Nghiên cứu hình ảnh chụp cắt lớp điện toán của di căn phổi từ ung thư tuyến giáp dạng biệt hoá

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 522 NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN   CỦA DI CĂN PHỔI TỪ UNG THƯ TUYẾN GIÁP DẠNG BIỆT HOÁ  Phạm Văn Triều*  TÓM TẮT  Mở đầu: Ung thư tuyến giáp dạng biệt hóa chiếm 90% ung thư tuyến giáp với thời gian sống thêm 10 năm  từ 80‐95%. Phổi là vị trí di căn xa thường gặp nhất có tiên lượng tốt nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng.  X quang quy ước (XQ) có độ nhạy thấp và khi thấy hình ảnh di căn phổi thì thời gian sống thêm 10 năm chỉ còn  15%. Mục tiêu: Nghiên cứu các đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán di căn phổi từ ung thư tuyến giáp dạng  biệt hóa của chụp cắt lớp điện toán (CT).  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang trên 57 bệnh nhân ung  thư tuyến giáp dạng biệt hóa đã phẫu thuật cắt giáp toàn phần hoặc gần toàn phần có hình ảnh di căn phổi trên  xạ hình toàn thân sau điều trị I‐131 và có chụp XQ, CT ngực.   Kết quả: Tuổi trung bình 36 ± 13(16‐66 tuổi), tỉ số nam/nữ: 1/1,26, ung thư tuyến giáp dạng nhú chiếm  96%, dạng nang chiếm 4%. Trên CT, chỉ gặp tổn thương dạng nốt phổi. Di căn phổi với dạng nhiều nốt nhỏ  chiếm 75%, phân bố tại thuỳ dưới chiếm 96%, nằm vùng ngoại vi dưới màng phổi chiếm 96%. Độ nhạy của CT  84,2% so với XQ là 21,1%.  Kết luận: CT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, có tính khả thi trong điều kiện hiện tại có  độ nhạy cao hơn so với XQ trong việc phát hiện di căn phổi từ ung thư tuyến giáp dạng biệt hóa. Do đó, CT nên  được chỉ định rộng rãi để phát hiện sớm di căn phổi nhằm có kế hoạch điều trị thích hợp, giảm tỉ lệ tử vong và cải  thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh.   Từ khoá: ung thư tuyến giáp dạng biệt hoá, di căn phổi, chụp cắt lớp điện toán, I‐131   ABSTRACT  STUDY ON COMPUTER TOMOGRAPHY IMAGING OF PULMONARY METASTASIS FROM  DIFFERENTIATED THYROID CARCINOMA   Pham Van Trieu* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 522 ‐ 526  Background Differentiated thyroid carcinoma (DTC)  is accounting  for 90% of thyroid carcinoma (DTC)  which  has  80‐90 %  of  10  year  survival  rate.  Lung  is  one  of  the most metastasis  site  of DTC.  Pulmonary  metastases from DTC has favorable prognosis when it is early detected and correctly treated. Conventional chest  X‐ray is not enough sensitive to detect pulmonary metastasis. When pulmonary metastases were showed on chest  X‐ray, 10 year survival rate is only 15%.  Objectives:  Study  of  imaging  characteristic  and  clinical  values  of Computerized  Tomography  (CT)  in  detecting pulmonary metastases from differentiated thyroid carcinoma.   Method: prospective cross‐ sectional study was perform at Cho Ray hospital in 57 patients post‐total or near  thyroidectomy who have I‐131 lung uptake on post‐treatment whole body scan. Chest X‐ray, CT was evaluated  in all of these patient.   