liên quan đến làm lỗ mở thông ruột, xạ trị trước mổ cắt toàn bộ mạc treo(7,19,20). Trong tổng kết của chúng tôi, 15/24 (62,5%) trường hợp phẫu thuật trên đại tràng dùng kháng sinh dự phòng, 7/12 (58,33%) trường hợp phẫu thuật trên trực tràng dùng kháng sinh dự phòng. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ở nhóm đại tràng là 4,1%, ở nhóm trực tràng là 8,33%. Cả 2 trường hợp nhiễm trùng này trong nhóm dùng kháng sinh dự phòng. Như đã phân tích ở trên, có sự thiếu sót khi không dùng thêm liều kháng sinh thứ hai trong mổ. Theo Kingstonet và cs, nguy cơ chính cho nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật chương trình đại trực tràng qua nghiên cứu 618 người bệnh là sự dây nhiễm phân vào khoang phúc mạc và cơ địa kém của người bệnh. Các yếu tố trước mổ bao gồm giới, tình trạng thể chất của người bệnh và kinh nghiệm của nhà ngoại khoa. Chúng tôi làm một phép tính nhỏ để xem xét hiệu quả của kháng sinh dự phòng và điều trị. Chúng tôi đã thử so sánh 2 nhóm dùng kháng sinh dự phòng và kháng sinh điều trị về giới, tuổi, bệnh lý nội khoa sẵn có, vị trí phẫu thuật, phương pháp mổ, cách thức chuẩn bị đại tràng, thời gian mổ và nhận thấy không có sự khác biệt về các yếu tố này giữa 2 nhóm một cách tương đối thì tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ở 2 nhóm này không khác nhau. Việc sử dụng kháng sinh phòng ngừa đối với người bệnh trải qua phẫu thuật đại trực tràng chương trình thì cần thiết để giảm tần suất nhiễm trùng vết thương sau mổ(1,18). Kháng sinh chọn lựa cần bao phủ cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí. Một số các nghiên cứu chỉ dùng ampicillin/sulbactam(11), hoặc cefoxitin (cephalosporin thế hệ 1)(9), hay metronidazole và gentamycin. Từ 1998, một phân tích gộp gồm các nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm chứng cho thấy dùng phòng ngừa bằng kháng sinh đơn liều trước mổ trong phẫu thuật đại trực tràng chương trình cũng hiệu quả như công thức nhiều kháng sinh vì thế có tác dụng giảm chi phí điều trị và các tác dụng ngược không mong muốn đồng thời giảm đề kháng kháng sinh cùng nhiễm độc cơ thể(2,18) (chứng cứ mức độ I). Mặc dù vậy, nhiều nhà ngoại khoa trên thế giới vẫn có xu hướng dùng công thức nhiều kháng sinh và dùng trong nhiều ngày sau mổ (cả khi không có chỉ định)(8,22). Trong nghiên cứu này, chúng tôi thường chỉ dùng đơn kháng sinh để dự phòng. Đa số đều chỉ dùng Augmentin (Acid Clavulanic và Amoxycillin) (55,6%) hay Unasyn (Ampicillin và Sulbactam) (33,3%) còn lại dùng Cefuroxime và Ciprofloxacin, có 1 trường hợp dùng Ceftazidim. Kết quả theo chúng tôi là khả quan vì tỷ lệ nhiễm trùng thấp hơn so với các nghiên cứu khác và không có trường hợp nào có biến chứng bục miệng nối hay áp xe trong ổ bụng. Tuy nhiên, việc chỉ định dùng kháng sinh thế hệ thứ III để phòng ngừa nhiễm trùng sau mổ là đúng đắn hay không, trong khi các nghiên cứu trên thế giới rất hạn chế vấn đề này. Một số các nghiên cứu cũng bàn đến việc dùng thêm Metronidazole trong phẫu thuật đại trực tràng. Trong tổng kết này chúng tôi có 2 trường hợp dùng thêm Metronidazole sau mổ, một trường hợp phẫu thuật trên trực tràng, một phẫu thuật trên đại tràng và cuộc mổ kéo dài hơn 3 giờ. Như vậy việc dùng thêm Metronidazole trong 2 trường hợp này là hợp lý. Tuy nhiên các trường hợp phẫu thuật trực tràng và thời gian mổ trên 3 giờ không dùng thêm Metronidazole kết quả vẫn ổn định. Như vậy, vấn đề này cũng cần phải xem lại. Nói thêm về việc dùng thêm kháng sinh thứ hai hay duy trì kháng sinh sau mổ. Chỉ có 4 trường hợp lý giải được do có sốt sau mổ, và phẫu thuật thêm trên bàng quang. Còn lại 10 trường hợp không tìm được lý do chỉ định kháng sinh thêm. Điều này cho thấy việc dùng kháng sinh của chúng ta còn quá dễ dãi, chủ yếu do thói quen, hay kinh nghiệm cá nhân, thực tế đây chỉ là những lo sợ theo chủ quan. Đây là vấn đề chúng ta cần rút kinh nghiệm. Chúng ta không phải áp dụng nhất nhất theo các phác đồ của các bệnh viện khác trên thế giới hay trong nước vì mỗi nơi có một kháng sinh đồ riêng với Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 193 các chủng vi khuẩn khác nhau nhưng cũng không thể sử dụng kháng sinh một cách không có cơ sở như vậy. Việc dùng kháng sinh dự phòng làm giảm rõ rệt tần suất các biến chứng. Nếu không có kháng sinh dự phòng thì có tới 40% các trường hợp nhiễm trùng vết mổ. Nguy cơ này giảm xuống 11-22% khi