Một số vấn đề về triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Phần mở đầu Bảo hiểm y tế là một phạm trù tất yếu của một xã hội phát triển. Được định nghĩa là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phí KCB cho những người gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật. Thực tiễn thực hiện ở các nước trên thế giới cho thấy đây là một trong những chính sách xã hội quan trọng của mỗi quốc gia. Thực hiện BHYT không những giải quyết được các mối quan hệ phát sinh trong nội tại trong việc thanh toán chi phí y tế của người tham gia mà nó còn giải quyết được vấn đề kinh tế xã hội của mỗi quốc gia, đảm bảo được sự công bằng trong KCB của các tầng lớp dân cư khác nhau trong xã hội. Ở nước ta chính sách BHYT được hình thành cùng với quá trình chuyển đổi nền kinh tế kế hoạch hoá tập trung sang nền kinh tế vận hành theo cơ chế thị trường có sự điều tiết của Nhà nước. Bởi một thực tế là khả năng tài trợ của Ngân sách Nhà nước dành cho y tế là có hạn, trong khi chi phí y tế là ngày một tăng cao do ứng dụng khoa học công nghệ tiên tiến vào chẩn đoán và điều trị bệnh, sự xuất hiện của nhiều loại thuốc đặc trị đắt tiền… Trên thế giới, hầu như không có quốc gia nào lại không phải tài trợ cho KCB của nhân dân, nhưng cũng có rất ít quốc gia bao cấp được hoàn toàn mà đều phải huy động một phần từ sự đóng góp của cộng đồng xã hội. Song phải đến năm 1992 khi Hội đồng Bộ trưởng ban hành Nghị định 299/HĐBT về BHYT thì chính sách BHYT mới thực sự được ra đời. Từ đó đến nay qua nhiều lần thay đổi Điều lệ BHYT, hoạt động của BHYT đã từng bước khẳng định tính đúng đắn của mình, phù hợp với công cuộc đổi mới ở nước ta, với xu thế phát triển chung của thế giới. Bên cạnh BHYT bắt buộc thì BHYT TN luôn được Đảng và Nhà nước ta quan tâm nhằm thực hiện được mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2010, được Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ X nêu rõ: “Phát triển và nâng cao chất lượng BHYT, xây dựng và thực hiện tốt lộ trình tiến tới BHYT toàn dân; phát triển mạnh các loại hình BHYT TN, BHYT cộng đồng…” Trong thời gian đầu triển khai, BHYT chỉ thực hiện bắt buộc đối với những người làm công ăn lương cho nên phạm vi bao phủ của hoạt động BHYT là rất hạn hẹp. Để đảm bảo công bằng trong KCB đối với mọi người dân trong xã hội thì hình thức BHYT TN là giải pháp cơ bản. Với mức đóng thấp hơn so với BHYT bắt buộc, mức hưởng như nhau theo nhu cầu bệnh tật BHYT TN hiện đang được rất nhiều người trong xã hội quan tâm và hưởng ứng. Mặc dù BHYT được thực hiện rất sớm từ năm 1992 nhưng vì đặc thù của BHYT TN và điều kiện kinh tế - xã hội nước ta thì đến ngày 7/8/2003 liên Bộ Y tê – Tài chính mới ban hành thông tư liên tịch số 77/2003/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT TN. Hiện BHYT TN đang được triển khai theo thông tư liên tịch hướng dẫn thực hiện số 22/2005/TTLT-BYT-BTC. Tuy không thể phủ nhận được vai trò của BHYT TN trong phục vụ nhu cầu KCB của nhân dân ta trong vài năm gần đây nhưng trong quá trình triển khai thực hiện còn tồn tại nhiều vấn đề bất cập. Vì còn muốn đi sâu nghiên cứu về BHYT TN nhằm đóng góp một vài ý kiến căn cứ vào những kiến thức lý luận đã được học và thực tiễn, do vậy em đã chọn đề tài: “Một số vấn đề về triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam” Đề tài được kết cấu thành 3 chương: Chương I: Cơ sở lý luận về BHYT và BHYT tự nguyện. Chương II: Thực trạng và những thách thức trong triển khai BHYT tự nguyện tại BHXH Việt Nam Chương III: Một số giải pháp triển khai BHYT TN tại BHXH Việt Nam Em xin chân thành cảm ơn giáo viên hướng dẫn Th.s Nguyễn Ngọc Hương, Th.s - Bs Lưu Viết Tĩnh, Trưởng phòng Kế hoạch - Tổng hợp và các cô chú trong Ban BHXH tự nguyện thuộc BHXH Việt Nam đã hướng dẫn em hoàn thành đề tài này. Em xin chân thành cảm ơn! Chương I CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN I. Lý luận chung về BHYT 1. Sự cần thiết khách quan của BHYT. Nhu cầu có một cuộc sống khoẻ mạnh, an toàn, sung sướng và hạnh phúc là nhu cầu trước nhất của mỗi con người. Nhưng thực tế cuộc sống cho thấy con người luôn phải đối mặt với những rủi ro bất ngờ có thể xảy ra mà không ai lường trước được như rủi ro về ốm đau, bệnh tật… Khi rủi ro ốm đau, bệnh tật xảy ra, người bệnh buộc phải đến cơ sở y tế để được KCB. Cũng từ bệnh tật nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính hoặc bệnh hiểm nghèo đã dẫn đến những khoản cho phí KCB rất lớn. Những khoản chi phí này không phải ai cũng tự lo liệu được,lại là những khoản chi đến một cách bất ngờ, đột xuất vì vậy làm ảnh hưởng không nhỏ tới ngân quỹ của gia đình, đặc biệt là những gia đình có hoàn cảnh khó khăn. Đối với những người bệnh do hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ và có nhiều người cũng không thể vay mượn để tiếp tục được chữa trị. Những người có điều kiện kinh tế khá giả hơn hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh tật cũng có thể bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó. Mặt khác những rủi ro về sức khoẻ nếu tái phát, biến chứng vừa làm suy giảm sức khoẻ, suy giảm khả năng lao động, vừa kéo dài thời gian không tham gia lao động từ đó đe doạ đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của những người lao động sau đó đến các thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh và tiếp đến ảnh hưởng tới sự ổn định xã hội. Để khắc phục hậu quả thiệt hại cũng như để chủ động về mặt tài chính khi mà rủi ro về sức khoẻ xảy ra từ trước đến nay con người đã có nhiều biện pháp khác nhau như tự tích luỹ, đi vay, bán tài sản… mỗi biện pháp đều có những ưu điểm nhất định nhưng trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời gian và thường xuyên xảy ra thì không thể áp dụng được. Đặc biệt khi kinh tế xã hội ngày càng phát triển, đời sống của người dân ngày càng được nâng cao theo đó nhu cầu được bảo vệ, được an toàn ngày càng tăng cao. Vì vậy, BHYT ra đời với vai trò bảo vệ sức khoẻ cho người lao động và gia đình họ đáp ứng được nhu cầu về sức khoẻ cho mọi người dân trong xã hội ngoài ra còn nhằm ổn định đời sống và góp phần đảm bảo an toàn xã hội. Bên cạnh đó đi cùng với sự tăng trưởng kinh tế, mức sống được nâng cao, thì nhu cầu đi KCB cũng tăng lên. Bởi khi mà điều kiện kinh tế cao thì với bất cứ sự thay đổi về sức khỏe nào dù là rất nhỏ như mệt mỏi thì đều có nhu cầu KCB. Thêm vào đó cùng với thời gian nhiều bệnh tật mới, những mối nguy hiểm xuất hiện đe doạ cuộc sống con người. Trong khi đó thì chi phí KCB ngày càng tăng lên vì: ngành y tế sử dụng các trang thiết bị y tế hiện đại, đắt tiền trong việc chẩn đoán, điều trị bệnh; các loại thuốc tăng giá do biến động giá cả chung của thị trường đặc biệt có những bệnh phải sử dụng những loại thuốc quý hiếm với chi phí rất lớn. Do vậy, người ta phải cần đến BHYT, BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội của từng nước những khoản chi phí KCB “khổng lồ” nói trên, giúp người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình. Chính vì vậy mà BHYT ngày càng càng tỏ ra là không thể thiếu trong đời sống của mọi con người. 