Results: Mean age was 36 ± 13  (16‐66), male/female  ratio was 1/1.26, papillary  thyroid carcinoma was  * Khoa Y Học hạt nhân ‐ BV Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: BS. Phạm Văn Triều    DĐ: 0989514360   Email: phamvantrieu@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 523 96%,  follicular  thyroid carcinoma was 4%. Lung nodule was only  lesion on CT. Pulmonary metastases with  located lung lower lobe, peripheral sub‐pleural, small nodules have high frequency. Sensitivity of chest X‐ray and  CT was 21,1% and 84,2% respectively.   Conclusion: CT  is non‐invasive,  feasible, high  sensitivity method  for detection  of pulmonary metastasis  from differentiated  thyroid  carcinoma. CT  should  be  indicated  for  lung metastasis  screening  so  that we have  appropriate treatment plans to reduce mortality, improve quality of life (QOL) of differentiated thyroid carcinoma  patients.   Keywords: differentiated thyroid carcinoma, lung metastasis, Computerized Tomography, I‐131  MỞ ĐẦU  Ung  thư  tuyến giáp  (UTTG) dạng biệt hóa  (bao  gồm  dạng  nhú  và  dạng  nang)  chiếm  khoảng 85‐90% UTTG, có khả năng hấp thu Iod,  tiên lượng tốt với thời gian sống thêm 10 năm từ  80‐95%(5). UTTG  dạng  biệt  hóa  khi  được  chẩn  đoán thì phẫu thuật là phương pháp được chọn  đầu tiên. Đối với nhóm bệnh nhân có kích thước  bướu >1,5cm, xâm lấn vỏ bao, di căn hạch cổ, di  căn xa thì phẫu thuật kết hợp với điều trị bằng I‐ 131 và Levothyroxin là sự phối hợp đa mô thức  chuẩn hiện nay(3). Điều  trị  I‐131 nhằm phá huỷ  mô giáp còn lại và mô ung thư làm giảm tỉ lệ tái  phát, di căn xa, cải thiện chất lượng cuộc sống và  tạo điều kiện thuận lợi trong việc theo dõi bệnh.  XQ được sử dụng để phát hiện di căn phổi  (DCP) từ nhiều loại ung thư khác không riêng  gì UTTG. Tuy nhiên, XQ có độ nhạy thấp khó  phát hiện các nốt nhỏ và nhất là khi thấy được  rõ ràng hình ảnh DCP trên XQ, thời gian sống  thêm 10 năm chỉ còn khoảng 15%(2). Hiện nay,  có nhiều phương tiện hiện đại để đánh giá và  theo dõi DCP từ UTTG dạng biệt hóa trong đó  phải kể đến CT, một kỹ thuật khá phổ biến tại  Việt  Nam,  có  khả  năng  phát  hiện  các  tổn  thương  phổi  có  kích  thước  rất  nhỏ  mà  XQ  không thể phát hiện được.  Sử dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh  không xâm lấn, có tính khả thi trong điều kiện  thực  tế, nhằm phát hiện  sớm  các  tổn  thương  DCP  từ UTTG dạng  biệt hóa  để  có  kế hoạch  điều trị thích hợp nhằm giảm tỉ lệ tử vong, kéo  dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân là thật  sự cần thiết.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Gồm  57  bệnh  nhân  (BN) UTTG  dạng  biệt  hóa đã được phẫu thuật cắt giáp toàn phần hoặc  gần  toàn phần,  có hình  ảnh DCP  trên  xạ hình  toàn  thân  sau  điều  trị  I‐131  (RxWBS). Các  BN  này hiện đang được theo dõi tại khoa Y học hạt  nhân Bệnh viện Chợ Rẫy  Tiêu chuẩn chọn bệnh  ‐ BN đã được phẫu thuật cắt giáp toàn phần  hoặc gần toàn phần, có kết quả mô bệnh học là  UTTG dạng nhú hoặc dạng nang  ‐ Có hình ảnh DCP trên RxWBS  ‐ Chụp XQ, CT ngực tại Bệnh viện Chợ Rẫy  ‐ Tuổi >15  Tiêu chuẩn loại trừ   Viêm hô hấp  trước,  trong và sau điều  trị  I‐ 131.