Nghiên cứu cắt mạc nối lớn thường quy nhằm phòng ngừa tắt catheter làm thẩm phân phúc mạc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 31 NGHIÊN CỨU CẮT MẠC NỐI LỚN THƯỜNG QUY NHẰM PHÒNG NGỪA TẮT CATHETER LÀM THẨM PHÂN PHÚC MẠC Phạm Văn Bùi* TÓM TẮT Mở ñầu: Trong thẩm phân phúc mạc (TPPM), một trong các biến chứng thường gặp nhất liên quan ñến catheter là bế tắt và/hoặc ñầu catheter bị di lệch. Mục tiêu của nghiên cứu là ñánh giá tính khả thi và các biến chứng cũng như lợi ích của cắt mạc nối lớn ñể phòng ngừa tắt catheter. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu tiền cứu và thực hiện ở một trung tâm duy nhất. Từ 2001-tháng 9/2006, có 173 bệnh nhân bị suy thận mạn giai ñoạn cuối ñều ñược cắt mạc nối khi ñặt catheter Tenckhoff. Để làm thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú ở Trung tâm Thận-Niệu Bệnh viện Nhân dân 115. Các thông số nghiên cứu gồm: cân nặng bệnh nhân và mạc nối cắt ñược, khó khăn kỹ thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian hoạt ñộng của catheter và các biến chứng liên quan ñến cắt mạc nối cũng như lợi ích của thủ thuật này khi ñầu catheter bi di lệch. Kết quả: Trong 173 TH, gồm 75 nam và 98 nữ. Tuổi trung bình là 52,77 tuổi, 17,6% là người lớn tuổi. Cân nặng trung bình là 50,77kg (46 – 80kg), mạc nối cắt ñược cân nặng trung bình 325,12g (223 – 715g). Thời gian phẫu thuật trung bình 68± 18 phút. Không có biến chứng nào liên quan ñến cắt mạc nối lớn. Có 3 TH ñầu catheter bị di lệch nhưng catheter vẫn hoạt ñộng tốt và bảo ñảm siêu lọc nên không can thiệp gì thêm. Kết luận: Nghiên cứu cho thấy cắt mạc nối lớn giúp phòng ngừa tắt catheter do mạc nối quấn quanh. Kỹ thuật tương ñối an toàn và không khó khăn lắm. Từ khóa: cắt mạc nối lớn, thẩm phân phúc mạc. ABSTRACT STUDY OF THE ROLE OF ROUTINE OMENTECTOMY IN PREVENTION OF PD- CATHETER OBSTRUCTION Pham Van Bui * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 31 - 36 Objectives: To evaluate the feasibility and omentectomy-related complications as well as the advantages of omentectomy when omentectomy is routinely performed through the unique incision made for PD catheter insertion Patients and Methods: This was a prospective and single-center study. From 2001-Sep/2006, 173 patients with end-stage renal disease underwent catheter insertion (coiled Tenckhoff) associated with routine omentectomy to do continuous ambulatory peritoneal dialysis at the Center of Nephrology-Urology- Transplantation, Popular 115 Hospital. Patient and omentum weights, technical difficulties, operation time, catheter survival and omentectomy-related complications as well as the advantages of omentectomy in case of catheter migration were evaluated. Results: Of 173 patients, the mean age was 52.77 year old with 75 male and 98 female. Old people percentage was 17.6%. The mean body weight was 50.77kg (46-80kg). The mean removed omentum weight was 325.12g (223- 715g). The mean operation time was 68 minutes ± 18.28. The