Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng động mạch mũ đùi ngoài trên người Việt Nam

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 163 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG ĐỘNG MẠCH MŨ ĐÙI NGOÀI TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM Trần Đăng Khoa*, Trần Thiết Sơn**, Phạm Đăng Diệu*, Phạm Thị Việt Dung** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát giải phẫu hệ thống ñộng mạch mũ ñùi ngoài nhằm góp phần cho việc sử dụng ngày càng hoàn thiện hơn vạt ñùi trước ngoài trong thực tế tại Việt Nam. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang trên 15 xác gồm 6 xác nam và 9 xác nữ. Kết quả: Cấu trúc giải phẫu của hệ thống ñộng mạch mũ ñùi ngoài rất ña dạng. 90% nguyên ủy ñộng mạch mũ ñùi ngoài tách từ ñộng mạch ñùi sâu và 10% từ ñộng mạch ñùi. Đường kính tại nguyên ủy của ñộng mạch mũ ñùi ngoài trung bình là 4,1 ± 0,9 mm. Nhánh xuống của ñộng mạch mũ ñùi ngoài luôn hiện diện với 66,7% trường hợp là một nhánh và 33,3% là hai nhánh; trong khi ñó có ba xác không có nhánh lên và hai xác không có nhánh ngang. Các nhánh ñều cho nhánh xuyên vào da và ña số là loại xuyên cơ da (53,5%). Chúng tôi cũng ñã lập ñược sơ ñồ biểu thị sự phân bố của các nhánh xuyên theo nguồn gốc xuất phát của nó. Kết luận: Đây sẽ là gợi ý cho việc sử dụng hệ thống ñộng mạch này trên lâm sàng, là nền tảng trong học tập và thực hành giải phẫu, ñồng thời cũng tạo tiền ñề cho những nghiên cứu về giải phẫu sau này. Từ khóa: giải phẫu học, ñộng mạch ñùi, ñộng mạch mũ ñùi ngoài, nhánh xuyên, nhánh xuyên cơ da. ABSTRACT RESEARCH ON SURGICAL ANATOMY OF LATERAL CIRCUMFLEX FEMORAL ARTERY OF VIETNAMESE CORPSE Tran Dang Khoa, Tran Thiet Son, Pham Dang Dieu, Pham ThiViet Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 163 - 173 Objectives: The based on the blood supply of the descending branch of the lateral circumflex femoral artery (LCFA) is useful for reconstructing a variety of soft-tissue defects. In Vietnam, there have no report about this artery system. So, we do this research to contribute for using the anterolateral thigh flap (ALT) more perfectly in Vietnam. Method: A cross-sectional study was carried out in 15 cadavers (6 male and 9 female) with intact thigh in all. Results: We realize that the anatomical structure of the LCFA system is so various. The LCFA 90% from the deep femoral artery and 10% from femoral artery. The medium diameter of LCFA is 4.1 ± 0.9 mm. The descending branch of LCFA always appears with 66.7% cases have one branch and 33.3% have two; meanwhile, 3 cadavers haven’t got the ascending branch and 2 cadavers haven’t got the transverse branch. All of these branches have perforators. Most of the perforators are musculo perforators (53.5%). We also set up a chart shown the distribution of the perforators following the original vessel. Conclusion: This will be the suggestion for using ALT flaps in clinic, the foundation for learning and practising in anatomy and the premise for studies in the future. Key words: anatomy, femoral artery, lateral circumflex femoral artery, perforators, musculo perforators.. ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, trên thế giới và tại Việt Nam, ngành vi phẫu tạo hình ñang có những bước tiến không ngừng. Nhiều loại vạt tự do có cuống mạch ñã ñược nghiên cứu và ứng dụng nhằm tạo ra hiệu quả cao nhất trong tạo hình như: vạt Trung Quốc, vạt mông trên, vạt ngực lưng, vạt bắp chân trong, vạt ñùi trước ngoài... Trong ñó, vạt tự do có cuống mạch vùng ñùi trước ngoài do nhánh xuống ñộng mạch mũ ñùi ngoài cấp máu là loại vạt có nhiều tiện ích nhưng chưa ñược dùng rộng rãi vì sự ña dạng trong cấu trúc giải phẫu học của mạch máu nuôi, ñiều này gây không ít khó khăn trong phẫu thuật. Nhiều * Bộ môn Giải phẫu ĐH Y Phạm Ngọc Thạch ** Bộ môn Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ ĐH Y Hà Nội Tác giả liên hệ: BS. Trần Đăng Khoa - ĐT: 0934230000 - Email: khoatrandr@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 