Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng xoang bướm và các cấu trúc quanh xoang bướm trên sọ xác người Việt Nam

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 174 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG XOANG BƯỚM VÀ CÁC CẤU TRÚC QUANH XOANG BƯỚM TRÊN SỌ XÁC NGƯỜI VIỆT NAM Lê Quang Tuyền*, Phạm Đăng Diệu*, Trần Đăng Khoa*, Hồ Nguyễn Anh Tuấn* TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Tại Việt Nam hiện nay, phương pháp mổ nội soi mũi xoang (FESS) ñã ñược ứng dụng rất nhiều trong phẫu thuật các bệnh lý liên quan ñến mũi xoang, trong ñó có phẫu thuật u tuyến yên qua ngả nội soi mũi xoang. Để hỗ trợ cho phương pháp này, giải phẫu ứng dụng ñóng góp vai trò rất quan trọng trong việc giúp các nhà phẫu thuật tìm thấy những con ñường tốt nhất, ưu việt nhất ñể tiếp cận cấu trúc cần phẫu thuật, ñồng thời hạn chế tối ña những biến chứng, tai biến có thể xảy ra trong phẫu thuật. Phía trước xoang bướm liên quan với giao thị và thùy trán, phía ngoài liên quan với thần kinh thị giác, ñộng mạch cảnh trong và dây V2, phía sau liên quan với tuyến yên và lưng yên, thành ngoài liên quan với xoang hang, ñộng mạch cảnh trong, dây III, IV, V, VI. Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả và ño ñạc các kích thước bướm và các cấu trúc liên quan quanh xoang bướm trên 30 nửa sọ xác người Việt Nam. Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 30 nửa sọ xác người Việt Nam. Kết quả: 76,6% các nửa sọ xác khảo sát có 1 lỗ ñổ xoang bướm, ñặc biệt có 6,7% trường hợp có hai lỗ ñổ ở cùng một bên nửa sọ. 60% các nửa sọ xác ñược khảo sát có từ 1 ñến 2 vách bán phần và 70% không có vách toàn phần trong lòng xoang bướm. Trong ñó, 16,7% số nửa sọ xác có vách xương dính vào lồi hố yên, 3,3% có vách xương dính vào lồi thần kinh thị giác và 20% có vách xương dính vào lồi ñộng mạch cảnh trong 46,7% các nửa sọ xác khảo sát có kiểu thông khí về lưng yên (sellar). 80% các nửa sọ có lồi hố yên, 46,7% có lồi thần kinh thị giác, 50% có lồi ñộng mạch cảnh trong và 13,3% có lồi thần kinh V2 vào lòng xoang bướm. Không ghi nhận có sự xuất hiện của lồi giao thoa thị giác và lồi dây thần kinh Vidian trong mẫu khảo sát. Kết luận: nghiên cứu này cho thấy một cái nhìn khái quát về cấu trúc cũng như sự liên quan với các cấu trúc xung quanh của xoang bướm, là một lưu ý quan trọng cho các phẫu thuật viên trong việc ñiều trị các bệnh lý của xoang bướm. Từ khóa: Mô tả, ño ñạc các kính thước của xoang bướm và các cấu trúc liên quan lân cận. ABSTRACT TO STUDY APPLIED ANATOMY OF THE SPHENOID AND RELATED STRUCTURES IN THE SKULLS OF VIETNAMESE Le Quang Tuyen, Pham Đang Dieu, Tran Dang Khoa, Ho Nguyen Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 174 – 182 Background: Nowadays in VietNam, the Funtional endoscopic sinus surgery (FESS) has been used so frequently in treatment of disease concerning to the nasal area, especially in the treatment of hypophysoma throught FESS. To support for this method, underatanding of anatomy of the sphenoid plays an important part for surgeons to find the best and the most preeminent ways to approach structures, to bound the complications and the catactrophes during the surgery. A The front side of the sphenoid relates to the optic decussation, the frontal, and the maxillary nerve (MN); the external side of the sphenoid relates to the optic nerve (ON), internal carotid artery (ICA), maxillary nerve, the pituitary fossa (PF); the posterior relates to the PF and sella turnica; its external wall relates to the cavernous sinus, ICA, and cranical nervers III, IV, V, VI. Objectives: Describe and measure dimentions of the sphenoid and related structures. Method: A design of descriptive, cross sectional study in 30 half skulls of Vietnamese * ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên hệ: BS. Lê Quang Tuyền - ĐT: 0903810032 - Email: tuyenlq2000@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 175 Results: 76.6% of the half skulls had one sphenoid ostium, and 6.7% had two in the same side. 60% of the hemi-skulls had one to two semi-septum inside the sphenoid sinuses and 70% had no complete septum. In the group that had septums inside the sinuses, 16.7% had the septums connected directly to PF, 3.3% had the septums binded to the wall of the protrusion of ON, 20% had the septum adhered to the wall of ICA. Pneumatization of sphenoid sinuses encountered in 14 half skulls (46.7%). We observed the presence of the protrusion of PF (80%), ON (46.7%), ICA (50%), MN (13.3%) and did not noticed any presence of a protruding vidian canal or optic decussation. Conclusion: This research shows an overal view of the sphenoid and related structures, which is an important notice for surgeons in the treatment of sphenoid diseases. Keywords: Describe and measure dimentions of the sphenoid and related structure. ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, trong sự phát triển chung của nền y học thế giới, nền y học Việt Nam cũng ngày càng phát triển và ngày càng tiến lại gần hơn với những thành tựu khoa học và kỹ thuật ứng dụng hỗ trợ trong trong việc chẩn ñoán và ñiều trị cho bệnh nhân. Để hỗ trợ cho việc áp dụng các phương tiện này, giải phẫu ứng dụng ñóng góp vai trò rất quan trọng trong việc giúp các nhà phẫu thuật tìm thấy những con ñường tốt nhất, ưu việt nhất ñể tiếp cận cấu trúc cần phẫu thuật, ñồng thời hạn chế tối ña những biến chứng, tai biến có thể xảy ra trong phẫu thuật. Tại Việt Nam hiện nay, phương pháp mổ nội soi mũi xoang (FESS) ñã ñược ứng dụng rất nhiều trong phẫu thuật các bệnh lý liên quan ñến mũi xoang, trong ñó có phẫu thuật u tuyến yên qua ngả nội soi mũi xoang. Từ kết quả thực tế sau mổ nội soi lấy u tuyến yên chưa ñược mỹ mãn như: gây tổn thương thần kinh thị giác, gây song thị, mù, vỡ vách xoang bướm, gây tổn thương ñộng mạch cảnh trong, gây xuất huyết hay khối máu tụ (chưa có con số thống kê thực tế ở Việt Nam), ñồng thời từ ñiều kiện hoàn cảnh kinh tế hiện tại của Việt Nam, chúng tôi ñã thực hiện công trình “nghiên cứu giải phẫu ứng dụng xoang bướm và các cấu trúc liên quan quanh xoang bướm trên sọ xác người Việt Nam” ñể nghiên cứu thêm về khía cạnh này. Mục tiêu 1. Mô tả ñược xoang bướm và các cấu trúc liên quan quanh xoang bướm trên 30 nửa sọ xác người Việt Nam từ 9/2008 ñến 9/2009. 2. Đo ñạc ñược một số kích thước của các cấu trúc liên quan quanh xoang bướm trên 30 nửa sọ xác người Việt Nam từ 9/2008 ñến 9/2009. Tổng quan tài liệu(16,12) Xoang bướm ở người Việt Nam thường có ñường kính ngang 19,728 mm, ñường kính trước sau 37,210 mm, ñường kính trên dưới 23,127mm. Số lượng vách xoang bướm thường là: một vách ñơn ñộc không vách phụ (80%), lệch phải (46,7%), lệch trái (33,3%), lệch trước trái-sau phải (6,7%), lệch trước phải-sau trái (13,3%). Hình dạng lỗ xoang bướm thường là hình bầu dục (70%), hình khe (16,7%), hình quả thận (10%), hình tròn (3,3%). Đường kính lỗ xoang bướm thường là: ñường kính ngang 1,957mm, ñường kính dọc 3,530mm(19,15). Xoang bướm liên quan với các cấu trúc quan trọng như thần kinh thị giác, xoang hang, dây thần kinh sọ III, IV, VI, vì vậy trong các bệnh lý viêm xoang bướm, các cấu trúc này trở thành những yếu tố nguy cơ cao, cần ñược quan tâm và ñánh giá kỹ trong lúc mổ(4). Phía trước xoang bướm liên quan với giao thị và thùy trán, phía ngoài liên quan với thần kinh thị giác, ñộng mạch cảnh trong và dây V2, phía sau liên quan với tuyến yên và lưng yên, thành ngoài liên quan với xoang hang, ñộng mạch cảnh trong, dây III, IV, V, VI. Mức ñộ thông khí của xoang bướm ñược chia thành nhiều mức: preconchal, conchal và sellar. Đôi khi mức ñộ thông khí này có thể lấn