Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học u tiểu não ở trẻ em tại bệnh viện Nhi trung ương

41 phần nghiên cứu NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC U TIỂU NÃO Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Trần Văn Học*, Hoàng Ngọc Thạch*, Nguyễn Văn Thắng** * Bệnh viện Nhi Trung ương, **Trường Đại học Y Hà Nội TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học u tiểu não ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc 124 bệnh nhân u tiểu não nhập viện trong 6 năm tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Kết quả: Tuổi mắc trung bình là 6,2, thường gặp nhất từ 2 - 8 tuổi. Các dấu hiệu lâm sàng khởi phát gồm đau đầu 62,9%, nôn 20,2%, các dấu hiệu khác 16,1%. Các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm nhập viện: nôn 89,5%, mất điều hòa động tác 89,5%, loạng choạng 87,9%, đau đầu 81,5%, phù gai thị 54,4%, giảm trương lực cơ 33,9%, run chi 32,3%, các dấu hiệu khác ít gặp ; Đặc điểm mô bệnh học: u nguyên tủy bào 49,2%, u tế bào hình sao 33,9%, u màng nào thất 13,7%, các loại khác 3,2%. Kết luận: Đặc điểm lâm sàng u tiểu não ở trẻ em là hội chứng tăng áp lực nội sọ và hội chứng tiểu não, mô bệnh học chủ yếu là u nguyên tủy bào và u tế bào hình sao. Từ khóa: Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, u tiểu não ở trẻ em. ABSTRACT STUDY OF CLINICAL FEARTURES, HISTOPATHOLOGY OF PEADIATRIC CEREBELLAR TUMORS AT THE VIETNAM NATIONAL CHILDREN’S HOSPITAL Objective: Study of clinical feartures, histopathology of peadiatric cerebellar tumors. Methods: A follow-up study of 124 patients with cerebellar tumors was hospitalized for 6 years at the National Hospital of Paediatrics. Results: The average age was 6.2, the most common age 2 - 8 years. The early clinical symptoms were headache 62.9%, vomiting 20.2%, other signs 16.1%. Clinical symptoms at the time of hospitalization: vomiting 89.5%, headache 81.5%, apraxia 89.5%, ataxia 87.9%, papilledema 54.4% %, hypotonia 33.9%, tremo 32.3%, other signs are less common... Histopathological features: 49.2% medulloblastoma, astrocytoma 33,9%, ependymoma 13.7%, other types 3.2%. Conclusion: clinical features of hyper intracranial pressure syndrome and cerebellopathy syndrome, histopathology is mainly medulloblastoma and astrocytoma. Key words: Clinical feartures, histopathology, peadiatric cerebellum. Nhận bài: 15-4-2018; Thẩm định: 30-4-2018 Người chịu trách nhiệm chính: Trần Văn Học Địa chỉ: Bệnh viện Nhi Trung ương tạp chí nhi khoa 2018, 11, 3 42 1. ĐẶT VẤN ĐỀ U tiểu não gồm các khối u phát sinh từ thùy nhộng, bán cầu tiểu não và não thất IV. U tiểu não chiếm 25 - 40% tổng số u não trẻ em, các khối u có thể là tiên phát nếu các tế bào ung thư phát sinh từ tiểu não, có thể là thứ phát nếu các tế bào ung thư di căn từ phổi, thận, đại tràng [1],[2]. Các u tiểu não, về mô bệnh học, chủ yếu gồm ba loại là u nguyên tủy bào (medulloblastoma), u tế bào hình sao (astrocytoma), u màng não thất (ependymoma) và một số loại u khác hiếm gặp, như u đám rối mạch mạc phát triển từ đám rối mạch mạc của não thất IV (choroid plexus), u tế bào mầm (germ cell tumors), u tổ chức biểu bì (dermoid tumor). [3],[4]. Hiện nay, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, mô bệnh học cũng như các phương pháp điều trị phẫu thuật định vị, phẫu thuật dao gamma (gamma knife), xạ trị và hóa trị liệu ung thư ngày càng tiến bộ, do đó tiên lượng cũng như chất lượng cuộc sống của trẻ mắc bệnh ngày càng được cải thiện rõ rệt [5]. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài với mục tiêu: Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học u tiểu não trẻ em. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: 124 bệnh nhi được chẩn đoán u tiểu não nhập viện tại Bệnh viện Nhi Trung ương, được phẫu thuật và có kết quả mô bệnh học trong thời gian từ 1/1/2009 đến 31/12/2014. Độ tuổi bệnh nhân từ sau sinh đến 15 tuổi. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhi được lựa chọn đủ tiêu chuẩn chẩn đoán u tiểu não và được phân loại u tiểu não theo mô bệnh học: Lâm sàng: - Hội chứng tăng áp lực sọ não: + Nhức đầu và nôn + Có thể có phù gai thị giác - Hội chứng rối loạn chức năng thần kinh liên quan vị trí khối u: + Rối loạn chức năng vận động: dáng đi loạng choạng. + Rối loạn phối hợp động tác + Rối loạn thăng bằng Cận lâm sàng: - Hình ảnh khối u tiểu não hoặc vùng tiểu não trên chụp cộng hưởng từ. - Tất cả khối u của bệnh nhân được phân loại theo mô bệnh học. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu theo dõi dọc một loạt các ca bệnh. Xử lý số liệu: Phần mềm thống kê y học. 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi mắc bệnh Biểu đồ 1. Phân bố theo tuổi và giới Nữ Nam 15 10 5 5 10 15 13 11 9 7 5 3 1 43 phần nghiên cứu Tuổi trung bình: 6,2 ± 3,4. Nhỏ nhất: 4,5 tháng, lớn nhất: 15 tuổi. Tỷ lệ Nam: Nữ = 1,58:1 Nhận xét: U tiểu não trẻ em gặp ở tất cả các lứa tuổi, trong đó nhóm từ 2 - 8 tuổi là phổ biến 85 bệnh nhân (68,5%), nam mắc nhiều hơn nữ ở phần lớn các bậc tuổi. Bảng 1. Triệu chứng khởi phát Dấu hiệu Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Đau đầu 78 62,9 Nôn 25 20,2 Yếu/ liệt chi 10 8,1 Mất thăng bằng 7 5,6 Các dấu hiệu khác 4 3,2 Tổng 124 100 Nhận xét: Đau đầu là triệu chứng khởi phát thường gặp nhất ở bệnh nhi u tiểu não (chiếm 63%), tiếp đến là triệu chứng nôn với 20,2%, các dấu hiệu còn lại chỉ chiếm 16,9%. Biểu đồ 2. Thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng khởi phát đến khi nhập viện theo mỗi loại mô bệnh học Nhận xét: Thời gian trung bình từ khi bộc lộ triệu chứng tới khi nhập viện dài nhất là u tế bào hình sao (86,2 ngày), ngắn nhất là nhóm u khác (13 ngày). 86,2 Th ời g ia n (n gà y) 100 80 60 40 20 0 Loại mô bệnh học 49 31,7 13 U tế bào hình sao U nguyên tủy bào U màng não thất Các loại u khác tạp chí nhi khoa 2018, 11, 3 44 Bảng 2. Các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm nhập viện n Tỷ lệ (%) Nôn 111 89,5 Mất điều hòa động tác 111 89,5 Loạng choạng 109 87,9 Đau đầu 101 81,5 Phù gai thị (n=114) 62 54,4 Giảm trương lực cơ 42 33,9 Run chi 40 32,3 Liệt/ yếu chi 36 29,0 Liệt dây thần kinh sọ 26 21,0 Nhìn đôi 22 17,7 Rung giật nhãn cầu 19 15,3 Nhận xét: Trong tăng áp lực nội sọ nôn và đau đầu là thường gặp nhất (với 89,5% và 81,5%). Rối loạn chức năng tiểu não nổi bật nhất là mất điều hòa động tác và loạng choạng thường gặp (với 89,5% và 87,9%). Liệt thần kinh sọ là triệu chứng thần kinh có tỷ lệ gặp cao chiếm tỷ lệ 21,0%. Bảng 3. Phân bố u tiểu não theo đặc điểm mô bệnh học và tuổi trung bình mắc bệnh Loại mô bệnh học n (%) Tuổi trung bình (năm) U nguyên tủy bào 61 (49,2) 6,9 ± 3,2 U tế bào hình sao 42 (33,9) 6,9 ± 3,5 U màng não thất 17 (13,7) 3,3 ± 2,4 Các loại u khác 4 (3,2) 4,5 ± 1,9 Tổng 124 (100%) 6,2 ± 3,4 Nhận xét: U nguyên tủy bào chiếm tỷ lệ cao nhất (gần 50%), sau đó là u tế bào hình sao, u màng não thất, 4 bệnh nhân (3,2%) thuộc nhóm ít gặp. Tuổi trung bình khởi phát của nhóm u tế bào hình sao tương đương u nguyên tủy bào và cao hơn nhóm u màng não thất. Bảng 4. Phân bố u tiểu não theo đặc điểm mô bệnh học và nhóm tuổi Nhóm tuổi U nguyên tủy bào n (%) U tế bào hình sao n (%) U màng não thất n (%) U khác n (%) 0 – 4 15 (24,6) 12 (28,6) 13 (76,5) 2 (50) 5 – 9 32 (52,5) 20 (47,6) 3 (17,6) 2 (50) 10 – 15 14 (22,9) 10 (23,8) 1 (5,9) 0 Tổng 61 (100) 42 (100) 17 (100) 4 (100) Nhận xét: U tế bào hình sao và u nguyên tủy bào có tỷ lệ mắc cao ở nhóm 5 - 9 tuổi (52,5% và 47,6%), tiếp theo u màng não thất chủ yếu gặp ở nhóm tuổi thấp hơn, lứa tuổi 0 - 4 (76,5%). 