Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh bằng siêu âm viêm phúc mạc bào thai

14 Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh bằng siêu âm viêm phúc mạc bào thai Trần Việt Hòa1, Trần Danh Cường2, Nguyễn Hải Long1 1 Trường Đại học Y Hà Nội 2 Bệnh viện phụ sản trung ương doi:10.46755/vjog.2020.3.1113 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Trần Việt Hoà, email: drtranviethoa@gmail.com Nhận bài (received): 11/08/2020 - Chấp nhận đăng (accepted): 03/11/2020 NGHIÊN CỨU SẢN KHOA Trần Việt Hòa và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(3):14-18. doi :10.46755/vjog.2020.3.1113 Tóm tắt Mục tiêu: Mô tả, đánh giá mối liên quan hình ảnh siêu âm chẩn đoán trước sinh của viêm phúc mạc bào thai đối với kết quả sau sinh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, theo dõi 65 thai phụ có kết luận của hội đồng hội chẩn liên viện thai nhi bị viêm phúc mạc thai, so sánh đánh giá kết quả sau sinh của những trường hợp này. Kết quả: Trong tổng số 65 thai nhi có chẩn đoán trước sinh viêm phúc mạc thai thì hình ảnh canxi hóa trong ổ bụng và dịch ổ bụng là hình ảnh điển hình có độ nhạy là 72,9% và 83,7%. Hình ảnh giả nang phân su có độ đặc hiệu cao nhất 81,8% và có giá trị dự đoán dương tính cao nhất 88,8%. Tỉ lệ phẫu thuật sau sinh ở độ 0 là 42,9%, đối với độ 1 là 33,3%, độ 2 là 71,4% và độ 3 là 100%. Kết luận: Hình ảnh siêu âm chẩn đoán trước sinh có giá trị trong tiên đoán kết quả thai nghén ở thai phụ viêm phúc mạc thai. Từ khóa: viêm phúc mạc thai, siêu âm, kết quả thai nghén. Assessment of prenatal diagnosis of meconium peritonitis via ultrasound Tran Viet Hoa1, Tran Danh Cuong2, Nguyen Hai Long1 1 Hanoi Medical University 2 National Hospital of obstetrics and gynecology Abstract Objective: This study aimed to describe and evaluate the correlation between Prenatal Diagnostic Ultrasound Images of meconium peritonitis and Infants’ postnatal outcomes. Materials and methods: We conducted a descriptive cross-sectional study to follow 65 pregnant women diagnosed with fetal meconium peritonitis by Inter-hospital consultation council, compare and evaluate postnatal outcomes of these cases. Results: In all 65 fetuses diagnosed with meconium peritonitis, images of calcification and fluid in the abdominal cavity are typically observed with sensitivities of 72.9% and 83.7%. Image of Meconium Pseudocyst has the selectivity (81.8%) and highest positive predictive value (88.8%). The rates of postnatal surgery for grade 0, 1, 2 and 3 severity patients are 42.9%, 33.3%, 71.4% and 100%, respectively. Conclusion: Prenatal diagnostic sonographic findings are highly valuable when prognosticating pregnancy outcomes for fetuses diagnosed with meconium peritonitis. Key words: meconium peritonitis, ultrasound, pregnancy outcome. 