164 công trình trên thế giới ñã nghiên cứu về vạt da này cũng như ñặc ñiểm giải phẫu của vạt, nhưng chúng tôi chưa tìm thấy mọt nghiên cứu nào về giải phẫu của nguồn cấp máu cho vạt ñùi trước ngoài tại Việt Nam. Do ñó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm tìm hiẻu ñặc ñiểm của hệ thống ñộng mạch mũ ñùi ngoài ở người Việt nam, góp phần cung cấp các thông tin cần thiết cho các phẫu thuật viên quan tâm ñến vạt ñùi trước ngoài tại Việt Nam. Mục tiêu 1. Khảo sát ñặc ñiểm giải phẫu ñộng mạch mũ ñùi ngoài và các phân nhánh trên 15 xác người Việt Nam tại Bộ môn Giải phẫu trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch từ 12/2008 ñến 12/2009. 2. Khảo sát sự phân bố của hệ thống nhánh xuyên của ñộng mạch mũ ñùi ngoài trên 15 xác người Việt Nam tại Bộ môn Giải phẫu trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch từ 12/2008 ñến 12/2009. Tổng quan y văn Động mạch mũ ñùi ngoài xuất phát từ ñộng mạch ñùi sâu, ñi giữa cơ may, cơ thẳng ñùi và cơ thắt lưng chậu, vòng lấy ñầu trên xương ñùi sau ñó cho các phân nhánh lên, phân nhánh ngang, phân nhánh xuống(5). Nhiều công trình trên thế giới nghiên cứu khảo sát về ñộng mạch mũ ñùi ngoài cho thấy ñộng mạch này rất phức tạp(2-7,11-17) và có nhiều nhánh như: nhánh lên, nhánh ngang, nhánh xuống; nhánh xuống có nhánh xuống ngoài, nhánh xuống trong, nhánh bất ñịnh; nhánh lên nhiều khi tách ra từ ñộng mạch ñùi hoặc từ nhánh ngang hoặc cả hệ nhánh ngang và nhánh lên ñều tách từ ñộng mạch ñùi sâu, trong khi ñó nhánh xuống lại tách từ ñộng mạch ñùi v.v... Hình 1: Các dạng nguyên ủy và sự chia nhánh của ñộng mạch mũ ñùi ngoài theo Sung - Weon Choi và cs (12). FA: ñộng mạch ñùi, A: nhánh lên của ñộng mạch mũ ñùi ngoài, T: nhánh ngang của ñộng mạch mũ ñùi ngoài, D: nhánh xuống của ñộng mạch mũ ñùi ngoài, DFA: ñộng mạch ñùi sâu. Các phân nhánh ngang-lên-xuống của ñộng mạch mũ ñùi ngoài cho các nhánh nhỏ hơn vào nuôi cơ, hoặc qua cân dưới da ra nuôi da - gọi tắt là các nhánh xuyên da. Tùy vào ñường ñi của các nhánh xuyên da này mà người ta phân loại thành nhánh xuyên cơ-da, nhánh xuyên vách gian cơ-da và loại nhánh trực tiếp ra da. Các nhánh xuyên da này là cơ sở ñể thiết kế các loại vạt da mà loại vạt ñược biết ñến nhiều nhất của hệ thống ñộng mạch mũ ñùi ngoài chính là vạt ñùi trước ngoài (anterolateral thigh flap), dựa trên nền tảng cấp máu của phân nhánh xuống của ñộng mạch mũ ñùi ngoài. Vạt ñùi trước ngoài ngày càng ñược nghiên cứu nhiều hơn và ứng dụng rộng rãi khắp Thế giới, ñặc biệt là ở Châu Á. Theo Luo và cộng sự(11), các nhánh xuyên ñược xếp thành 4 loại dựa theo ñường ñi ra ñến da của nhánh xuyên: Bảng 1: Loại nhánh xuyên ra da theo phân loại của Luo Loại nhánh Mô tả Nhánh xuyên cơ- da - Là những nhánh xuất phát từ nhánh xuống của ñộng mạch mũ ñùi ngoài, xuyên cơ rộng ngoài cấp máu cho da. - Đây là loại phổ biến nhất. Nhánh xuyên vách gian cơ-da - Là những nhánh chạy xuyên qua khoang gian cơ giữa cơ thẳng ñùi và cơ rộng ngoài, vào da trực tiếp. Nhánh trực tiếp ra da - Là những nhánh xuất phát từ nhánh ngang của ñộng mạch mũ ñùi ngoài hoặc trên nguyên ủy nhánh xuống của ñộng mạch mũ ñùi ngoài 1- 1,5cm, sau ñó xuyên qua dải chậu chày vào da. Những nhánh nhỏ ra da - Rất nhỏ, ñường kính 0,2-0,3mm, có thể nhìn thấy trên bề mặt cơ rộng ngoài. Khó giữ khi phẫu tích. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang Cỡ mẫu 30 vùng ñùi của xác, không phân biệt nam nữ Đối tượng nghiên cứu và kiểu chọn mẫu Chọn thuận tiện các xác có trong phòng lưu trữ xác tại Bộ môn Giải phẫu trường Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch sao cho thỏa tiêu chuẩn nhận: 1. Xác người Việt Nam, trưởng thành trên 18 tuổi 2. Còn nguyên vẹn cả 2 ñùi phải trái 3. Không biến dạng, u bướu hay bất thường về giải phẫu vùng ñùi, không có phẫu thuật và vết thương trươc ñó Tiêu chuẩn loại Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 165 Khi không thỏa các ñiều kiện trong tiêu chuẩn nhận. Chỉ số cần thu thập Chỉ số ñịnh tính Nguyên ủy của ñộng mạch mũ ñùi ngoài