Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng liên quan gây mê hồi sức trong phẫu thuật chấn thương hàm mặt

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG LIÊN QUAN GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT Đoàn Xuân*, Lâm Hoài Phương** TÓM TẮT Mục tiêu: Đây là nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang 289 người bệnh chấn thương hàm mặt để xác định đặc điểm lâm sàng chấn thương hàm mặt ảnh hưởng đến gây mê hồi sức. Phương pháp: Gây mê toàn diện đặt nội khí quản qua mũi cho phẫu thuật chấn thương hàm mặt. Kết quả: Tuổi trung bình của người bệnh là 26,95 ± 8,48 năm. Nam có tỉ lệ 89,27% và nữ là 10,73%. ASA II là 97,58%, ASA III là 2,42%. Thời gian trung bình từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật là 14,70 ± 7,53 ngày. Khoảng cách trung bình giữa hai hàm là 25,10 ± 7,7 mm. Tỉ lệ đặt nội khí quả khó là 8,3%. Gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới có nguy cơ đặt nội khí quản khó gấp 9,09 lần so với không gãy cổ lồi cầu, p<0,001. Tỉ lệ chảy máu niêm mạc mũi do đặt nội khí quản qua mũi là 12,46%. Nguy cơ chảy máu niêm mạc mũi do đặt nội khí quản khó gấp 6.90 lần so với không đặt nội khí quản khó, p<0,001. Không có sự khác biệt huyết áp trung bình trong phẫu thuật so với trước phẫu thuật ở liều Epinephrine 0,95mcg/kg dùng để co mạch tại chỗ. Kết luận: Chấn thương hàm mặt có liên quan đến gây mê hồi sức. Gây mê toàn diện đặt nội khí quản qua mũi là phương pháp vô cảm phù hợp cho phẫu thuật chấn thương hàm mặt bởi vì kiểm soát đường thở an toàn và ngăn chặn dị vật vào khí quản. ABSTRACT STUDYING CLINICAL FEATURES TO RELATE TO ANESTHESIA FOR OPERATION OF THE MAXILLOFACIAL INJURY Doan Xuan, Lam Hoai Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 93 - 98 Objectives: This prospective, cross-sectional survey of 289 patients in the maxillofacial injury was conducted to determine whether clinical features of the maxillofacial injury would relate to anesthesia. Methods: General anesthesia with nasotracheal intubation for operation of the maxillofacial injury. Results: The average age of the patients in the survey is 26.95 ± 8.48 years old. Male has a proportion of 89.27% and that of female is 10.73%. ASA II has a proportion of 97.58%, ASA III has 2.42%. The mean duration from the injury to the operation is 14.70 ± 7.53 days. The mean distance of two sets of teeth is 25.10 ± 7.7 mm. Proportion of difficult intubation is 8.3%. Mantel-Haenszel combined odds ratio of difficult intubation in condylar fractures is 9.09 times as difficult as that in simple cases, p<0.001. Proportion of epistaxis is 12.46%. Mantel-Haenszel combined odds ratio of epistaxis because of difficult intubation is 6.90, p< 0.001. Mean blood pressure before and during the operation is not significant difference with a Epinephrine dose of 0.95mcg/kg for local vasoconstriction. Conclusions: The clinical features of the maxillofacial injury relate to anesthesia. General anesthesia with nasotracheal intubation is safe and suitable with the operation of the maxillofacial injury because it helps to control respiration safely and to prevent foreign body coming into the tracheal tube from wounds. * Bệnh viện đa khoa Ninh Hòa, Khánh Hòa ** Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Tp. HCM ĐẶT VẤN ĐỂ Năm 2005, khoa Phẫu thuật hàm mặt - Gây mê hồi sức bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương thành phố Hồ Chí Minh đã phẫu thuật hơn 3000 trường hợp, trong đó có 1450 trường hợp chấn thương, chiếm gần 50% tổng số trường hợp phẫu thuật trong năm. Chấn thương hàm mặt, đặc biệt những trường hợp nặng gãy tầng mặt dưới và tầng mặt giữa ảnh hưởng đến đường thông khí, có thể gây khó khăn cho người gây mê hồi sức trong quá trình đặt nội khí quản để kiểm soát đường thở. Chấn thương tầng mặt giữa như gãy cung tiếp, xương gò má không ảnh hưởng đến tính mạng nhưng ảnh hưởng đến thẩm mỹ và vận động xương hàm dưới của người bệnh. Chấn thương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới làm tổn thương khớp thái dương hàm, có thể gây xơ cứng khớp làm cho hàm mở hạn chế hay khít hàm. Cùng với stress phẫu thuật và thuốc mê, thuốc tê được dùng tại chỗ có Epinephrine để giảm chảy máu vết mổ có thể ảnh hưởng đến huyết động. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU + Xác định mối liên hệ giữa chấn thương hàm mặt và đặt nội khí quản qua mũi. + Xác định những thay đổi huyết động trong phẫu thuật. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Người bệnh chấn thương hàm mặt được phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật -Gây mê hồi sức bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương thành phố Hồ Chí Minh. Thời gian – địa điểm nghiên cứu Từ tháng 4/2005 đến tháng 3/2006, tại khoa PT – GMHS bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Tp.HCM. Tiêu chuẩn chọn bệnh * Không phân biệt giới tính và tuổi. * Người bệnh được phẫu thuật chương trình. * Người bệnh có chẩn đoán gãy xương tầng mặt giữa, gãy xương hàm dưới hoặc cả hai loại trên. * Người bệnh được gây mê toàn diện và nội khí quản được đặt qua mũi. Tiêu chuẩn loại trừ * Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị chống đông máu. * Phẫu thuật hàm mặt cấp cứu. * Bệnh lí không do chấn thương. * Vỡ nền sọ chưa ổn định. * Đặt nội khí quản qua miệng. Các bước tiến hành Chuẩn bị người bệnh trước mổ Người bệnh được khám và đánh giá tổng quát trước phẫu thuật, ASA, ghi nhận thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật, khoảng cách giữa răng hàm trên và răng hàm dưới (khoảng cách giữa 2 hàm) khi hàm dưới mở rộng tối đa. Người bệnh tại phòng mổ Tiền mê: Sử dụng nhóm Benzodiazepine - Seduxen: liều dùng 0,1– 0,2mg/kg trọng lượng cơ thể, dùng cho người bệnh có huyết động ổn định, thể trạng khỏe. - Hypnovel: liều dùng 0,05 – 0,1 mg/kg trọng lượng cơ thể, dùng đường tĩnh mạch. Hypnovel được dùng cho người bệnh có thể trạng kém hay có bệnh lý kèm theo. - Phối hợp với nhóm Opioides: Fentanyl 1mcg/kg trọng lượng cơ thể. Dẫn mê: + Dùng một trong ba loại thuốc sau: - Thiopental: liều dùng từ 5-8 mg/kg trọng lượng cơ thể, dùng cho người bệnh có thể trạng khỏe, không có tiền sử hen phế quản. - Propofol: liều dùng 2 – 2,5mg/kg trọng lượng cơ thể, dùng cho người bệnh có tiền sử hen phế quản hay thể trạng gầy, nhóm người bệnh lớn tuổi. - Etomidate: liều dùng 0,2mg/kg trọng lượng cơ thể, dùng cho người bệnh có bệnh lý tim mạch, tiền sử hen phế quản hay thể trạng kém. + Sử dụng thuốc dãn cơ: - Succinylcholine: liều dùng 