2. Khái niệm, bản chất, vai trò và chức năng của BHYT. 2.1. Khái niệm BHYT BHYT được định nghĩa là: một nhóm người đóng góp tài chính vào một quỹ chung, thông thường do một bên thứ ba giữ. Nguồn quỹ này sau đó sẽ được dụng để thanh toán cho toàn bộ hoặc một phần các chi phí nằm trong phạm vi gói quyền lợi của người tham gia bảo hiểm. Bên thứ ba có thể là BHXH nhà nước, các cơ quan bảo hiểm công khác, các quỹ do chủ sử dụng lao động tự điều hành quản lý hoặc do các quỹ tư nhân đảm nhiệm Trên thế giới, hầu như không có một quốc gia nào lại không phải bao cấp cho nhu cầu KCB của người dân mà đều phải huy động một phần từ sự đóng góp của cộng đồng xã hội. Ở nước ta cũng vậy, ngân sách Nhà nước đã dành cho y tế tăng dần qua các năm, nhưng theo tính toán cũng chỉ đáp ứng được khoảng 30% nhu cầu KCB của xã hội. Vì vậy ngay từ năm 1989, Hội đồng Bộ trưởng nay là Chính Phủ đã ban hành Quyết định 45/HĐBT để thực hiện việc thu một phần viện phí, nhằm thông qua sự đóng góp của nhân dân, tạo thêm kinh phí cho các bệnh viện cải thiện chất lượng dịch vụ y tế, đảm bảo tốt hơn công tác chăm sóc sức khoẻ của nhân dân. Tuy nhiên, chế độ thu một phần viện phí chỉ có thể giúp một bộ phận dân cư, những người có thu nhập khá được KCB, mà số lượng này lại không lớn trong xã hội. Đại bộ phận những người có thu nhập từ trung bình đến những người nghèo lại khó có điều kiện tiếp cận với dịch vụ y tế của Nhà nước do giá viện phí cao. Việc thu chi phí KCB trực tiếp từ người bệnh rõ ràng ảnh hưởng tới sự đảm bảo công bằng trong KCB giữa các tầng lớp dân cư trong xã hội. Theo kinh nghiệm của các nước trên thế giới, thì rất ít khi người ta để cho một cá nhân tự phải chịu mọi cho phí y tế khi điều trị mà thường là thông qua hình thức chia sẻ rủi ro cho nhiều người qua hình thức BHYT. Tức là chia sẻ khó khăn về tài chính cho nhau, người khoẻ mạnh giúp đỡ người ốm đau còn khi mình ốm đau thì nhiều người khoẻ sẽ giúp đỡ mình. Đúc rút kinh nghiệm của các nước trên thế giới, ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở Việt Nam, BHYT Việt Nam chính thức ra đời, được coi là một loại hình bảo hiểm đặc biệt, là chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc. Hay BHYT là cơ chế kinh tế, là nơi tập trung nguồn lực tài chính từ sự đóng góp của cộng động xã hội để chi phí KCB cho người tham gia đóng góp vào quỹ khi họ gặp phải rủi ro về sức khoẻ cần phải KCB.Theo quy định của pháp luật nước ta: BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sư đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT khi ốm đau. Tôn chỉ của BHYT không nằm ngoài mục tiêu an sinh xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận. Đây không phải là loại hình bảo hiểm thương mại. Đặc điểm khác biệt cơ bản của BHYT xã hội so với các loại hình bảo hiểm thương mại là mức đóng góp dựa vào khả năng thu nhập của mỗi nhóm dân cư, nhưng mức thụ hưởng lại theo nhu cầu điều trị. Khi số người tham gia BHYT càng đông thì khả năng đáp ứng quyền lợi của người tham gia BHYT càng tốt, ngược lại nếu số người tham gia càng ít thì việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia cũng bị hạn chế theo do khả năng dàn trải rủi ro trong cộng đồng là không cao. Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn “Từ điển Bách khoa Việt Nam I” xuất bản năm 1995, nhà xuất bản Bách khoa – trang 151 như sau: “BHYT: loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khoẻ, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. Mặt khác, BHYT là một trong chín nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH. Do đó, khi nói tới BHYT, cần hiểu đó là BHYT xã hội hoặc còn được gọi là BHXH về y tế, nó khác với BHYT tư nhân (bảo hiểm thương mại). Như vậy BHYT đã được nhà nước quy định, đang từng bước luật hoá tạo những chuẩn mực nhằm bảo vệ người tham gia trước những rủi ro về bệnh tật. Ở Cộng hòa liên bang Đức cũng như ở các nước công nghiệp phát triển khái niệm về BHYT là: “BHYT trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ, khôi phục lại sức khoẻ hoặc cải thiện tình trạng sức khoẻ của người tham gia BHYT”. Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao, nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ, nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh và người ốm yếu, giữa thanh niên với người già và giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở sự đoàn kết không điều kiện của sự hợp tác cùng chung lòng chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau. Theo định nghĩa BHYT nêu trên thì sự đoàn kết tương trợ vừa mang ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất quan điểm chung. Đoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà còn phải có nghĩa vụ đóng góp. Xét trên tổng thể nền kinh tế quốc dân và phương diện điều tiết kinh tế vĩ mô thì BHXH nói chung và BHYT nói riêng là công cụ thứ hai trong quá trình phân phối lại sau công cụ thuế góp phần đảm bảo sự bình đẳng và công bằng xã hội. Nếu nhìn nhận dưới góc độ kinh tế thì BHYT được hiểu là sự hợp nhất kinh tế của số lượng lớn những người cùng phải đối mặt với một loại rủi ro do bệnh tật gây ra mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và lo liệu được. Cân đối về chi phí khám chữa bệnh cơ bản được thực hiện giữ một bên là tổng cố chi phí KCB cho những người có nhu cầu và cần phải KCB và một bên là tổng số đóng góp của những người tham gia. Đa số các quốc gia trên thế giới, từ những quốc gia phát triển đến những quốc gia đang phát triển đều coi BHYT là một trong những giải pháp tài chính chủ yếu trong lĩnh vực y tế, được xem như một chính sách xã hội quan trọng, không thể thiếu trong chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. 