operations were uneventful and smoothly; There was no any case of omentectomy-related complication nor catheter obstruction; though there were three cases with catheter migration, these catheters were always in good function with good ultrafiltration. Conclusions: This technique, safe and technical feasible, helped to prevent catheter obstruction due to omentum. Keywords: Omentectomy, Peritonealdialysis. ĐẶT VẤN ĐỀ Có ba biến chứng chính liên quan ñến catheter ñược ñặt ñể làm thẩm phân phúc mạc (TPPM) là dò dịch quanh catheter, nghẹt catheter, và nhiễm khuẩn lỗ ra da hay ñường hầm dưới da của catheter với tỷ lệ lần lượt là 7%, 17%, 14%(3). Cùng với các biến chứng khác liên quan ñến catheter như nút chận bào mòn lỗ ra và lòi ra ngoài da, ñau khi vào dịch và thoát vị thành bụng, ba biến chứng này cũng gây nhiều vấn ñề phiền phức khi làm TPPM. Nghiên cứu này nhằm ñánh giá vai trò của cắt mạc nối thường quy khi ñặt catheter trong phòng ngừa bế tắt catheter, ñặc biệt do mạc nối quấn quanh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiền cứu, mô tả và phân tích các trường hợp suy thận mạn giai ñoạn cuối ñược mổ * ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, BV NguyễnTri Phương Tác giả liên hệ: PGS. TS. Phạm Văn Bùi, ĐT: 0913670965, Email: buimy55@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 32 ñặt catheter ñể làm TPPM liên tục ngoại trú (CAPD). Tất cả các trường hợp này ñều ñược cắt mạc nối thường quy thông qua một ñường mổ duy nhất dùng ñể ñặt catheter. Phẫu thuật ñược thực hiện bởi cùng một kíp phẫu thuật viên. Kỹ thuật mổ có thể tóm tắt như sau Bệnh nhân ñược ñặt nằm tư thế ngửa, gây tê tại chỗ cạnh giữa trái, trên cơ thẳng bụng, dài khoảng 3 – 4cm, ở dưới, ngang hay trên rốn tuỳ theo chiều cao của bệnh nhân sao cho thích hợp với chiều dài của ñoạn catheter nằm trong bụng ñể tránh không bị gập hay vặn. Catheter ñược sử dụng là loại Tenchkoff ñầu cuộn tròn và có hai nút chận. Đường rạch da song song với ñường giữa bụng; sau khi qua da, cân cơ và cơ, mở một lỗ nhỏ ở phúc mạc, qua ñó dùng nhíp kẹp một mép mạc nối và kéo nhẹ ra khỏi ổ bụng. Nếu mạc nối mỏng, ít mỡ có thể ñưa gần trọn mạc nối ra ngoài rồi tiến hành cắt trọn gần sát thành ñại tràng; nếu mạc nối quá dầy, nhiều mỡ, không thể ñưa trọn cùng lúc ra ngoài có thể cắt dần dần, phần ñã cắt ñưa trả ngay lại vào ổ bụng ñể có chỗ tiếp tục lấy cắt dần dần các phần khác cho tới khi qua lỗ phúc mạc có thể thấy trực tiếp các quai ruột không còn bị mạc nối che phủ. Chú ý, tránh cắt phạm vào ñại tràng, ñồng thời nên cột cầm máu ñầu gần còn lại bằng hai lần cột ñể phòng ngừa chảy máu do tuột mối cột. Sau khi cắt mạc nối, thấy rõ các quay ruột, catheter, có thanh nòng, ñược ñưa luồn sát thành bụng trước, khi ñến chóp bàng quang, lách nhẹ catheter giữa các quai ruột ñể ñặt vào vị trí túi cùng Douglas. Rút bỏ thanh nòng, may ñính và cột phúc mạc quanh nút chận trong, ñặt ñoạn catheter còn lại trước phúc mạc và ñưa ñầu kia ra ngoài da sao