tới mỏm chân bướm, mỏm yên trước hoặc cánh lớn xương bướm. Trên thành ngoài của xoang có 2 chỗ lồi: ñường ñi của dây thần kinh thị giác nằm ở vùng trước trên và lồi ñộng mạch cảnh trong nằm ở vùng sau dưới, giữa 2 lồi này là ngách thị-cảnh. Còn các lồi khác không ñược ñề cập tới là do mức ñộ thông khí của xoang, tỉ lệ từ 4-25%. Nếu xoang bướm thông khí mạnh thì dưới lồi ñộng mạch cảnh trong sẽ là ñường ñi của dây thần kinh V2, có thể thấy ñược khi dây V2 chui vào lỗ tròn của hố chân bướm-khẩu cái. Thấp hơn một chút sẽ là dây thần kinh ống chân bướm (thần kinhVidian) chạy dọc theo mảnh chân bướm(19). Kết quả nghiên cứu của Brisen Unal và cộng sự (2) cho thấy: lồi ñộng mạch cảnh trong chiếm tỉ lệ 30,3%, lồi dây thần kinh thị giác 31,3%, dây thần kinh hàm trên 30,3%, dây Vidian 35,7%, vách ngăn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 176 xoang bướm bám vào lồi ñộng mạch cảnh trong chiếm 26,7%, bám vào lồi thần kinh thị giác 19,6%, tỉ lệ vách ngăn xoang bướm hiện diện là 79,1%. Có 4 cách tiếp cận vào xoang bướm: mở nắp sọ, xuyên vách ngăn, xuyên xoang bướm, ñường ngoài (lật rãnh lợi -môi). Trong ñó phẫu thuật nội soi qua ngả mũi xuyên xoang ñược xem là an toàn, và cách tiếp cận vào xoang bướm rõ ràng nhất(17). Phẫu thuật theo ñường ngoài, hay phẫu thuật sàng-bướm, cắt bỏ sàng- bướm xuyên mũi ñòi hỏi phải lấy hết tế bào sàng ñể vào xoang bướm. Điều này sẽ gia tăng yếu tố rủi ro làm tổn thương thành ổ mắt, thần kinh thị giác, các cấu trúc nội sọ(9). Theo nghiên cứu của Jae Hoon Cho và cộng sự(3) khảo sát chiều dài sàn sọ trước (từ ñiểm giữa hố yên ñến ñiểm trước nhất của gai mũi-ñiểm Nasal) ở người Nhật Bản ngắn hơn ở người châu Âu cho dù sự phát triển của xoang bướm ở trẻ em châu Á và châu Âu ñã ñược ghi nhận là tương ñồng với nhau. Như vậy không có khác biệt về chủng tộc giữa các mức ñộ thông khí của xoang bướm. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thiết kế mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Sọ xác người Việt Nam Cỡ mẫu 15 sọ xác (30 nửa sọ xác) của người Việt Nam. Tiêu chuẩn nhận Phải thỏa 4 ñiều kiện sau - Là người Việt Nam. - Sọ ñầu vùng mũi còn nguyên vẹn về cấu trúc. - Không có bệnh lý bẩm sinh xương ñầu mặt. - Không phân biệt nam nữ. Tiêu chuẩn loại Không thỏa một trong bốn ñiều kiện trên. Các biến số cần thu thập Biến số ñịnh tính Số lượng, hình dạng của lổ ñổ xoang bướm. Sự lồi vào trong lòng xoang bướm của các cấu trúc quanh xoang bướm như: thần kinh thị giác, giao thoa thị, ñộng mạch cảnh trong, dây thần kinh V2, dây thần kinh Vidian và hố yên. Số lượng vách xương có ở bên trong lòng xoang bướm, sự liên quan của các vách này với các lồi khác trong lòng xoang bướm. Biến số ñịnh lượng Kích thước ngang và dọc của lỗ ñồ xoang bướm. Khoảng cách trước-sau, khoảng cách trên dưới, ñộ lồi của lồi hố yên. Khoảng cách trước-sau, khoảng cách trên dưới, ñộ lồi gián tiếp (so với ñường giữa) của lồi ống thần kinh thị giác. Khoảng cách trước-sau, khoảng cách trên dưới, ñộ lồi gián tiếp (so với ñường giữa) của lồi ñộng mạch cảnh trong. Chiều dài từ ñiểm giữa lồi hố yên ñến ñiểm Nasal. Cách tiến hành Các sọ xác ñược ngâm cố ñịnh trong dung dịch formalin. Chọn các sọ xác thoả tiêu chuẩn nhận. Tiến hành phẫu tích. Thu thập các số liệu nghiên cứu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 177 Xử lý số liệu Hiệu chỉnh các số liệu thô. Mã hóa các biến. Thống kê mô tả bằng phần mềm SPSS/PC 11.5. Tóm tắt các số liệu. Trình bày số liệu và báo cáo kết quả. KẾT QUẢ Đặc ñiểm chung Cỡ mẫu: 15 ñầu, bao gồm 15 nửa sọ phải và 15 nửa sọ trái. Giới: 5 nữ (33,33%) 10 nam (66,67%). Xoang bướm Lỗ ñổ xoang bướm: 76,6% các nửa sọ xác khảo sát có 1 lỗ ñổ, ñặc biệt có 6,7% trường hợp có hai lỗ ñổ ở cùng một bên nửa sọ. Số lượng lỗ ñổ ở hai nửa phải và trái không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (với giá trị p=0,247). 