2.2. Bản chất của BHYT Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử phát triển BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm qua và ở nước ta hơn 10 năm nay, chúng ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT. BHYT trước hết là một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống đảm bảo xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội. Cùng với các hệ thống an sinh xã hội và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động của BHYT nói riêng và hoạt động của BHXH nói chung đã thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự bình ổn xã hội. Chính vì vai trò quan trọng của BHXH, cho nên mọi quốc gia trên thế giới hoạt động của BHXH luôn do Nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp luật về BHXH. Là một chính sách xã hội, BHYT vừa mang bản chất xã hội, vừa mang bản chất kinh tế. - Bản chất xã hội. BHYT là loại hình bảo hiểm vì mục tiêu an sinh xã hội. Bản chất xã hội của BHYT được thể hiện trên các khía cạnh sau: + Thứ nhất là sự bảo trợ của Nhà nước về chăm sóc y tế dành cho các thành viên tham gia thể hiện BHYT là một bộ phận quan trọng trong chính sách xã hội của mỗi quốc gia nhằm đảm bảo một trong những quyền thiêng liêng của con người, đó là quyền được chăm sóc y tế. Bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ không phải thuần tuý chỉ là trách nhiệm của mỗi cá nhân riêng lẻ, mà là trách nhiệm chung của cả cộng đồng. Bởi lẽ, nguy cơ về bệnh tật có thể đến với bất kể ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc, và hơn nữa không ai có thể một mình đơn phương chống lại bệnh tật. Lẽ đương nhiên việc bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ trước tiên thuộc về mỗi cá nhân, nhưng vẫn cần sự trợ giúp mang tính Nhà nước. Ở đó Nhà nước giữ vai trò quan trọng, là người tổ chức, quản lý và bảo trợ. + Thứ hai là sự liên kết, chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội. Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nước, tính chất xã hội của BHYT còn thể hiện ở sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viên trong xã hội thông qua đóng góp dựa trên thu nhập. Các thành viên trong xã hội tham gia đóng góp một phần thu nhập vào một quỹ chung để chăm sóc y tế cho chính mình và cho các thành viên khác.Bệnh tật và những rủi ro về sức khoẻ không phải khi nào cũng xuất hiện cùng một lúc với tất cả mọi người, chúng cũng không xuất hiện giống nhau ở mỗi người. Thực tế cho thấy có người ốm đau lúc này, người ốm đau lúc khác, có người bệnh nặng, có người bệnh nhẹ, có người hay ốm, người ít ốm và bệnh tật thường đến bất ngờ không báo trước.Nếu cứ để ai có bệnh người đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho chính họ vè không đủ tiền để trang trải. Thực tế này đòi hỏi cần một sự liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật. Một quỹ chung cho chăm sóc sức khoẻ sẽ điều tiết để nhiều người chưa hoặc không ốm đau cho người ốm, người ốm nhẹ giúp người ốm nặng. Tính xã hội tương trợ cộng đồng nhân văn của BHYT còn thể hiện ở sự đoàn kết xã hội trong chăm sóc y tế. Chăm sóc y tế thông qua BHYT không phân biệt mức đóng nhiều hay đóng ít, không phân biệt thành phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro về bệnh tật. Thực tế cho thấy những người nghèo, người có thu nhập thấp thường là người hay ốm đau và cần nhiều kinh phí chữa bệnh. Hơn nữa khi ốm đau lại làm giảm hoặc mất thu nhập nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để tiếp cận các dịch vụ y tế. BHYT mang tính xã hội là một giải pháp thực tế đưa họ tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. Như vậy bản chất xã hội của BHYT thể hiện ở sự trợ giúp mang tính Nhà nước và sự tương hỗ mang tính cộng đồng.BHYT thể hiện bản chất nhân đạo và trình độ văn minh của xã hội phát triển với mục đích đảm bảo khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho đa số dân chúng, thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ. - Bản chất kinh tế. BHYT là một chính sách xã hội, hoạt động vì mục tiêu trợ giúp xã hội, không vì lợi nhuận nhưng nó lại mang yếu tố kinh tế, thuộc phạm trù kinh tế - y tế. Thực hiện BHYT có hiệu quả là giải một bài toán về kinh tế y tế. BHYT có chức năng làm nhiệm vụ phân phối lại thu nhập.Có thể thấy được điều này ngay chính trong bản chất xã hội ở sự tương trợ mang tính cộng đồng của BHYT. Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự phân phối trực tiếp và sự phân phối gián tiếp. Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự chuyển phần thu nhập của người tạm thời khoẻ mạnh sang người đang ốm, của người bệnh nhẹ sang người bệnh nặng, của người trẻ khoẻ sang người già yếu, thông qua sự điều hành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT. Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa người giàu và người nghèo, người thu nhập cao và người có thu nhập thấp. 2.3. Vai trò của BHYT BHYT là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà còn là thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia KCB cho nhân dân. Vai trò của BHYT được thể hiện như sau: Thứ nhất: BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người tham gia khắc phục những khó khăn về kinh tế khi bất ngờ ốm đau, bệnh tật. Bởi vì trong quá trình điều trị bệnh chi phí rất tốn kém ảnh hưởng đến ngân sách gia đình, trong khi đó thu nhập của họ bị giảm đáng kể thậm chí mất thu nhập. Thứ hai: Góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước. Các quốc gia trên thế giới thường có các khoản chi từ ngân sách cho hệ thống y tế. Tuy nhiên ở một số quốc gia khác, đặc biệt là quốc gia đang phát triển khoản chi này thường chưa đáp ứng được nhu cầu ngành y. Ở phần lớn các quốc gia, chính phủ chỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách y tế. Có nhiều biện pháp mà chính phủ các nước đã thực hiện để giải quyết vấn đề này, như sự đóng góp của cộng đồng xã hội, trong đó có biện pháp thu viện phí của người đến khám, chữa bệnh. Nhưng đôi khi giải pháp này lại vấp phải