cho ñoạn trước phúc mạc có hình U ngược và nút chận ngoài cách lỗ ra da khoảng 3 cm. Sau khi kết thúc phẫu thuật, rửa kiểm tra ổ bụng với dung dịch NaCl 0,9% cho chảy qua dây truyền dịch kết nối giữa catheter và chai dịch; lượng dịch cho chảy vào ổ bụng khoảng 200 – 150ml/lần. Trong lúc cho dịch vào và ra, cần quan sát sự thông thương (chảy thành dòng liên tục), do rỉ và màu sắc dịch: - Nếu dịch chảy ra vẫn ñỏ sau 2 – 3 lần rửa, cần phải mở lại lỗ phúc mạc và kiểm tra dần các vị trí ñã cắt mạc nối. - Nếu có rò rỉ dịch, cần may tăng cường cho thật kín. Trong lúc kéo ra ngoài hoặc cắt mạc nối, có thể cho bệnh nhân ngủ nhẹ, khi ñó phẫu thuật sẽ ñược tiến hành dễ dàng. Các thông số theo dõi gồm: tuổi, phái, sinh hoá, các biến chứng, trọng lượng bệnh nhân và mạc nối cắt ñược, thời gian phẫu thuật, khó khăn kỹ thuật, hoạt ñộng catheter khi bị di chuyển. KẾT QUẢ Từ tháng 7/1998 ñến tháng 9/2006 có 183 TH, chia thành hai ñợt: - Đợt ñầu trong năm 1998, chúng tôi chỉ thực hiện sơ khởi 10 trường hợp (TH) với hệ thống dây thẳng, túi ñơn của công ty B Braun. Trong 10 TH, có 2 TH bị tắt thông do mạc nối lớn quấn quanh phải mổ lại, 2 TH viêm phúc mạc kháng trị phải mổ rút bỏ catheter và chuyển lại qua chạy thận nhân tạo, 2TH này vẫn còn sống ñến nay, 2 TH tử vong vì tai biến mạch máu não sau 4 năm thẩm phân phúc mạc. Chỉ có 1 TH còn theo dõi ñược ñến thời ñiểm kết thúc nghiên cứu các TH khác không ñến tái khám, nên không ghi nhận ñược kết quả. Giai ñoạn này không có cắt mạc nối. Do tỷ lệ biến chứng cao, chúng tôi tạm ngưng chương trình thẩm phân phúc mạc (TPPM). - Từ tháng 7/2001 chúng tôi thực hiện lại TPPM, giai ñoạn ñầu cũng bằng hệ thống dây thẳng, túi ñơn của công ty B Braun, nhưng ñến tháng 8/2004, công ty ngưng cung cấp các dụng cụ cũng như dung dịch làm thẩm phân và may mắn là lúc này có công ty Baxter, nên tất cả bệnh nhân cũ cũng như bệnh nhân mới ñều phải chuyển qua sử dụng hệ thống dây hình Y và túi ñôi của công ty này. Trong 173 TH, có 20 TH tử vong trong vòng 6 tháng ñến 1 năm do nguyên nhân không liên quan ñến thẩm phân phúc mạc, tất cả các bệnh nhân này ñều là những người lớn tuổi hoặc có kèm bệnh lý tim mạch nặng, không thể chạy thận nhân tạo ñược nên chỉ ñịnh làm TPPM ñể cứu sống người bệnh lúc nào hay lúc nấy; 01 ñược ghép thận và 04 TH chuyển qua thận nhân tạo vì viêm phúc mạc kháng trị. 171 TH cắt ñược mạc nối, 2 TH không cắt ñược vì qua lỗ mở phúc mạc, không thấy có mạc nối. Giới Nam: 75, nữ: 98 Tuổi, cân nặng bệnh nhân và trọng lượng mạc nối cắt ñược ghi nhận trong (bảng 1) Bảng 1: Tuổi, cân nặng bệnh nhân và trọng lượng mạc nối Tuổi (năm) Cân nặng bệnh nhân(kg) Trọng lượng mạc nối cắt ñược(g) Thấp nhất 17 46 223 Trung bình 52,77 50,77 325,12 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 33 Cao nhất 80 80 715 Nhận xét: trung bình tuổi là 52,77 tuổi, cân nặng bệnh nhân là 50,77kg và lượng mạc nối lớn cắt ñược là 325,12g Thời gian phẫu thuật Trung bình 68+/- 18 phút Thời gian ñã làm TPPM khi