Nghiên cứu giải phẫu nhánh nông thần kinh quay

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 402 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU NHÁNH NÔNG THẦN KINH QUAY Nguyễn Tấn Bảo Ân *, Nguyễn Anh Tuấn* TÓM TẮT Mở đầu-mục tiêu: Nhánh nông thần kinh quay (NNTKQ) là một trong ba thần kinh ngoại biên dễ tổn thương nhất, sau thần kinh phụ và thần kinh mác chung. Rất khó đưa ra một mô tả hệ thống về mặt giải phẫu của NNTKQ. Mục tiêu của nghiên cứu này là xác định mối liên hệ của NNTKQ với các mốc xương cố định là mỏm trâm quay và lồi củ Lister, với tĩnh mạch đầu và với thần kinh bì cẳng tay ngoài (TKBCTN). Phương pháp: Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang. Chúng tôi tiến hành phẫu tích 22 cẳng tay của 11 xác ướp formol (gồm 6 nam, 5 nữ). Vị trí của NNTKQ được đo đạc từ các điểm mốc đã xác định trước đó. Kết quả: Khoảng cách trung bình từ điểm xuất phát của NNTKQ đến mỏm trâm quay là 8,15 cm (SD=1,07). Thần kinh chia nhánh tại vị trí cách mỏm trâm quay trung bình là 4,77 cm (SD=1,3). Khoảng cách trung bình từ điểm cắt của nhánh trong nhất và ngoài nhất của NNTKQ khi đi ngang qua cổ tay đến lồi củ Lister lần lượt là 2,53cm (SD=0,32) và 4,20cm (SD=0,23). Tĩnh mạch đầu bắt chéo NNTKQ trong 16 mẫu (chiếm 73%), khoảng cách trung bình từ điểm bắt chéo xa nhất đến mỏm trâm quay là 6,66 cm. TKBCTN bắt chéo NNTKQ trong 17 mẫu (chiếm 77%) Kết luận: Hiểu biết về giải phẫu lâm sàng của NNTKQ có thể giảm thiểu nguy cơ tổn thương thần kinh liên quan đến nhiều thủ thuật thường gặp. Nên tránh đường rạch da ngang ở hõm lào tại vị trí cách lồi củ Lister từ 2,53cm đến 4,20cm, do nguy cơ tổn thương các nhánh thần kinh ở đoạn này là rất cao. Chúng tôi cũng khuyến cáo nên tránh tiêm truyền vào tĩnh mạch đầu ở đoạn xa cẳng tay, đoạn trên mỏm trâm quay 6,66cm, để tránh làm tổn thương thần kinh. Từ khóa: Nhánh nông thần kinh quay, thần kinh bì cẳng tay ngoài, tĩnh mạch đầu. ABSTRACT ANATOMICAL STUDY OF THE SUPERFICIAL BRANCH OF THE RADIAL NERVE Nguyen Tan Bao An, Nguyen Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 402 -406 Background-Objectives: The superficial branch of the radial nerve (SBRN) is the third most commonly damaged peripheral nerve, after the spinal accessory and common peroneal nerves. Anatomically, it is difficult to give a systematic description of SBRN. Our aim was to describe the relationship of the SBRN to fixed bony points of radial styloid and Lister’s tubercle, to the cephalic vein and to the lateral antebrachial coutaneous nerve (LACN). Methods: The study was a cross-sectional study. Twenty-two forearms of eleven formalin-preserved cadavers (six male and five female) were dissected. The location of the SBRN was measured to predefined fixed reference points. Results: The mean distance to the point of emergence of the nerve from the radial styloid was 8.15 cm (SD=1.07). The nerve branched at a mean distance of 4.77 cm (SD = 1.3) from the radial styloid. The mean distance to the point where the most medial and most lateral branches of the nerve crossing the wrist joint, measured from the Lister’s tubercle were 2.53 cm (SD = 0.32) and 4.20 cm (SD = 0.23). In 16 specimens (73%) cephalic vein crossed the