Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vai trò máy tạo nhịp hai buồng trong điều trị rối loạn nhịp chậm tại bệnh viện chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 168 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ VAI TRÒ MÁY TẠO NHỊP HAI BUỒNG TRONG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP CHẬM TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Huỳnh Văn Minh*, Nguyễn Tri Thức* TÓM TẮT Giới thiệu: Rối loạn nhịp chậm là một trong những nguyên nhân gây chết đột ngột do tim. Điều trị bằng cấy máy tạo nhịp tim không những chỉ điều trị loạn nhịp chậm, mà cả nhịp nhanh và một số loạn nhịp khác. Đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vai trò máy tạo nhịp hai buồng trong điều trị rối loạn nhịp chậm tại bệnh viện Chợ Rẫy”mong muốn giúp các y bác sĩ có một cái nhìn tương đối tổng quát về đặc điểm của các trường hợp rối loạn nhịp chậm được điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy. Từ đó sẽ góp phần giúp quí đồng nghiệp tiếp cận một cách kịp thời các trường hợp rối loạn nhịp chậm và có những chiến lược điều trị tương đối thích hợp. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu. Toàn bộ 197 bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn nhịp chậm (HCNXBL và blốc nhĩ thất) có chỉ định và được cấy máy tạo nhịp (một buồng thất phải và hai buồng) tại khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian làm nghiên cứu. Kết quả: - Tỉ lệ rối loạn nhịp chậm tăng dần theo lứa tuổi. Nữ giới rối loạn nhịp chậm nhiều hơn nam (62,9% so với 37,1%, p<0,01), tỉ lệ nam/nữ = 1/1,69. - Triệu chứng cơ năng thường gặp và nổi bật nhất là: mệt (59,4%), choáng váng, chóng mặt (31%) và ngất (29,4%). - Tỉ lệ bệnh lý kết hợp cao nhất là: tăng huyết áp 22,3%, kế đến là đái tháo đường 7,6% và bệnh động mạch vành 7,1%. - Điện tâm đồ: rối loạn nhịp chậm chiếm tỉ lệ cao nhất theo thứ tự là blốcnhĩ thất độ III (56,9%), hội chứng nút xoang bệnh lý (39,6%). - Biến đổi của các thông số: trong thời gian nghiên cứu thì ngưỡng kích thích, nhận cảm và trở kháng đềuthay đổi trong giới hạn thông số kỹ thuật cho phép theo khuyến cáo. - Thời gian cấy máy trung bình: 74,2 phút. Trong đó thời gian cấy máy hai buồng dài hơn một buồng.Tỉ lệ biến chứng chung là 13,7% và tỉ lệ biến chứng cao hơn có ý nghĩa khi thời gian làm thủ thuật kéo dài hơn 60 phút. Về huyết động, phân suất tống máu; đường kính thất trái cuối tâm trương, thể tích tống máu đều giảm một cách có ý nghĩa sau cấy máy 06 tháng. Cung lượng tim và chỉ số cung lượng tim đều tăng có ý nghĩa sau cấy máy tạo nhịp. Kết luận: Khi cấy máy tạo hai buồng sẽ giúp cải thiện cung lượng tim và chỉ số cung lượng tim. Ngoài ra không có sự khác biệt có ý nghĩa nào khác về tỉ lệ suy tim, rung nhĩ, tử vong, đột quỵ và chất lượng sống. Từ khoá: máy tạo nhịp hai buồng, rối loạn nhịp chậm ABSTRACT CLINICAL, PARACLINICAL CHARACTERS AND EFFICIENCIES OF DUAL CHAMBERS PACEMAKER IN BRADYCARDIAC TREATMENT AT CHO RAY HOSPITAL Huynh Van Minh, Nguyen Tri Thuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 168-174 Background: Bradycardia is one reason causing sudden death. Implanting pacemaker has efficaciencies not only in bradycardiac arrhythmias but also others arrhythmias. “Clinical, paraclinical characters and efficiencies of dual chambers pacemaker in bradycardiac treatment at Cho Ray hospital” was made to provide characters of * Khoa Nội tim mạch BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Tri Thức ĐT: 0989032154 Email: bsthucbvcr@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 169 bradycardiac patients treated in Cho Ray hospital. From this study, we hope it will be useful to approach and make decision in bradycardiac arrhythmias treatment. Method: Experimental study. 