1. ĐặT VấN Đề Viêm phúc mạc bào thai là một phản ứng viêm hóa học vô khuẩn của phúc mạc do dịch ruột của thai đi qua lỗ thủng ống tiêu hóa thai [1]. Tỉ lệ mắc khoảng 1: 35000 ca sinh sống. Nguyên nhân chủ yếu là do tắc ruột hoặc tổn thương mạch máu ruột non. Một vài nguyên nhân khác có thể do xoắn ruột, thoát vị nội ruột, dây chằng ruột bẩm sinh, túi thừa Meckel bệnh Hirschsprung, bệnh xơ nang, nhiễm Parvovirus B19 thai thiếu máu, viêm mạch máu gây ra thủng ruột thai [2]. Tại Việt Nam, một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong do viêm phúc mạc bào thai là 17,4% trong các trường 15Trần Việt Hòa và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(3):14-18. doi :10.46755/vjog.2020.3.1113 hợp dị tật ống tiêu hóa, đứng hàng thứ 3 sau teo thực quản và dị tật hậu môn - trực tràng [2]. Trước đây, phần lớn viêm phúc mạc thai được chẩn đoán sau sinh. Ngày nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam siêu âm chẩn đoán trước sinh được ứng dụng rộng rãi, bệnh lý này có biểu hiện hình ảnh siêu âm và được nhận biết bằng các dấu hiệu khá đặc trưng. Chính vì vậy, ứng dụng siêu âm chẩn đoán trước sinh viêm phúc mạc bào thai rất có ý nghĩa. Chẩn đoán sớm giúp các bác sĩ sản – bác sĩ ngoại nhi chủ động, có kế hoạch điều trị đúng, kịp thời cho trẻ sơ sinh nhằm tránh các biến chứng và giảm nguy cơ tử vong. Chính vì những lý do trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu mô tả, đánh giá mối liên quan hình ảnh siêu âm chẩn đoán trước sinh của viêm phúc mạc thai đối với kết quả sau sinh. 2. ĐốI TƯỢNG VÀ PHƯơNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 65 thai phụ được siêu âm hội chẩn tại Trung tâm Chẩn đoán trước sinh - Bệnh viện Phụ sản Trung ương và được chẩn đoán siêu âm viêm phúc mạc bào thai từ tháng 1/2019 đến tháng 12/2019. Thai phụ được theo dõi và sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương sau đó được theo dõi xử lý viêm phúc mạc thời kỳ sơ sinh tại Bệnh viện Việt Đức. So sánh hình ảnh siêu âm trước sinh và kết quả sơ sinh. Tiêu chuẩn lựa chọn: đơn thai sống, thai nhi được chẩn đoán viêm phúc mạc bào thai tại Trung tâm Chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương, được theo dõi thai kỳ và chẩn đoán, xử trí sau khi sinh là viêm phúc mạc bào thai. Thai phụ kết thúc thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ứơng. Tiêu chuẩn loại trừ: Thai nhi được chẩn đoán viêm phúc mạc thai nhưng chỉ định đình chỉ thai do bệnh mẹ, thai nhi có các dị tật bẩm sinh khác. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, cỡ mẫu thuận tiện. Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2019 đến tháng 12/2019 thu nhận được 65 thai phụ có chẩn đoán viêm phúc mạc thai. Các thai phụ này được theo dõi sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và thai nhi được theo dõi sau sinh tại bệnh viện Việt Đức. 2.3. Các biến số nghiên cứu Thu thập các thông tin sử dụng trong nghiên cứu qua bệnh án nghiên cứu bao gồm: tuổi thai phụ, tuổi thai siêu âm phát hiện viêm phúc mạc bào thai, hình