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang  Thời gian và địa điểm nghiên cứu  Từ đầu 01/2010 đến cuối 5/2011 (#17 tháng),  tại khoa Y học hạt nhân Bệnh Viện Chợ Rẫy  Thuốc phóng xạ và thiết bị nghiên cứu  Dung dịch NaI (I‐131) (Egis, Hungari)  Máy SPECT/CT SymbiaT6 (Siemens, Đức)  Quy trình kỹ thuật  Tất cả 57 BN nghiên cứu đều thực hiện theo  quy trình điều trị I‐131 của Khoa Y học hạt nhân  Bệnh viện Chợ Rẫy, trong đó:   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 524 + Chụp XQ ngực thẳng kỹ thuật số (thường  quy) trước điều trị I‐131  +  Chụp  RxWBS  (thường  quy)  trên  máy  SPECT/CT vào thời điểm 4‐7 ngày sau điều trị I‐ 131 với các thông số ghi hình như sau: BN nằm  ngửa với chân và hai  tay duỗi  thẳng  theo  thân  người.  Chụp  ở  hai  tư  thế  trước  và  sau  bằng  Colimator song song, mức năng  lượng cao,  tốc  độ  quét  10cm/  phút.  Chẩn  đoán  DCP  trên  RxWBS khi có sự đồng thuận của cả 2 BS Y học  hạt nhân có hơn 10 năm kinh nghiệm trong điều  trị UTTG bằng I‐131. Chụp CT ngực không cản  quang  cho  tất  cả  BN  có  hình  ảnh  DCP  trên  RxWBS  trong  cùng  1 ngày với RxWBS với  các  thông  số  ghi  hình CT  như  sau: Kv  =120, mAs  =70, pitch =1, colimation = 6, 2,5mm. Khảo sát từ  đỉnh phổi đến đáy phổi ở tư thế BN nằm ngửa  hai tay giơ thẳng qua khỏi đầu, khảo sát ở thì hít  vào hết sức và nín  thở. Hình ảnh  tái  tạo ở mặt  cắt trục và mặt cắt trán, cửa sổ phổi (Kernel B80  very shape) và  trung  thất  (Kernel B31), độ dày  lát cắt 5mm.   Một số tiêu chuẩn đánh giá trên CT  Tổn  thương  nhu mô  phổi  đơn  thuần:  cần  đánh giá các đặc điểm  ‐ Vị trí tổn thương: theo phổi (phổi trái, phổi  phải), theo phân thuỳ phổi (thuỳ trên, thuỳ giữa,  thuỳ  dưới),  theo  phân  vùng  phổi  (vùng  ngoại  biên 1/3 ngoài phế  trường, vùng  trung  tâm 2/3  trong phế trường)  ‐ Kích thước tổn thương: nốt nhỏ (≤ 10mm),  nốt  lớn  (10‐30mm), khối mờ  (>30mm) hoặc  các  tổn thương khác như dày vách liên thuỳ(10)  ‐ Đóng vôi trong tổn thương  ‐ Dạng tổn thương:   + Dạng 1 nốt (có thể nốt nhỏ, hoặc nốt lớn)  + Dạng nhiều nốt nhỏ (bao gồm dạng hạt kê  với kích thước <3mm)  + Dạng nhiều nốt lớn  +  Dạng  hỗn  hợp  gồm  nhiều  nốt  có  kích  thước khác nhau: nốt nhỏ và nốt lớn có thể có  cả khối mờ.  