và các phân nhánh nhánh lên – nhánh ngang – nhánh xuống; Đường ñi, liên quan của ñộng mạch mũ ñùi ngoài và các phân nhánh; Nguồn gốc của các nhánh xuyên da của hệ thống ñộng mạch mũ ñùi ngoài; Tính chất phân loại theo ñường ñi ra da của các nhánh xuyên da. Chỉ số ñịnh lượng Đường kính nguyên ủy của ñộng mạch mũ ñùi ngoài và các phân nhánh lên –nhánh ngang –nhánh xuống; Khoảng cách nguyên ủy của ñộng mạch mũ ñùi ngoài và các phân nhánh so với các mốc giải phẫu như gai chậu trước trên-trước dưới, dây chằng bẹn, ñường chuẩn của ñùi; Tọa ñộ của nhánh xuyên da của hệ thống ñộng mạch mũ ñùi ngoài trên hệ trục tọa ñộ Oxy; Đường kính và chiều dài của nhánh xuyên da. Cách tiến hành 1. Xác ñược cố ñịnh trong dung dịch formalin. 2. Chọn xác thỏa tiêu chuẩn nhận. 3. Tiến hành phẫu tích - Đường vẽ và rạch da: dùng xanh methylene và thước dây vẽ 1 ñường thẳng ñường gai chậu trước trên ñến ñiểm giữa bờ ngoài xương bánh chè (gọi là “Đường chuẩn”). - Xây dựng hệ trục tọa ñộ Oxy trên bề mặt da vùng ñùi trước ngoài với gốc tọa ñộ O tại gai chậu trước trên; trục Y là ñường thẳng nối từ gai chậu trước trên ñến ñiểm giữa bờ ngoài xương bánh chè, hướng dương của trục Y hướng xuống bàn chân; trục X vẽ vuông góc với trục Y tại gai chậu trước trên, hướng dương của trục X hướng ra ngoài. - Lấy ñiểm giữa ñoạn chuẩn làm tâm, vẽ một vòng tròn có bán kính là 3cm. - Dùng dao rạch da dọc theo giữa cơ may (phân chia vùng ñùi trước ngòai và vùng ñùi trước trong). Bóc tách từ da vào ñến cơ. - Bóc tách dọc theo bờ trong cơ may ñể vào tam giác ñùi, tìm ñộng mạch ñùi, ñộng mạch ñùi sâu, ñộng mạch mũ ñùi ngoài và thấn kinh ñùi. Sau ñó bóc tách dần từ gốc của ñộng mạch mũ ñùi ngoài ñể tìm các phân nhánh ngang và phân nhánh lên, phân nhánh xuống của ñộng mạch này. Tiếp theo ñó bóc tách dọc theo ñường ñi của các phân nhánh lên-nhánh ngang- nhánh xuống ñể tìm các nhánh xuyên ra da. Hình 2: Đường vẽ và rạch da vùng ñùi - Tại vị trí nhánh xuyên ñâm vào da, dùng kim ñâm vuông góc với mặt trong da ñể xác ñịnh vị trí của nhánh xuyên trên mặt ngoài của da. Xác ñịnh tọa ñộ của nó trên hệ trục Oxy. Trong sơ ñồ hình vẽ của bảng thu thập số liệu, chia ñường chuẩn ra thành 8 khoảng ñều nhau. Ghi nhận sự tập trung của các nhánh xuyên trong từng khoảng của 8 khoảng ñó. Từ ñó vẽ ra sơ ñồ phân bố của các nhánh xuyên của vùng ñùi trước ngoài trên da. 4. Thu thập các số liệu nghiên cứu. Sau ñó xử lý số liệu: hiệu chỉnh các số liệu thô từ bảng thu thập, mã hóa các biến số, thống kê và phân tích bằng phần mềm SPSS/PC 10.5. vẽ bản ñồ phân bố các nhánh xuyên bằng Excel. Cuối cùng trình bày số liệu và báo cáo kết quả. KẾT QUẢ Đặc ñiểm ñộng mạch mũ ñùi ngoài và các phân nhánh Tổng số mẫu: 30 vùng ñùi (15 bên phải, 15 bên trái) của 15 xác, trong ñó có 6 xác nam, 9 xác nữ với ñộ tuổi trung bình 54. dao ñộng từ 19 -84 tuổi. Đặc ñiểm chung ñộng mạch mũ ñùi ngoài Có 76,7% trường hợp các phân nhánh lên-ngang- xuống chung gốc, trong ñó có 66,7% trường hợp nguyên ủy ñộng mạch mũ ñùi ngoài tách từ mặt ngoài ñộng mạch ñùi sâu, 10% tách từ ñộng mạch ñùi. Có 23,3% trường hợp nhánh lên-ngang không cùng gốc với nhánh xuống, khi ñó ta lấy nguyên ủy nhánh ngang là ñại diện cho nguyên ủy ñộng mạch mũ ñùi ngoài do nguyên ủy nhánh ngang hằng ñịnh hơn so với nguyên ủy nhánh xuống, và các trường hợp này các nhánh ñều tách từ ñộng mạch ñùi sâu. Khoảng cách trung bình từ nguyên ủy ñộng mạch ñùi sâu ñến nguyên ủy ñộng mạch mũ ñùi ngoài là 21,1 ± 15,1 mm. Đường kính tại nguyên ủy của ñộng mạch mũ ñùi ngoài trung bình 4,1 ± 0,9 mm. Từ nguyên ủy, ñộng mạch mũ ñùi ngoài chia ngay hoặc chạy một ñoạn ngắn khoảng 10 – 40mm rồi chia thành các phân nhánh ngang-xuống. Động mạch mũ ñùi ngoài và các Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 166 phân nhánh chạy sau, bắt chéo với bó mạch thần kinh ñùi, sau ñó các mạch máu ñi cùng với thần kinh vào chi phối và nuôi dưỡng các cơ vùng ñùi trước. Đặc ñiểm nhánh lên Có 10% số mẫu khảo sát (3 ñùi) không có nhánh lên. Các trường hợp có nhánh lên thì 83,3% trường