197 patients was diagnosed, indicated and implanted one or dual chambers pacemaker in Internal cardiovascular department of Cho Ray Hospital during study. Results: - Female bradycardia incidence higher than male (62.9% vs 37.1%, p<0.01), incidence of bradycardia increased by age. - Most frequently synptoms wasfatigue (59.4%), dizziness (31%) and syncope (29,4%). - Most frequent Co-diseases washypertension (22.3%), next was melitus diabetes (7.6%) and coronary artery disease (7.1%). - On ECG: most frequent bradycardia was complete heart block (56.9), next was sick cinus syndrom (39.6%). - During study, Pacing threshold, sensing and impedance was changing in normal ranges .- Mean implanting time was 74.2 minutes and was longer in dual chamber pacemaker implantation.Mean complication rate was 13.7% and was higher if implanting time was longer 60 minutes (p<0.05). - left ventricular ejection fraction, left ventricular end diastolic diameter and stroke volume decreased after six months (p<0.05). Cardiac output and cardiac index increased after pacemaker implantation (p<0.05). Conclusion: Dual chambers pacemakers will improve cardiac output and cardiac index. There is no different incidence of heart failure, atrial firillation, mortality, stroke and quality of life in group one chamber versus dual chambers. Keywords: dual chambers pacemaker, bradycardiac ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn nhịp chậm là một trong những nguyên nhân gây chết đột ngột do tim. Tại Mỹ, ở bệnh nhân trên 65 tuổi thì tần suất hội chứng nút xoang bệnh lý 1/ 600 dân/ năm và bloc nhĩ thất là 200/ 1.000.000 dân/ năm. Điều trị bằng cấy máy tạo nhịp tim không những chỉ điều trị loạn nhịp chậm, mà cả nhịp nhanh và một số loạn nhịp khác. Tạo nhịp ba buồng đã đóng góp một phương pháp điều trị có hiệu quả trong suy tim nặng có mất đồng bộ. Bệnh viện Chợ Rẫy đã ứng dụng phương pháp điều trị rối loạn nhịp chậm bằng cấy máy tạo nhịp từ đầu những năm 1980. Đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vai trò máy tạo nhịp hai buồng trong điều trị rối loạn nhịp chậm tại bệnh viện Chợ Rẫy”mong muốn giúp các y bác sĩ có một cái nhìn tương đối tổng quát về đặc điểm của các trường hợp rối loạn nhịp chậm được điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy. Từ đó sẽ góp phần giúp quí đồng nghiệp tiếp cận một cách kịp thời các trường hợp rối loạn nhịp chậm và có những chiến lược điều trị tương đối thích hợp. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Toàn bộ 197 bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn nhịp chậm (HCNXBL và blốc nhĩ thất) có chỉ định và được cấy máy tạo nhịp (một buồng thất phải và hai buồng) tại khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian làm nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu Loại nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng có can thiệp. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Một số đặc điểm chung Phân bố theo tuổi Tuổi nhỏ nhất: 22, cao nhất: 97, trung bình: 67,7 ± 16,54 (95%CI: 65,4 - 70,1), trung vị: 71 tuổi. Tuổi trung bình của nữ cao hơn nam (69,7 so với 64,3, p<0,05). Phân bố theo giới Nữ giới rối loạn nhịp chậm nhiều hơn nam (62,9% so với 37,1%, p<0,001), tỉ lệ nam/nữ = 1/1,69. Không có sự khác biệt về giới giữa 2 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 170 nhóm máy tạo nhịp 1 buồng và 2 buồng trong nghiên cứu. Triệu chứng cơ năng rối loạn nhịp chậm Triệu chứng Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Mệt 117 59,4 Choáng váng, chóng mặt 61 31,0 Ngất 58 29,4 Khó thở 54 27,4 Đau ngực 47 23,9 Nặng ngực 12 6,1 Hồi hộp 8 4,1 Nói khó 2 1,0 Đau thượng vị 2 1,0 Co giật 2 1,0 Đau lưng 1 0,5 Bệnh lý kết hợp Bệnh lý kết hợp Số lượng Tỉ lệ (%) Tăng huyết áp 44 22,3 Đái tháo đường 15 7,6 Bệnh động mạch vành 14 7,1 Rối loạn lipid máu 10 5,0 Suy tim 5 2,5 Bệnh van tim 2 1,0 Viêm cơ tim 2 1,0 Các kiểu loạn nhịp và ngất Kiểu loạn nhịp Tổng số BN Số BN ngất Tỉ lệ ngất Blốc nhĩ thất độ II, Mobiz I 1 1 100 Blốc nhĩ thất độ II, Mobiz II 3 1 33,3 Blốc nhĩ thất độ III 112 27 24,1 Blốc nhĩ thất cao độ 3 1 33,3 Hội chứng nút xoang bệnh lý 78 28 35,9 p p>0,05 Không có sự khác biệt về tỉ lệ ngất giữa các nhóm rối loạn nhịp chậm (p>0,05). Kết quả về kỹ thuật Ngưỡng kích thíchnhĩ và thất Ngưỡng kích thích thất (nhóm 1 buồng) Ngưỡng kích thích thất trong nhóm một buồng ở thời điểm 1 cấy máy, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng lần lượt là 0,66; 0,72; 0,71; 0,8 volt. Ngưỡng tạo nhịp có xu hướng tăng, tuy nhiên sự tăng này tương đối ổn định và luôn nhỏ hơn 1V. Ngưỡng kích thíchnhĩ, thất (nhóm 2 buồng) Ngưỡng kích thích nhĩ ở các thời điểm khi cấy máy, sau cấy máy 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là 0,77; 0,6; 0,67; 0,86 volt và thất là 0,66; 0,75; 0,72; 0,82 volt. Ngưỡng tạo nhịp ở nhĩ và thất trong nhóm hai buồng có xu hướng tăng nhẹ sau 6 tháng. Riêng ngưỡng nhĩ giảm sau một tháng rồi sau đó tăng lên lại. Các giá trị này tương đối ổn định và luôn nhỏ hơn 1,5V. Nhận cảm Nhận cảm ở thất (nhóm 1 buồng) Nhận cảm ở thất trong nhóm một buồng ở các thời điểm khi cấy máy, sau cấy máy 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là 10,3; 13,5; 15,6; 14,3 milivolt. Nhận cảm có xu hướng tăng có ý nghĩa sau 6 tháng. Tuy nhiên sự tăng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 171 này ổn định, có ý nghĩa tích cực và đảm bảo nhận cảm lớn hơn 5 mV. Nhận cảm ở nhĩ và thất (nhóm 2 buồng) Nhận cảm ở cả nhĩ và thất trong nhóm hai buồng ở các thời điểm khi cấy máy, sau cấy máy 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là 3,4; 3,6; 3,5, 3,8 và 10,1; 13,4; 13,8; 14,4 milivolt. Nhận cảm ở cả 2 buồng đều tăng sau 6 tháng, trong đó nhận cảm ở nhĩ luôn lớn hơn 2 mV. Trở kháng Trở kháng nhóm 1 buồng Trở kháng của máy 1 buồng ở các thời điểm khi cấy máy, sau cấy máy 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là 885,7; 662,7 638,6; 613,4 ohm. Trở kháng giảm nhanh sau 1 tháng và sau đó tiếp tục giảm không đáng kể cho đến thời điểm 6 tháng (p<0,001). Trở kháng nhóm 2 buồng Trở kháng của nhĩ và thất ở