nghiên cứu Dưới 6 tháng: 28,4% Từ 6 tháng ñến 1 năm: 20,3% Trên 1 năm: 51,4% Các bệnh ñi kèm Suy tim: 2% Thiếu máu cơ tim: 0,7% Tiểu ñường týp 2: 4,7% Viêm gan C: 1,4% Các chỉ số sinh hóa Bảng 2: Các chỉ số sinh hóa Chỉ số Tối thiểu Tối ña Trung bình Hồng cầu (triệu) 1.79 5.98 3.88 Hct (%) 15,9 44,5 30,96 Hgb (g/l) 5,32 16 10,21 Bạch cầu (/ml) 2700 16700 2700 BUN (mg %) 5,8 113 5,8 Creatinin (mg %) 0,68 14,37 7,64 Glucose (mg %) 47,7 272 173,25 HDL 22 89 49,52 LDL 34 159 82,89 Triglycerides 46 163 673 Nhận xét: ñường huyết, trigycerides trung bình cao hơn bình thường; Hemoglobin nằm trong giới hạn khuyến cáo. Biến chứng ghi nhận trong 148 TH ñang tiếp tục ñiều trị lúc làm nghiên cứu - Không có biến chứng: 89,9% - Có biến chứng: 10,1% Các biến chứng bao gồm: - Viêm phúc mạc: 6% hay 1 lần / BN - 60,67 tháng. - Tắc catheter: 2% - Di chuyển catheter trong ổ bụng:2,1% Không ghi nhận trường hợp nào bị dò rỉ dịch, chảy máu hay nhiễm khuẩn lỗ ra/ñường hầm catheter. Trong 3 TH tắt catheter, 1 TH do fibrin sau viêm phúc mạc ñược ñiều trị hiệu quả bằng thuốc làm tan sợi huyết; 2 TH kia là 2 TH không thấy có mạc nối qua lỗ mở phúc mạc ñã nói ở trên, ñược mổ nội soi thám sát, trong lúc mổ thấy catheter bị mạc nối quấn quanh và kéo lên trên nên ñã giải phóng catheter, khỏi mạc nối và ñặt lại vào túi cùng Douglas, sau mổ catheter hoạt ñộng một thời gian rồi bị tắt lại nên chúng tôi ñã phải quyết ñịnh mổ mở ñể cắt bỏ mạc nối, khi mổ cũng nhận thấy catheter, bị mạc nối quấn quanh và kéo lên trên như trước; từ sau mổ lần này catheter hoạt ñộng tốt cho ñến nay. Ba TH trong nhóm ñã cắt mạc nối, catheter di chuyển ra khỏi vị trí ñặt ban ñầu và nằm ở vị trí giữa bụng, tuy nhiên cả ba vẫn hoạt ñộng tốt, bảo ñảm hiệu quả ñiều trị, nên không can thiệp ngoại khoa lại. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 34 Hình 1: ñường rạch da Hình 2: bóc tách qua phúc mạc Hình 3: mạc nối lớn ñã ñưa ra ngoài Hình 4: mạc nối lớn ñã cắt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 35 Hình 5: phẫu thuật hoàn tất BÀN LUẬN Trong chạy thận nhân tạo, ñường mạch máu giữ vai trò quan trọng trong lọc máu sau này, còn trong thẩm phân phúc mạc, sự thông thương của catheter, cũng quan trọng không kém, quyết ñịnh hoạt ñộng lâu dài và thành công của CAPD(2,6). Catheter Tenckhoff chuẩn hầu như luôn luôn giúp dịch chảy vào ổ bụng nhanh và dễ dàng. Tuy nhiên, hiệu quả và lượng dịch chảy ra khỏi ổ bụng lại rất thay ñổi. O những thời ñiểm cuối của giai ñoạn thoát dịch từ ổ bụng, kháng lực ñối với dòng chảy tăng lên do mạc nối và các quai ruột bị hút về phía ñầu và các lỗ bên của catheter theo ñịnh luật Bernouilli(3) nên dòng chảy thường chậm lại. Tắt ñường ra thường ñược phát hiện khi lượng dịch chảy ra nhỏ hơn là lượng cho vào trong khi không có rỉ dịch quanh catheter. Biến chứng này thường xảy ra sớm sau khi ñặt catheter, nhưng cũng có thể xuất hiện trong hay sau giai ñoạn bị viêm phúc mạc(3). Nguyên nhân gây tắt có thể là catheter bị