hợp nguyên ủy tách từ nhánh ngang của ñộng mạch mũ ñùi ngoài, 6,7% trường hợp tách trực tiếp từ ñộng mạch mũ ñùi ngoài. Khoảng cách trung bình từ nguyên ủy ñộng mạch mũ ñùi ngoài ñến nguyên ủy của nhánh lên 40 ± 20 mm. Đường kính tại nguyên ủy của nhánh lên trung bình là 1,8 ± 0,6 mm. Từ nguyên ủy nhánh lên chạy hướng lên trên, ra ngoài, thường cho từ 1- 4 nhánh vào nuôi cơ căng mạc ñùi. Có 22,2% trường hợp nhánh lên ñi lên ñến giữa gai chậu trước trên và trước dưới. Số nhánh xuyên da của nhánh lên từ 1 – 2 nhánh và 100% là nhánh xuyên cơ ra da. Đặc ñiểm nhánh ngang Có 6,7 % trường hợp (2 ñùi) không có nhánh ngang, 80% nguyên ủy nhánh ngang tách từ ñộng mạch mũ ñùi ngoài, 13,3 % tách trực tiếp từ ñộng mạch ñùi sâu. Khoảng cách trung bình từ nguyên ủy ñộng mạch mũ ñùi ngoài ñến nguyên ủy nhánh ngang 13,7 ± 10,9 mm. Đường kính tại nguyên ủy nhánh ngang trung bình là 3,3 ± 0,8 mm. Từ nguyên ủy, ñộng mạch chạy thẳng hướng ra ngoài, có cho từ 1 - 4 nhánh vào cơ căng mạc ñùi cơ rộng ngoài, cơ rộng giữa. Có 1 mẫu ñùi có nhánh ngang cho 1 nhánh nhỏ chạy lên ñến giữa gai chậu trước trên-trước dưới. Số nhánh xuyên da của nhánh ngang dao ñộng từ 1 – 6 nhánh và ñủ 3 loại nhánh xuyên da. Đặc ñiểm nhánh xuống Tất cả các xác khảo sát ñều có nhánh xuống. Có 66,7% trường hợp có duy nhất 1 nhánh xuống, trong ñó nguyên ủy nhánh xuống 75% tách từ ñộng mạch mũ ñùi ngoài, 15% tách từ ñộng mạch ñùi sâu và 10% tách từ ñộng mạch ñùi. Còn lại 33,3% trường hợp có 2 nhánh xuống gồm nhánh xuống ngoài và nhánh xuống trong; trong ñó 80% trường hợp cả 2 nhánh tách từ ñộng mạch mũ ñùi ngoài, 20% hai nhánh có nguyên ủy khác nhau lần lượt từ ñộng mạch ñùi sâu và ñộng mạch mũ ñùi ngoài. Đường kính tại nguyên ủy nhánh xuống hoặc nhánh xuống ngoài trung bình là 2,9 ± 0,8 mm; nhánh xuống trong là 2,2 ± 0,6 mm. Tất cả trường hợp khảo sát nhánh xuống sau khi xuất phát từ nguyên ủy chạy chếch xuống dưới, ra ngoài; bắt chéo các nhánh thần kinh ñùi; chạy xuống bắt chéo cơ may; chạy sau cơ thẳng ñùi. 16,7% trường hợp nhánh xuống chạy phía trên cơ rộng ngoài và cho từ 4 ñến 14 nhánh vào nuôi cơ này. Sau ñó nhánh xuống chạy xuống dưới, vùi vào ñoạn dưới ngoài của cơ rộng ngoài và thông nối với vòng ñộng mạch quanh khớp gối cách bờ trên xương bánh chè trung bình là 32,6 mm. Nhánh xuống cho ñủ 3 loại nhánh xuyên da, dao ñộng từ 1- 9 nhánh xuyên. Các nhánh xuyên ra da Theo phân loại nhánh xuyên của Luo và cs.(11) thì chia ra 4 loại nhánh xuyên ra da, nhưng vì chúng tôi nhận thấy loại nhánh nhỏ ra da (xem Bảng 1) cũng là loại nhánh xuyên cơ ra da, nên nghiên cứu chúng tôi phân nhánh xuyên ra thành 3 loại: xuyên cơ-da, xuyên vách gian cơ-da và nhánh trực tiếp ra da. Trong nghiên cứu, chúng tôi tìm ra ñược 200 nhánh xuyên ra da, trong ñó có 156 nhánh xuyên cơ- da (78%), 30 nhánh xuyên vách gian cơ-da (15%) và có 14 nhánh xuyên trực tiếp ra da (7%). Trong 30 mẫu ñùi nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy mẫu có ít nhánh xuyên nhất là 2 nhánh và nhiều nhất là 13 nhánh. Nguồn gốc nhánh xuyên Đối với từng loại nhánh trong các phân nhánh thì ta nhận thấy các nhánh xuyên có nguồn gốc từ các nhánh xuống là chiếm ña số (107 nhánh, 53,5%) và kế ñến là nhánh ngang (77 nhánh, 38,5%). Bảng 2: Loại nhánh xuyên của từng phân nhánh của ñộng mạch mũ ñùi ngoài. NGUYÊN ỦY LOẠI NHÁNH XUYÊN Nhánh lên Nhánh ngang Nhánh xuống Nhánh xuống ngoài Nhánh xuống trong Tổng cộng Loại xuyên cơ 16 (8%) 63 (31,5%) 49 (24,5%) 21 (10,5%) 7 (3,5%) 156 (78%) Loại xuyên vách 0 (0%) 4 (2%) 17 (8,5%) 9 (4,5%) 0 (0%) 30 (15%) Nhánh trực tiếp ra da 0 (0%) 10 (5%) 3 (1,5%) 1 (0,5%) 0 (0%) 14 (7 %) Tổng cộng 16 (8%) 77 (38,5%) 69 (34,5%) 31 (15,5%) 7 (3,5%) 200 (100%) Về số nhánh xuyên da trung bình của các phân nhánh của ñộng mạch mũ ñùi ngoài. Bảng 3: Số nhánh xuyên trung bình của mỗi mẫu Nguồn gốc Số nhánh trung bình/mẫu ñùi Phân nhánh lên 0,5 Phân nhánh ngang 2,6 Phân nhánh xuống 2,3 Phân nhánh xuống ngoài 1,0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 167 Phân nhánh xuống trong 0,2 Số nhánh xuyên trung bình mỗi chân 6,7 Đường kính-chiều dài của nhánh xuyên Các nhánh xuyên ra da có ñường kính trung bình 0,9± 0,5mm với 63% nhánh có ñường kính lớn hơn 0,5 mm. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các ñường kính nguyên uỷ các nhánh xuyên có nguyên uỷ khác nhau với giá trị p=0,01. Ngoài ra, cũng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các ñường kính nguyên ủy của các loại nhánh xuyên khác nhau với giá trị p= 0,012. Chiều dài trung bình của nhánh xuyên là 34,9 ±19,2mm, các nhánh xuyên này thường tập trung ở vị trí cách gai chậu trước trên trên ñường chuẩn là 17,8 ± 8,2cm. Các loại nhánh xuyên Bảng 4: Bảng so sánh tính chất các loại nhánh xuyên da. Tính chất nhánh xuyên da Nhánh xuyên cơ- da (n=156) Nhánh xuyên vách gian cơ (n=30) Nhánh trực tiếp ra da (n=14) Phần chung các nhánh xuyên (n=200) Nguồn gốc 49,3% từ nhánh 86,7% từ nhánh 71,4% từ nhánh 53,5% từ nhánh Tính chất nhánh xuyên da Nhánh xuyên cơ- da (n=156) Nhánh xuyên vách gian cơ (n=30) Nhánh trực tiếp ra da (n=14) Phần chung các nhánh xuyên (n=200) xuống 40,4% từ nhánh ngang xuống 13,3% từ nhánh ngang ngang 28,6% từ nhánh xuống xuống 38,5% từ nhánh ngang Đường kính (mm) 0,83 ± 0,45 1,1 ± 0,6 1,0 ± 0,8 0,9 ± 0,5 Chiều dài (mm) 33,5 ± 17,0 33,4 ± 20,4 51,4 ± 29,1 34,9 ± 19,2 Khoảng cách từ GCTT ñến ñiểm chiếu của nhánh xuyên trên ñường chuẩn (cm) ** 17,8 ± 9,0 18,7 ± 4,6 15,8 ± 3,3 17,8 ± 8,2 Khoảng tập trung nhánh xuyên/8 khoảng 3,5 ± 1,7 3,7 ± 0,8 3,0 ± 0,7 3,5 ± 1,6 (**) Tọa ñộ Y của nhánh xuyên Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nguyên uỷ nhánh xuyên và loại nhánh xuyên với giá trị p = 0,000 17 48 21 12 32 22 4 01 1 9 15 4 0 0 00 3 7 4 0 0 0 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 1 2 3 4 5 6 7 8 nhaW nh xuyên cơ-da nhaW nh xuyên vaW ch gian cơ-da nhaW nh trưX c tiêW p ra da Hình 3. Bảng phân bố các loại nhánh xuyên da trên trục ñùi Tần số nhánh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 168 Lập sơ ñồ phân bố nhánh xuyên theo nguồn gốc xuất phát -2 -1.5 -1 -0.5 0 0.5 1 1.5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 xuâW t phaW t tưY nhaW nh lên xuâW t phaW t tưY nhaW nh ngang xuâW t phaW t tưY nhaW nh xuôW ng hiY nh chiêW u nguyên uZ y ñm mu[ ñuY i ngoaY i trên da Hình 4. Sơ ñồ phân bố nhánh xuyên da của hệ thống ñộng mạch mũ ñùi ngoài theo nguồn gốc xuất phát BÀN LUẬN Trong những năm gần ñây, vạt da vùng ñùi trước ngoài ñang ngày càng ñược chú ý nhiều hơn trong ngành phẫu thuật tạo hình bởi sự linh hoạt và hữu ích của nó. Những ưu ñiểm ñáng kể của loại vạt này là có gốc mạch dài, có ñường kính lớn, dễ phẫu tích, có thể làm mỏng vạt ñược, có thể tạo ra vạt còn khả năng cảm giác, hai kíp mổ có thể cùng tiến hành ñồng thời, không phải hy sinh những mạch máu lớn, khiếm khuyết về hình dạng và chức năng nơi cho không ñáng kể và có thể ñóng kín nơi cho ngay thì ñầu nếu nơi cho khuyết nhỏ hơn 6 cm(2,,3,4,7,1,13). Tuy nhiên cũng có những bất lợi nhất ñịnh như cấu trúc giải phẫu của mạch máu cấp máu cho vạt quá biến ñộng, có thể thay ñổi ở từng cá nhân, ñôi khi có thể rất khó bóc tách vạt và ở người Châu Âu thì lớp mỡ dưới da rất dày, ñòi hỏi cần phải làm mỏng trước khi ghép, ñiều này gây khó khăn khi thực hiện bóc tách và có thể cả thất bại sau khi ghép vạt ñã làm mỏng(7,11,10). Do ñó ở Châu Âu vạt này không thông dụng lắm, nhưng ngược lại ở Châu Á thì lại rất phổ biến do lớp mỡ dưới da của người Châu Á mỏng và vạt rất linh hoạt, có thể che lấp, tái tạo nhiều khuyết hổng phức tạp như khuyết ở da ñầu, ở mặt, tái tạo sàn miệng, sửa chữa những vết bỏng, che lấp những khuyết ở vùng sinh dục, thậm chí có thể dùng vạt ñể tái tạo lại dương vật hoặc âm ñạo bị tổn thương v.v.