Tổn thương nhu mô phổi kết hợp với các tổn  thương  khác  như:  hạch  trung  thất,  tràn  dịch  màng phổi, tổn thương thành ngực  Xử lý số liệu  Sử dụng phần mềm SPSS 19.0. Sự khác biệt  có nghĩa thống kê khi p<0,05  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Trong  thời gian  từ  tháng  1/2010  đến  tháng  5/2011 chúng  tôi đã khảo sát CT cho 57  trường  hợp UTTG  dạng  biệt  hóa,  trong  đó  dạng  nhú  chiếm 96%, dạng nang 4%, có 16 BN nam và 41  BN nữ. Tuổi trung bình 36, nhỏ tuổi nhất 16 và  lớn tuổi nhất 66. Kết quả này cũng tương đồng  với kết quả nghiên cứu của Ilgan và cộng sự (cs)  năm 2002, Ronga và  cs năm 2004(2,8). Như vậy,  UTTG  dạng  biệt  hóa  nói  chung  và  DCP  từ  UTTG dạng biệt hoá nói riêng có thể gặp ở mọi  lứa tuổi, cả hai giới nhưng ở độ tuổi lao động là  thường gặp nhất, nữ gặp nhiều hơn nam, dạng  nhú gặp nhiều hơn dạng nang. Đây  là các  đặc  điểm cần lưu ý khi tiếp cận BN UTTG dạng biệt  sau phẫu  thuật nếu có nghi ngờ DCP. Các đặc  điểm này có thể thay đổi trong từng nghiên cứu.  Sự khác biệt này có thể liên quan đến: đối tượng  nghiên cứu khác nhau, sự khác biệt về điều kiện  địa lý, các đặc điểm hình thái kinh tế xã hội khác  nhau.   Đặc điểm hình ảnh DCP trên kết quả CT  CT ngực  (không  có  tiêm  thuốc  cản  quang)  được  thực hiện cho  tất cả 57  trường hợp  trong  nghiên cứu này để mô tả các đặc điểm về vị trí,  kích thước, dạng tổn thương DCP cũng như các  tổn thương phối hợp với kết quả sau:  Tất cả các  tổn  thương  ở phổi do UTTG  dạng biệt hóa di căn đều là dạng nốt phổi.   Các nốt phổi xuất hiện ở cả hai phổi là: 90%,  phổi phải: 6%, phổi trái: 4%.  Bảng 1. Vị trí các nốt phổi trên CT theo phân thùy  Vị trí phân thùy phổi Số BN Tỉ lệ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 525 Vị trí phân thùy phổi Số BN Tỉ lệ Thùy trên 2 3,5% Thùy dưới 8 14% Thùy trên và dưới 3 5,3% Thùy giữa và dưới 6 10,5% Thùy trên-giữa-dưới 29 50,9% Tổng cộng 48 100% Các  nốt  phổi  hiện  diện  tại  thuỳ  dưới  là:  46/48 trường hợp (96%).   Bảng 2. Vị trí các nốt phổi trên CT theo phân vùng  Vị trí Số BN Tỉ lệ Trung tâm 2 4% Ngoại biên 21 44% Trung tâm+ngoại biên 25 52% Tổng cộng 48 100% Các nốt phổi  tập  trung nhiều nhất ở vùng  ngoại biên dưới màng phổi 46/48  trường hợp  (96%). Đây là đặc điểm khác với nốt phổi trong  u  phổi  nguyên  phát  thường  gặp  ở  thùy  trên  bên phải.   Bảng 3. Đặc điểm về kích thước các nốt phổi trên CT  Kích thước nốt phổi Số BN Tỉ lệ Nốt nhỏ < 1cm 37 77% Nốt lớn (1-3cm) 3 6 % Nốt nhỏ và nốt lớn 8 17% Khối mờ (>3cm) 0 0% Tổng 48 100% Các nốt phổi có kích thước nhỏ <1cm chiếm  tỉ lệ cao nhất (77%).  Bảng 4. Các dạng tổn thương phổi trên CT  Các dạng tổn thương phổi Số BN Tỉ lệ 1 nốt (nhỏ hoặc lớn) 3 6% Nhiều nốt nhỏ 36 75% Nhiều nốt lớn 1 2% Nhiều nốt nhỏ và lớn 8 17% Tổng 48 100% Trong các dạng di căn phổi  thì dạng nhiều  nốt nhỏ chiếm tỉ lệ cao nhất (75%).  Về  kích  thước  và  dạng  tổn  thương  phổi  trên CT  trong  nghiên  cứu  này  tương  tự  như  nhận định của  tác giả Phạm Ngọc Hoa về các  đặc điểm hình ảnh DCP trên CT(7).  Các tổn thương khác kết hợp với nốt phổi  bao  gồm:  tràn  dịch  màng  phổi  (25%),  hạch  trung  thất  (41,6%),  tràn  dịch  màng  phổi  và  hạch  trung  thất  (16,7%),  tổn  thương  xương  sườn (16,7%).  