Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân xuất huyết não không do tăng huyết áp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 228 NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT NÃO KHÔNG DO TĂNG HUYẾT ÁP Phạm Thị Ngọc Quyên*, Vũ Anh Nhị** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân xuất huyết não không do tăng huyết áp. Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang, mô tả 89 bệnh nhân xuất huyết não cấp nhập vào khoa Nội thần kinh – bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 2/2009 đến hết tháng 8/2009 thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu. Kết quả: Tuổi mắc bệnh trung bình 50,6; , tỉ lệ nam: nữ là 1,6:1. Đặc điểm lâm sàng: triệu chứng cơ năng chiếm tỉ lệ cao nhất là đau đầu 73%, triệu chứng thực thể chiếm tỉ lệ cao nhất là khiếm khuyết vận động 78%, ngoài ra có 10% bệnh nhân xuất huyết não không ghi nhận triệu chứng thực thể. Điểm Glasgow Coma Scale trung bình là 13,3. Vị trí xuất huyết não thường gặp nhất là xuất huyết não thùy, với thùy đỉnh chiếm tỉ lệ cao nhất 36%. Xuất huyết hạch nền là vị trí có tỉ lệ tìm được nguyên nhân xuất huyết não ít nhất (27,8%). Các yếu tố nguy cơ xuất huyết não trên bệnh nhân không tăng huyết áp chiếm các tỉ lệ như sau: uống rượu 27%, hút thuốc lá 27%, cholesterol máu ≤ 160 mg% chiếm 18%. Các nguyên nhân xuất huyết não tìm được: túi phình động mạch 12,4%; dị dạng mạch máu não 10,1%; rối loạn đông máu 9%; u não 4,5%; do viêm – nhiễm 4,5%; huyết khối tĩnh mạch não 3,4% và chưa rõ nguyên nhân 56,1% Kết luận: Các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất là uống rượu và hút thuốc lá. Các nguyên nhân xuất huyết não tìm được chiếm tỉ lệ cao nhất là túi phình động mạch và dị dạng mạch máu não. Dị dạng mạch máu não và túi phình động mạch thường gặp ở nhóm tuổi dưới 40, nhóm tuổi dưới 40 có tỉ lệ xuất huyết não tìm được nguyên nhân cao hơn so với nhóm từ 40 tuổi trở lên. Từ khóa: Xuất huyết não, Tăng huyết áp, Glasgow Coma Scale. ABSTRACT INVESTIGATE THE RISK FACTORS AND THE CAUSES OF NON-HYPERTENSION HAEMORRHAGE STROKE Pham Thi Ngoc Quyen, Vu Anh Nhi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 228 - 233 Objectives: Investigate the risk factors and the causes of non- hypertension hemorrhage stroke. Methods: a cross sectional study was carried out with 89 acute haemorrhage stroke patients, who satisfied the selected criteria, admitted to Neurology department of Cho Ray hospital from February 2009 to August 2009. Results: the mean age was 50.6. The rate of male/female was 1.6/1. Clinical characteristics: the most common symptom was headache with 73%; the most common sign was neurologic deficit with 78%; and there were 10% of haemorrhage stroke cases without signs. The mean score of Glasgow Coma Scale was 13.3. On localizing haemorrhage lesion, the percentage of lobar cerebral haemorrhage was the highest one, in which, the percentage of parietal cerebral haemorrhage was 36%. Basal cerebral haemorrhage was the area which had the less percentage of finding out causes (27.8%). * Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh **Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Phạm Thị Ngọc Quyên ĐT: 0983273261 Email: quyenpham82@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Thần Kinh 229 Risk factors of non-hypertension haemorrhage stroke: alcohol addiction rate was 27%, smoking rate was 27%, low total cholesterol concentration (≤ 160mg %) rate was 18%. The causes of haemorrhage stroke: cerebral aneurysm rate was 12.4%; arteriovenous malformation rate was 10.1%; coagulation disorder rate was 9%; brain tumor rate was 4.5%; infected and non-infected vasculitis