SBRN. Mean distance from the radial styloid to the most distal point where the vein crossed the nerve was 6.66 cm. In 17 specimens (77%) LACN crossed the SBRN. * Bộ môn Phẫu Thuật Tạo Hình – Thẩm Mỹ, Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Tấn Bảo Ân ĐT: 0914115492 Email: nguyenan196@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Tạo Hình Thẩm Mỹ 403 Conclusions: Knowledge of the clinical anatomy of the SBRN may minimize nerve injury associated with several commonly procedures. We recommend avoiding transverse incisions in the snuffbox region between 2.53 cm and 4.2 cm from the Listers tubercle as the risk of damaging the branches of the nerve is very high. We also recommend avoiding cannulation of the cephalic vein in the distal forearm up to 6.66 cm from radial styloid in order to avoid damaging to the nerve. Keywords: Superficial branch of the radial nerve, Lateral antebrachial coutaneous nerve, Cephalic vein MỞ ĐẦU Nhánh nông thần kinh quay (NNTKQ) là một trong ba thần kinh ngoại biên dễ tổn thương nhất, sau thần kinh phụ và thần kinh mác chung(6,7). Tổn thương NNTKQ có thể xảy ra do chấn thương hoặc do thầy thuốc gây nên. Tổn thương thần kinh có thể gặp trong quá trình phẫu thuật nội soi cổ tay(11), phẫu thuật bệnh lý De Quervain’s(4), hay xuyên kim cố định xương ở vùng cổ tay. Năm 2005 Sigh và cộng sự báo cáo có trên 20% các trường hợp có biến chứng tổn thương NNTKQ trong quá trình xuyên kim qua da để đặt cố định ngoài đầu dưới xương quay(10). NNTKQ tổn thương có thể gây ra tình trạng đau tê ở vùng sau ngoài cổ tay và kẽ ngón I,II, tình trạng này có thể kéo dài gây ảnh hưởng kết quả các điều trị trước đó và chất lượng sống của bệnh nhân.(1,3) Mục đích của nghiên cứu này là xác định đặc điểm của NNTKQ về đường đi cũng như mối liên quan với các cấu trúc giải phẫu khác như mỏm trâm quay, lồi củ Lister’s cũng như tĩnh mạch đầu. Góp phần giúp phẫu thuật viên xác định được vùng an toàn tương đối để giảm thiểu nguy cơ tổn thương thần kinh khi tiếp cận vùng sau ngoài cổ tay. Ngoài ra, việc nắm rõ giải phẫu đường đi của NNTKQ sẽ giúp các bác sĩ gây mê lựa chọn vị trí gây tê vùng tốt hơn. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang. Chúng tôi tiến hành phẫu tích trên 22 cẳng tay của 11 xác ướp formal (6 nam, 5 nữ), ở Bộ môn Giải Phẫu, ĐH Y Dược TP.HCM. Trên mỗi mẫu cẳng tay được thực hiện như sau: đánh dấu mỏm trâm quay và lồi củ Lister trên da. Rạch da thành hình tứ giác, 2 cạnh trên dưới là nếp khuỷu và đường ngang của khớp bàn đốt, cạnh sau trong từ mỏm trên lồi cầu trong đến mỏm trâm trụ, cạnh trước là đường rạch dọc theo bờ trong cơ gan tay dài. Rạch da tới lớp cân sâu, bóc tách cẩn thận da, mô dưới da đi từ phía sau trong, bảo tồn các cấu trúc thần kinh mạch máu trong mô dưới da, đối chiếu vị trí của mỏm trâm quay và lồi củ Lister lên vạt da. Xác định vị trí xuất phát của NNTKQ (điểm N). Đo khoảng cách từ N đến mỏm trâm quay (điểm O) (hình 1), cắt thần kinh tại N và tách rời vạt da, mô dưới da. (Hình 2) vị trí NNTKQ chia nhánh gọi là điểm N1, đo khoảng cách N1O. Xác định đường thẳng d song song với nếp cổ tay và đi qua lồi củ Lister (điểm L). Hình 1: Bóc tách vạt da, đo khoảng cách từ điểm xuất phát của NNTKQ đến