50% các nửa sọ xác có lỗ ñổ hình bầu dục, 33,3% có lỗ ñổ hình tròn và ñặc biệt có 16,7% không có lỗ ñổ. Vách trong xoang bướm: 60% các nửa sọ xác ñược khảo sát có từ 1 ñến 2 vách bán phần và 70% không có vách toàn phần trong lòng xoang bướm. Trong ñó, 16,7% số nửa sọ xác có vách xương dính vào lồi hố yên, 3,3% có vách xương dính vào lồi thần kinh thị giác và 20% có vách xương dính vào lồi ñộng mạch cảnh trong (bên trái nhiều hơn bên phải). Hình 1: Xoang bướm có vách xương dính vào lồi hố yên. Hình 2: Xoang bướm có vách xương dính vào lồi ñộng mạch cảnh trong. Dạng thông khí của xoang bướm: 46,7% các nửa sọ xác khảo sát có kiểu thông khí về lưng yên (sellar). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 178 Đường kính ngang của lỗ ñổ xoang bướm trung bình là 2,5mm. Đường kính dọc của lỗ ñổ trung bình là 3,58mm, và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các ñường kính này ở hai bên phải và trái của các sọ xác khảo sát (với giá trị p= 0,213). Ghi nhận về tần số xuất hiện của lồi hố yên, lồi ống thần kinh thị giác, lồi ñộng mạch cảnh trong, lồi thần kinh V2, lồi giao thoa thị giác và lồi thần kinh Vidian trong mẫu khảo sát: Bảng 1: tần số xuất hiện các cấu trúc liên quan quanh xoang bướm. (n=30) Phải Trái Tổng Tần số % Tần số % Tần số % Lồi hố yên 12 40 12 40 24 80 Lồi thần kinh thị giác 8 26,7 6 20 14 46,7 Lồi ñộng mạch cảnh trong 6 20 9 30 15 50 Lồi thần kinh V2 1 3,3 3 10 4 13,3 Không ghi nhận có sự xuất hiện của lồi giao thoa thị giác và lồi dây thần kinh Vidian trong mẫu khảo sát. Kích thước của các lồi trong lòng xoang bướm Bảng 2: Đo ñạc kích thước của các lồi vào lòng xoang bướm. Kích thước trước-sau (mm) Kích thước trên-dưới (mm) Độ lồi vào lòng xoang bướm (mm) Lồi hố yên 60,93 39,28 3,69 Lồi thần kinh thị giác 51,13 42,1 4,46 Lồi ñộng mạch cảnh trong 58,1 38,25 9,51 Chiều dài sàn sọ trước là 60,30mm. Chúng tôi nhận thấy không có mối tương quan giữa chiều dài sàn sọ trước với mức ñộ thông khí của xoang bướm (với giá trị p=0,696). Hình 2: Cách xác ñịnh chiều dài sàn sọ trước (từ ñiểm giữa hố yên ñến ñiểm Nasal) Bảng 3: So sánh tương quan giữa chiều dài sàn sọ trước với các mức ñộ thông khí xoang bướm. Chiều dài sàn sọ trước 52,0- 58,01- >62,01 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 179 Chiều dài sàn sọ trước 58,0 mm 62,0 mm mm Trong giới hạn bình thường 1 5 3 Về cánh bướm 0 4 1 Về lưng yên 3 8 3 Về mỏm chân bướm 0 0 1 M ứ c ñộ th ôn g kh í x oa n g bư ớm Dạng xoăn 0 1 0 Phép kiểm χ2 5,564 (p=0,696) BÀN LUẬN Với cỡ mẫu là 30 nửa ñầu sọ xác, mặc dù không lớn nhưng vẫn ñảm bảo những ñặc tính thống kê. Giới: Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi thì ñầu sọ nữ chỉ chiếm 1/3: 5 nữ (33,33%), 10 nam (66,67%). Trong những nghiên cứu liên quan mà chúng tôi tham khảo ñược cũng không phân biệt nam nữ trong mẫu nghiên cứu. Đa số các xác ñược khảo sát có xoang bướm ở mỗi bên nửa ñầu chỉ có một lỗ ñổ chiếm tỉ lệ 76,6%. Ngoài ra, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy có hai lỗ ñổ cùng một bên chiếm tỉ lệ 6,7% và một bên không có lỗ ñổ xoang bướm chiếm tỉ lệ 16,7%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá phù hợp với tác giả Frank D.Vrionis và cộng sự(19). Đa số các xác ñược khảo sát có lỗ ñổ của xoang bướm dạng hình bầu dục so với hình tròn chiếm 3/2. Kết quả của Phạm Bảo Long(15) có khác biệt với chúng tôi, ñặc biệt là lỗ bầu dục chiếm 70,0% và hình tròn chỉ chiếm 3,3%, ñiều này có thể lý giải ñược vì công trình của chúng tôi khảo sát lỗ bướm ñang còn niêm mạc trong khi tác giả Bảo Long khảo sát trên sọ khô, chính vì vậy ngay cả khi lỗ xương hình bầu dục thì hình thái của lỗ còn niêm mạc vẫn có thể là hình tròn. Đa số các xoang bướm khảo sát chỉ có 30% trường hợp có vách toàn phần chia xoang bướm thành 2 khoang, phần lớn còn lại 