rate was 4.5%; cerebral venous thrombosis rate was 3.4%, unknown cause rate was 56.1%. Conclusion: the most common risk factors were alcohol addiction and smoking. Among the finding-out causes, cerebral aneurysm and arteriovenous malformation take the highest rate. Cerebral aneurysm and arteriovenous malformation were most seen on younger group (< 40 years old). The under 40 year-old group had finding-out cause rate higher than the other one. Key words: haemorrhage stroke, hypertension, Glasgow Coma Scale. ĐẶT VẤN ĐỀ Mỗi năm, tại Hoa Kì có khoảng 37000 đến 52400 người bị xuất huyết não. Con số này được dự đoán sẽ tăng gấp đôi trong vòng 50 năm tới. Xuất huyết não chiếm khoảng 10-15% tất cả các trường hợp đột quỵ và có tỉ lệ tử vong cao nhất(1). Các khảo sát phân loại đột qụy tại các bệnh viện của Việt Nam cho thấy tỉ lệ xuất huyết não cao hơn hẳn các số liệu của quốc tế, có khi lên tới 57,08%(2), được xem như hệ quả của nhiễu do nguồn được tuyển để thu thập số liệu vì thường các bệnh nhân bị đột quị nặng mới nhập viện. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về xuất huyết não, nhưng chủ yếu là về xuất huyết não do tăng huyết áp(6). Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát một cách tổng quát về tỉ lệ, lâm sàng và cận lâm sàng của xuất huyết não do nhóm nguyên nhân còn lại- không do tăng huyết áp. Mục tiêu nghiên cứu Đặc điểm nhân trắc học, lâm sàng và hình ảnh học của xuất huyết não không do tăng huyết áp. Khảo sát các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân của xuất huyết não không do tăng huyết áp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tất cả bệnh nhân xuất huyết não cấp nhập vào khoa Nội thần kinh – bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2009 đến hết tháng 8/2009 thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu. Phương pháp nghiên cứu Cắt ngang, mô tả. KẾT QUẢ Tuổi Tuổi trung bình 50,6 ± 16,7. Nhỏ nhất là 12 tuổi và lớn nhất là 88 tuổi. Giới Số BN nam là 55 (62%) và nữ là 34 (38%). Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng cơ năng Bảng 1 Triệu chứng cơ năng Triệu chứng Số ca Tỉ lệ (%) Đau đầu 65 73 Nôn ói 43 48 Khiếm khuyết TK 50 56 Rối loạn tri giác 33 37 Rối loạn ngôn ngữ 12 13 Co giật 15 17 Triệu chứng thực thể Bảng 2 Triệu chứng thực thể Triệu chứng Số ca Tỉ lệ (%) Vận động 69 78 Cảm giác 12 13 Thị trường 12 13 Vận nhãn 7 8 Phủ định nửa thân 2 2 Ngôn ngữ 21 24 Hội chứng màng não 31 35 Hội chứng tiểu não 2 2 Điểm Glasgow Coma Scale lúc nhập viện Điểm Glasgow Coma Scale trung bình là 13,3 ± 2,7 điểm, với điểm tối đa là 15 và tối thiểu là 6 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 230 điểm. Glasgow Coma Scale < 8 điểm chiếm 8% (7 bệnh nhân), còn lại là 92% bệnh nhân có điểm Glasgow Coma Scale ≥ 8 điểm. Vị trí xuất huyết Thùy đỉnh là vị trí xuất huyết não thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 36%; tiếp theo là thùy thái dương 25%; hạch nền/ bao trong 20%; thùy trán 18%; thùy chẩm 13%; đồi thị 9%; tiểu não 4%; thân não 2%; xuất huyết não nhiều ổ 11%. Thể tích ổ xuất huyết Thể tích ổ xuất huyết trung bình là 10,1±13,5ml. Trong đó, ổ xuất huyết có thể tích dưới 15 ml chiếm 76%, từ 15 đến 30 ml chiếm 18%, và trên 30 ml chiếm 6%. Các yếu tố nguy cơ Bảng 3 Các yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ Tuổi < 40 (n=19) Tuổi ≥ 40 (n=70) Tổng cộng Số lượng Số lượng Hút thuốc lá 5 19 24 Uống rượu 3 21 24 Cholesterol máu ≤ 160% 3 13 16 Uống rượu: tỉ lệ có tiền sử uống trên 100g rượu mỗi ngày là 27%, không uống rượu hoặc uống ít hơn chiếm 73%. Hút thuốc lá: tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá là 27%, và không hút thuốc lá là 73%. Giảm cholesterol máu: tỉ lệ BN có nồng độ cholesterol máu ≤ 160mg% là 18%, tỉ lệ BN có cholesterol máu > 160mg% là 82%. Các nguyên nhân gây xuất huyết não Ghi nhận 39 trường hợp xuất huyết não không tăng huyết áp tìm được nguyên nhân (43,9%) và 50 trường hợp xuất huyết não chưa rõ nguyên nhân (56,1%). Trong nhóm tìm được nguyên nhân, túi phình động mạch là nguyên nhân chiếm tỉ lệ cao nhất 12,4% (11 trường hợp); tiếp đến là dị dạng mạch máu não chiếm 10,1% (9 trường hợp); rối loạn đông máu 9% (8 trường hợp); u não 4,5% (4 trường hợp); viêm mạch 4,5% (4 trường hợp); huyết khối tĩnh mạch não 3,4% (3 trường hợp). So sánh về thể tích trung bình của ổ máu tụ giữa các nhóm nguyên nhân xuất huyết não 5,5 2,3 22 12,7 4,4 2,8 0 5 10 15 20 25 T h ể tíc h (m l) Dị dạng mạch máu não Túi phình động mạch Rối loạn đông máu U não Huyết khối tĩnh mạch não Do viêm - nhiễm Biểu đồ 1 Thể tích trung bình ổ máu tụ theo nguyên nhân xuất huyết não. So sánh về nguyên nhân xuất huyết não giữa các nhóm tuổi Bảng 4 Tần suất các nguyên nhân xuất huyết não theo nhóm tuổi Nguyên nhân Tuổi < 40 (n=19) Số lượng(%) Tuổi ≥ 40 (n=70) Số lượng(%) Dị dạng mạch máu não 5 (26,3) 4 (5,7) Túi phình động mạch 6 (31,5) 5 (7,1) Rối loạn đông máu 1 (5,3) 7 (10) U não 1 (5,3) 3 (4,3) Huyết khối tĩnh mạch não 1 (5,3) 2 (2,9) Do viêm – nhiễm 0 (0) 4 (5,7) Chưa rõ nguyên nhân 5 (26,3) 45 (64,3) Đối với nhóm tuổi dưới 40, tỉ lệ xuất huyết não do vỡ dị dạng mạch máu não chiếm tỉ lệ cao hơn so với nhóm tuổi từ 40 trở lên. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (Fisher; p=0,019). - Tỉ lệ xuất huyết não do vỡ túi phình động mạch trên nhóm bệnh nhân dưới 40 tuổi cao hơn so với nhóm từ 40 tuổi trở lên. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (χ2(1)= 8,2379; p= 0,004). - Trên nhóm bệnh nhân dưới 40 tuổi, tỉ lệ xuất huyết não chưa tìm được nguyên nhân thấp hơn so với nhóm từ 40 tuổi trở lên. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (χ2(1)= 8,7516; p= 0,003). BÀN LUẬN Tuổi trung bình của bệnh nhân xuất huyết não không do tăng huyết áp là 50,6 ± 16,7. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Thần Kinh 231 Nghiên cứu của H Schutz và cộng sự(5) thì tuổi trung bình của xuất huyết não tự phát là 66 tuổi. Nghiên cứu của Hồ Hữu Thật và cộng sự(2), tuổi trung bình của xuất huyết não do Tăng huyết áp là 59,24 ± 13,45. Như vậy, tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu trong nước và ngoài nước. Sự khác biệt này do nghiên cứu của chúng tôi về xuất huyết não không do tăng huyết áp, trong đó bao gồm các trường hợp xuất huyết não do vỡ túi phình động mạch và vỡ dị dạng mạch máu não – vốn là những nguyên nhân thường gặp nhất trên xuất huyết não ở người trẻ. Tỉ lệ nam/nữ (55/34) là 1,6. Theo nghiên cứu của Hồ Hữu Thật và cộng sự(1), tỉ lệ nam/nữ là 2,28. Nghiên cứu của H Schutz và cộng sự(5), tỉ lệ nam/nữ là 1,5.Tỉ lệ nam/nữ không khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu trong và ngoài nước, cũng như không khác biệt giữa các nghiên cứu về xuất huyết não tự phát trên bệnh nhân tăng huyết áp và không tăng huyết áp. Tỉ lệ bệnh nhân không ghi nhận triệu chứng thực thể trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 10% (9 bệnh nhân). Những bệnh nhân này nhập viện vì các triệu chứng cơ năng như: đau đầu (7 người), nôn ói (6 người), co giật (4 người). Tỉ lệ này rất đáng chú ý đối với các bác sĩ lâm sàng trong việc thận trọng đánh giá và phát hiện kịp thời những trường hợp đột quỵ xuất huyết não với các khiếm khuyết thần kinh tối thiểu. Điểm Glasgow Coma Scale lúc nhập viện trung bình là 13,3 ± 2,7. Trong đó, tỉ lệ bệnh nhân có điểm hôn mê Glasgow < 8 là 8% (7 bệnh nhân), còn lại 92% bệnh nhân có điểm Glasgow ≥ 8. Nghiên cứu của Hồ Hữu Thật(2), Glasgow trung bình của bệnh nhân xuất huyết não do tăng huyết áp là 11,24 ± 4,33; nghiên cứu của A.R. Massaro và cộng sự(3) Glasgow trung bình trên bệnh nhân xuất huyết não thùy là 12. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi có điểm hôn mê Glasgow trung bình cao hơn so với các nghiên cứu về xuất huyết não do tăng huyết áp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, xuất huyết não thùy có tần suất cao nhất (61 trường hợp) với tỉ lệ tìm được nguyên nhân gây xuất huyết não là 45,9%; trong khi đó xuất huyết hạch nền có tần suất là 18 trường hợp nhưng có tỉ lệ tìm được nguyên nhân xuất huyết não ít nhất (27,8%). Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử uống trên 100g rượu mỗi ngày là 27%. Nghiên cứu của A.R.Massaro và cộng sự(3), tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết não thùy có tiền sử uống rượu là 14,7. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ uống rượu cao hơn khi so với nghiên cứu của nước ngoài (trong đó, định nghĩa biến trong nghiên cứu của chúng tôi giống với nghiên cứu của J.L.Ruiz- Sandoval và cộng sự(4)). Sự khác biệt này, có lẽ do đối tượng nhập Khoa nội thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy chủ yếu từ vùng nông thôn vốn có thói quen uống rượu nhiều. Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá là 27%. Theo nghiên cứu của J.L.Ruiz-Sandoval và cộng sự(4), tỉ lệ người trẻ (< 40 tuổi) xuất huyết não có tiền sử hút thuốc lá là 20%. Như vậy, tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết não có tiền sử hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của J.L.Ruiz- Sandoval và cộng sự (định nghĩa biến của hai nghiên cứu giống nhau). Điều này có lẽ do người Việt Nam có thói quen hút thuốc lá nhiều hơn so với người nước ngoài. Kết quả về tỉ lệ người xuất huyết não không do tăng huyết áp có nồng độ cholesterol máu ≤ 160mg% là 18%, tỉ lệ người có cholesterol máu > 160mg% là 82%. Cơ chế bên dưới mối liên hệ này vẫn chưa rõ ràng. Tuy nhiên mối liên quan về sinh bệnh đã được đề cập đến trong một số nghiên cứu gần đây trên dân số Châu Á, người Hawaii gốc Nhật và người Mỹ da trắng. Một số nghiên cứu cho rằng sự tương tác giữa tăng huyết áp tâm trương và cholesterol thấp đã làm suy yếu các tế bào nội mô của các động mạch não, gây xuất huyết não trên các bệnh nhân có tăng huyết áp. Woo và cộng sự nghiên cứu về giá trị của lipid máu trên bệnh nhân đột quỵ cấp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 232 và không phát hiện khác biệt trên bệnh nhân xuất huyết não. Vì vậy, vai trò của cholesterol máu thấp đối với xuất huyết não còn cần phải được nghiên cứu nhiều hơn trong tương lai. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 39 trường hợp xuất huyết não không tăng huyết áp tìm được nguyên nhân (43,9%) và 50 trường hợp xuất huyết não chưa rõ nguyên nhân (56,1%). Trong nhóm tìm được nguyên nhân, túi phình động mạch là nguyên nhân chiếm tỉ lệ cao nhất 12,4% (11 trường hợp); tiếp đến là dị dạng mạch máu não chiếm 10,1% (9 trường hợp); rối loạn đông máu 9% (8 trường hợp); u não 4,5% (4 trường hợp); viêm mạch 4,5% (4 trường hợp); huyết khối tĩnh mạch não 3,4% (3 trường hợp). Theo nghiên cứu của J.L.Ruiz-Sandoval và cộng sự(4), nguyên nhân xuất huyết não thường gặp nhất trên những bệnh nhân dưới 40 tuổi là vỡ dị dạng động tĩnh mạch (chiếm 33%); chưa tìm được nguyên nhân xuất huyết não chiếm tỉ lệ 15%; và nhóm bệnh nhân xuất huyết não do dùng các thuốc hướng giao cảm chiếm tỉ lệ 4%. Khi so sánh nhóm bệnh nhân dưới 40 tuối trong nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu của J.L.Ruiz-Sandoval và cộng sự(4), tỉ lệ dị dạng mạch máu não tìm được trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn trong khi tỉ lệ chưa tìm được nguyên nhân xuất huyết não lại cao hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chưa ghi nhận trường hợp nào có nguyên nhân xuất huyết não liên quan đến việc dùng các thuốc hướng giao cảm. Điều này có lẽ do điều kiện của phòng xét nghiệm tại bệnh viện Chợ Rẫy hiện nay vẫn còn rất hạn chế trong việc phát hiện các chất kích thích trong máu và nước tiểu; phần khác có lẽ do tình trạng quá tải thường trực tại viện làm hạn chế phần nào việc đầu tư thời gian khai thác tiền sử dùng thuốc của các bác sĩ lâm sàng. Mặt khác, tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu nếu được chụp mạch máu não chỉ chụp một lần duy nhất (do điều kiện kinh tế cũng như áp lực xuất viện trong tình trạng quá tải). Do đó, có thể bỏ sót dị dạng mạch máu cũng như các bất thường khác do chụp phim trong giai đoạn cấp trên nhóm bệnh nhân được kết luận là xuất huyết não chưa rõ nguyên nhân. Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 19 bệnh nhân dưới 40 tuổi, nên khác biệt về tỉ lệ các nguyên nhân xuất huyết não tìm được so với nghiên cứu của J.L.Ruiz- Sandoval(4) và cộng sự chưa phản ánh chính xác. Cần phải có những nghiên cứu về xuất huyết não ở người trẻ trên dân số Việt Nam (< 40 tuổi) với cỡ mẫu lớn hơn mới phản ánh chính xác hơn. KẾT LUẬN Tuổi Tuổi mắc bệnh trung là 50,6. Tỉ lệ nam: nữ là 1,6:1. Đặc điểm lâm sàng: triệu chứng cơ năng chiếm tỉ lệ cao nhất là đau đầu 73%, triệu chứng thực thể chiếm tỉ lệ cao nhất là khiếm khuyết vận động 78%, 10% bệnh nhân xuất huyết não không ghi nhận triệu chứng thực thể. Điểm Glasgow Coma Scale trung bình là 13,3. Vị trí xuất huyết não thường gặp nhất là xuất huyết não thùy, với thùy đỉnh chiếm tỉ lệ cao nhất 36%. Xuất huyết hạch nền là vị trí có tỉ lệ tìm được nguyên nhân xuất huyết não ít nhất (27,8%). Các yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ xuất huyết não trên bệnh nhân không tăng huyết áp lần lượt chiếm các tỉ lệ: uống rượu 27%, hút thuốc lá 27%, cholesterol máu ≤ 160 mg% 18%. Các nguyên nhân xuất huyết não tìm được: túi phình động mạch 12,4%; dị dạng mạch máu não 10,1%; rối loạn đông máu 9%; u não 4,5%; do viêm – nhiễm 4,5%; huyết khối tĩnh mạch não 3,4% và chưa rõ nguyên nhân 56,1%. Dị dạng mạch máu não và túi phình động mạch thường gặp ở nhóm tuổi dưới 40, nhóm tuổi dưới 40 có tỉ lệ xuất huyết não tìm được nguyên nhân cao hơn so với nhóm từ 40 tuổi trở lên. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Thần Kinh 233 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase C, Krieger D, et al. (2007). Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults. Stroke, 2. 2. Hồ Hữu Thật (2008). Đặc điểm của xuất huyết não do tăng huyết áp. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú. Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 3. Massaro AR, Sacco RL, Mohr JP, Foulkes MA, Tatemichi TK, Price TR, et al. (1991). Clinical discriminators of lobar and deep hemorrhages: The Stroke Data Bank. Neurology, 41(12): 1881-1885. 4. Ruíz-Sandoval JL, Cantú C, Barinagarrementeria F. (1999). Intracerebral Hemorrhage in Young People : Analysis of Risk Factors, Location, Causes, and Prognosis. Stroke, 30(3): 537- 541. 5. Schutz H, Bodeker RH, Damian M, Krack P and Dorndorf W. (1990). Age-related spontaneous intracerebral hematoma in a German community. Stroke, 21(10): 1412-1418. 6. Trương Văn Luyện, Lê Văn Thành. (2002). Đánh giá nguyên nhân tử vong trên bệnh nhân đột quị não cấp. Luận văn chuyên khoa cấp II Thần kinh học. Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Ngày nhận bài báo: 14/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015