mỏm trâm quay. Hình 2: Vạt da sau khi tách rời, xác định các mốc đối chiếu trên da. O: mỏm trâm quay, L: lồi củ Lister Nhánh trong nhất và nhánh ngoài nhất của NNTKQ lần lượt cắt đường thẳng d tại N2, N3. Đo khoảng cách các điểm cắt đến lồi củ Lister là các đoạn N2L và N3L. Xác định các Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 404 điểm V1, V2là điểm bắt chéo thứ nhất và thứ haicủa tĩnh mạch đầu với NNTKQ. Đo các khoảng cách V1O, V2O. (Hình 3) Các kích thước được đo bằng thước kẹp với độ chính xác 0,1mm. Các số liệu được thu thập, xử lý với phần mềm SPSS 16.0. Hình 3: Các điểm mốc để đo đạc trên vạt da. Trong đó: O là mỏm trâm quay, L là lồi củ Lister, N là chỗ xuất phát của NNTKQ, N1 là vị trí thần kinh chia nhánh, N2 là giao điểm của nhánh trong nhất của NNTKQ với đường thẳng d, N3 là giao điểm của nhánh ngoài nhất của NNTKQ với đường thẳng d. V1 là giao điểm thứ nhất của TK với tĩnh mạch đầu. KẾT QUẢ 22 cẳng tay của 11 xác ướp formol được phẫu tích cẩn thận, trong đó gồm 11 tay phải và 11 tay trái. Trong cả 22 mẫu, NNTKQ xuất phát giữa gân cơ cánh tay quay và gân duỗi cổ tay quay dài. Khoảng cách trung bình từ điểm xuất phát của NNTKQ đến mỏm trâm quay là 8,15cm (SD=1,07), dao động trong khoảng 5,85 cm đến 10,78 cm. Kết quả này khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với các nghiên cứu khác. NNTKQ chia thành 2 nhánh hằng định gặp ở cả 22 mẫu. Thần kinh chia nhánh tại vị trí cách mỏm trâm quay trung bình là 4,77 cm (SD=1,3), dao động trong khoảng 2,85 cm đến 7,13 cm. Khoảng cách trung bình từ điểm cắt của nhánh trong nhất và ngoài nhất của NNTKQ khi đi ngang qua cổ tay đến lồi củ Lister lần lượt là 2,53 cm (SD=0,32) và 4,20 cm (SD=0,23). Tĩnh mạch đầu bắt chéo NNTKQ trong 16 mẫu (chiếm 73%), khoảng cách trung bình từ điểm bắt chéo xa nhất đến mỏm trâm quay là 6.66 cm (SD=0,89). Tại vị trí bắt chéo tĩnh mạch luôn nằm nông hơn thần kinh. TKBCTN bắt chéo NNTKQ trong 17 mẫu (chiếm 77%). BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 22 mẫu, NNTKQ đều xuất phát ở giữa gân cơ cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay dài, với khoảng cách trung bình là 8,15 cm trên mỏm trâm quay. Trong nghiên cứu của Abrams và cộng sự khoảng cách này là 9,0cm(1). Auerbach và cộng sự cũng ghi nhận một khoảng cách tương tự, trung bình là 8,6 cm (6,1-11,8cm)(3). Robson và cộng sự báo cáo NNTKQ xuất phát từ dưới cơ cánh tay quay có khoảng cách đến mỏm trâm quay trung bình là 8,31 cm(9). Trong nghiên cứu của chúng tôi, NNTKQ đi dọc theo bờ quay cẳng tay, chia thành 2 nhánh hằng định, khoảng cách từ vị trí chia đến mỏm trâm quay là 4,77 cm (SD=1,3). Trong tất cả các mẫu nghiên cứu, 2 nhánh thần kinh đều nằm ở phía bờ quay của lồi củ Lister. Khi đi qua cổ tay, mỗi nhánh thường chia thành 2 nhánh nhỏ hơn. Abrams và cộng sự cũng quan sát thấy NNTKQ thường chia thành 2 nhánh hằng định, khoảng cách chỗ chia đển mỏm trâm quay là 5,1 cm(1), khoảng cách này trong nghiên cứu của Auerbach là 6cm(3) và trong nghiên cứu của Robson là 4,92 cm(9). Nắm rõ đường đi và sự chia nhánh của NNTKQ sẽ giúp các bác sĩ gây mê chọ vị trí gây tê vùng tốt hơn. Tê NNTKQ thường được sử dụng trong phẫu thuật bàn tay, điều quan trọng trong tê vùng này là