nhóm máy 2 buồng ở các thời điểm khi cấy máy, sau cấy máy 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là 645,7; 523,1; 519,8; 473 ohm và 921,8; 641,7; 640,6; 607,5 ohm. Trở kháng của cả nhĩ và thất giảm rõ sau 1 tháng và tiếp tục giảm không đáng kể cho đến 6 tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Thời gian cấy máy Thời gian cấy máy trung bình là 74,2 phút. Trong đó nhóm 1 buồng trung bình là 66,7 phút và 2 buồng là 87,3 phút, thời gian cấy máy trung bình hai buồng dài hơn máy một buồng và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. 0 20 40 60 80 100 120 Loại máy T hờ i g ia n đặ t ( ph út ) 2 buồng 1 buồng Biểu đồ: Thời gian cấy máy Biến chứng và sự liên quan giữa thời gian thủ thuật và biến chứng Số bệnh nhân Biến chứng 1 buồng (n=125) 2 buồng (n=72) Tổng (n=197) Máy không dẫn 8 2 10 Ngưng tim trong lúc làm thủ thuật 6 0 6 Giật cơ khi ngưỡng kích thích>2 V 1 0 1 Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 1 1 2 Thủng tim 3 1 4 Tràn dịch màng tim 2 0 2 Tràn khí màng phổi 1 1 2 Tổng số biến chứng 22 5 27 Tỉ lệ biến chứng 17,6% 6,9% 13,7% p χ2=4,386, p=0,036 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 172 Tỉ lệ biến chứng 13,7%, trong đó nhóm cấy máy 1 buồng 17,6%, nhóm 2 buồng 6,9% (p<0,05). Bảng: Liên quan giữa thời gian thủ thuật và biến chứng Thời gian cấy máy Tổng số BN Số biến chứng Tỉ lệ biến chứng >60 phút 96 20 20,8 ≤ 60 phút 101 7 6,9 p, OR p=0,0067, OR=3,53 Tỉ lệ biến chứng cao hơn có ý nghĩa khi thời gian làm thủ thuật kéo dài >60 phút (p<0,01), nguy cơ biến chứng ở nhóm này cao gấp 3,53 lần so với nhóm có thời gian làm thủ thuật ≤ 60 phút. Quả huyết động trước và sau cấy máy Chỉ số tim ngực trên X quang Trước cấy máy tạo nhịp, 50,8% bệnh nhân có chỉ số tim ngực > 50%. Sau cấy máy 6 tháng tỉ lệ này giảm xuống còn 21,3%. Không có sự khác biệt về sự thay đổi chỉ số tim ngực giữa nhóm 1 buồng và nhóm 2 buồng. Tần số tim Tần số tim ở các thời điểm khi cấy máy, sau cấy máy 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là 55,4; 70,4; 71,9; 72,2 lần/phút. So với trước cấy máy tạo nhịp, tần số tim tăng có ý nghĩa sau 1 tháng (p<0,001) ở cả 2 nhóm và ổn định cho đến 6 tháng. Siêu âm tim Biến đổi đường kính thất trái tâm trương (LVDd) Đường kính thất trái cuối tâm trương ở các thời điểm khi cấy máy, sau cấy máy 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là 51,9; 49,3; 48,9; 48,2 mm. So với trước cấy máy tạo nhịp, đường kính thất trái cuối tâm trương giảm có ý nghĩa sau 6 tháng (p<0,001). Biến đổi phân suất tống máu (EF) Phân suất tống máu ở các thời điểm khi cấy máy, sau cấy máy 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là69,6; 64,3; 64,4; 64,7%. So với trước cấy máy, phân suất tống máu của thất trái giảm có ý nghĩa sau 6 tháng (p<0,001). Biến đổi thể tích tống máu (SV) Thể tích tống máu ở các thời điểm khi cấy máy, sau cấy máy 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là 96; 84; 83,2; 83,2 ml.So với trước cấy máy tạo nhịp, thể tích tống máu của thất trái giảm có ý nghĩa sau 6 tháng (p<0,001). Biến đổi cung lượng tim (CO) Cung lượng tim ở các thời điểm khi cấy máy, sau cấy máy 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là 4,24; 5,89; 5,92; 5,63 lít/phút. Cung lượng tim tăng có ý nghĩa sau cấy máy 6 tháng