vấn đề trở ngại từ mức sống của dân cư. Vì vậy biện pháp hiệu quả nhất là thực hiện BHYT để giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng của người dân. Thứ ba: BHYT góp phần thực hiện nâng cao chất lượng và thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội sâu sắc. Những người tham gia BHYT, dù ở địa vị, hoàn cảnh nào, mức đóng là bao nhiêu, khi ốm đau cũng nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xoá bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ KCB. Sự thiếu hụt trong ngân sách y tế đã không đảm bảo nhu cầu KCB. Số lượng và chất lượng cơ sở vật chất trang thiết bị của ngành y tế không những không theo kịp sự phát triển nhu cầu KCB của người dân mà còn bị giảm sút. Vì vậy thông qua việc đóng góp vào quỹ BHYT sẽ hỗ trợ ngân sách y tế, nhằm cải thiện và nâng cao chất lượng phục vụ của ngành y. Thứ tư: BHYT nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong xã hội. Trên cơ sở quy luật số lớn, phương châm của BHYT là “ mình vì mọi người, mọi người vì mình”, “lá lánh đùm lá rách”, “lá rách ít đùm lá rách nhiều”. Vì vậy mọi thành viên trong xã hội gắn bó và tính cộng đồng được nâng cao. Đặc biệt là giúp giáo dục trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh – sinh viên. Thứ năm: BHYT làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lý y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư. Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp các cơ sở KCB một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi KCB được thuận lợi. Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, các y, bác sỹ sẽ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích luỹ kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong KCB. Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình độ phát triển của nước đó. Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nước để thực hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ của người dân. Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo theo phương châm “Phòng bệnh hơn chữa bệnh”. Với việc kết hợp với các cơ sở KCB BHYT kiểm tra sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho đại đa số những người tham gia BHYT, từ đó phát hiện kịp thời những bệnh hiểm nghèo và có phương pháp chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu, mà nếu không tham gia BHYT tâm lý người dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh viện, do đó mà coi thường hoặc bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong. Thứ tám: BHYT còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, cụ thể: để có một lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc trong điều kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trường ô nhiễm… Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức khoẻ là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm vụ chung của toàn xã hội. Đồng thời để đảm bảo cho mọi người lao động khi ốm đau được KCB một cách thuận tiện, an toàn, chất lượng thì cần có mạng lưới y tế đa dạng và rộng khắp, có đội ngũ thầy thuốc giỏi và tận tâm với người bệnh, có cơ sở vật chất y tế đầy đủ, hiện đại… Thông qua BHYT, mạng lưới KCB sẽ được sắp xếp lại, sẽ không còn phân tuyến theo địa giới hành chính một cách máy móc, mà phân theo tuyến kỹ thuật, đảm bảo thuận lợi cho người bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lượng phù hợp. BHYT ra đời đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp dịch vụ này phải biết rõ chi phí của một lần KCB đã hợp lý chưa, chi phí cho quá trình vận hành bộ máy của khu vực KCB đã đảm bảo chưa, những chi phí đó phải được hạch toán và quỹ bảo hiểm phải được trang trải, thông qua đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới, để tạo ra chất lượng mới trong dịch vụ y tế phù hợp với tiến trình đổi mới đất nước và định hướng xã hội chủ nghĩa ở nước ta. 2.4. Chức năng của BHYT. BHYT là một chính sách kinh tế xã hội của mỗi quốc gia, góp phần ổn định đời sống xã hội và mang tính nhân văn cao cả. Do vậy, BHYT có một số chức năng sau: BHYT là một hoạt động dịch vụ: Thực vậy khi có người tham gia BHYT thì cơ quan BHYT có nhiệm vụ phục vụ người được bảo hiểm trong suốt thời gian hợp đồng có hiệu lực. Khi hợp đồng thực hiện, cơ quan BHYT có nhiệm vụ theo dõi việc thực hiện hợp đồng để người được bảo hiểm đảm bảo về mặt tài chính khi gặp ốm đau và thực hiện chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT. Mục đích của BHYT là nhằm đảm bảo sự tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế và công bằng trong KCB cho người tham gia. Hoạt động BHYT không vì mục đích lợi nhuận mà là vì mục đích xã hội. Khác với BHYT thương mại, BHYT thương mại là hoạt động kinh doanh vì mục đích lợi nhuận và nó chỉ cung cấp dịch vụ cho nhóm thu nhập khá, không bao gồm cung cấp dịch vụ KCB cho người nghèo, cho đối tượng được ưu đãi như trong BHXH về y tế hay BHYT nói chung. BHYT là một công cụ an toàn: Vì khi bị ốm đau, bệnh tật, nhất là trong trường hợp bệnh hiểm nghèo hoặc thời gian KCB là quá dài. Khi đó người bệnh và gia đình họ phải mất một khoản chi phí về tài chính lớn, có thể họ khó có khả năng thanh toán được hoặc họ sẽ lâm vào tình trạng kiệt quệ về kinh tế. Nhưng khi tham gia BHYT người bệnh sẽ được trả hoàn toàn hoặc một phần chi phí KCB. Như vậy sẽ bớt được phần nào gánh nặng về tài chính cho người bệnh cũng như thân nhân họ. Mặt khác nếu người dân tham gia các loại hình bảo hiểm thương mại, họ vẫn phải lo lắng tài chính để thanh toán các chi phí KCB sau đó mới được nhà bảo hiểm của họ thanh toán tiền, đây cũng là một vấn để khó khăn đối với người dân khi phải vay mượn một khoản tiền lớn trong hoàn cảnh ốm đau bệnh tật. Vì vậy, thông qua việc chi trả trước của quỹ BHYT, người tham gia BHYT sẽ thoát khỏi nỗi lo lắng khi bị ốm đau bệnh tật, đặc biệt trong trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao. BHYT là một công cụ tiết kiệm: Khi tham gia BHYT mọi người đều có nghĩa vụ đóng góp phí. Và từ đây hình thành lên quỹ BHYT, quỹ này dùng để chi trả các chi phí KCB cho bệnh nhân tham gia BHYT, phần còn lại (nếu có) có thể đem đi đầu tư dưới một số hình thức được pháp luật cho phép như mua tín phiếu, trái phiếu, gửi ngân hàng, cho vay thế chấp… để tăng trưởng và đảm bảo an toàn