ảnh siêu âm chẩn đoán trước sinh, kết quả nhiễm sắc đồ của thai nhi, chẩn đoán phẫu thuật sau sinh. Các tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm viêm phúc mạc bào thai: Hình ảnh tùy thuộc bất thường ở ruột, phản ứng viêm và thời gian từ khi ruột bị thủng, thường gặp: Canxi hóa trong ổ bụng, dịch ổ bụng có vách, quai ruột giãn, nang giả phân su. Phản ứng viêm do thủng ruột khu trú hoặc phân su có thể thành hình thành nang giả phân su [3–5]. - Các hình ảnh siêu âm dạng canxi hóa rải rác trong ổ bụng của thai: Là những điểm sáng nằm rải rác và xen lẫn giữa các cơ quan trong ổ bụng, do điểm này nhỏ nên có thể không có bóng lưng cản [6]. Cũng có thể là vùng tăng âm nằm ở phúc mạc dưới dạng các điểm hoặc co cụm thành từng đám ở ổ bụng, dưới gan, vùng chậu, vùng bùi. Phía sau khối tăng âm là bóng cản ở vùng bụng hoặc xương chậu, có thể thấy canxi hóa trên bề mặt gan [7,8]. Canxi hóa cũng có thể được quan sát trong lòng ruột kết hợp với tắc ruột xa, thường gặp trong hẹp hậu môn trực tràng. - Hình ảnh cổ chướng của thai: Không đặc hiệu, viêm phúc mạc phân su dấu hiệu thủng vỡ ruột, phân su ra ngoài ổ bụng, thường kèm theo dịch ổ bụng (có giá trị quý ở 3), có thể gặp trong viêm phúc mạc phân su do thủng ống tiêu hóa hoặc phù thai do miễn dịch hoặc không do miễn dịch [6]. - Hình ảnh quai ruột giãn: Hình ảnh siêu âm các quai ruột non có thể thấy được ở tuần lễ 16 đến 28 tùy theo loại. Quai ruột non giãn trên chỗ tắc (quai ruột chứa đầy dịch và kích thước > 7 mm, dài > 15 mm) và rõ ràng, bờ mỏng, kích thước đều. Số lượng tùy vị trí, tắc càng thấp số quai ruột giãn càng nhiều [9]. Các quai ruột giãn kế tiếp nhau, dấu hiệu tổ ong và hội chứng chống đối thể hiện có cản trở lưu thông trong ruột. - Hình ảnh giả nang phân su: Các quai ruột bao quanh gây xơ dính và canxi hóa tạo thành những âm vang dày đặc có hình vỏ túi, giới hạn vùng thưa âm vang của phân su phía trong. Khối đậm âm vang trong ổ bụng, không đồng nhất, đôi khi có dịch (nang nhỏ). Có 4 hình ảnh siêu âm viêm phúc mạc bào thai có thể gặp trong 1 số bệnh lý khác như: nhiễm trùng do toxoplasma và cytomegalovirus (có hình ảnh canxi hóa ổ bụng), phù thai do miễn dịch hoặc không do miễn dịch. Các xét nghiệm TORCH và các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, Rh) để loại trừ các nguyên nhân khác. Theo phân loại của Zangheri hình ảnh siêu âm của viêm phúc mạc bào thai [10]: Phân loại có hệ thống hình ảnh siêu âm trước sinh của viêm phúc mạc bào thai của Zangheri giúp dự đoán trước sinh cần phẫu thuật [10]: Độ 0: Calci hóa trong ổ bụng đơn thuần. Độ I: Calci hóa trong ổ bụng có kèm theo một trong các dấu hiệu: dịch tự do ổ bụng, nang giả, giãn các quai ruột. Độ II: Calci hóa trong ổ bụng có kèm theo hai trong các dấu hiệu: dịch tự do ổ bụng, nang giả, giãn các quai ruột. Độ III: Calci hóa trong ổ bụng có kèm theo tất cả các dấu hiệu: dịch tự do ổ bụng, nang giả, giãn các quai ruột. Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để quản lý và phân tích số liệu. 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu, tháng 1/2019 đến tháng 12/2019, thu nhận được 65 thai phụ có chẩn đoán viêm phúc mạc thai. 16 Trần Việt Hòa và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(3):14-18. doi :10.46755/vjog.2020.3.1113 3.1. Tuổi thai phụ và tuổi thai phát hiện viêm phúc mạc thai Bảng 1. Nhóm tuổi thai phụ Nhóm tuổi mẹ Số lượng Tỷ lệ % < 24 tuổi 18 27,7 25 - 29 tuổi 18 27,7 30 - 34 tuôi 22 33,8 > 35 tuổi 7 10,8 Tổng 65 100 Trung bình 28,4 ± 4,8 19 - 38 Thai phụ trong nhóm tuổi 30 - 34 có tỉ lệ thai nhi bị viêm phúc mạc thai cao nhất là 33,8%. Thai nhi bị viêm phúc mạc thai đa phần gặp ở thai phụ nhóm dưới 35 tuổi là 89,2%. Bảng 2. Thời điểm phát hiện viêm phúc mạc bào thai. Trung bình ± SD Min - Max Tuổi thai (tuần ) 26,4 ± 4,5 16 - 35 Tuổi thai phát hiện viêm phúc mạc thai trung bình 26,4 tuần. Trong đó sớm nhất khi thai 16 tuần và muộn nhất khi thai 35 tuần. 3.2. Thái độ xử trí và tuổi thai Bảng 3. Thái độ xử trí và tuổi thai Nhóm tuổi thai (tuần) Số lượng (n) Thái độ xử trí Theo dõi thai (n, %) Đình chỉ thai (n, %) 12 - 22 9 4 (8,3%) 5 (13,8%) 23 - 32 50 38 (79,2%) 12 (76,9%) 32 - 40 6 6 (12,5%) 0 (0%) Tổng 65 48 (73,8%) 17 (26,2%) Có 73,8% trường hợp thai nhi viêm phúc mạc bào thai được giữ thai và có 26,2% đình chỉ thai nghén. Nhóm đình chỉ thai nghén đa phần ở tuần thai 23 - 32 tuần. 3.3. Giá trị hình ảnh siêu âm chẩn đoán trước sinh viêm phúc mạc thai và kết quả sau sinh Bảng 4. Giá trị của những hình ảnh siêu âm trước sinh với viêm phúc mạc phân su Siêu âm trước sinh Chẩn đoán sau sinh Giá trị % Có VPM Không có VPM Se Sp PPV NPV Canxi hóa trong ổ bụng Có 27 8 72,9 27,2 77,1 23 Không 10 3 Dịch ổ bụng Có 31 6 83,7 45,4 83,7 45,4 Không 6 5 Quai ruột giãn Có 11 9 29,7 18,1 55 92,8 Không 26 2 Giả nang phân su Có 16 2 43,2 81,8 88,8 30 Không 21 9 Tổng 48 37 11 Dịch ổ bụng là hình ảnh siêu âm có độ nhạy cao nhất 83,7%, có giá trị dự đoán dương tính cao 83,7%. Hình ảnh giả nang phân su có độ đặc hiệu cao nhất 81,8% và có giá trị dự đoán dương tính cao nhất 88,8%. 17Trần Việt Hòa và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(3):14-18. doi :10.46755/vjog.2020.3.1113 Bảng 5. Phân độ trên siêu âm chẩn đoán trước sinh Phân độ siêu âm Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Độ 0 9 13,8 Độ 1 25 38,5 Độ 2 29 44,6 Độ 3 2 3,1 Tổng 65 100 Viêm phúc mạc bào thai chủ yếu được phát hiện trên siêu âm khi ở độ 2 (44,6%). Chỉ có 3,1% trường hợp viêm phúc mạc bào thai phát hiện trên siêu âm khi ở độ 3. 