dùng kháng sinh dự phòng. Trong nghiên cứu của chúng tôi tuy không có người bệnh nào bị nhiễm trùng vết mổ trong nhóm dùng kháng sinh điều trị nhưng tỷ lệ nhiễm trùng ở nhóm dùng kháng sinh dự phòng hay tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ nói chung thì thấp. KẾT LUẬN Kháng sinh trong phẫu thuật đại trực tràng đã góp phần đáng kể trong giảm tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ, cần được thực hiện một cách hệ thống. Trong thời gian qua, việc sử dụng kháng sinh đã không đúng mức về chỉ định và cách dùng. Việc lựa chọn cách dùng và loại kháng sinh cần thực hiện nghiêm túc để có thể tránh việc lạm dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh. Đây là nhiệm vụ của chúng tôi trong thời gian tới. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baum ML et al (1981). A survey of clinical trials of antibiotic prophylaxis in colon surgery: evidence against further use of no-treatment controls. N Engl J Med; 305:795- 799. 2. Brachman PS et al. (1980). Nosocomial surgical infections: incidence and cost. Surg Clin North Am; 60:15-25. 3. Bullard KM et al (2005). Primary perineal wound closure after preoperative radiotherapy and abdominoperineal resection has a high incidence of wound failure. Dis Coslon Rectum; 48:438– 443. 4. Coppa GF, Eng K (1988). Factors involved in antibiotic selection in elective colon and rectal surgery. Surgery; 104: 853– 858. 5. Cruse PJ, Foord R (1980). The epidemiology of wound infection: a 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am; 60: 27– 40. 6. Elie Aoun et al. (2005). The use and abuse of antibiotics in elective colorectal surgery: The Saga Continues. International Journal of Surgery; 3: 69-74 7. Enker WE et al (1999). Safety and efficacy of low anterior resection for rectal cancer: 681 consecutive cases from a specialty service. Ann Surg; 230: 544 – 552; discussion 552–554. 8. Gul YA, Lian LH, Jabar FM, Moissinac K.(2002). Antibiotic prophylaxis in elective colorectal surgery. ANZ J Surg; 72: 275-8. 9. Jewesson Pet al. (1997). A Double-Blind, Randomized Study of Three Antimicrobial Regimens in the Prevention of Infections after Elective Colorectal Surgery Diagn Microbiol Infect Dis; 29:155-165. 10. Mangram AJ et al. (1999). Guideline for prevention of surgical site infection. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999; 20:250 –278; 279–280. 11. Menzel J et al. (1996). Perioperative use of ampicillin /sulbactam, cefoxitin and piperacillin/metronidazole in elective colon and rectum surgery: a prospective and randomized quality control study in 422 patients. International Journal of Antimicrobial Agents; 6: 79-82. 12. Nichols RL, Choe EU, Weldon CB (2005). Mechanical and antibacterial bowel preparation in colon and rectal surgery. Chemotherapy; 51(suppl 1): 115– 121. 13. Olson MM, Lee JT Jr (1990). Continuous, 10-year wound infection surveillance: results, advantages, and unanswered questions. Arch Surg. 1990; 125:794– 803 14. Platell C, Hall JL, Hall JC. (1999) A multivariate analysis of the factors associated with wound infection after colorectal surgery. Colorect Dis; 1:267- 271. 15. Platell C. và Hall JC, (2001). The prevention of wound infection in patients undergoing colorectal surgery. Journal of Hospital Infection; 49: 233- 238 16. Rau HG et al. (2000). Perioperative infection prophylaxis and risk factor impact in colon surgery. Chemotherapy; 46:353-363. 17. Smith RL (2004). Wound infection after elective colorectal resection. Ann Surg; 239:599–605; discussion 605–607. 18. Song F, Glenny AM. (1998). Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg; 85:1232- 1241. 19. Sutton CD và cs (2002). A technique for wound closure that minimizes sepsis after stoma closure. Aust NZ J Surg; 72:766 – 767. 20. Tang R (2001). Risk factors for surgical site infection after elective resection of the colon and rectum: a single-center prospective study of 2,809 consecutive patients. Ann Surg; 234: 181– 189. 21. Tsuyoshi K. (2006). Elective Colon and Rectal Surgery Differ in Risk Factors for Wound Infection Results of Prospective Surveillance. Ann Surg; 244: ss758–763 22. Zmora O et al. (2003). Trends in preparation for colorectal surgery: survey of the members of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Am Surg; 69:150-4. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 194