Nghiên cứu bệnh học 27 trường hợp viêm xoang tái phát sau mổ tại bệnh viện Đại học Y dược

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 1 NGHIÊN CỨU BỆNH HỌC 27 TRƯỜNG HỢP VIÊM XOANG TÁI PHÁT SAU MỔ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC. Phạm Kiên Hữu* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát bệnh học các trường hợp viêm mũi xoang tái phát sau mổ để tìm và hạn chế nguy cơ tái phát sau mổ nội soi mũi xoang. Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, khảo sát bệnh học các trường hợp viêm xoang đã mổ tái phát phải mổ lại. Phương pháp: Đánh giá các yếu tố nguy cơ, các bệnh tích để lại trong lần mổ trước làm bệnh diễn tiến dai dẳng, phải mổ lại và giải phẫu bệnh 27 trường hợp viêm đa xoang đã mổ, tái phát phải mổ lại tại Bệnh viện Đại học Y Dược. Kết quả: Các yếu tố nguy cơ làm bệnh tái phát là: thuốc lá (22,2%), dị ứng (11,1%), trào ngược thực quản dạ dày (11,1%), không tái khám sau mổ (88,89%). Các bệnh tích để lại làm bệnh viêm xoang tái phát dai dẳng sau mổ: sót tế bào viêm (61,1%), nấm xoang (3,7%), tắc lỗ thông xoang (79,62%), sẹo dính (51,85%), sót mỏm móc (4,81%), mở hụt lỗ thông (4,8%), tế bào Agger nasi (9,26%), tế bào Haller (24,7%), concha bullosa (11,1%), contact point (25,92%), vẹo vách ngăn (9,26%). Kết luận: Để giảm thiểu tỷ lệ viêm xoang tái phát sau mổ mũi xoang, ngoài việc hoàn thiện thao tác phẫu thuật, bảo đảm lấy hết bệnh tích và tái tạo sự dẫn lưu và thông khí các trào ngược cũng đóng vai trò quan trọng tương đương. ABSTRACT PATHOLOGIC INVESTIGATION ON 27 CASES OF POST SINUS SURGERY RECURRENT SINUSITIS AT UMC HOSPITAL Pham Kien Huu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 19 - 22 Purpose: To investigate the pathologic features of post sinus surgery recurrent sinusitis for find out and reduce the post sinus op. recurrent rate. Method: In a prospective study on 27 patients, investigate the risk factors and the pathologic remains result in post op. refractory sinusitis. Result: The common risk factors are: tobaco smoker (22.2%), allergic rhinosinusitis (11.1%), GERD (11.1%), no comply to post op. follow up schedule (88.89%). Among the pathologic remains there are remain affected air cells (61.1%), fungal balls (3.7%), sinus ostial obstruction (79.62%), synechya (51.85%), ulcinate process remnant (4.81%), missed ostium (4.8%), Agger nasi cell remnant (9.26%), Haller cell remain (24.7%), concha bullosa (11.1%), contact point (25.92%), septal deviation (9.26%). Conclusion: To reduce the post sinus op. recurrent rate besides improving the surgical technique concentrate to remove all pathologic tissues for restore the ventilation and irrigation of the sinuses. The effective management the underlying diseases and risk factors play an equal important role. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi mũi xoang từ khi được ra đời vào cuối thậpniên 70 của thế kỷ trước đã ngày càng chứng minh những ưu thế nổi bật, trở thành một kỹ thuật mổ được chọn lựa hàng đầu trong điều trị các trường hợp viêm xoang mạn tính hoặc tái phát không còn đáp ứng với điều trị nội khoa. Với khả năng chiếu sáng và cung * Bộ môn Tai Mũi Họng - Đại học Y Dược TP.