3.4. Hình ảnh siêu âm chẩn đoán trước sinh và kết quả sau sinh. Bảng 6. Phân độ siêu âm trước sinh và chẩn đoán sau sinh. Phân độ siêu âm trước sinh Số lượng (n) Chẩn đoán sau sinh PViêm phúc mạc phẫu thuật sau sinh (n,%) Viêm phúc mạc điều trị nội (n,%) Bình thường (n,%) Độ 0 7 3 (42,9%) 0 (0%) 4 (57,1%) 0,028 Độ 1 18 6 (33,3%) 8 (44,4%) 4 (22,2%) Độ 2 21 15 (71,4%) 3 (14,3%) 3 (14,3) Độ 3 2 2 (100%) 0 (0%) 0 (0%) Tổng số 48 (100%) 26 (54,2%) 11 (22,9%) 11 (22,9%) Trong 48 trường hợp giữ thai có 26 trường hợp cần phẫu thuật sau sinh (54,2%) và 11 trường hợp điều trị nội khoa (22,9%) nhưng có 11 trường hợp không cần can thiệp (22,9%). Khi siêu âm chẩn đoán trước sinh độ 0, tỉ lệ phẫu thuật sau sinh là 42,9% (3/7 ca). Đối với độ 1, tỷ lệ phẫu thuật sau sinh là 33,3% (6/18 ca). Đối với độ 2 tỷ lệ phẫu thuật sau sinh là 71,4% (15/21 ca) và độ 3 có tỉ lệ phẫu thuật sau sinh là 100% (2/2 ca). 4. BÀN LUẬN 4.1. Tuổi thai phụ và tuổi thai phát hiện viêm phúc mạc thai Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình thai phụ phát hiện thai nhi bị viêm phúc mạc bào thai là 28,4 ± 4,8, thấp nhất là 19 tuổi và cao nhất là 38 tuổi. Theo nghiên cứu của Nguyễn Bích Ngọc tuổi mẹ trung bình là 27,9 ± 7,3, nhóm tuổi trên 35 chỉ chiếm 25% [11]. Như vậy viêm phúc mạc bào thai có thể gặp ở mọi lứa tuổi của người mẹ. Tuổi thai phát hiện viêm phúc mạc bào thai là 26,4 ± 4,5, sớm nhất là 16 tuần và muộn nhất là 35 tuần. Theo Nguyễn Bích Ngọc tuổi thai phát hiện trung bình là 30,04 ± 3,36 tuần, sớm nhất là 20 tuần và muộn nhất là 37 tuần [11]. Phát hiện thai nhi viêm phúc mạc có thể thấy được sau khi ruột thai nhi hình thành và phát triển cùng với sự hình thành phân su từ tuần 16 đến 20 tuần. Các hình ảnh trên siêu âm xuất hiện sau khi có phản ứng viêm do phân su từ lòng ruột thoát qua lỗ thủng vào ổ bụng. 4.2. Hình ảnh siêu âm viêm phúc mạc bào thai - Hình ảnh canxi hóa trong ổ bụng có độ nhạy 72,9% và độ đặc hiệu là 27,2%. Theo Shinkichi Kamata hình ảnh canxi hóa đơn độc chỉ chiếm 25% tuy nhiên nếu kết hợp với 1 dấu hiệu khác như giả nang phân su to hoặc canxi hóa thành đám phát triển lớn thì tiên lượng xấu hơn và đòi hỏi phẫu thuật sau sinh cao hơn [3]. - Hình ảnh siêu âm có độ nhạy cao nhất là dịch ổ bụng 83,7% nhưng hình ảnh giả nang phân su có độ đặc hiệu cao nhất 81,8% và có giá trị dự đoán dương tính cao nhất 88,8%. Theo Chao-Nin Wang [12], kết quả siêu âm trước sinh hình ảnh dịch ổ bụng chiếm 100%, canxi hóa trong ổ bụng chiếm 93%, quai ruột giãn hoặc giả nang phân su là 29%. - Như vậy hình ảnh canxi hóa trong ổ bụng và dịch ổ bụng là hình ảnh điển hình trong chẩn đoán trước sinh viêm phúc mạc thai [12]. Đối với phân độ trên siêu âm trước sinh và kết quả thai kỳ: - Khi chỉ có 1 dấu hiệu canxi hóa trong ổ bụng (độ 0), tỉ lệ trẻ sinh ra không cần can thiệp gì là 57,1%. - Khi có từ 2 dấu hiệu trở lên trên siêu âm, thì tỉ lệ trẻ cần phẫu thuật sau sinh là 33,3% đối với độ 1 và 71,4% đối với độ 2. - Khi có tất cả các dấu hiệu trên siêu âm (độ 3), tỉ lệ trẻ cần phẫu thuật sau sinh là 100%. Theo Zangheri G tỷ lệ phẫu thuật sau sinh là 0 % ở độ 0, đối với độ 1 là 52%, đối với độ 2 là 80% và đối với độ 3 là 100% [10]. Như vậy, khi xuất hiện càng nhiều dấu hiệu trên siêu âm thì tiên lượng