cho quỹ. Tuy nhiên chi phí cho hoạt động của BHYT luôn phát sinh, nguồn quỹ cho vay phải sau một thời gian mới thu hồi được và khi đem đi đầu tư kinh doanh sẽ có thể gặp một số rủi ro nhất định. Vì vậy, cơ quan BHYT phải có quỹ dự phòng và phải được tính toán hợp lý. Việc đầu tư số tiền tạm thời nhàn rỗi phải thực hiện theo nguyên tắc bảo toàn vốn và thực hiện theo các quy định của pháp luật về vốn đầu tư hiện hành. 3. Những nội dung cơ bản của BHYT. 3.1. Mục đích: BHYT là chế độ chăm sóc y tế trong hệ thống an sinh xã hội. Mục đích của BHYT nhằm đảm bảo sự tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế và công bằng trong khám chữa bệnh, nhằm tăng cường và nâng cao sức khoẻ cộng đồng mà trước hết là cộng đồng những người tham gia BHYT từ đó góp phần tái sản xuất sức lao động hiện tại cũng như tương lai, giảm bớt khó khăn cho gia đình người tham gia. Ở nước ta, trong Điều lệ BHYT 2005, Điều 1 có quy định mục tiêu chung của BHYT như sau: - Bảo hiểm y tế quy định trong Điều lệ này là một chính sách xó hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân, để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định của Điều lệ này cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi ốm đau. - Bảo hiểm y tế theo Điều lệ này mang tính xó hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám, chữa bệnh và toàn dân tham gia. 3.2. Đối tượng của BHYT. BHYT là một chính sách xã hội mang tính nhân văn nhằm giúp đỡ người người tham gia giảm những khó khăn cũng như gánh nặng về tài chính khi gặp rủi ro bệnh tật, ốm đau. Như vậy, đối tượng của BHYT là sức khoẻ của con người. Do đó, ai muốn hưởng dịch vụ này cũng như có nhu cầu bảo hiểm cho sức khoẻ của mình thì đều có thể tham gia BHYT. Hay còn có thể nói: đối tượng tham gia BHYT là mọi người dân có nhu cầu bảo vệ sức khoẻ của mình hoặc cũng có thể là người đại diện cho một tập thể, một đơn vị, một cơ quan đứng ra ký kết hợp đồng BHYT cho tập thể, đơn vị cơ quan đó. Trên thế giới, nói chung trong giai đoạn đầu khi mới triển khai BHYT thông thường các nước đều chia ra làm 2 nhóm đối tượng tham gia BHYT đó là đối tượng tham gia bắt buộc và tự nguyện. Hình thức bắt buộc áp dụng với công chức, viên chức Nhà nước và một số đối tượng khác như người về hưu có hưởng lương hưu, nghỉ mất sức lao động hưởng trợ cấp… Hình thức tự nguyện áp dụng cho mọi thành viên khác trong xã hội có nhu cầu và thường giới hạn trong độ tuổi nhất định tuỳ theo từng quốc gia. Ở Việt Nam theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT thì BHYT bắt buộc cho các đối tượng là người lao động Việt Nam (sau đây gọi tắt là người lao động) làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác định thời hạn trong các doanh nghiệp thuộc mọi thành phần kinh tế, các cơ quan, đơn vị sự nghiệp, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang; Cán bộ, công chức, viên chức theo Pháp lệnh Cán bộ, công chức; Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng; Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật;… Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện được áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế, kể cả đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc nhưng muốn tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện để hưởng mức dịch vụ bảo hiểm y tế cao hơn người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc; người nước ngoài đến làm việc, học tập, du lịch tại Việt Nam. 3.3. Phạm vi của BHYT BHYT là hoạt động thu phí bảo hiểm và đảm bảo thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT. Vì vậy tuy mọi người dân trong xã hội đều có quyền tham gia BHYT nhưng thực tế trên thế giới đa số các quốc gia BHYT không chấp nhận bảo hiểm thông thường cho những người mắc bệnh nan y nếu không có thoả thuận gì thêm. Những người đã tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe đều được thanh toán chi phí KCB với nhiều mức độ khác nhau tại cơ quan y tế. Tuy nhiên nếu KCB trong trường hợp cố tình tự huỷ hoại bản thân, trong tình trạng say rượu, vi phạm pháp luật… thì không được hưởng BHYT. Ngoài ra, ở mỗi một quốc gia đều có nhiều chương trình sức khoẻ khác nhau. Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm đối với những người được BHYT nếu họ KCB thuộc các chương trình này. Ở nước ta hiện nay, tại điều 12 Điều lệ BHYT mới ban hành kèm theo Nghị định số 63/NĐ-CP có quy định các trường hợp không được hưởng quyền lợi BHYT: Điều trị bệnh phong, thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh và các bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả. Chẩn đoán, điều trị nhiễm HIV/AIDS (trừ các xét nghiệm HIV theo chỉ định chuyên môn và các đối tượng bị phơi nhiễm với HIV, bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp); bệnh lậu, bệnh giang mai; Tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, xét nghiệm và chẩn đoán thai sớm, khám sức khỏe, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và điều trị vô sinh; Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính; Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn chiến tranh. Chi phí điều trị trong các trường hợp tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện ma túy hay do thực hiện các hành vi vi phạm pháp luật… 3.4. Các phương thức BHYT. Trên thế giới có nhiều các phương thức thanh toán trong BHYT. Nếu căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT, phương thức thanh toán trong BHYT được chia ra: + BHYT trọn gói: là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được bảo hiểm. + BHYT trọn gói trừ các đại phẫu thuật: là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT, trừ các chi phí y tế cho các cuộc đại phẫu thuật (theo quy định của cơ quan y tế). + BHYT thông thường: là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT có trách nhiệm giới hạn với trách nhiệm và nghĩa vụ của người được BHYT. Đối với các nước phát triển, mức sống dân cư cao hoạt động BHYT đã có từ lâu và phát triển, có thể thực hiện theo cả 3 phương thức trên, còn đối với những nước đang phát triển mới triển khai hoạt động BHYT thì thường áp dụng phương thức BHYT thông thường. Ở nước ta hiện nay đang áp dụng phương thức BHYT thông thường. Cũng thống nhất với các nước trên thế giới về phương thức BHYT thông thường là có hai hình thức tham gia BHYT đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. 