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 2 cấp một hình ảnh thật rõ ràng chính xác đến từng chi tiết nhỏ các cấu trúc có khi nằm sâu trong hốc mũi, giúp đánh giá chính xác và xử lý các mô bệnh nhẹ nhàng và chính xác, đạt được các yêu cầu cơ bản của kỹ thuật mổ ít xâm lấn - một khuynh hướng mới của phẫu thuật ngày nay. Tuy là một kỹ thuật với rất nhiều ưu điểm, sau mổ tỷ lệ thành công rất cao, nhưng trong số đó vẫn còn một số trường hợp sau mổ người bệnh không thấy bệnh cải thiện được bao nhiêu hay tái phát sau mổ nhiều lần, ảnh hưởng đến năng suất lao động hoặc chất lượng cuộc sống của người bệnh và làm các phẫu thuật viên mũi xoang luôn luôn trăn trở tìm cách hạn chế các trường hợp trên. Theo y văn, tỷ lệ viêm xoang tái phát sau mổ dao động từ 70 – 98% tùy theo từng vùng, từng thời điểm và từng vùng địa lý. nhằm góp phần giảm thiểu tỷ lệ viêm xoang tái phát sau mổ, phải mổ lại, chúng tôi thực hiện công trình nghiên cứu khảo sát các yếu tố nguy cơ và các bệnh tích còn lại để trong lần mổ trước của 27 trường hợp viêm đa xoang tái phát sau mổ, từ đó để xuất một số điểm cần lưu ý khi thực hiện phẫu thuật nội soi mũi xoang. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiền cứu, mô tả cắt ngang, đối chiếu bệnh chứng. Phương pháp chọn mẫu Lần lượt, có chọn lọc. Tiêu chuẩn chọn mẫu Các bệnh nhân đến khám tại phòng khám Tai Mũi Họng Bệnh viện Đại học Y Dược được chọn vào lô nghiên cứu khi thỏa các tiêu chuẩn sau: - Tuổi: trên 15 tuổi - Tiền sử có mổ mũi xoang theo phương pháp kinh điển hay nội soi. - Tái phát viêm xoang 4 lần trở lên/năm, đã được điều trị nội khoa tích cực nhưng không giảm được các triệu chứng của bệnh viêm xoang. - CT vùng mũi xoang cho thấy có bệnh tích ở các xoang cạnh mũi. - Đồng ý phẫu thuật và chấp nhận tái khám theo hẹn định kỳ. Tiêu chuẩn loại trừ - Tuổi dưới 15 tuổi - Có các bệnh nội khoa chưa ổn định, chưa thể phẫu thuật - Không tuân thủ quy trình theo dõi, chăm sóc sau mổ. - Không đồng ý mổ. Quy trình kỹ thuật mổ - Khám, chọn bệnh đưa vào lô nghiên cứu - Ghi nhận các triệu chứng cơ năng và thực thể của bệnh nhân (dưới nội soi) - Chuẩn bị trước mổ: ngoài các xét nghiệm tiền phẫu, phim CT của các bệnh nhân được đánh giá và ghi nhận các cấu trúc còn để lại trong lần mổ trước làm tắc nghẽn dẫn lưu và thông khí các xoang liên quan, gây nên tình trạng viêm xoang tái phát, phải mổ lại. - Tiến hành phẫu thuật nội soi các trường hợp trên - Niêm mạc thoái hóa trong các xoang sau khi lấy ra sẽ được giữ lại, cố định và gởi làm giải phẫu bệnh lý. - Sau khi làm sạch hố mổ, chúng tôi tiến hành đặt merocel và kết thúc phẫu thuật. Săn sóc sau mổ - Merocel được rút ra sau mổ 48 giờ. - Bệnh nhân được cho xuất viện hẹn tái khám mỗi tuần 1 lần trong 4 tuần đầu, sau đó mỗi tháng 1 lần trong 3 – 6 tháng. Phương pháp xử lý kết quả - Thu thập số liệu theo phần mềm Excel - Xử lý kết quả theo tỷ lệ phần trăm KẾT QUẢ Chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật nội soi mũi xoang cho 27 trường hợp trong đó có 18 tái phát sau mổ nội soi mũi xoang, 9 bệnh nhân có tiền căn mổ xoang theo kỹ thuật mổ kinh điển (hàm sàng, nạo sàng qua mũi 4), có 10 nam và 17 nữ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 3 Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ Số BN Tỷ lệ (%) Hút thuốc lá 6 22,2 Dị ứng 3 11,1 GERD 2 11,1 Không tái khám theo dõi sau mổ 12 70,0 Nhận xét: Nguyên nhân không tái khám định kỳ và theo dõi sau mổ chiếm tỷ lệ cao nhất. Bảng 2: Triệu chứng thực thể qua nội soi Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Tắc khe mũi giữa một phần 10 37 Tắc hoàn toàn khe mũi giữa 4 15 Missed ostium 8 30 Tắc lỗ thông xoang hàm 20 77 Sót mỏm móc 20 77 Sót tế bào sàng viêm 6 22,2 Tắc ngách trán 3 11,1 Tắc lỗ thông xoang bướm 3 11,1 U nhày 2 7 Nấm xoang 1 5,6 Vẹo vách ngăn 7 26 Nhận xét: Tắc nghẽn vùng khe giữa và phức hợp lỗ thông mũi xoang là nguyên nhân thường gặp nhất trong số các trường hợp viêm xoang tái phát phải mổ lại. Bảng 3: Hình ảnh CT Scanner mũi xoang Triệu chứng CT Dày niêm mạc Mờ đặc Xoang hàm, tắc OMC 20 4 Xoang sàng trước 14 10 Xoang sàng sau 5 10 Xoang trán 3 2 Xoang bướm 20 77 Nhận xét: Trên phim CT, bệnh tích tập trung chủ yếu ở phức hợp sàng trước-khe mũi giữa