xoắn, gập (phải phẫu thuật ñặt lại hay rút bỏ catheter), sợi fibrin (có thể ñiều trị bằng heparin hay thuốc tan sợi huyết)(9), táo bón, mạc nối quấn quanh ,. Để giảm thiểu nguy cơ gây bế tắt ñường thoát của catheter, người ta ñã thay ñổi hình dạng các ñầu trong bụng của catheter với nhiều kiểu dáng rất ña dạng có thể kể các loại như TWH catheter, T-fluted catheter, Ash catheter, Coiled Tenckhoff catheter(1,2,3) Dù vậy, tỷ lệ nghẹt ñường ra cũng là khoảng 17%(2). Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng loại catheter Tenckhoff cuộn tròn (Coiled Tenckhoff catheter), tuy nhiên, cũng có 3 TH nghẹt ñường ra, trong ñó có 2 TH do mạc nối quấn quanh vì lúc mổ ñặt catheter ñã không cắt ñược mạc nối. Trong các TH làm TPPM ñầu tiên trong năm 1998, chúng tôi cũng có 2 TH tắt ñường ra cũng do mạc nối quấn quanh. Ngược lại, trong tất cả các TH ñã cắt mạc nối, không có TH nào bị tắt ñường ra, ngoại trừ 1 TH do fibrin sau viêm phúc mạc, TH này ñược ñiều trị bảo tồn bằng thuốc tan sợi huyết. Catheter cũng có thể di chuyển, thường do bị mạc nối bám chặt và kéo lệch xa khỏi vị trí ñặt ban ñầu khiến dịch chảy ra khó khăn; chính catheter bị mạc nối quấn quanh là nguyên nhân gây bế tắt hơn là sự di lệch của catheter. Điều này cũng ñược ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi: tông cộng có 5 TH bị tắt catheter, chỉ có 1 TH là do fibrin trên bệnh nhân bị viêm phúc mạc còn lại ñến 4 TH là do mạc nối quấn quanh ñược chẩn ñoán xác ñịnh khi phẫu thuật nội soi hay mổ mở. Ngoài ra, có 3 TH catheter di chuyển, nhưng nhờ ñã cắt mạc nối, nên trong cả ba, catheter ñều vẫn hoạt ñộng tốt, bảo ñảm siêu lọc và không cần phải can thiệp gì khác. Có ba phương pháp ñể di chuyển catheter về vị trí ban ñầu: Phương pháp mù (chỉ ứng dụng ñược cho các catheter Tenckhoff thẳng): cho bệnh nhân ngủ nhẹ, luồn thanh nòng ñược vào lòng catheter, rồi xoay nhẹ nhàng cho tới khi ñầu catheter di chuyển ñến một vị trí khác trong ổ bụng, tuy nhiên khó có thể tách catheter khỏi sự bám quanh của mạc nối do vậy sự thông thương của catheter chỉ tồn tại trong 30% thời gian. Đặt lại catheter bằng nội soi, có thể tách ñược sự bám dính của mạc nối, song không thể cắt bỏ ñược mạc nối, nên chỉ khoảng 50% trường hợp là giảm nhẹ ñược bế tắt và nếu thất bại có thể rút bỏ catheter này và ñặt lại cái mới(2,5). Mổ mở ñể ñặt lại ñầu catheter vào vị trí thích hợp sau khi tách khỏi mạc nối và có thể cùng lúc cắt bỏ mạc nối(2). Đây là ñiều trị triệt ñể nhất, nhưng bệnh nhân cũng phải trải qua hai lần phẫu thuật. Tỷ lệ thất bại của cả ba phương pháp là trên 20%(2). Khi thực hiện kỹ thuật cắt mạc nối thường quy, chúng tôi chưa từng biết ñã có tác giả nào thực hiện hay chưa mà chỉ qua kinh nghiệm các biến chứng tắt ống thông trong những trường hợp ñầu tiên của năm 1998, và qua một vài lần cắt thử mạc nối cho những TH ñầu tiên ñã thấy rằng kỹ thuật có thể thực hiện ñược không mấy khó khăn và không biến chứng nên ñã mạnh dạn ứng dụng thành một kỹ thuật thường