3.5. Hoạt động của BHYT. Thống nhất với các nước trên thế giới trong triển khai hoạt động của BHYT thì hoạt động đó được cụ thể là: trong trường hợp gặp phải rủi ro ốm đau phát sinh nhu cầu KCB thì hoạt động BHYT sẽ đền bù rủi ro về mặt kinh tế bằng hai phương pháp phân phối lại như sau: Phân phối lại từ những người khoẻ mạnh cho những người ốm đau. Tại một thời điểm nhất định phải có sự đóng góp của một số lượng người tham gia đủ lớn để chi trả chi phí KCB cho một nhóm người hiện đang ốm đau. Vào thời điểm đó những người khoẻ mạnh vẫn phải đóng góp cho cộng đồng những người tham gia BHYT. Phân phối lại theo thời kỳ từ thời kỳ có tình trạng sức khoẻ tốt cho thời kỳ có sức khoẻ yếu. Những người khoẻ mạnh vẫn phải đóng góp BHYT để dự phòng cho những khi ốm đau, những lúc khoẻ còn làm việc đóng góp cho chính bản thân khi về già nhiều bệnh tật không có thu nhập. * Từ đây ta nhận thấy hoạt động của BHYT có những đặc thù sau: Người tham gia BHYT đóng góp bằng tiền nhưng khi KCB lại nhận được quyền lợi bằng hiện vật, những quyền lợi này bao gồm các dịch vụ y tế như KCB bằng các thiết bị y tế chẩn đoán và chữa trị bệnh tật của các bác sĩ, thuốc men và chăm sóc y tế tại bệnh viện … Đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro quyết định phương thức hoạt động trong BHYT. Sự chia sẻ rủi ro trong phạm vi cộng đồng những người tham gia bảo hiểm với giá trị bằng nhau khi có cùng bệnh như nhau và với sự điều tiết xã hội. Căn cứ vào quyền hạn và nghĩa vụ trong pháp luật quy định, hoạt động BHYT không chỉ đảm bảo cho từng thành viên trước những lợi ích chính đáng mà còn đảm bảo cân đối được giữa tổng số đóng góp với sự thanh toán cho những rủi ro ốm đau chung của cộng đồng. Phương thức đóng góp căn cứ vào tiền lương, tiền công từ lao động mà không căn cứ vào tuổi tác, khả năng bệnh tật, giới tính. Mức đóng góp được thực hiện theo một tỷ lệ thống nhất trên mức thu nhập. Đây là vai trò quan trọng của sự điều tiết công bằng xã hội theo nguyên tắc đoàn kết tương trợ cùng chia sẻ rủi ro. Người tham gia bảo hiểm với khả năng kinh tế có hạn của mình khi đóng góp nhưng lại nhận được các dịch vụ y tế cần thiết. Hoạt động BHYT luôn luôn được Chính Phủ các nước quan tâm tổ chức thực hiện. Tuỳ theo điều kiện kinh tế - xã hội, mỗi nước có cách thức tổ chức BHYT khác nhau, song đều được coi là giải pháp hữu hiệu trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho người dân 4. Quỹ và cơ chế quản lý quỹ BHYT. Quỹ BHYT là một quỹ tài chính tập trung có quy mô phụ thuộc vào số lượng các thành viên đóng góp và mức đóng góp vào quỹ của các thành viên đó. Thông thường với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu. Phương thức hoạt động của BHYT là người tham gia đóng góp bảo hiểm trước, hưởng dịch vụ y tế sau, tuân thủ nguyên tắc chủ đạo trong các hoạt động bảo hiểm theo nguyên tắc “lấy số đông bù số ít”. Các khoản đóng góp cho BHYT thu được sẽ hình thành nên quỹ BHYT. Nhìn chung ở các nước triển khai hoạt động BHYT thì các nguồn hình thành lên quỹ BHYT được chia theo 2 nhóm nguồn: * Thứ nhất là các nguồn thường xuyên: Các khoản đóng góp của người tham gia. Đây là nguồn hình thành chính của các quỹ BHYT. Bao gồm: tỷ lệ phần trăm thu nhập đối với người lao động, tỷ lệ phần trăm quỹ lương của đơn vị đối với người sử dụng lao động, phí BHYT đối với đối tượng tham gia BHYT TN. Đối với các nước phát triển thì đây là nguồn tài trợ chính của các quỹ BHYT. Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển, thu nhập của các đối tượng nộp phí còn thấp, quỹ BHYT lại trong giai đoạn hình thành, chưa có số lượng đối tượng tham gia lớn, quy mô quỹ còn nhỏ, nhu cầu sử dụng quỹ lại cao. Do vậy, cần hình thành các nguồn tài trợ khác. Nhà nước tài trợ thông qua cấp phát của ngân sách Nhà nước: đây là nguồn vô cùng quan trọng, đặc biệt là khi quỹ BHYT mới ra đời hoặc trong điều kiện đất nước nghèo, thu nhập của người dân thấp, không thể đóng BHYT cao để đủ trang trải cho các chi phí khám, chữa bệnh. Ngay cả khi quỹ BHYT đã sang giai đoạn phát triển, nếu thực tế xẩy ra những hiện tượng bất thường như thiên tai, bệnh dịch, khi quỹ BHYT không đủ năng lực đáp ứng nhu cầu chức bệnh, nguồn cấp phát của Nhà nước vẫn rất quan trọng. Ở Việt Nam nguồn kinh phí cấp từ ngân sách Nhà nước cho BHYT được thực hiện đối với các đối tượng người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, các đối tượng chính sách… * Thứ hai là nhóm nguồn không thường xuyên bao gồm: Lãi đầu tư quỹ BHYT tạm thời nhàn rỗi hay còn gọi là khả năng tự tài trợ: trong thực tế hoạt động thực tế của mình, quỹ luôn có phần thu các khoản đóng góp và phần chi ra để thanh toán. Tại những thời điểm nhất định luôn có những khoản tiền nhàn rỗi. Vấn đề quan trọng là số tiền nhàn rỗi của quỹ phải được sử dụng có hiệu quả, không để dư lượng tiền mặt trong quỹ ứ đọng mà chúng phải sinh lời. Trong hoạt động đầu tư quỹ BHYT tạm thời nhàn rỗi phải đảm bảo được 4 nguyên tắc đó là an toàn, thanh khoản, đầu tư vì mục đích phát triển xã hội và đảm bảo có lãi. Ủng hộ từ thiện của các tổ chức quốc tế, tổ chức phi chính phủ (thông qua viện trợ không hoàn lại), hay của cá nhân: đây cũng là một nguồn tài trợ đáng kể đối với các nước nghèo bởi vì lợi ích cộng đồng trong việc kiểm soát và dập tắt bệnh tật và nạn dịch mang tính quốc tế. Vốn tín dụng và vốn đầu tư: tuỳ thuộc vào các hợp đồng BHYT mà có thể có những dịch vụ y tế gia tăng, ngoài nhiệm vụ chính của BHYT có thể được phép thực hiện bằng nguồn vốn tín dụng hoặc nguồn vốn của các nhà đầu tư đóng góp. Tuy nhiên, ở Việt Nam các khoản vốn tín dụng và vốn đầu tư này rất hạn chế được sử dụng. Các nguồn khác: ngoài các nguồn trên, hoạt động BHYT còn có thể được tài trợ bởi các nguồn khác như: lãi suất tiền gửi ngân hàng các khoản tiền dư hàng năm của Quỹ BHYT hoặc các khoản thu khác… Ở Việt Nam theo quy định trong Điều lệ BHYT 2005 thì Quỹ BHYT là quỹ tiền tệ được hình thành từ nguồn thu phí bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác. Quỹ Bảo hiểm y tế được sử dụng để chi trả chi phí khám, chữa bệnh và những khoản chi phí hợp pháp khác theo quy định cho người tham gia bảo hiểm y tế. Nguồn thu phí BHYT bao gồm: đối tượng tham gia bắt buộc được quy định đóng góp 3% tổng quỹ lương hoặc tổng thu nhập, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3, người lao động đóng 1/3 vào Quỹ BHYT nếu còn tham gia lao động. Những người nghỉ hưu mất sức lao động tham gia BHYT bắt buộc sẽ đóng góp 3% mức lương hưu hoặc mức trợ cấp mất sức lao động. Số tiền này được đóng định kỳ hàng tháng hoặc ít nhất 3 tháng 1 lần. Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện có mức đóng do Liên Bộ Y tế - Tài chính qui định áp dụng cho từng nhóm đối tượng và từng địa phương. Ngoài ra, Quỹ BHYT còn được bổ xung bằng một số nguồn khác như: sự hỗ trợ của Nhà nước, sự đóng góp ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư phần quỹ nhàn rỗi theo quy định của pháp luật như mua tín phiếu trái phiếu kho bạc Nhà nước và các ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành; và được thực hiện các biện pháp khác để nhằm bảo tồn, tăng trưởng Quỹ BHYT nhưng phải đảm bảo chi trả khi cần thiết. Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYT Việt Nam, hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nước và được Nhà nước bảo hộ. Quỹ BHYT tự nguyện được hạch toán và quản lý độc lập với Quỹ BHYT bắt buộc nhằm phục vụ cho công tác triển khai BHYT tự nguyện. Sau khi hình thành, Quỹ BHYT được sử dụng như sau: Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT; Chi dự trữ, dự phòng giao động lớn; Chi đề phòng hạn chế tổn thất; Chi quản lý. Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thường được quy định trước bởi cơ quan BHYT và có thể thay đổi theo từng điều kiện cụ thể. Ở Việt Nam hiện nay, Điều lệ BHYT ban hành kèm theo NĐ 63/2005/NĐ-CP quy định: Quỹ Bảo hiểm y tế là quỹ thành phần của Quỹ Bảo hiểm xã hội, được quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ và công khai theo quy chế quản lý tài chính đối với Bảo hiểm Xã hội Việt Nam. Bộ Tài chính và Bộ Y tế hướng dẫn chi tiết về quản lý, sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế. Đối với hình thức BHYT bắt buộc, quỹ BHYT được sử dụng như sau: Dành 91.5% cho quỹ KCB trong đó dành 5% lập quỹ dự phòng KCB. Nếu trong năm không sử dụng hết quỹ KCB thì kết chuyển vào quỹ dự phòng và ngược lại sẽ bổ xung vào quỹ dự phòng. 8.5% cho chi phí quản lý thường xuyên của toàn hệ thống BHYT Việt Nam theo quy định. Tiền tạm thời nhàn rỗi (nếu có) của quỹ BHYT được mua tín phiếu, trái phiếu kho bạc Nhà nước, các ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành và được thực hiện các biện pháp khác nhằm bảo tồn, tăng trưởng quỹ BHYT nhưng phải đảm bảo nguồn chi trả cần thiết. Đối với loại hình BHYT tự nguyện quỹ được hạch toán riêng và sử dụng như sau: 87% lập Quỹ KCB BHYT tự nguyện; 2% lập Quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện; 8% dành chi cho các hoạt động phối hợp, tổ chức thực hiện việc thu phí, phát hành thẻ BHYT tự nguyện và hỗ trợ cho các cơ sở KCB để tổ chức thu viện phí và thanh quyết toán chi phí KCB của người bệnh BHYT tự nguyện; 3% dành chi đào tạo đại lý, bổ sung cho công tác tuyên truyền, vận động, khen thưởng và nâng cao năng lực cán bộ. Quỹ KCB BHYT tự nguyện được sử dụng để thanh toán chi phí KCB ngoại trú, nội trú, KCB theo yêu cầu riêng, chi phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhà trường và chi trả trợ cấp tử vong đối với đối tượng là học sinh, sinh viên theo quy định BHXH Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý thống nhất quỹ BHYT tự nguyện, Liên bộ Y tế - Tài chính quy định chi tiết hướng dẫn sử dụng quỹ BHYT tự nguyện. 5. Giám định BHYT. Nghiệp vụ giám định BHYT là một trong những nghiệp vụ quan trọng của hoạt động BHYT, đây là công tác nhằm đảm bảo quyền lợi về KCB cho người tham gia thông qua hoạt động giám sát chi quỹ KCB BHYT. Chi đúng chi đủ các chi phí KCB theo đúng các quy định hiện hành của Nhà nước có ý nghĩa to lớn trong việc đảm bảo quyền lợi về KCB cho người bệnh có thẻ BHYT và góp phần bảo toàn quỹ BHYT. Như vậy mục đích của nghiệp vụ giám định y tế là nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT thông qua việc xác định chi phí khám chữa bệnh, phạm vi chi quỹ BHYT đúng quy định và đúng người được thụ hưởng. Trong khi mối quan hệ giữa cơ quan BHYT và cơ sở KCB với người bệnh BHYT là mối quan hệ hữu cơ gắn bó mật thiết với nhau thì công tác giám định mà cụ thể là người giám định viên lại là cầu nối giữa người bệnh và người thầy thuốc. Giám định viên là người đại diện hợp pháp, bảo vệ quyền lợi của người có thẻ BHYT. Cơ sở KCB và cơ quan BHYT là hai tổ chức có trách nhiệm thực hiện chính sách BHYT đảm bảo việc KCB cho người có bệnh được thuận lợi. Thông qua công tác giám định chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB kịp thời, đảm bảo nguồn lực về tài chính cho cơ sở KCB. Giám định BHYT được thực hiện theo quy trình nhất định mà pháp luật BHYT Việt Nam quy định. Nhìn chung hoạt động nhiệm vụ giám định đối với BHYT gồm có 4 giai đoạn như sau: Giai đoạn chuẩn bị tiếp nhận bệnh nhân: trong giai đoạn này người giám định viên phải giám sát ngay từ khâu bệnh viện xây dựng danh mục thuốc, danh mục các vậy tư tiêu hao y tế sử dụng cho bệnh nhân BHYT và quản lý giá. Giới thiệu cho nhân viên bệnh viện các quy đinh về việc nhận diện thẻ BHYT, thủ tục trình thẻ BHYT để giải quyết quyền lợi cho người có thẻ BHYT đến KCB. - Quy trình giám định tại cơ sở KCB: thực hiện BHYT theo loại hình KCB nội trú và ngoại trú do vậy quy trình giám định tại cơ sở KCB cũng được quy định riêng cho từng loại. + Quy trình giám định BHYT ngoại trú diễn ra theo quy trình như sau: QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH KCB NGOẠI TRÚ
 + Quy trình giám định KCB nội trú được diễn ra theo quy trình như sơ đồ sau: QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH KCB NỘI TRÚ