70% chỉ có các vách bán phần, như vậy 2 khoang của xoang bướm thông nhau – ñiều này giúp lý giải ñược những trường hợp không có lỗ bướm ở 1 bên. Như vậy có không tương ñồng với quan ñiểm của Frank D.Vrionis và cộng sự(19) cho rằng thông thường có 1 vách ñơn lẻ chia xoang ra 2 khoang không ñối xứng và không thông nhau, mỗi khoang như vậy thông với ngách bướm sàng bằng lỗ ñổ xoang bướm ở thành trước trên của xoang bướm, ñiều này có phải chăng khác biệt về mặt nhân chủng. Nhưng ngược lại, kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá phù hợp với Deepika Sareen và cộng sự(17): vách xoang bướm thường ñứng thẳng, có một hoặc nhiều vách và thường không ñối xứng. 80% có nhiều vách, 20% chỉ có 1 vách, nhưng tác giả này không nói rõ là vách toàn phần hay bán phần, bởi vì ñiều này sẽ quyết ñịnh sự dẫn lưu của xoang bướm ở 2 bên nếu là vách toàn phần. Trên mẫu khảo sát của chúng tôi, dù phần lớn (83,3%) không có vách dính vào mặt dưới hố yên nhưng vẫn có một tỉ lệ 16,7% dính vào hố yên. Điều này cần ñược các phẫu thuật viên cần chú ý phát hiện trên phim CT-Scan trước mổ ñể tránh gây dò dịch não tủy khi bẻ vach xoang ñối với những phẫu thuật xoang bướm ñơn thuần mà không ñụng ñến tuyến yên. Có một tỉ lệ 3,3% vách xoang bám vào lồi thần kinh thị giác, như vậy tỉ lệ vách bám vào lồi thần kinh thị giác rất ít trong nghiên cứu. Trong khi ñó theo Brisen Unal và cộng sự(2), có ñến 19,6% vách bám vào lồi thần kinh thị giác. Sự khác biệt này có thể là do yếu tố chủng tộc. Tuy vậy mẫu nghiên cứu của chúng tôi với n=30 không phải là mẫu lớn, do ñó ñể khẳng ñịnh ñiều này cần có nhưng nghiên cứu với mẫu lớn hơn. Dù chỉ có 3,3% vách dính vào lồi thần kinh thị nhưng các phẫu thuật viên cần lưu ý không ñược làm vỡ vách xoang bướm trong các trường hợp này ñể tránh làm tổn thương thần kinh thị, hậu quả gây song thị hoặc thậm chí mù. Điều này cũng ñược khẳng ñịnh theo Dharambir S. Sethi(18), triệu chứng thị giác là một trong những phức hợp thường thấy (42,8%), bao gồm song thị (19%), nhìn lóa (9,5%), liệt vận nhãn ñơn ñộc (9,5%), mất thị giác ñơn ñộc (4,8%). Trường hợp này sẽ thấy rõ nếu thần kinh thị giác lồi vào trong lòng xoang bướm nhiều. Đặc biệt trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các vách dính vào lồi thần kinh thị ñều ở bên phải, ñây là một ñiểm cần lưu ý và nghiên cứu thêm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 180 Chỉ khoảng 20% các trường hợp khảo sát có vách xương dính vào lồi ñộng mạch cảnh trong. Theo BJ Abdullah, S. Arasaratnam và cộng sự(1), vách xoang bướm liên quan với ñộng mạch cảnh trong bên phải (12,9%), bên trái (18,6%), gần bằng tỉ lệ với nghiên cứu của chúng tôi. Động mạch cảnh trong là một trong những cấu trúc cực kỳ quan trọng, mà sự thay ñổi của ñộng mạch rất nhiều, chính sự thay ñổi này sẽ làm gia tăng nguy cơ trong lúc mổ. Bên cạnh ñó, theo nghiên cứu của Brisen Unal và cộng sự(2),vách xoang bướm bám vào thành ñộng mạch cảnh trong chiếm 26,7% cũng không khác biệt lớn so với nghiên cứu của chúng tôi. Trong quá trình mổ, phẫu thuật viên cần chú ý không ñược làm vỡ vách xoang bướm trong các trường hợp vách xoang bám vào thành ñộng mạch cảnh trong sẽ làm tổn thương các cấu trúc này, hậu quả làm chảy máu, khối máu tụ. Đa số các xác khảo sát có xoang bướm thông khí về yên bướm chiếm tỉ lệ 46,7%, ngoài ra có 16,7% thông khí về cánh lớn xương bướm và một tỉ lệ rất nhỏ 3,3% thông mỏm chân bướm. Tỉ lệ thông khí dạng xoăn-là thông khí kém hay thiểu sản xoang bướm-chỉ khoảng 3,3%. Kết quả này của chúng tôi khá phù hợp với nghiên cứu của Frank D.Vrionis(19), và của Baphiralyne Wankhar(20). Bảng 4: So sánh kết quả của chúng tôi với nghiên cứu của Atif Aydinlioglu và cs.