quy cho tất cả các TH ñặt catheter từ ñó ñến nay(7). Chỉ khi viết nghiên cứu này, chúng tôi mới thấy y văn ñề cập ñến vai trò của cắt mạc nối lớn trong TPPM không nhiều và chỉ tìm ñược một bài báo tóm tắt của tác giả Nicholson ML và cộng sự. Các tác giả ñã Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 36 thực hiện mổ mở ñể ñặt catheter làm CAPD cho 300 TH trong vòng 5 năm với 138TH (38%) có kết hợp với cắt một phần mạc nối lới; khi phân tích nguy cơ/lợi ích, tác giả nhận thấy kỹ thuật này ñã giúp kéo dài thời gian sử dụng và phòng ngừa tắt thông do mạc nối quấn quanh một cách có ý nghĩa thống kê(8). Trong các TH viêm phúc mạc, có hai TH kháng trị, có chỉ ñịnh mổ ñể rút bỏ catheter, khi mổ lại chúng tôi thấy rằng mặc dầu cắt mạc nối lớn chỉ thực hiện qua một lỗ phúc mạc nhỏ trên ñường mổ dài khoảng 3-4cm ñể ñặt catheter, nhưng gần như toàn thể mạc nối lớn ñã ñược cắt bỏ ñến sát bờ ñại tràng. Ở trẻ em, mạc nối thường dính vào mạc treo hay các cấu trúc khác trong bụng là những nguyên nhân thường gặp gây tắt catheter. Cắt mạc nối lúc ñặt catheter sẽ giúp giám nguy cơ tắt do mạc nối(4, 10). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chúng tôi thấy rằng ñể phòng ngừa tắt catheter do mạc nối quấn quanh, một trong các biến chứng thường gặp và gây phiền phức không ít cho bệnh nhân lẫn thầy thuốc, chúng ta nên cắt bỏ mạc nối lớn lúc ñặt catheter. Đây là một kỹ thuật không mấy khó khăn, không có tai biến biến chứng quan trọng nhưng mang lại lợi ích không nhỏ cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ash SR et al (2000): Clinical trials of the Ash advantages peritoneal dialysis catheter. Perit Dial Int; 20: S46. 2. Ash Sr, Daugirdas JT (2001): Peritoneal access devices. In Handbook of Dialysis, Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, 3thEd, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 3. Ash SR, Janie EM (1993): T-fluted peritoneal dialysis catheter. Adv Perit Dial; 9:223-225. 4. Brandt ML, Brewer ED (2002): Peritoneal catheter placement in children. In Dialysis Therapy, Nissenson Fine, 3th Ed, Hanley & Belfus, Inc, Philadelphia. 5. Bùi P.V., Hải H.T.L., Thảo M.T. (2004): Khảo sát các biến chứng của CAPD trong ñiều trị suy thận mãn giai ñoạn cuối, Luận Văn tốt nghiệp Bás sỹ Y khoa. 6. Bui P.V.(2007); Dialysis in Viet Nam. Perit Dial Int; 27:400-408. 7. GadallhaMF et al (1999): Peritoneoscope versus surgical placement of peritoneal dialysis catheter. Am J Kidney Dis; 33: 118-122. 8. Nicholson ML et al (1991): The role of omentectomy in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Perit Dial Int; 11:330-332. 9. Sahani MM et al (2000): Tissue plasminogen activator can effectively declot peritoneal dialysis catheter. Am J Kidney Dis; 36: in press. 10. Susan R.M., Richard N.F., Amir Tejani (2006): Dialysis in Infants and chidren. In Handbook of Dialysis, Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, 3thEd, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.