1mg/kg trọng lượng cơ thể, dùng cho người bệnh có tiên lượng đặt nội khí quản khó, di động hàm hạn chế. - Rocuronium: liều dùng 0,6 mg/kg trọng lượng cơ thể, dùng cho người bệnh có tiên lượng không đặt nội khí quản khó, di động hàm rộng có thể đặt được lưỡi đèn soi thanh quản. + Khi độ mê và dãn cơ phù hợp sẽ được đặt nội khí quản qua mũi. Duy trì mê - Isoflurane: nồng độ được dùng từ 1.5% - 2.5%, không dùng cho người bệnh có dấu hiệu bệnh mạch vành. - Sevoflurane: nồng độ được dùng 3%-4%, lưu lượng oxy ≥ 2 lít/phút, được dùng cho người bệnh có bệnh lý tim mạch. - Halothane: chỉ dùng cho bệnh nhi, nồng độ 1%-2%. Người bệnh tại phòng hồi sức Người bệnh được thở oxy hỗ trợ và rút nội khí quản khi tỉnh hoàn toàn. Thu thập xử lý số liệu Nhập dữ liệu bằng phần mềm Epidata, xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê Stata 8.0, có ý nghĩa thống kê khi p<0.05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 4/2005 đến 3/2006 tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi đã thu thập số liệu gồm 289 trường hợp. Đặc điểm lâm sàng - Tuổi trung bình 26,95 ± 8,48 năm. - Giới nam có tỉ lệ 89,27%, nữ là 10,73%. - ASA II có tỉ lệ 97,58%, ASA III là 2,42%. Chảy máu trong sọ não đã ổn định có tỉ lệ 5,19%. Bệnh nội khoa có tỉ lệ 0,67%. Chấn thương do tai nạn giao thông có tỉ lệ 93,80%. - Thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật (CT-PT) : 14,70 ± 7,53 ngày. Khoảng cách giữa 2 hàm: 25,10 ± 7,7 mm. Thời gian phẫu thuật trung bình 65,68 ± 21,74 phút. Lượng Epinephrine sử dụng 0,95microgram/kg. Bảng 1: Đặc điểm gãy xương Xương gãy Tần số % Xương hàm dưới 269 93,08 Tầng mặt giữa 164 56,75 Tầng mặt giữa + hàm dưới 139 48,10 Gãy cổ lồi cầu 1 bên Gãy cổ lồi cầu 1 bên 36 6 12,46 2,08 Hàm gò má 135 46,71 Thuốc dãn cơ dùng đặt nội khí quản qua mũi - Succinylcholine: 97,57%. - Rocuronium: 2,43%. - Đặt nội khí quản khó Tỉ lệ: 8,3%, nguyên nhân: 100% do hàm di động hạn chế. Bảng 2: Nguy cơ đặt nội khí quản khó trong gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới Gãy cổ lồi cầu OR Z X2 P Gãy cổ lồi cầu 9,61 36,44 <0,001 Gãy cổ lồi cầu 1bên 8,25 4,37 <0,001 Gãy cổ lồi cầu 2bên 21,45 3,51 <0,001 Bảng 3: Đặt nội khí quản khó theo nhóm thời gian chờ trước phẫu thuật (CT-PT) Thời gian (ngày) Đặt nội khí quản khó ≤ 7 8-14 15-21 >21 Tổng Không 30 131 70 34 256 Có 0 8 10 6 24 Tổng 30 139 80 40 289 χ2 = 8,10, P = 0,04, OR=1,96. (OR=1,96 là nguy cơ đặt nội khí quản khó tăng theo mỗi nhóm thời gian CT-PT là 1,96 lần) Bảng 4: Đặt nội khí quản khó theo nhóm khoảng cách giữa hai hàm Đặt nội khí quản khó Khoảng cách giữa 2 hàm (mm) Tổng > 30 >15-30 ≤ 15 Không 26 215 24 256 Có 0 9 15 24 Tổng 26 224 39 289 χ2 = 54,33, P < 0,001, OR=14,93. (OR=14,93 là nguy cơ đặt nội khí quản khó ở nhóm khoảng cách giữa 2 hàm ≤ 15 mm gấp 14,93 lần so với nhóm >15-30 mm) Bảng 5: Đặt nội khí quản khó sau khi hiệu chỉnh với các biến số Biến số OR P Gãy cổ lồi cầu 9,09 4,15 <0,001 Khoảng cách 2 hàm 0,15 4,41 <0,001 Thời gian CT-PT 1,98 2,19 0,02 Gãy tầng mặt giữa 2,23 1,18 0,23 Chảy máu niêm mạc mũi Tỉ lệ 12,46%. Bảng 6: Nguy cơ chảy máu niêm mạc mũi do đặt nội khí quản khó và gãy tầng mặt giữa Biến số OR Z P Đặt NKQ khó 6,56 4,07 <0,001 Gãy tầng mặt giữa 2,16 1,97 0,04 Bảng 7: Nguy cơ chảy máu niêm mạc