Tiếp đến là quy trình thực hiện công tác giám định đối với người bệnh BHYT KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và ngoài nơi đăng ký trên thẻ. Trong quy trình này giám định viên có vai trò là cầu nối giữa cơ quan BHXH với cơ sở y tế thông qua phối hợp với bệnh viện tổ chức mạng lưới tiếp nhận, KCB, giải quyết BHYT cho bệnh nhân có thẻ BHYT. Cuối cùng là quy trình giám định BHYT phục vụ việc thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHYT. Trong quy trình này công việc của người giám định viên bao gồm tiếp nhận, chi trả cho người có thẻ BHYT đi KCB do vậy áp lực công việc là khá lớn. Đây là một khâu quan trọng góp phẩn thể hiện được chất lượng của BHYT Như vậy tác dụng của giám định BHYT là nhằm mục đích đảm bảo được quyền lợi cho người tham gia trong KCB, bên cạnh đó là kiểm soát chi phí tại các bệnh viện. Hiện nay nước ta áp dụng phương thức thanh toán theo dịch vụ phí với sự phát triển của BHYT thì công tác giám định hiện nay khó mà có thể hoàn thành được nhiệm vụ của mình do việc lạm dụng quỹ BHYT là rất dễ từ cả phía người dân có thẻ BHYT, cả từ phía cán bộ y tế .Từ đó ảnh hưởng tới quyền lợi của những người thực sự có nhu cầu KCB, ảnh hưởng tới an toàn của quỹ BHYT. Việc giám định dựa vào những chỉ số căn bản theo quy định của cơ quan BHYT đánh giá tình hình KCB và chi phí KCB ngoại trú và điều trị nội trú. Trên cơ sở số liệu thống kê chi phí tập hợp trong kỳ quyết toán, phát hiện những hình thức lạm dụng từ các phía, các nguyên nhân, và các biện pháp khắc phục trong kỳ sau. Từ chối thanh quyết toán đối với những trường hợp lạm dụng quỹ BHYT. 6. Thanh toán chi trả trong BHYT. Chi phí y tế được quyết định bởi số lượng thuốc được kê đơn, dịch vụ y tế được sử dụng và giá cả của chúng. Cả hai nhân tổ trên đều bị ảnh hưởng bởi phương thức được chọn để thanh toán cho người cung cấp dịch vụ. Trên thực tế có nhiều phương thức thanh toán khác nhau được sử dụng đơn lẻ hoặc kết hợp với nhau. Tuỳ điều kiện kinh tế - xã hội của mỗi nước khác nhau có thể chọn cho mình PTTT phù hợp. Có thể kể đến ở đây là: Thanh toán theo phí dịch vụ: đây là phương thức thanh toán khá phổ biến trên thế giới và đang thực hiện tại Việt Nam. Người cung cấp dịch vụ được thanh toán cho phí cho mỗi hoạt động KCB và sản phẩm họ đã cung cấp. Là phương thức thanh toán khuyến khích chất lượng dịch vụ y tế trong môi trường có cạnh tranh, nhưng lại tốn kém chi phí quản lý do quy trình quản lý khá phức tạp nhằm hạn chế sự lạm dụng. Thanh toán theo khoán định suất: là phương thức thanh toán qua đó người cung cấp dịch vụ nhận được một khoản tiền cố định cho mỗi người đăng ký khám chữa bệnh tại đó, trong một thời gian nhất định (tháng, quý, năm) mà không tính đến số lượng dịch vụ y tế sẽ cung cấp Thanh toán theo ca bệnh: là phương thức thanh toán cho người cung cấp dịch vụ căn cứ theo các chẩn đoán điều trị bệnh. Thanh toán theo ca bệnh là hình thức đơn giản nhất, theo đó người cung cấp dịch vụ sẽ nhận được một số tiền cố định mà không tính đến mức độ khó khăn của bệnh tật cũng như nguồn kinh phí được sử dụng để chữa trị bệnh cho bệnh nhân. Thuận lợi của PTTT này là tránh được việc khuyến khích người cung cấp dịch vụ tạo ra nhiều dịch vụ y tế song lại khuyến khích họ tăng thu nhập bằng cách: ghi nhiều chẩn đoán phức táp hơn thực tế, yêu cầu thanh toán cho các chẩn đoán không tồn tại… PTTT này được đánh giá là bảo đảm chất lượng dịch vụ y tế và khống chế chi phí y tế, nhưng khó khăn là việc xác định bảng giá theo nhóm chẩn đoán. Thanh toán theo ngày giường: PTTT được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho bệnh nhân tính theo ngày, chủ yếu để thanh toán cho điều trị nội trú tại bệnh viện và các cơ sở y tế điều trị bệnh nhân dài ngày. PTTT này có thể thực hiện kết hợp với các PTTT khác như phí dịch vụ, thanh toán theo ca bệnh. Mức thanh toán được tính toán trên cơ sở tổng chi phí của cơ sở y tế và tổng số ngày điều trị trong một năm. Mặt khác mức thanh toán này được tính toán còn phải bảo đảm tất cả các dịch vụ y tế và chi phí y tế cho mỗi bệnh nhân. PTTT theo ngày giường là phương thức được đánh giá có khả năng khống chế chi phí y tế, dễ quản lý và có chi phí hành chính thấp. Thanh toán tiền thưởng: là PTTT được sử dụng để khuyến khích người cung cấp dịch vụ thực hiện những mục tiêu xác định, thường liên quan đến chính sách quốc gia về y tế hoặc vì lợi ích kinh tế nhất định. Ví dụ khi thực hiện chính sách y tế về tiêm chủng thì căn cứ để trả thưởng là tỷ lệ phần trăm người dân được tiêm chủng. Còn với mục tiêu kinh tế nhất định như khuyến khích các bác sĩ kê đơn thuốc tiết kiệm, hợp lý thì căn cứ trả thưởng dựa vào tỷ lệ giảm chi phí thuốc. Trong thực tế PTTT này không bao giờ thực hiện đơn lẻ, thường dùng để bổ xung cho các PTTT khác, và phù hợp với chăm sóc sức khoẻ ban đầu hoặc dùng để thu hút người cung cấp dịch vụ y tế ở vùng xa xôi, vùng nông thôn. Thanh toán theo tỷ lệ cố định: PTTT này được sử dụng đối với các hoạt động đầu tư tài chính nhằm đảm bảo các chi phí mua sắm máy móc và thiết bị theo danh mục chi tiết theo thời gian nhất định. Phương thức thanh toán này được dùng để hỗ trợ chi phí đầu tư ban đầu cho cơ sở y tế mới thành lập hoặc thay thế máy móc và thiết bị. Mức thanh toán được tính toán dựa trên chi phí mua trang thiết bị. Khi áp dụng PTTT này điều quan trọng là phải xây dựng danh mục và xác định tiêu chuẩn để quản lý chất lượng của trang thiết bị. Thanh toán lương: theo phương thức thanh toán này người cung cấp dịch vụ được trả lương hàng tháng không tính đến số bệnh nhân được chữa trị mà dựa trên hợp đồng lao động giữa từng cá nhân và quỹ BHYT. PTTT này được áp dụng thanh toán cho bác sĩ gia đình, dược sĩ, y tá,… tại cở sở KCB ban đầu, đa số áp dụng ở các cơ sở thuộc sở hữu của quỹ BHYT. Ngoài việc trả lương cho nhân viên ở các cơ sở y tế này, quỹ BHYT phải quan tâm đến các vấn đề cơ sở vật chất, tổ chức hoạt động và chất lượng KCB. Do vậy khi thực hiện PTTT này quỹ BHYT có thể trở thành như bệnh viện bán công và sẽ có khuynh hướng quan liêu, hình thức, không linh hoạt và thiếu năng động. Theo PTTT này các bác sĩ có thể có sự khuyến khích thực hiện tốt việc KCB, duy trì tiêu chuẩn chữa trị cao hơn bác sĩ độc lập phụ thuộc vào các động lực như mức lương, trách nhiệm và quyền hạn ra quyết định… Nếu như mức lương trả mà thấp thì động lực này không còn và sẽ gây nên những khó khăn cho việc tiếp cận dịch vụ y tế đối với những người tham gia BHYT mà không có khả năng chi trả khi mắc bệnh. Thanh toán theo ngân sách: theo phương thức thanh toán này người cung cấp dịch vụ y tế được chi trả tổng số tiền bao gồm tổng chi phí của các dịch vụ và sản phẩm được cung cấp theo một thời gian nhất định, thường là một