ở cả nhóm 1 buồng và nhóm 2 buồng, trong đó tăng nhiều hơn ở nhóm 2 buồng. Biến đổi chỉ số cung lượng tim (CI) Chỉ số cung lượng tim ở các thời điểm khi cấy máy, sau cấy máy 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là 2,73; 3,93; 3,91; 3,98 lít/phút/m2. Sau cấy máy 6 tháng chỉ số cung lượng tim tăng lên một cách rõ rệt (p<0,001), trong đó tăng nhiều hơn ở nhóm 2 buồng. Tỉ lệ rung nhĩ mới xuất hiện sau 6 tháng theo dõi Sau cấy máy 6 tháng, nhóm hai buồng không có trường hợp rung nhĩ mới xuất hiện. Trong khi nhóm một buồng chỉ có một trường hợp. KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân rối loạn nhịp chậm Đặc điểm lâm sàng - Tỉ lệ rối loạn nhịp chậm tăng dần theo lứa tuổi. Nữ giới rối loạn nhịp chậm nhiều hơn nam (62,9% so với 37,1%, p<0,01), tỉ lệ nam/nữ = 1/1,69. - Triệu chứng cơ năng thường gặp và nổi bật nhất là: mệt (59,4%), choáng váng, chóng mặt (31%) và ngất (29,4%) - Tỉ lệ bệnh lý kết hợp cao nhất là: tăng huyết áp 22,3%, kế đến là đái tháo đường 7,6% và bệnh động mạch vành 7,1%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 173 Đặc điểm cận lâm sàng - Điện tâm đồ: rối loạn nhịp chậm chiếm tỉ lệ cao nhất theo thứ tự là blốc nhĩ thất độ III (56,9%), hội chứng nút xoang bệnh lý (39,6%) - 50,8% bệnh nhân có chỉ số tim ngực > 50% trên X quang Hiệu quả của máy tạo nhịp 2 buồng trong điều trị rối loạn nhịp chậm Về kỹ thuật - Biến đổi của các thông số: trong thời gian nghiên cứu thì ngưỡng kích thích, nhận cảm và trở kháng đều thay đổi trong giới hạn thông số kỹ thuật cho phép theo khuyến cáo. - Thời gian cấy máy trung bình: 74,2 phút. Trong đó thời gian cấy máy hai buồng dài hơn một buồng. - Tỉ lệ biến chứng chung là 13,7% và tỉ lệ biến chứng cao hơn có ý nghĩa khi thời gian làm thủ thuật kéo dài hơn 60 phút. Về huyết động - Chỉ số tim ngực trên XQ; phân suất tống máu; đường kính thất trái cuối tâm trương; áp lực động mạch phổi tâm thu và thể tích tống máu đều giảm một cách có ý nghĩa sau cấy máy 06 tháng. - Cung lượng tim và chỉ số cung lượng tim đều tăng có ý nghĩa sau cấy máy tạo nhịp. - Chất lượng cuộc sống cải thiện rõ rệt sau cấy máy 06 tháng. Điều này là niềm mong mỏi của tất cả các thầy thuốc lâm sàng cũng như của các nhà sản xuất máy tạo nhịp khi có thể đem lại hiệu quả điều trị cao nhất cho người bệnh. So sánh giữa nhóm cấy máy hai buồng và nhóm một buồng thất phải Trong nghiên cứu chỉ có một sự khác biệt duy nhất có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tạo nhịp một buồng thất (VVIR) và tạo nhịp hai buồng (DDDR) là cung lượng tim và chỉ số cung lượng tim tăng lên rõ rệt sau cấy máy. Đây cũng là lợi ích quan trọng nhất mà máy tạo nhịp hai buồng mang lại trong thời gian nghiên cứu.Ngoài ra không có sự khác biệt có ý nghĩa nào khác: tỉ lệ suy tim, rung nhĩ, tử vong, đột quỵ và chất lượng cuộc sống. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adán V., Crown L.A. (2003), Diagnosis and treatment of sick sinus syndrome, Am Fam Physician, 67(8), pp.1725-1732. 2. AndersenH R., Nielsen J.C. et al (1997),Long-term follow-up of patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome, Lancet, (350), pp. 1210-1216. 3. Bendictt D.G., Remole S.C. (1994), Sick Sinus syndrome,Arrhythmias, Philadelphia: WB Saunders, pp.225- 249. 