mũi khi dùng ống nội khí quản số 7 so với số 6.5 Biến số OR X2 P Đường kính ống NKQ 4,62 18,94 <0,001 Thời gian CT-PT 1,75 0,41 Bảng 8: Chảy máu niêm mạc mũi sau khi đã hiệu chỉnh với các biến số Biến số OR Z P Đặt NKQ khó 6,90 3,81 < 0,001 Thời gian CT-PT 1,03 0,13 0,895 Ống NKQ 4,90 4,01 < 0,001 Gãy tầng mặt giữa 2,36 2,00 0,046 Bảng 9: So sánh huyết áp trung bình trong và trước phẫu thuật Huyết áp trung bình Trung bình Độ lệch chuẩn HATB trong phẫu thuật 79,65 8,92 HATB trước phẫu thuật 80,46 8,49 Khác biệt -0,80 11,13 T = -1,22, P = 0.22 BÀN LUẬN Bệnh lý chấn thương nói chung ở nước ta hiện nay phần lớn do tai nạn giao thông, chấn thương hàm mặt cũng vậy. Trong nghiên cứu, nguyên nhân do tai nạn giao thông có tỉ lệ 93,80%, vì vậy tuổi trung bình khá trẻ 26,95 ± 8,48 năm, giới nam chiếm tỉ lệ 89,27% và ASA II có tỉ lệ cao 97,58%. Trong nghiên cứu, tỉ lệ đặt nội khí quản khó là 8,3% và 100% do hàm dưới di động hạn chế. Bảng 2, nguy cơ đặt nội khí quản khó gãy cổ lồi cầu so với không gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới là 9,61 lần, tương tự gãy một bên là 8,25 lần, hai bên là 21,45 lần có ý nghĩa thống kê. Bảng 3, nguy cơ đặt nội khí quả khó tăng theo nhóm thời gian mỗi 7 ngày là 1,96 lần, có ý nghĩa thống kê. Bảng 4, nguy cơ đặt nội khí quản khó nhóm nhỏ hơn hoặc bằng 15 mm cao gấp 14,93 lần so với nhóm lớn hơn 15 - 30 mm. Gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới sẽ hạn chế sự di động của xương hàm dưới. Chấn thương khớp thái dương hàm có thể làm sai khớp, rách sụn chêm, rách bao khớp, xuất huyết trong khớp. Thời gian chờ điều trị càng lâu các mô xơ hóa, dính khớp vì thế làm hạn chế sự di động của xương hàm dưới. Trong bảng 5, sử dụng hồi qui logistis cho kết quả nguy cơ đặt nội khí quản khó chỉ còn 9,09 lần so với không gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới, có ý nghĩa thống kê. Như vậy, trên lâm sàng đặt nội khí quản khó có sự ảnh hưởng của các yếu tố khoảng cách giữa hai hàm, thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật và gãy tầng mặt giữa. Tỉ lệ chảy máu niêm mạc mũi do đặt nội khí quản là 12,46%. Trong gãy Lefort II, III đường gãy đi qua xương vùng khoang mũi, các xương gãy di lệch, niêm mạc bị tổn thương nên niêm mạc dễ chảy máu khi đặt nội khí quản qua mũi. Bảng 6, Nguy cơ chảy máu niêm mạc mũi do đặt nội khí quản khó là 6,56 lần so với không đặt nội khí quản khó, gãy tầng mặt giữa gấp 2,16 lần so với không gãy, có ý nghĩa thống kê. Bảng 7, nguy cơ chảy máu niêm mạc mũi do đặt ống nội khí quản số 7 gấp 4,62 lần ống số 6,5, có ý nghĩa thông kê. Bảng 8, nguy cơ chảy máu niêm mạc mũi do đặt nội khí quản khó là 6,90 lần có ý nghĩa thống kê so với không đặt nội khí quản khó khi có sự ảnh hưởng của các biến số thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật, kích thước ống nội khí quản và gãy tầng mặt giữa. Lượng Epinephrine sử dụng co mạch tại chỗ trung bình là 0,95microgram/kg. Bảng 9, huyết áp trung bình trong phẫu thuật so với trước phẫu thuật không có sự khác biệt, như vậy lượng Epinephrine đã sử dụng không ảnh hưởng đến huyết động trong quá trình gây mê. Trong nghiên cứu sử dụng Succinylcholine cho đặt nội khí quản chiếm tỉ lệ 97,57%. Succinylcholine có ưu điểm là thời gian bán hủy ngắn, thuận