phải tê được thân chính của thần kinh và chỗ chia nhánh của nó. Trong thực hành gây mê lâm sàng, có nhiều hướng dẫn tê vùng này. Như Weldel (2000) khuyên cáo nên tê vào vùng nông của gân duỗi ngón cái dài tại nền xương bàn I(13), trong khi đó Allman và Wilson (2006) đề nghị gây tê tại vị trí 2 khoát ngón tay trên nền xương bàn I(2). Trong một nghiên cứu giải phẫu ứng dụng của Robson và cộng sự, ông đề nghị để đạt hiệu quả cao nhất thì nơi gây tê nên nằm giữa vị trí xuất phát của NNTKQ và vị Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Tạo Hình Thẩm Mỹ 405 trí thần kinh phân nhánh(9). Trong nghiên cứu của chúng tôi thì khoảng cách này là đoạn từ 4,77cm đến 8,15cm trên mỏm trâm quay. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại điểm nhánh trong nhất và nhánh ngoài nhất của NNTKQ đi qua nếp cổ tay đi vào vị trí tương ứng với hõm lào thì khoảng cách của chúng đến lồi củ Lister của xương quay lần lượt là 2,53 cm (SD=0,32) và 4,12 cm (SD=0,23) Do vậy, các nhánh thần kinh của NNTKQ có nguy cơ tổn thương cao, khi đường rạch phẫu thuật nằm trong vùng này. Kết quả này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Robson và cộng sự trên 25 cẳng tay ướp formol, các tác giả sử dụng được rạch da ngang, song song với nếp cổ tay kinh điển, trong thuật bệnh lý De Quervain’s, và ghi nhận NNTKQ nằm ở ngay lớp bên dưới đường rạch trong tất cả các mẫu. Họ đề nghị một đường rạch dọc từ mỏm trâm quay lên trên khoảng 2,5 cm là an toàn hơn, với 68% các trường hợp tránh được NNTKQ.(9) Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu trên xác của Glanvillvad hay nghiên cứu của Vandersluis, các tác giả này nhận thấy rằng các thủ thuật cố định bằng kim ở vùng cổ tay là nguyên nhân tổn thương NNTKQ gây nên bởi thầy thuốc.(5,12) Trong tất cả các mẫu nghiên cứu, chúng tôi tìm thấy một tĩnh mạch đầu lớn nằm ở bờ ngoài cẳng tay, nhận máu từ các tĩnh mạch nhỏ hơn ở mu bàn tay. Chúng tôi nhận thấy phần lớn các mẫu nghiên cứu tĩnh mạch đầu bắt chéo qua NNTKQ ít nhất là một lần (73% các trường hợp). Tại vị trí bắt chéo tĩnh mạch luôn nằm nông hơn thần kinh. Khoảng cách trung bình từ điểm bắt chéo tĩnh mạch - thần kinh đến mỏm trâm quay là 6,66 (SD=0,89) cm. Khoảng cách từ tĩnh mạch đầu đến NNTKQ đoạn trên chỗ chia luôn < 1cm ở tất cả các mẫu. Kết quả của chúng tôi tương tự như các tác giả khác. Trong nghiên cứu của Robson, ông cũng ghi nhận sự bắt chéo tĩnh mạch, thần kinh trong 80% các trường hợp.(9) Kết quả của chúng tôi cho thấy rằng các sơ suất trong tiêm truyền làm chọc thủng thành sau tĩnh mạch đầu có nguy cơ tổn thương NNTKQ. Nguy cơ này cao nhất khi chọc kim vào vị trí bắt chéo của tĩnh mạch và thần kinh. Vị trí này nằm ở một phần ba dưới cẳng tay. Trong nghiên cứu của Robson và cộng sự cũng khuyến cáo nên tránh các thủ thuật đâm chọc vào tĩnh mạch đầu ở vị trí một phần ba dưới cẳng tay(9). Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng ghi nhận mối liên hệ gần gũi của NNTKQ với thần kinh bì cẳng tay ngoài (TKBCTN), TKBCTN được tìm thấy ở cả 22 mẫu cẳng tay phẫu tích, thường chia thành 2 nhánh lớn. TKBCTN phần lớn đi song song ở mặt lòng so với đoạn trên chỗ chia của NNTKQ, gặp trong 70% các trường hợp, 77% các mẫu có sự bắt chéo của hai thần kinh này. Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Mackinon và Dellon (1985), các tác giả ghi nhận có sự bắt chéo về mặt giải phẫu của NNTKQ và TKBCTN ở 75% các trường hợp(8). Kết quả là những chấn thương vùng cổ tay có thể gây tổn thương đồng thời hai thần kinh này. Cũng theo Mackinon, chính vì nguyên nhân này mà khi điều trị đau thần kinh ở vùng mu tay phía bờ quay do u thần kinh, nếu chỉ cắt bỏ một mình NNTKQ có thể có kết quả thất bại, khi đó cần xem xét việc cắt bỏ cả TKBCTN(8). Do vậy, chúng ta cần có thêm những nghiên cứu chi tiết hơn về giải phẫu của TKBCTN. KẾT LUẬN Hiểu biết về giải phẫu lâm sàng của NNTKQ có thể giảm thiểu nguy cơ tổn thương thần kinh liên quan đến nhiều thủ thuật thường gặp. Nên tránh đường rạch da ngang ở hõm lào tại vị trí cách lồi củ Lister từ 2,53 cm đến 4,20 cm, do nguy cơ tổn thương các nhánh thần kinh ở đoạn này là rất cao. Chúng tôi cũng khuyến cáo nên tránh tiêm truyền vào tĩnh mạch đầu ở đoạn xa cẳng tay, đoạn trên mỏm trâm quay 6,66 cm, để tránh làm tổn thương thần kinh. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 406 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abrams RA, Brown RA, Botte MJ (1992). “The superficial branch of the radial nerve: An anatomic study with surgical implications”. J Hand Surg [Am], 17: 1037–1041. 2. Allman KG, Wilson IH (2006). Oxford Handbook of Anesthesia. 2nd Ed. Oxford: Oxford University Press, p 1085. 3. Auerbach DM, Collins ED, Kunkle KL, Monsanto EH (1994). “The radial sensory nerve”. An anatomic study.Clin Orthop Relat Res, 308: 241-249. 4. Belsole RJ (1981). “De Quervain’s tenosynovitis Diagnostic and operative complications”. Orthopedics, 4: 899–903. 5. Glanvill R, Boon JM, Birkholtz F, Meiring JH (2006). “Superficial nerve injury during standard K-wire fixation of uncomplicated distal radial fractures”. Orthopedics, 29: 639-641. 6. Kim DH, Kam AC, Chandika P, Tiel RL, Kline DG (2001). “Surgical management and outcome in patients with radial nerve lesions”. J Neurosurg, 95: 573–583. 7. Kretschmer T, Antoniadis G, Braun V, Rath SA, Richter HP (2001). “Evaluation of iatrogenic lesions in 722 surgically treated cases of peripheral nerve trauma”. J Neurosurg 94: 905–912. 8. Mackinnon SE, Dellon AL (1985). “The overlap pattern of the lateral antebrachial cutaneous nerve and the superficial branch of the radial nerve”. J Hand Surg [Am], 10: 522–526. 9. Robson AJ, See MS, Ellis H (2008). “Applied anatomy of the superficial branch of the radial nerve”. Clin Anat,21: 38-45. 10. Singh S, Trikha P, Twyman R (2005). “Superficial radial nerve damage due to Kirschner wiring of the radius”. Injury, 36: 330–332. 11. Steinberg BD, Plancher KD, Idler RS (1995). “Percutaneous Kirschner wire fixation through the snuff box: an anatomic study”. J Hand Surg [Am], 20: 57–62. 12. Vandersluis R, Richards RS, Roth JH (1993). “Use of the external fixation apparatus for percutaneous insertion of pins in the distal one-third of the radius: an anatomic study”.Can J Surg,36: 517-519 . 13. Wedel DJ (2000). Anesthesia. 5th Ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, p 1529. Ngày nhận bài báo: 31/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 15/01/2015