4. Bernstein A.D. (1991), The NASPAE/BPEG Pacemaker Code, Tex Heart Inst J, 18 (4), pp. 299-300. 5. Bhandari S., Talwar K.K., Kaul U., Bhatia M.L. (1986), Value of physical and pharmacogical tests in predicting intrinsic and extrinsic sick sinus syndrom, Int J Cardiol, 12 (2), 203-212. 6. Bruce LW, et al. (2009), The DAVID (Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator) II Trial, JACC, 53, pp. 872-879 7. Burney K., Burchard F., Papouchado M. et al (2004), Cardiac pacing systems and implantable cardiac defibrillators (ICDs): a radiological perspective of equipment, anatomy and complications, Clin Radiol, 59(8), pp.699-708. 8. Carlsten J., Holmstrom N., Hagel P. (1994), Oxygen pressure as biosensor for rate adaptive cardiac pacing, Pacing Clin Electrophysiol, 17(11), pp.1939-1943. 9. Coma Samartín R., Sancho-Tello de Carranza M.J., Ruiz Mateas F., Leal Del Ojo González J., Fidalgo Andrés M.L. (2010), Spanish Pacemaker Registry. 7th Report of Spanish Society of Cardiology Working Group on Cardiac Pacing (2009), Rev Esp Cardiol, 63 (12), pp.1452-1467. 10. Huỳnh Văn Minh (2008), "Bệnh cơ tim", Giáo trình sau đại học, Tim mạch học, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr. 155 – 168 11. Huỳnh Văn Minh (2009), "Điện tâm đồ trong máy tạo nhịp", Từ điện sinh lý đến chẩn đoán lâm sàng, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr. 624 – 640 12. Huỳnh Văn Minh (2010), "Suy mạch vành", Giáo trình sau đại học, Tim mạch học, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr. 118 – 128 13. Huỳnh Văn Minh (2010), "Suy tim", Giáo trình sau đại học, Tim mạch học, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr. 36 – 58. 14. Huỳnh Văn Minh (2010), "Tăng huyết áp", Giáo trình sau đại học, Tim mạch học, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr. 11 – 35. 15. Huỳnh Văn Minh và cộng sự (2011), “Nhận xét qua 350 trýờng hợp tạo nhịp vĩnh viễn tại bệnh viện trung ýõng Huế", Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số đặc biệt tháng 8, tr. 35-38. 16. Kenneth AE., Neal GK., Lau CP. (2011), Clinical cardiac pacing, defilbrilaion, and synchronization therapy, 4th edition, Elservier Inc. 17. Nguyễn Mạnh Phan (1996), “Một số nhận xét bước đầu qua 80 trường hợp cấymáy tạo nhịp vĩnh viễn”, Y học thực hành, 2, tr. 25-30. 18. Nguyễn Mạnh Phan (1996), “Nhận xét về tình hình cấy máy tạo nhịp tim tại Việt Nam”, Y học thực hành, 2 , tr. 35-40. 19. Phạm Hữu Văn (2005), Nghiên cứu điều trị loạn nhịp tim chậm bằng máy tạo nhịp tại bệnh viện 115 thành phố Hồ Chí Minh, Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II, Học viện quân y, TP. Hồ Chí Minh. 20. Phạm Hữu Văn (2010), "Nhận xét ngưỡng kích thích tạo nhịp khởi đầu và biến đổi ngưỡng theo thời gian sau cấy máy tạo Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 174 nhịp vĩnh viễn”, Chuyên đề Tim mạch học, Hội Tim mạch TpHCM, số 10, tr.8 -16 21. Phạm Hữu Văn (2010),“Nghiên cứu biến đổi ngưỡng kích thích, huyết động trong điều trị rối loạn nhịp chậm bằng cấymáy tạo nhịp tim”, Luận án Tiến sĩ y khoa, Học viện quân y, TP. Hồ Chí Minh. 22. Phạm Quốc Khánh (2010), Khuyến cáo về thăm dò điện sinh lý và điều trị can thiệp các rối loạn nhịp tim, Hội tim mạch học Việt Nam. Ngày nhận bài: 07/03/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014