Giá trị CT trong chẩn đoán DCP từ UTTG  dạng biệt hoá  Bảng 5. Sự phù hợp chẩn đoán giữa CT‐XQ  Kết quả XQ Kết quả CT Tổng CT(+) CT(-) XQ (+) 12 0 12 XQ (-) 36 9 45 Tổng 48 9 57 Trong kết quả nghiên cứu của chúng  tôi có  48/57 trường hợp có hình ảnh DCP, chứng tỏ CT  được xem là phương pháp chẩn đoán hình ảnh  có giá trị cao trong xác định tổn thương nốt phổi  do  di  căn  từ  UTTG  biệt  hóa  với  độ  nhạy  là  84,2%. Trong khi đó chụp XQ quy ước độ nhạy  chỉ  đạt  21,1%. Kết  quả  này  cũng  tương  tự  các  nghiên cứu của Ilgan, Nguyễn Đăng Tuấn(2,6).   Từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã cho  thấy  nếu  sử  dụng  XQ  để  phát  hiện  DCP  từ  UTTG dạng biệt hóa sẽ bỏ lỡ đến gần 80% cơ hội  phát hiện DCP.   Mặc dù CT nhạy hơn XQ  trong phát hiện  DCP  từ  UTTG  dạng  biệt  hóa  nhưng  trong  nghiên cứu của chúng tôi vẫn còn khoảng 16%  DCP  trên hình  ảnh RxWBS nhưng CT không  phát hiện được. Có thể do phương tiện nghiên  cứu của chúng tôi chỉ là CT 6 dãy đầu dò nên  không phát hiện  thêm  tổn  thương DCP phổi.  Với các thiết bị CT đa dãy đầu dò (MDCT) 64  hoặc  128  có  thể phát hiện  các hình  ảnh DCP  theo  đường  bạch  huyết  như  dày  vách  liên  thùy. Tuy nhiên, thiết bị này không  luôn  luôn  sẵn  có  ở  từng  cơ  sở. Khả năng phát hiện  tổn  thương trên CT có thể tăng thêm nếu như có 2  bác sĩ cùng đọc kết quả như y văn đã ghi nhận  nhưng  điều này  lại không khả  thi  trong  thực  hành lâm sàng hàng ngày. Một số nghiên cứu  về chẩn đoán có trợ giúp của máy vi tính được  ứng dụng trong nhiều lĩnh vực như phát hiện  các nốt phổi  trên CT, phân biệt nốt phổi  lành  tình  và  ác  tính  trên  CT  độ  phân  giải  cao  (HRCT), phân tích định lượng tổn thương phổi  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 526 lan  toả  trên HRCT  đã hỗ  trợ  rất nhiều  cho  Bác  sĩ  chẩn  đoán  hình  ảnh  khi  đọc  kết  quả,  tăng khả năng phát hiện sang thương(1). Một lý  do khác nữa làm CT âm tính giả trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi  đó  là  di  căn  phổi  trong  UTTG dạng biệt hoá với các  tổn  thương dạng  lan  toả  trong mô kẽ vượt quá khả năng phân  giải  của  máy  nên  không  thể  phát  hiện  trên  hình ảnh cấu trúc (CT) mà chỉ có thể phát hiện  trên hình  ảnh  chức năng  đó  là xạ hình. Theo  Ilgan và cộng sự (2004), nếu bệnh nhân di căn  phổi  từ UTTG dạng  biệt  hoá mà  kết  quả CT  bình  thường  thì  tỉ  lệ  sống  còn  sau  10 năm  là  100% so với 86% nếu di căn nốt nhỏ trên CT và  25% nếu di căn nốt lớn trên CT. Tác giả đã kết  luận  rằng  CT  không  những  có  giá  trị  chẩn  đoán DCP mà  còn  có  giá  trị  tiên  lượng  khả  năng  sống  còn  ở bệnh nhân UTTG dạng biệt  hoá  sau  phẫu  thuật(2).  Trong  thực  hành  lâm  sàng,  RxWBS  được  xem  như  “tiêu  chuẩn  vàng” cho chẩn đoán DCP từ UTTG dạng biệt  hóa. Tuy nhiên  sự  tồn  tại nhiều mô giáp  sau  phẫu  thuật  đã  che  dấu  hình  ảnh  DCP  trên  RxWBS  và  khoảng  1/3  các  trường  hợp  DCP  không hấp thu I‐131 không thể phát hiện được  trên  xạ  hình(9). Do  đó, CT  rất  hữu  ít  để  phát  hiện DCP khi còn nhiều mô giáp và giúp chẩn  đoán các trường hợp DCP không hấp thu I‐131  trên xạ hình.   