(2,3,4,13,10). Tại Việt Nam hiện vạt này cũng ñã ñược ứng dụng ñơn lẻ tại một số bệnh viện nhưng cũng chưa có một nghiên cứu nào rõ ràng về các mạch máu cung cấp cho vạt da vùng ñùi trước ngoài. Do vậy ñể so sánh và bàn luận với nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng các tài liệu y văn và các nghiên cứu ñã có trên Thế giới mà ñặc biệt là các nghiên cứu tại các quốc gia Châu Á do sự tương ñồng về chủng tộc với dân tộc Việt Nam. Nguồn gốc và sự ña dạng của ñộng mạch mũ ñùi ngoài Số lượng xác trong nghiên cứu là 15 xác với 30 mẫu chân, ít hơn trong nghiên cứu của Tanvaa Tansatit(13) (30 xác), M.Uzel(14) (56 xác) nhưng cỡ mẫu vẫn ñủ ñể sự phân tích số liệu có ý nghĩa thống kê. Bảng 5. So sánh kết quả với các nghiên cứu khác về ñặc tính của ñộng mạch mũ ñùi ngoài và các phân nhánh. Phía trong ñường chuẩn Phía ngoài ñường chuẩn Gai chậu trước trên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 169 Nghiên cứu này Tanvaa Tansatit Sung-Weon Choi Adachi Fukuda M.Uzel N (xác) 15 30 19 56 ĐM MĐN tách từ ĐM ñùi 10% 43,33% 13,2% 18,3% 16,6% 19,1% ĐM MĐN tách từ ĐM ñùi sâu 66,7% * 56,67% 86,8% 78,2% 78,6% 77,3% Nhánh lên tách từ nhánh ngang 83,3% 56,7% 100% Nhánh lên tách trực tiếp từ ĐM MĐN 6,7% 43,3% 0% Nhánh ngang và nhánh xuống khác gốc 23,3% 0% 18,4% 1,8% Đường kính ñộng mạch mũ ñùi ngoài 4,1 ± 0,9 mm 4,9 ± 1,1 mm 4,7 mm Đường kính nhánh lên 1,8 ± 0,6 mm 2,4 mm 2,6 mm Đường kính nhánh ngang 3,3 ± 0,8 mm 2,9 ± 0,5 mm 2,4 mm Đường kính nhánh xuống 2,9 ± 0,8 mm 3,4 ± 0,8 mm 2,9 mm Đường kính nhánh xuống trong 2,2 ± 0,6 m 3 ± 0,6 mm (*): khoảng 23,3% ñộng mạch mũ ñùi ngoài tách ra từ nhánh ngang-nhánh xuống khác nguyên ủy Theo kết quả thu thập ñược trong nghiên cứu này, nguyên ủy của ñộng mạch mũ ñùi ngoài 66,7% tách từ ñộng mạch ñùi sâu, 10% tách từ ñộng mạch ñùi. Như vậy khá thấp so với kết quả của các nghiên cứu khác, theo như bảng 5 ñã trình bày. Bảng này gợi ý sự biến ñộng lớn về thay ñổi giải phẫu của hệ thống ñộng mạch này và ñiều này càng ñược củng cố thêm khi mẫu nghiên cứu của chúng tôi có khoảng 23,3% ñộng mạch mũ ñùi ngoài tách ra từ nhánh ngang-nhánh xuống khác nguyên ủy và 10% không có nhánh lên. Đường kính tại nguyên ủy của ñộng mạch mũ ñùi ngoài trung bình 4,1 ± 0,9 mm khá nhỏ so với nghiên cứu của Tanvaa Tansatit (13) là 4,9 ± 1,1 mm và nghiên cứu của M.Uzel(14) trung bình là 4,7 mm. Nhánh lên có 83,3 % nguyên ủy tách từ nhánh ngang, 6,7 % tách trực tiếp từ ñộng mạch mũ ñùi ngoài và có khác biệt so với nghiên cứu của Tanvaa Tansatit(13) và của Sung-Weon Choi(1). Đường kính tại nguyên ủy của nhánh lên và nhánh xuống khá nhỏ khi so với nghiên cứu của Tanvaa và Sung, riêng về ñường kính của nhánh ngang của nghiên cứu chúng tôi thì lại lớn hơn khi so với hai nghiên cứu này. Số lượng nhánh xuyên Trong nghiên cứu này chúng tôi tìm thấy trung bình 6,7 nhánh xuyên cho mỗi chân, số nhánh dao ñộng từ 2 ñến 13 nhánh trong mỗi ñùi, cao hơn hẳn so với các nghiên cứu khác như Kavita trung bình 4,26 nhánh/ñùi(6), Kimata báo cáo 2,31 nhánh/ñùi, Tanvaa báo cáo có trung bình 2,2 nhánh/ ñùi(13)., Sung-Weon Choi tìm thấy trung bình có 4,2 nhánh/ñùi(1).Chúng tôi nhận thấy nguyên nhân khiến số nhánh của nghiên cứu này cao hơn các nghiên cứu khác là bởi vì chúng tôi khảo sát tất cả các phân nhánh của ñộng mạch mũ ñùi ngoài, trong khi các nghiên cứu khác chỉ khảo sát nhánh xuống hoặc chỉ nhánh xuống và nhánh ngang của ñộng mạch mũ ñùi ngoài. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 170 Hình 5: Hình vùng ñùi trước ngoài có 13 nhánh xuyên ra da. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 171 Nguồn gốc nhánh xuyên và loại nhánh xuyên Theo bảng 2 thì nhánh xuống có 107 nhánh chiếm 53,5% và nhánh ngang có 77 nhánh chiếm 38,5% số nhánh, vì các nhánh xuyên xuất phát chủ yếu từ hai phân nhánh này nên trên sơ ñồ phân bố nhánh xuyên các nhánh xuyên tập trung từ khoảng 2 ñến khoảng 7 là vùng của hai phân nhánh này cấp máu. Cần chú ý rằng các nhánh xuyên vách gian cơ ra da và nhánh trực tiếp ra da nằm trong khoảng giao vùng cấp máu của phân nhánh ngang và phân nhánh xuống (Hình 4) Năm 1984, Song và các cộng sự ñã lần ñầu miêu tả vạt ñùi trước ngoài như một vạt có nhánh xuyên là loại xuyên vách gian cơ. Các nghiên cứu khác (Bảng 6) cho thấy vạt da chủ yếu do hai loại nhánh xuyên cơ-da và nhánh xuyên vách gian cơ-da nuôi dưỡng, trong ñó loại nhánh xuyên cơ –da chiếm ưu thế vượt trội (trừ nghiên cứu của Song và Koshima). Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự, ñó là sự vượt trội của loại nhánh xuyên cơ da so với các loại khác. Đặc biệt nghiên cứu này còn tìm thấy loại nhánh trực tiếp ra da theo phân loại của Luo và cộng sự (11) và tỷ lệ loại nhánh này cũng khá tương ñồng với kết quả mà Luo ñưa ra. Bảng 6: Bảng so sánh các loại nhánh xuyên giữa các nghiên cứu Loại Nhánh xuyên cơ- da (%) Nhánh xuyên vách gian cơ – da (%) Nhánh trực tiếp ra da (%) Song 1984 9 vạt 0 100 - Xu 1998 42 xác 60 40 - Koshima 1989 13 vạt 38,5 61,5 - Zhou 1991 32 vạt 63 37 - Wolff 1992 100 xác 90 10 - Pribaz 1995 44 vạt 64 36 - Shimizu 1997 41 xác 51 49 - Kimata 1997 38 vạt 73,7 26,3 - Shieh 1998 37 vạt 83,8 16,2 - Kimata 1998 70 vạt 82 18 - Luo 1999 152 vạt 82 18 - Luo 1999 10 xác 75 20 5 Demirkan 2000 59 vạt 88 12 - Wei 2002 672 vạt 87 13 - Makitie 2003 39 vạt 77 23 - chúng tôi 2009 15 xác 78 15 7 Đường kính nhánh xuyên và chiều dài nhánh xuyên Đường kính trung bình của các nhánh trong nghiên cứu này là 0,9 ± 0,5 mm. Loại nhánh có ñường kính lớn hơn 0,5mm chiếm ña số, khoảng 62,3%. Bảng 7: Bảng ñường kính của từng loại nhánh xuyên Phân lớp ñường kính nguyên ủy < 0,5mm 0,5- 1,0mm > 1,0 mm Tổng cộng Nhánh loại xuyên cơ-da 65 58 33 156 Nhánh loại xuyên vách gian cơ-da 3 13 14 30 Nhánh loại trực tiếp ra da 7 4 3 14 Tổng cộng 75 75 50 200 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 172 Chiều dài nhánh xuyên trung bình là 34,9 mm, trong ñó chú ý rằng các nhánh loại trực tiếp ra da có chiều dài dài hơn các nhánh loại khác, nhánh loại này dài trung bình 54,1mm (Bảng 4), thậm chí có nhánh ñạt ñến 80mm chiều dài. Các nhánh loại này rất thuận lợi cho tạo vạt ngược dòng ñể che phủ khuyết tổn thương vùng gối do có mạch dài và cuống mạch to. Vị trí của nhánh xuyên Trong nghiên cứu của Zhong Chen(17) khảo sát 50 ñùi thì chiều dài ñường chuẩn là 41,6 ±1,4 cm, nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả tương tự là 410,7± 25,6 mm. Zhong chỉ nghiên cứu nhánh xuyên da ñầu tiên của vùng ñùi trước ngoài và ông nhận thấy rằng có 34 nhánh xuyên ñi ra da tại vị trí cách gai chậu trước trên trung bình khoảng 14,2 cm và ñiểm ra da ñó cách ñường nối từ gai chậu trước trên với bờ ngoài xương bánh chè (nghiên cứu của chúng tôi gọi là “ ñường chuẩn”) trung bình khoảng 1,2 ± 0,1cm (dao ñộng từ 0,4 ñến 3,4cm). Nghiên cứu của chúng tôi khảo sát tất cả các nhánh xuyên tìm thấy ñược của hệ ñộng mạch mũ ñùi ngoài và kết quả chúng tôi tìm thấy là trung bình vị trí nhánh xuyên ra da cách gai chậu trước trên 17,8± 8,2 cm, khoảng cách trung bình của nhánh xuyên ñến ñường chuẩn là 0,4 ± 2,5 cm(12). Trong nghiên cứu của Tanvaa Tansatit (13) thì các nhánh xuyên tập trung ở 1/3 giữa ñùi, kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của Yu, còn chúng tôi nhận thấy rằng các nhánh xuyên của nghiên cứu chúng tôi dàn trải từ trên xuống dưới của ñường chuẩn, trừ ở hai ñầu tận của ñường này, ở nửa ñầu các nhánh xuyên tập trung phía ngoài của ñường chuẩn và ở nửa sau các nhánh xuyên tập trung xung quanh ñường chuẩn này (xem sơ ñồ phân bố nhánh xuyên – hình 4). Sung-Weon Choi) chia ñường chuẩn ra thành 10 khoảng ñều nhau và nhận thấy các nhánh xuyên tập trung từ khoảng 4/10 ñến khoảng 8/10. Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo sơ ñồ phân bố các nhánh xuyên theo 8 khoảng, thì các nhánh xuyên tập trung từ khoảng 2/8 ñến khoảng 7/8. Nghĩa là cũng tương tự như kết quả của Sung. Wolff(16) nhận thấy rằng lấy trung ñiểm của ñường chuẩn làm tâm, vẽ một vòng tròn có bán kính 4cm thì sẽ tìm ñược ít nhất một nhánh xuyên trong vòng tròn này. Kavita(6) nghiên cứu thấy có 65% nhánh xuyên nằm trong vòng tròn bán kinh 5cm. Shengkang Luo (11) tìm ra rằng 78% nhánh xuyên nằm ở 1/4 dưới ngoài của vòng tròn có bán kính 3 cm và 90% trường hợp có ít nhất một nhánh xuyên trong vòng tròn. Cũng với bán kính 3cm, nghiên cứu của chúng tôi