và lỗ thông xoang hàm. Bảng 4: Các triệu chứng khác trên phim CT Triệu chứng khác Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Concha bullosa 6 22,2 Tế bào Haller to 15 55,5 Tế bào Agger Nasi 5 18,5 Conact point 14 52 Teo sụp xoang hàm 7 26 Bảng 5: Kết quả giải phẫu bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Viêm mạn tính 12 44 Polyp 9 33 Viêm + polyp 6 23 BÀN LUẬN Nhận xét về các yếu tố nguy cơ của bệnh viêm xoang tái phát sau mổ Các yếu tố nguy cơ khiến bệnh viêm xoang tái phát sau mổ như: suyễn, tam chứng Samster, polyp mũi, cơ địa dị ứng... từ lâu đã được các phẫu thuật viên mũi xoang quan tâm nghiên cứu, trong 16 nghiên cứu của chúng tôi, các yếu tố nguy cơ trên tuy vẫn có xuất hiện nhưng tỷ lệ cao nhất lại là “không tái khám định kỳ sau mổ”. Đi sâu tìm hiểu nguyên nhân sâu xa của yếu tố nguy cơ này chúng tôi thấy có 2 lý do nổi bật: (1) do trước mổ, bệnh nhân không được các bác sĩ giải thích về sự cần thiết của việc chăm sóc định kỳ sau mổ, sắp xếp lịch tái khám cho người nhà và (2) do hoàn cảnh kinh tế, do xa nơi phẫu thuật, hoặc do người bệnh sợ đau, sợ mất tiền, mất công không tuân thủ lịch khám sau mổ. Khi không được theo dõi và xử trí kịp thời, các mảnh mô phù nề hoại tử xương chết và máu đông còn lại trong hố mổ không được lấy sạch, gây nên sẹo xấu, xơ dính hố mổ. Các tổ chức xơ dính này sẽ làm tắc nghẽn dẫn lưu và thông khí ở các xoang, tạo điều kiện cho bệnh viêm xoang tái phát trở lại. Vì thế theo kinh nghiệm của chúng tôi, việc săn sóc theo dõi sau mổ có tầm quan trọng tương đương với kỹ thuật mổ, trước khi phẫu thuật các phẫu thuật mũi xoang cần xây dựng một kế hoạch săn sóc sau mổ cho đến khi hố mổ lành hẳn (khoảng 4-6 tuần sau mổ). Nhận xét về các bệnh tích còn để lại trong lần mổ trước Ngoài xơ dính là nguyên nhân hàng đầu gây viêm xoang tái phát sau mổ cũng cần phải đề cập đến một số bệnh tích còn để lại do kỹ thuật mổ của lần mổ trước như: vẹo vách ngăn vùng khe mũi giữa, missed ostium, sót mỏm móc, để lại một số tế bào sàng viêm, tắc ngách trán do mô xơ, hoặc do khối polyp chèn ép; một số bất thường giải phẫu kèm theo không được phát hiện và xử lý cùng lúc do các bệnh nhân không có phim CT trước mổ như: tế bào Haller, tế bào Agger Nasi to, nấm trong xoang hàm, bướm... vì Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 4 thế, ngoài việc hoàn thiện kỹ thuật mổ tránh để lại các bệnh tích gây hậu quả xấu sau mổ, các bệnh nhân khi có chỉ định mổ nội soi mũi xoang cần có phim CT scanner mũi xoang để đánh giá hết bệnh tích, xây dựng kế hoạch mổ an toàn và hiệu quả. KẾT LUẬN Để giảm thiểu tỷ lệ viêm xoang tái phát sau mổ mũi xoang, ngoài việc đánh giá đầy đủ bệnh tích qua hỏi kỹ bệnh sử, khám lâm sàng, nội soi chẩn đoán và CT scanner vùng mũi xoang, hoàn thiện thao tác phẫu thuật, bảo đảm lấy hết bệnh tích và tái tạo sự dẫn lưu và thông khí các xoang sau mổ, thì việc theo dõi và xử trí hiệu quả các yếu tố nguy cơ, các bệnh dị ứng, trào ngược cũng đóng vai trò quan trọng tương đương. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chiu GA, Kennedy WD, Disadvantages of minimal techniques for surgical management of chronic rhinosinusitis. Current Opinion in Otoloaryngol Head Neck, 2004, 12: 38-42. 2. Lanza C.D, Kennedy ED, Revision FESS, ENT Journal, pp. 131-133. 3. Senior B.A 1998, Long term results of FESS, laryngoscopy, Vol. 108, pp. 151-177. 4. Stammberger, Heinz, Functional Endoscopy Surgery, B.C. Decker, 1991. 5. Stankiewicz 1996, Failure of FESS and their surgicalcorrection, Operatic techniques in Otolaryngology – Head & Neck surgery, Vol. 7, No. 3, pp. 297-304. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 5 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 6