lợi trong trường hợp đặt nội khí quản khó. Tuy vậy, tác dụng phụ của Succinylcholine cũng nhiều như: tăng kali, đau cơ, sốt cao ác tính Sử dụng Rocuronium để đặt nội khí quản tránh được những tác dụng phụ của Succinylcholine nhưng sẽ bất lợi nếu không tiên lượng hết đặt nội khí quản khó và tại bệnh viện chưa có ống nội soi mềm. Gây mê toàn diện đặt nội khí quản qua mũi là phương pháp vô cảm phù hợp với phẫu thuật hàm mặt bởi vì vừa đảm bảo kiểm soát đường thở tốt vừa tạo phẫu trường thuận lợi cho phẫu thuật viên. KẾT LUẬN * Ảnh hưởng của chấn thương hàm mặt đối với gây mê hồi sức. Tỉ lệ đặt nội khí quản khó là 8,30%. - Đặt nội khí quản khó liên quan có ý nghĩa thống kê với gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới, nguy cơ đặt nội khí quản khó ở người bệnh gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới hai bên cao hơn gãy một bên. - Thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật càng dài, nguy cơ đặt nội khí quản khó càng tăng. - Di động hàm càng kém nguy cơ đặt nội khí quản khó càng tăng. Chảy máu niêm mạc mũi khi đặt nội khí quản qua mũi có tỉ lệ 12,46%. Chảy máu niêm mạc mũi liên quan có ý nghĩa thống kê với đường kính ống nội khí quản và gãy tầng mặt giữa. * Huyết động Không có sự khác biệt về huyết áp trước và trong phẫu thuật. Lượng Epinephrine sử cho người bệnh trong nghiên cứu là 0,95microgram/kg và Epinephrine không gây tai biến-biến chứng trong quá trình gây mê hồi sức. * Gây mê toàn diện đặt nội khí quản qua mũi là phương pháp vô cảm có nhiều ưu điểm, giúp chúng tôi: Điều khiển một cách hợp lí sự hô hấp của người bệnh, đường hô hấp được giữ vững, có thể thông khí áp lực vào đường thở mà không sợ vào dạ dày. Ngăn chặn máu và dị vật rơi vào khí phế quản, có thể hút rữa dễ dàng máu của vết mổ trong miệng, chất xuất tiết ở khí- phế quản. Người gây mê có thể đứng xa nhưng vẫn kiểm soát hô hấp người bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Tân Thịnh (2002), "Nội khí quản khó", Bài giảng Gây Mê Hồi Sức Nhà xuất bản Y học, tr. 595-604. 2. Donlon JV. (2000), "Anesthesia for Eye, Ear, Nose and throat", Anesthesia, Churchill LivingStone, pp. 1273-1298. 3. Đào Trọng Thắng, Nguyễn văn Chừng (2005), "Gây mê hồi sức trong mổ cắt amidan: đặc điểm, chỉ định, chống chỉ định", Y học thành phố Hồ Chí Minh, 9 (1), tr. 106-112. 4. Koay CK (1998), "Difficult tracheal intubation--analysis and management in 37 cases", Singapore Med J, 39 (3), pp. 112-114. 5. Kopman A.F. (2006), "Rocuronium versus succinylcholine for rapid tracheal intubation", Anesth Analg, 102 (6), pp. 1912. 6. Lâm Ngọc Ấn (1997), "Phân loại chấn thương hàm mặt", Bài giảng lâm sàng chấn thương hàm mặt, Đại Học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh, tr. 21-24. 7. Larsen PB, Hansen EG. et al. (2005), "Intubation conditions after rocuronium or succinylcholine for rapid sequence induction with alfentanil and propofol in the emergency patient", Eur J Anaesthesiol, 22 (10), pp. 748-753. 8. Nguyễn Văn Chừng (2004), "Thuốc thường dùng trong gây mê", Gây Mê Hồi Sức, Nhà xuất bản Y học, tr. 209-226. 9. Rosenbaum P (2002), "Anesthesia for eye, head, and neck surgery", Clinical anesthesia procedures of Massachusetts General Hospital, Little - Brown and Company, pp. 346-363.