có 83,3% trường hợp có ít nhất một nhánh trong vòng tròn. Vì xác suất tìm thấy nhánh xuyên trong vòng tròn này cao (6,11,16) nên ñây là một gợi ý cho việc tìm và phẫu tích các nhánh xuyên khi sử dung vạt ñùi trước ngoài. Cũng với bán kính 3cm, nghiên cứu của chúng tôi có 5/30 ñùi (16,7%) là không tìm thấy bất kỳ nhánh xuyên nào trong vòng tròn này. Suy ra vòng tròn bán kính 3cm và có tâm tại trung ñiểm ñoạn chuẩn không phải lúc nào cũng có nhánh xuyên, khi ñó chúng ta nên dời lên tìm phía trên ở khoảng 2/8-3/8. phía ngoài ñường chuẩn hoặc dời xuống tìm phía dưới khoảng 6/8-7/8 xung quanh ñường chuẩn vì xác suất có nhánh xuyên ở hai vùng này là cao nhất. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT Qua nghiên cứu 30 mẫu ñùi, chúng tôi thấy rằng sự phân nhánh của ñộng mạch mũ ñùi ngoài rất ña dạng, các nhánh xuyên ña số là loại xuyên cơ da (53,5%) và các nhánh xuyên tập trung trong khoảng từ 2/8 ñến 7/8 của ñường chuẩn. Nghiên cứu ñã cho chúng ta một cái nhìn khái quát về cấu trúc giải phẫu và sự phân bố nhánh xuyên da của hệ thống ñộng mạch mũ ñùi ngoài trên quần thể người Việt Nam, sẽ gợi ý cho việc sử dụng hệ thống ñộng mạch này trên lâm sàng cũng như trong những nghiên cứu về giải phẫu khác. Hiện ñiều kiện chỉ mới cho phép chúng tôi nghiên cứu tạm thời trên 15 xác, ñể những kết quả nghiên cứu sau này có giá trị hơn và ñại diện hơn cho dân Việt Nam cần có những nghiên cứu với số lượng mẫu nhiều hơn và mẫu ñại diện hơn, khi ñó thì giá trị và những khiếm khuyết của vạt trước ñùi ngoài sẽ ñược nghiên cứu rõ và như thế việc ứng dụng vạt này sẽ có tỷ lệ thành công cao hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Choi S-W, Park J-Y, (2007). "Anatomic Studies: An Anatomic Assessment on Perforators of the Lateral Circumflex Femoral Artery for Anterolateral Thigh Flap." The Journal of craniofacial surgery 18: 4. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 173 2. Chun-MC, (2005). "Anterolateral thigh flaps for reconstruction of head and neck defects." J Oral Maxillofac Surg 63: 948-952. 3. Kaplan JL. (2003). "Anterolateral high flap for breast reconstruction: Review of the literature and case reports." Journal of Reconstructive Microsurgery 19(2): 63-67. 4. Lyons, AJ. (2006). "Perforator flaps in head and neck surgery.." J. Oral Maxillofac. Surg. 35: 199-207. 5. Makitie AA., (2003). "Head and neck reconstruction with anterolateral thigh flap." Otolaryngology-Head and neck surgery 129(5): 547- 555. 6. Malhotra K,. (2008). "Vascular Anatomy of Anterolateral Thigh Flap." The Laryngoscope 118: 589-592. 7. Mourougayan, V. (2005). "Variation in the vascular anatomy of anterolateral thigh flap and its management." Eur J Plast Surg 28: 340- 342. 8. Nguyễn Quang Quyền, PGS (1984).” Bài giảng GIẢI PHẪU HỌC- Tập 1 “NXB Y HỌC - Tái bản lần thứ 10: 171-189. 9. Phạm Đăng Diệu (2001). “ Giải phẫu chi trên-chi dưới “. NXB Y HỌC: 356-409. 10. Rozen WM., (2009). "Anatomical variations in the Harvest of anterolateral thigh flap perforators: a cadaveric and clinical study." Microsurgery 29: 16-23. 11. Shengkang Luo, (1999). "Anterolateral thigh flap: a review of 168 cases." Microsurgery 19: 232-238. 12. Shibahara, T. (2002). "Anterolateral thigh flap." Bull. Tokyo dent. Coll. 43(3): 187-191. 13. Tansatit. T (2008). "The Anatomy of the Lateral Circumflex Femoral Artery in Anterolateral Thigh Flap." J Med Assoc Thai 91(9): 1404-1408. 14. Uzel M., Tanyeli E., Yildirim M. (2008).“An anatomical study of the origins of the lateral circumflex femoral artery in the turkish population”. 15. Valdatta L, Tuinder S, et al. (2002). "Lateral Circumflex Femoral Arterial System and Perforators of the Anterolateral Thigh Flap: An Anatomic Study." Annals of Plastic Surgery 49(2): 145-150. 16. Wolff D., Holzle F. (2005).” Raising of Microvascular Flaps “Microsurgery: 39-63 17. Zhong C (2007). "An anterolateral thigh flap based on the superior cutaneous perforator artery: An anatomic study and case reports." Microsurgery 27: 160-165.