(5) Atif Aydinlioglu và Saast Erdem Chúng tôi Loại 1 (Conchal) Xoang bướm thông khí rất kém 0,13% 3,3% Loại 2 (Presellar) Thông khí ñến lưng yên 10% 30% Loại 3 (Sellar) Thông khí chiếm ñến củ lưng yên 90% 46,7% Bảng trên cho thấy trong nghiên cứu của chúng tôi loại thông khí dạng xoăn là khá phù hợp với tác giả này. Nhưng dạng thông khí ñến lưng yên có tỉ lệ cao hơn và dạng thông khí ñến củ lưng yên lại thấp hơn, nhưng kèm theo với 16,7% thông khí về cánh lớn xương bướm và 3,3% về mỏm chân bướm. Điều này cho thấy mức ñộ thông khí của xoang bướm trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi kém hơn. Khác biệt này có mang tính quy luật hay không? Để khẳng ñịnh cần có những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn trên người Việt Nam. Theo Gunwald(7), Peele(14) và Lang(8), thì sự phân biệt giữa các dạng thông khí xoang bướm sẽ là một trong những quyết ñịnh lâm sàng quan trong trong việc phẫu thuật tuyến yên. Mổ xuyên ngả mũi sẽ rất nguy hiểm và khó khăn trong các trường hợp không có xoang bướm hoặc xoang bướm thông khí loại conchal, trong các trường hợp này sẽ phải cần các biện pháp bổ sung khác, như dùng dao gamma sẽ có hiệu quả hơn. Theo kết quả nghiên cứu của William E. Bolger, cả phương pháp mổ xuyên vách ngăn lẫn xuyên xoang sàng ñều không thể nào tiếp cận các bệnh lý xoang bướm nếu xoang bướm có sự thông khí trải dài ñến mỏm chân bướm, nên người ta thực hiện phẫu thuật phá vỡ thành sau xoang hàm, phá thành trước mảnh chân bướm ñể vào xoang bướm. Lúc này, thông khí xoang bướm ñến chân bướm sẽ là cứu cánh ñể thực hiện các phẫu thuật khi bệnh lý xâm lấn ñến chân bướm. Đo ñạc các cấu trúc quanh xoang bướm Đường kính ngang của lỗ ñổ xoang bướm là 2,5mm, ñường kính dọc của lỗ ñổ xoang bướm là 3,6mm, khá phù hợp với nghiên cứu Phạm Bảo Long(15). Tuy tỉ lệ có lồi hố yên trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi là rất lớn (84,4%) nhưng vẫn có 16,6% không thấy lồi hố yên, ñiều này sẽ gây không ít khó khăn cho phẫu thuật viên khi mổ tuyến yên theo ñường xuyên xoang bướm. Kích thước trước sau lồi hố yên là 60,9mm, kích thước trên dưới lồi hố yên là 39,3mm và ñộ sâu lồi hố yên là 3,7m và chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các kích thươc của lồi hố yên bên phải và bên trái với p>0,05. Kết quả này có khác so với kết quả của Deepika Sareen và cộng sự(17) (thấy rằng dây thần kinh thị không lồi vào trong thành xoang bướm), nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi thì có 46,7% có lồi thần kinh thị giác vào trong lòng xoang bướm. Điều này rất có ý nghĩa ñối với thực tiễn lâm sàng khi cần tác ñộng trên xoang bướm, các phẫu thuật viên cần phát hiện ñiều này trên phim CT-Scan trước khi mổ ñể tránh việc sử dụng adrenalin trong xoang và chú ý khi thao tác ở phần trước trên ngoài của xoang bướm. Theo kết quả của chúng tôi, kích thước trước sau lồi thần kinh thị giác là 50,8mm, kích thước trên dưới Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 181 lồi thần kinh thị giác là 42,7mm và khoảng cách từ ñường giữa ñến lồi thần kinh thị giác là 4,3mm. Chúng tôi cũng thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các kích thước lồi thần kinh thị giác bên phải và trái với p>0,05. Đặc biệt lưu ý là khoảng cách từ lồi thần kinh thị ñến ñường giữa ở mỗi bên chỉ khoảng 4,3mm, như vậy nếu tính chung 2 bên khoảng ñể có thể thao tác an toàn ở phần trước trên xoang bướm trong trường hợp có lồi ống thần kinh thị chỉ khoảng hơn 8mm. Đây là ñiều mà các phẫu thuật viên cần lưu ý khảo sát trước trên CT-Scan và cẩn trọng khi thao tác trên xoang bướm. Kích thước trước sau lồi ñộng mạch cảnh trong là 57mm, kích thước trên dưới lồi ñộng mạch cảnh trong là 38,2mm và khoảng cách từ ñường giữa ñến lồi ñộng mạch cảnh trong là 9,8mm. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các khoảng cách của lồi ñộng mạch cảnh trong bên phải và trái với giá trị p>0,05. Theo Frank D.Vrionis và cộng sự(19), trên thành ngoài của xoang bướm có hai chỗ lồi là ñường ñi của dây thần kinh thị giác ở thành trước trên và lồi ñộng mạch cảnh trong ở thành sau dưới, giữa hai lồi này là ngách thị-cảnh. Bảng 5: Tỉ lệ hiện diện lồi ñộng mạch cảnh trong. Deepika Sareen và cs (17) 5% Baphiralyne Wankhar và cs (20) 87% Hewaidi GH và cs (6) 22,6% Brisen Unal và cs (2) 30,3% Chúng tôi 50% Bảng trên cho thấy, tỉ lệ hiện diện lồi ñộng mạch cảnh trong trên thành ngoài xoang bướm là rất khác biệt và có ñộ lệch lớn giữa các công trình của các tác giả. Phải chăng lồi ñộng mạch cảnh có tính ñặc trưng chủng tộc? Để trả lời câu hỏi này cần có nghiên cứu với mẫu lớn hơn. Riêng ñối với nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ hiện diện 50% là khá lớn và có ý nghĩa cảnh báo cho các phẫu thuật viên. Abdullah và cộng sự(1) có ghi nhận khoảng 10% ñộng mạch cảnh trong cách ñường giữa 4mm (có nghĩa là hầu như ñộng mạch nằm lọt hẳn vào trong lòng xoang), chúng tôi lại không ghi nhận ñược trường hợp nào như vậy. Kết quả nghiên cứu của Brisen Unal và cộng sự(2) cho thấy: lồi dây thần kinh hàm trên (V2) chiếm 30,3%, lồi dây Vidian chiếm 35,7%,ñiều này có khác biệt so với kết quả của chúng tôi (lồi dây V2 chiếm 13,3% và không có sọ nào có hiện diện lồi dây thần kinh Vidian). Sự hiện diện của các lồi này tuỳ thuộc vào mức ñộ thông khí của xoang bướm và phải chăng cũng mang tính khác biệt về chủng tộc? Điều này cũng cần phải nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn ñể khẳng ñịnh lại. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% các sọ khảo sát không có lồi giao thoa thị giác vào lòng xoang bướm. Điều này khá phù hợp vì trong các y văn mà chúng tôi tham khảo ñược không có tác giả nào ñề cập ñến số liệu và tỉ lệ hiện diện của cấu trúc này. Chiều dài sàn sọ trước trung bình là 60,30mm. Tương ñồng với kết quả của Jae Hoon Cho và cộng sự(3), chúng tôi cũng ghi nhận không có mối tương quan giữa chiều dài sàn sọ trước với mức ñộ thông khí của xoang bướm (với giá trị p=0,696). Như vậy, không có sự liên quan giữa mức ñộ thông khí của xoang bướm và chủng tộc. KẾT LUẬN Về mô tả các cấu trúc liên quan ñến xoang bướm Đa số các xác ñược khảo sát có xoang bướm ở mỗi bên nửa ñầu chỉ có một lỗ ñổ chiếm tỉ lệ 76,7%. Đa số các xác ñược khảo sát có lỗ ñổ của xoang bướm dạng hình bầu dục chiếm 50%, hình tròn khoảng 33,3%. Có khoảng 16,7% không có lỗ ñổ xoang bướm ở một bên. Đa số các xoang bướm khảo sát chỉ có một vách bán phần và không có vách toàn phần. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 182 Các xác khảo sát không có vách xương dính vào lồi hố yên ở trong lòng xoang bướm 83,3% và khoảng 16,7% dính vào hố yên. Có 3,3% vách bám vào lồi thần kinh thị giác. Có ñến 20% vách bám vào lồi ñộng mạch cảnh trong. Đa số các xác khảo sát có xoang bướm thông khí về yên bướm chiếm tỉ lệ 46,7%, ngoài ra có 16,7% thông khí về cánh lớn xương bướm và một tỉ lệ rất nhỏ 3,3% thông mỏm chân bướm. Tỉ lệ thông khí dạng xoăn rất ít khoảng 3,3%. Ghi nhận sự xuất hiện của lồi dây thần kinh V2 chiếm 13,3%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% các sọ khảo sát không có lồi giao thoa thị giác và lồi dây thần kinh Vidian vào lòng xoang bướm. Về các số liệu ño ñạc các cấu trúc liên quan ñến xoang bướm Đường kính ngang của lỗ ñổ xoang bướm là 2,5mm, ñường kính dọc của lỗ ñổ xoang bướm là 3,6mm. Có khoảng 16,6% không thấy lồi hố yên, ñiều này sẽ gây không ít khó khăn cho phẫu thuật viên khi mổ xoang bướm. Kích thước trước sau lồi hố yên là 60,9mm, kích thước trên dưới lồi hố yên là 39,3mm và ñộ sâu lồi hố yên là 3,7m và chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các khoảng cách của lồi hố yên bên phải và bên trái với p>0,05. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì có 46,7% có lồi thần kinh thị giác vào trong lòng xoang bướm. Đa số lồi thần kinh của chúng tôi thuộc loại 2 và không thấy loại 4. Kích thước trước sau lồi thần kinh thị giác là 50,8mm, kích thước trên dưới lồi thần kinh thị giác là 42,7mm và khoảng cách từ ñường giữa ñến lồi thần kinh thị giác là 4,3mm. Chúng tôi cũng thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các khoảng cách lồi thần kinh thị giác bên phải và trái với p>0,05. Có 50,0% có lồi ñộng mạch cảnh trong vào trong lòng xoang bướm và không có trường hợp nào ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi ñộng mạch ñi thẳng vào xoang. Kích thước trước sau lồi ñộng mạch cảnh trong là 57mm, kích thước trên dưới lồi ñộng mạch cảnh trong là 38,2mm và khoảng cách từ ñường giữa ñến lồi ñộng mạch cảnh trong là 9,8mm. Chúng tôi không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các khoảng cách của lồi ñộng mạch cảnh trong bên phải và trái với p>0,05. Chiều dài sàn sọ trước trung bình là 60,30mm. Chúng tôi cũng ghi nhận không có mối tương quan giữa chiều dài sàn sọ trước với mức ñộ thông khí của xoang bướm (với giá trị p=0,696). Như vậy, không có sự liên quan giữa mức ñộ thông khí của xoang bướm và chủng tộc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdullah BJ, Kumar G, Gopala K, The sphenoide sinus: computed tomographic assessmen of septation, relationship to the internal carotid arteries, and sidewall thickness in the Malaysian population. J HK Coll Radiol, 2000. 4: p. 4. 2. Brisen U, Bilgili YK., Funda B, Emel A, Risky anatomic variantions of sphenoid sinus for surgery. Surg Radiol Anat, 2005. 28: p. 7. 3. Cho JH, et al., Comparison of frontal pneumatization patterns between Koreans and Caucasians. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2006. 135: p. 7. 4. Dror G; Bedrin L; Ben-Shosan Y, and Kronenberg J, ed. The clinical behavior of isolated sinusitis. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Vol. 136. 2007. 6. 5. Erdem, A., Maxillary and Sphenoid sinus aplasia in Turkish individuals: A retrospective review using computed tomography. Clincal Anatomy, 2004. 17: p. 5. 6. GH, H. and Omami G., Anatomic Variation of Sphenoid Sinus and Related Structures in Libyan Population: CT Scan Study. Libyan Journal of Medicine, 2008. 3. 7. Grunwald L., Deskriptive und topographische Anatomie der Nase und ihrer Nebenhưhlen. Denker A, Kahler O, editors, 1925. 1: p. 5. 8. Lang, J., Klinische Anatomie der Nase, Nasehohle und nebenhohlen. Stuttgart: Thieme, 1988: p. 8. 9. Loh, C.T.L.L.E., Sphenoid mucocele: Detection and Surgery by intranasal endoscopy. Singapore Med, 1992. 33: p. 3. 10. Nguyễn Quang Quyền, Giải phẫu học tập 1. 2002, Nhà xuất bản Y học, Tp Hồ Chí Minh. 11. Nguyễn Quang Quyền, Giải phẫu học tập 2. 2002, Nhà xuất bản Y học, Tp Hồ Chí Minh. 12. Nhan Trừng Sơn, Tai Mũi Họng quyển 1. 2008, Nhà xuất bản Y học, Tp Hồ Chí Minh. 13. Nhan Trừng Sơn, Tai Mũi Họng quyển 2. 2008, Nhà xuất bản Y học, Tp Hồ Chí Minh. 14. Peele, J., Unusual anatomical variations of the sphenoid sinuses. Laryngoscope, 1957. 67: p. 37. 15. Phạm Bảo Long, Bước ñầu khảo sát một số ñặc tính ñịnh lượng và ñịnh tính của xoang bướm trên sọ người Việt Nam. 2000. 16. Phạm Đăng Diệu, Giải phẫu Đầu – Mặt – Cổ. 2001, Nhà xuất bản y học, TP Hồ Chí Minh. 17. Sareen, DA, Kaul JM & Sethi A. Study of sphenoid sinus anatomy in relation to endoscopic surgery. Int. J. Morphol., 2005. 23: p. 6. 18. Sethi DS: Isolated sphenoid lesions: Diagnosis and managerment. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 1997. 120: p. 7. 19. Vrionis FD; Saatman D, Sorenson J, and Brem S, Microscopic paraseptal sphenoidotomy approach for pituitary tumors. Cancer control, 2002. 9: p. 9. 20. Wankhar B, Gupta AK; Khandelwal N; Saxena AK; Batchala PP; Gandhi D, Uren, BA: Isolated inflammatory sphenoid sinus disease in children. Ann Oto Rhinol Laryngol, 2003. 112: p. 4.