KẾT LUẬN  Qua  nghiên  cứu  hình  ảnh  DCP  từ  UTTG  dạng biệt hóa trên CT của 57 BN trong thời gian  17 tháng tại khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Chợ  Rẫy, chúng tôi rút ra một số kết luận:  ‐ Các  tổn  thương  ở phổi do ung  thư  tuyến  giáp dạng biệt hóa di căn là dạng nốt phổi. Nốt  phổi có kích thước < 1cm chiếm tỉ lệ 77%, dạng  nhiều nốt nhỏ: 75%. Các  tổn  thương này phân  bố  trên cả hai phổi  là 90% và  tập  trung ở  thùy  dưới, ngoại biên dưới màng phổi là 96%.   ‐ CT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có  giá trị cao trong xác định nốt phổi do ung thư  tuyến giáp dạng biệt hóa di  căn với  độ nhạy  84,2%.  Kết  quả  nghiên  cứu  đóng  vai  trò  rất  quan  trọng  trong  việc  quản  lý  bệnh  nhân  DCP  từ  UTTG  dạng  biệt  hóa  nhằm  kéo  dài  thời  gian  sống thêm và nâng cao chất lượng cuộc sống cho  người bệnh.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Doi K (2005). Current status and future potential of computer‐ aided  diagnosis  in Medical  Imaging.  The  British  Journal  of  Radiology, 78(Special Issue):S3‐S19.   2. Ilgan S, Pabuscu Y et al (2004). Iodine‐131 treatment and high‐ resolution CT:  results  in patients with  lung metastases  from  differentiated  thyroid  carcinoma.  Eur  J  Nucl  Med  Mol  Imaging, 31:825–830.   3. Luster  M,  Reiners  C  (2009).  Radioiodine  therapy  in  differentiated thyroid cancer. World J Endo Sur, 1(1):7‐12.   4. Mazzaferri  EL  (2005).Treatment  of  lung  metastasis  from  differentiated  thyroid carcinoma.  In: Amdur RJ. Essentials of  thyroid  cancer  management,  319‐328.  Springer  Science+  Business Media, Inc, NY.  5. Mihailovic JM (2008). I‐131 therapy in metastatic differentiated  thyroid cancer patients. World J Nucl Med, 7:87‐95.   6. Nguyễn Đăng Tuấn (2007). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X  quang, xạ hình và hiệu quả điều trị bằng I‐131 di căn phổi do  ung thư tuyến giáp thể biệt hoá đã cắt tuyến giáp. Luận văn  Thạc sĩ Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.  7. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2008). Phổi. In: Phạm Ngọc  Hoa. CT ngực, xuất bản  lần  thứ 2, 133‐206. Nhà xuất bản Y  học, Tp. Hồ Chí Minh.   8. Ronga  G,  Montesano  T,  Di  Nicola  AD,  et  al  (2004).  Lung  metastases  from differentiated  thyroid carcinoma: A 40 years  experience.  The  quarterly  Journal  of Nuclear Medicine  and  Molicular Imaging, 48(1):12‐19.   9. Tuttle  MR,  Backer  DV,  Hurley  JR  (2008).  Radioiodine  treatment  of  thyroid  disease.  In:  Sander  MP.  Diagnostic  Nuclear Medicine,  4th  edition,  653‐670.  Lippincott Williams  and Wilkins, Philadelphia.  10. Webb RW (2005). Metastatic  tumor.  In: Higgins CB. Thoracic  Imaging,  112‐124.  Lippincott  Williams  and  WilKins,  Philadelphia.