45 phần nghiên cứu 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng 4.1.1. Tuổi và giới Biểu đồ 1 cho thấy bệnh nhân u tiểu não gặp ở các lứa tuổi, trong đó nhóm 2 - 5 tuổi là phổ biến nhất. Tuổi trung bình mắc bệnh là 6,2 ± 3,4 tuổi, chúng tôi gặp trẻ mắc bệnh thấp nhất là 4,5 tháng tuổi. Trẻ nam mắc bệnh nhiều hơn trẻ nữ (theo tỷ lệ 1,58:1). Kết quả phù hợp với Quinn và cs (2014) u tiểu não có tỷ lệ mắc cao ở nhóm 1 - 9 tuổi, trong đó 1 - 4 tuổi là 22,1%, 5 - 9 tuổi 21,4% tổng số u hệ thần kinh ở lứa tuổi này [6]. Về giới tính của trẻ mắc u tiểu não nói chung, theo đa số các tác giả, trẻ nam thường mắc cao hơn trẻ nữ với các tỷ lệ khác nhau từ 1,1/1 đến 1,45/1 [1],[3]. 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng Bảng 1 cho thấy dấu hiệu khởi phát là đau đầu có tần suất xảy ra nhiều nhất ở 62,9% trẻ, sau đó nôn (20,2%), đây là dấu hiệu có thể chỉ điểm hội chứng tăng áp lực nội sọ. Lý do đến viện vì dấu hiệu mất thăng bằng chỉ ở 4 trường hợp (5,6%), còn lại các triệu chứng thần kinh khác không chỉ điểm cho triệu chứng kinh điển của u tiểu não. Theo John F. K và cs (2011), cho thấy dấu hiệu sớm của các bệnh nhân u dưới lều tiểu não thường do tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy, nên các dấu hiệu sớm là nhức đầu và nôn, sau đến các dấu hiệu của rối loạn chức năng tiểu não, như rối loạn thăng bằng và mất điều hòa động tác [5]. Packer (2002) cũng chỉ ra rằng cần phải tìm các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ và rối loạn chức năng tiểu não ở tất cả các bệnh nhân u tiểu não [4]. Biểu đồ 2, cho thấy thời gian trước khi nhập viện bệnh nhân u nguyên tủy bào là 49 ngày, kết quả này tương đương với một nghiên cứu của Vijay Ramaswamy và cs tại Canada (2014), cho thấy thời gian kéo dài triệu chứng trước khi nhập viện của u nguyên tủy bào là từ 4 - 8 tuần [7]. U tế bào hình sao có thời gian từ khi bộc lộ triệu chứng đến khi nhập viện trung bình là 86,2 ngày, nhiều hơn các u mô bệnh học khác. Số ngày được đến bệnh viện để điều trị dài nhất có thể lý giải u tế bào hình sao phần lớn các trường hợp có độ ác tính thấp nên bệnh tiến triển chậm. Bảng 2 chỉ ra tần suất các triệu chứng lâm sàng ở thời điểm nhập viện. Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ nổi bật là hai triệu chứng đau đầu 101 trẻ (81,5%) và nôn 111 (89,5%), sau đó là phù gai thị 62 ( 54,4%) trẻ. Các triệu chứng rối loạn chức năng tiểu não nổi bật là loạng choạng 109 (87,9%) và mất điều hòa động tác 111 (89,5%). Guy L. Odom (1956) ở Đại học Duke (Hoa Kỳ) đã nhận xét lâm sàng 164 bệnh nhân u não trẻ em, tác giả thấy u dưới lều tiểu não 84% trường hợp có nôn, 82% đau đầu, rối loạn thăng bằng 72%, rung giật nhãn cầu 46%, nhìn đôi có 29% trường hợp [8]. 4.2. Đặc điểm mô bệnh học của khối u tiểu não Tỷ lệ mắc bệnh của u tiểu não theo mô bệnh học Bảng 3 cho thấy u nguyên tủy bào chiếm tỷ lệ cao nhất: 61 bệnh nhân (49,2%), sau đó đến u tế bào hình sao: 42 (33,9%), u màng não thất có tỷ lệ thấp nhất trong ba loại chính: 17 (13,7%), chỉ có ít các loại u khác: 4 (3,2%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với tỷ lệ mắc trong nghiên cứu của Gjerri (1998) và Chang (1993) [3],[5]. Tại bảng 3, cho thấy tuổi trung bình khởi phát của u nguyên tủy bào và u tế bào hình sao là tương đương (6,9 tuổi), tuổi khởi của u màng não thất thấp hơn (3,3 tuổi). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về tuổi mắc bệnh u tiểu não theo thể mô bệnh học so với các tác giả ngoài nước cũng tương đương. Một điều cũng nhận thấy u tiểu não nói chung có thể xảy ra ở trẻ nhỏ tuổi dưới 8 - 9 tuổi và tỷ lệ mắc giảm dần từ trên 10 tuổi, đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi có trẻ dưới 1 tuổi mắc bệnh. Các u nguyên tủy bào và u tế bào hình sao thường thường mắc nhiều ở lứa tuổi 5-9, u màng não thất lại có tuổi mắc bệnh thấp hơn phổ biến từ 0 - 4 tuổi. Bảng 4 cho thấy về sự mắc bệnh theo nhóm tuổi của các thể mô bệnh học. U nguyên tủy bào và u tế bào hình sao có tỷ lệ mắc cao ở nhóm 5 - 9 tuổi (với tỷ tạp chí nhi khoa 2018, 11, 3 46 lệ 52,5% và 47,6% của mỗi loại u), u màng não thất chủ yếu gặp ở nhóm tuổi 0 - 4 (76,5%). Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả phù hợp với Quinn T.O và cs (2014) [6]. 5. KẾT LUẬN Nghiên cứu 124 trẻ em bị u tiểu não tại Bệnh viện Nhi Trung ương, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 5.1. Đặc điểm lâm sàng - Tuổi mắc bệnh trung bình: 6,2 tuổi. Các u nguyên tủy bào và u tế bào hình sao gặp nhiều nhất ở 5 - 9 tuổi, tuy nhiên, u màng não thất gặp ở tuổi thấp hơn là 0 - 4 tuổi. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ theo tỷ lệ là 1,58/1. - Bệnh nhi thường nhập viện muộn trung bình là 58,1 ngày. - Biểu hiện lâm sàng chung là nôn 89,5%, đau đầu 81,5%, phù gai thị 54,4%, mất điều hòa động tác 89,5 %, loạng choạng 87,9%, run chi 32,3%. Các triệu chứng theo mô bệnh học của u nguyên tủy bào, u tế bào hình sao như u tiểu não nói chung, riêng u màng não thất nhức đầu và nôn thấp hơn rõ rệt. 5.2. Đặc điểm mô bệnh học U nguyên tủy bào chiếm 49,2%, gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi 5 - 9. U tế bào hình sao chiếm 33,9%, cũng gặp nhiều nhất ở nhóm 5 - 9 tuổi. U màng não thất chỉ có 13,7% và gặp chủ yếu ở trẻ dưới 5 tuổi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Gjerris F, Agerlin N, Borgesen S.E et al (1998). Epidemiology and prognosis in children treated for intracranial tumours in Denmark 1960 - 1984. Child’s Nervous System. Issue 14, page 302-11. 2. Kenneth CK, Sasan A, Nabila M.A et al (2013). “Epidemiology of primary brain tumours in childhood and adolescence in Kuwait”. Springer plus, 2013, 2: 58. 3. Chang T (1993). “Posterior Cranical fossa tumour in childhood”. Neuroradiology: 35 (4), 274 - 8. 4. Roger J. Packer, Henry S. Friedman, Larry E. Kun and Gregory N. Fuller (2002). “Tumors of the brain stem, cerebellum and fourth ventricle”, Neuro-oncology, chapter 6, 171 - 192. 5. John F.K, Sarah Z R and Joann L A (2011). “Brain tumours in childhood”. In Robert M K, Joseph W S, Nian F S, Richard E B (editors): Nelson Textbook of pediatrics, 19th Edition, pp 1746-52. 6. Quinn T.O, Peter M.B, Carol K et al (2015). Alex’s Lemonade Stand Foundation Infant and Childhood Primary Brain and Central Nervous System Tumors Diagnosed in the United States in 2007- 2011. Oxfordjourals, Neuro-oncology, Volum 16, issue 10. 7. Vijay Ramaswamy, Marc Remke, Xin Wang et al (2014), Duration of the pre - diagnostic interval in medulloblastomas is subgroup dependent. Pediatric Blood & Cancer, 61, 1190 - 1194. 8. Guy L.O, Davis H, and Barnes W (1956). Brain tumours in children: clinical analysis of 164 cases. Pediatrics, 18 (6), 856-70.