trẻ cần phẫu thuật sau sinh càng cao và hình ảnh siêu âm trước sinh có giá trị với chẩn đoán sau sinh. 5. KẾT LUẬN Viêm phúc mạc bào thai là một cấp cứu ngoại khoa 18 Trần Việt Hòa và cs. Tạp chí Phụ sản 2020; 18(3):14-18. doi :10.46755/vjog.2020.3.1113 phức tạp ở trẻ sơ sinh, có thể được chẩn đoán trước sinh bằng siêu âm. Từ đó giúp cho bác sĩ ngoại nhi đưa ra kế hoạch xử trí sau sinh và thái độ xử trí tốt cho sơ sinh nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong. Viêm phúc mạc thai gặp ở thai phụ có tuổi trung bình là 28,4 ± 4,8 tuổi, thấp nhất là 19 tuổi và cao nhất là 38 tuổi. Tuổi thai phát hiện sớm nhất viêm phúc mạc bào thai bằng siêu từ 16 tuần. Hình ảnh siêu âm xuất hiện nhiều nhất trên siêu âm là canxi hóa trong ổ bụng và dịch ổ bụng chiếm 35,4%. Tỉ lệ phẫu thuật sau sinh đối với độ 1 là 52%, đối với độ 2 là 71,4% và độ 3 là 100%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kharat A, Prathima R, Singh A, Jacob D. Prenatal so- nologic features of simple meconium peritonitis. Indian J Radiol Imaging. 2006;16(3):377. 2. Vũ Thị Vân Yến. Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, chẩn đoán trước và sau sinh các dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa. Luận án Tiến sĩ học Đại học Hà Nội. 2017; 3. Kamata S, Nose K, Ishikawa S, Usui N, Sawai T, Kita- yama Y, et al. Meconium peritonitis in utero. Pediatr Surg Int. July 2000;16(5–6):377–9. 4. Correction to “Leduc D; SOGC Clinical Practice Obstet- rics Committee. Maternity Leave in Normal Pregnancy. SOGC Clinical Practice Guideline No. 263, August 2011. J Obstet Gynaecol Can 2011;33:864–6.” J Obstet Gynae- col Can. March 2012;34(3):220. 5. Corsello G, Giuffrè M. Congenital malformations. J Matern Fetal Neonatal Med. March 2012;25(sup1):25–9. 6. Bệnh viện Hùng Vương. Siêu âm sản khoa thực hành. Thành phố Hồ Chí Minh: Nhà xuất bản Y học. 191-202, 204-209; 2014. 7. Ramesh J C, et al. Meconium peritonitis: Prenatal di- agnosis and postnatal management a case report. Med J Malaysia, 54. 1999; 8. Gupta AK, Guglani B. Imaging of congenital anoma- lies of the gastrointestinal tract. Indian J Pediatr. May 2005;72(5):403–14. 9. Phan Trường Duyệt. Siêu âm chẩn đoán và một số vấn đề lâm sàng Sản phụ khoa liên quan- tập 2. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.; 2013. 10. Zangheri G, Andreani M, Ciriello E, Urban G, Incerti M, Vergani P. Fetal intra-abdominal calcifications from me- conium peritonitis: sonographic predictors of postnatal surgery. Prenat Diagn. 2007;27(10):960–3. 11. Nguyễn Bích Ngọc. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị viêm phúc mạc bào thai ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2010- 2017. 2018. 12. Wang C-N, Chang S-D, Chao A-S, Wang T-H, Tseng L-H, Chang Y-L. Meconium Peritonitis In Utero—the Value of Prenatal Diagnosis in Determining Neonatal Outcome. Taiwan J Obstet Gynecol. 2008 Dec 1;47(4):391–6.