Nghiên cứu hoạt động của van hai lá cơ học Saint Jude bằng siêu âm tim tại bệnh viện chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 471 NGHIÊN CỨU HOẠT ĐỘNG CỦA VAN HAI LÁ CƠ HỌC SAINT JUDE BẰNG SIÊU ÂM TIM TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Thị Tuyết Hằng*, Bùi Thị Mỹ Trang*, Lê Thị Thùy Dung*, Lê Thanh Toàn**, Phạm Thị Thanh Mai** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hoạt động, xác định các chỉ số huyết động bình thường và bất thường của van hai lá cơ học loại St. Jude bằng siêu âm tim hai bình diện, siêu âm Doppler màu, PW Doppler, CW Doppler. Đối tượng-Phương pháp: tiến cứu, mô tả cắt ngang. Từ 06/2012 đến 09/2012, 70 bệnh nhân đã được phẫu thuật thay van 2 lá cơ học loại St.Jude, tới tái khám tại phòng khám khoa Phẫu thuật tim hở - BV Chợ Rẫy và có chỉ định siêu âm tim kiểm tra. Kết quả: 83,3% trường hợp trên Doppler màu có hiện tượng hở van cơ học sinh lý (dòng hở trong van, tia nhỏ, chiều dài dòng hở ngắn). Trên doppler PW và CW, dòng chảy qua van 2 lá cơ học có: vận tốc đỉnh Vpeak:1,54±0,28 m/s, chênh áp đỉnh Gpeak:11,23 ± 4,92 mmHg, vận tốc trung bình Vmean:0,96 ± 0,37 m/s, chênh áp trung bình Gmean: 3,85 ± 1,85 mmHg, PHT=84,79 ± 18,63 ms, diện tích lỗ van hiệu dụng EOA PHT = 3,01± 0,58 cm2, diện tích lỗ van hiệu dụng EOAPTLT = 1,92 ± 0,64cm2, chỉ số VTIMV/ VTILVOT = 1,49 ± 0,52. 12,7% bệnh nhân có tình trạng bất thường của van hai lá cơ học St. Jude với: vận tốc đỉnh Vpeak >1,96 m/s, chênh áp trung bình tăng > 10,2 mmHg, PHT tăng>150 ms và chỉ số VTIMV/ VTILVOT > 2,34. Kết luận: Siêu âm tim đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi và đánh giá hoạt động của van 2 lá nhân tạo, giúp phát hiện sớm những tình trạng bất thường của van. Từ khóa: siêu âm tim qua thành ngực, siêu âm tim thực quản, van 2 lá cơ học Saint Jude ABSTRACT STUDY THE ACTIVITIES OF SAINT JUDE PROSTHETIC MITRAL VALVE BY ECHOCARDIOGRAPHY AT CHO RAY HOSPITAL Nguyen Thi Tuyet Hang, Le Thanh Toan , Bui Thi My Trang, Pham Thi Thanh Mai, Lê Thi Thuy Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 471-478 Objectives: To evaluate the activities as well as to determine the normal and abnormal hemodynamic parameters of Saint Jude prosthetic mitral valve by the echocardiography (2D, PW Doppler, CW Doppler) Methods: a cross-sectional prospective study was carried out from June 2012 to September 2012. 70 patients replaced Saint Jude prosthetic mitral valve, were followed- up at Open Heart Surgery department, Cho Ray hospital. Results: 83,3% of the subjects have physiological regurgitant phenomena (intraprosthetic flow, some small jets, low velocity, all jets are short) on color Doppler. Peak velocity of the transprosthetic valves flow are 1,54±0,28 m/s; mean velocity are 0,96 ± 0,37 m/s; peak gradient are 11,23 ± 4,92 mmHg; mean gradient are 3,85 ± 1,85 mmHg; PHT of the transprothetic flow are 84,79 ± 18,63ms; effective orifice area calculated from PHT are 3,01± 0,58cm2; the ratio of the transprosthetic velocity time integral/ the left ventricular out tract velocity time integral are 1,49 ± 0,52. 12,7% patients have abnormal prosthetic mitral valve with Vpeak >1,96 m/s, Gmean > 10,2 mmHg, PHT >150 ms and ratio VTIMV/ VTILVOT > 2,34. * Khoa Siêu âm, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc BSCKII. Nguyễn Thị Tuyết Hằng; ĐT: 0908469669; Email: hangchoray@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 472 Conclusions: Echocardiography is an important method to follow- up patients after valve replacement , to evaluate the activities , the hemodynamic parameters and early detecting abnomal status of Saint Jude prosthetic mitral valves. Key words: transthoracic echocardiography, transesophageal echocardiography, prosthetic mitral valve. ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp van hai lá là bệnh van tim mắc phải rất phổ biến ở nước ta cũng như các nước đang phát triển, chiếm từ 15,7% đến 18% trong tổng số những bệnh nhân thấp tim. Phẫu thuật thay van hai lá cơ học vẫn là phương pháp điều trị tốt cho phần lớn bệnh nhân hẹp van hai lá. Sau mổ, tỷ lệ biến chứng thấp, tình trạng tăng áp lực động mạch phổi và suy tim cải thiện đáng kể theo thời gian. Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân được phẫu thuật thay van tim nhân tạo ngày càng tăng cao. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, cùng với những tiến bộ mới trong ngành phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật thay van hai lá cơ học ngày càng phát triển mạnh mẽ. Vấn đề quan trọng đặt ra đối với bệnh nhân được thay van tim nhân tạo là việc theo dõi và đánh giá sau mổ. Mặc dù kỹ thuật thay van tim và công nghệ chế tạo van nhân tạo đã và đang không ngừng phát triển, nhưng van nhân tạo vẫn còn là một lĩnh vực khá mới. Đánh giá hoạt động của van cũng như theo dõi lâu dài người mang van tim nhân tạo vẫn còn chưa được quan tâm một cách đầy đủ tại nước ta. Vì những triệu chứng và dấu hiệu rối loạn chức năng van thường không điển hình và khó phát hiện bằng khám lâm sàng, do đó siêu âm tim là kỹ thuật không xâm lấn có thể phát hiện sớm các biến chứng tại van cơ học. Mục tiêu nghiên cứu 1/ Đánh giá hoạt động bình thường và bất thường của van hai lá cơ học St.Jude trên siêu âm 2D và Doppler màu. 2/ Xác định các chỉ số huyết động bình thường và bất thường của van hai lá cơ học St.Jude trên siêu âm Doppler PW và Doppler CW. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật thay van 2 lá nhân tạo loại St. Jude tại bệnh viện Chợ Rẫy có huyết động ổn định, tái khám tại phòng khám khoa Phẫu thuật tim hở - Bệnh viện Chợ Rẫy, thời gian từ 6/ 2012 đến 9/2012. Tiêu chuẩn loại trừ + Các bệnh nhân có những dấu hiệu bất ổn về lâm sàng như viêm phổi, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim . + Hoặc có những bệnh lý toàn thân khác đi kèm có thể làm ảnh hưởng tới huyết động của van nhân tạo. + Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp + Nghiên cứu tiến cứu - Mô tả cắt ngang. + Thời gian từ 6/ 2012 đến 9/2012. Các bước tiến hành Bước 1: Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn chọn bệnh Bước 2: Siêu âm tim qua thành ngực Bước 3: Thu thập số liệu dựa trên bảng câu hỏi soạn sẵn, được thiết kế dựa trên các nghiên cứu tương tự ở trong nước - nước ngoài, đo các thông số hoạt động của van. Bước 4: Xử lý số liệu . Dụng cụ Máy siêu âm Doppler màu SSD 4000 của hãng Aloka, máy GE, đầu dò Sector 3.5 MHz có đầy đủ các chế độ siêu âm: TM, 2D, Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler màu. Cách thức tiến hành Siêu âm tim qua thành ngực sử dụng các mặt cắt: cạnh ức trục dọc, bốn buồng và 5 buồng từ mỏm tim, với các kiểu siêu âm tim: 2D - TM, Doppler PW, CW và doppler màu. Chúng tôi tiến hành như sau: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 473 - Nghiên cứu hoạt động trên siêu âm 2D và siêu âm doppler màu: + Quan sát hoạt động chuyển động của hai đĩa van + Vị trí, màu sắc, số lượng, hình dạng, chiều dài dòng hở van hai lá - Nghiên cứu các thông số huyết động van hai lá St. Jude bằng doppler liên tục : + Vận tốc đỉnh (Vpeak) và vận tốc trung bình (Vmean) của dòng chảy qua van hai lá (đơn vị: m/s). + Chênh áp đỉnh (Gpeak) và chênh áp trung bình (Gmean) qua van hai lá (đơn vị: mmHg). + PHT qua van hai lá: là thời gian để chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái trong thì tâm trương giảm đi một nửa. Đơn vị: ms. Thường phần mềm của máy siêu âm sẽ tự tính PHT, theo công thức: PHT = 0.29˟ thời gian giảm tốc sóng E. + VTI: là tích phân vận tốc theo thời gian, đơn vị: cm. Chỉ số này dược đo trên doppler xung tại 2 vị trí: van 2 lá (mặt cắt 4 buồng từ mỏm) và đường ra thất trái (mặt cắt 5 buồng từ mỏm). Tất cả các chỉ số trên đều được lấy giá trị trung bình của ít nhất 3-5 lần đo khác nhau. Từ đó, chúng tôi sẽ tính giá trị của những chỉ số sau: + Diện tích lỗ van hiệu dụng theo PHT (EOAPHT) của van hai lá nhân tạo: EOAPHT (cm2) = 220/ PHT (ms). + Diện tích lỗ van hiệu dụng theo phương trình liên tục: EOAPTLT = (LVOT)2 ˟ 0.785 ˟ VTILVOT/ VTIMV + Từ giá trị của EOAPHT, chúng tôi tính chỉ số: EOAIPHT = EOAPHT/ BSA + Chỉ số VTIMV / VTILVOT Xử lý số liệu Số liệu được thu thập và xử lý bằng phương pháp thống kê y học . Kết quả nghiên cứu được trình bày theo: trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc % dưới dạng các bảng hoặc biểu đồ. Sự khác biệt có ý nghiã thống kê khi p <0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 70 bệnh nhân van 2 lá cơ học St. Judes, chúng tôi chia làm 2 nhóm: nhóm bình thường (62 bn có vận tốc tối đa qua van < 1,9m/s và PHT < 130ms ) và nhóm bất thường (8 bn có vận tốc tối đa qua van > 1,9m/s và PHT >130ms). Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Tuổi Tuổi trung bình: 45,59 ± 8,77. Các bệnh nhân của chúng tôi đa số là trong tuổi trưởng thành, trong đó bệnh nhân nhỏ nhất là 22 tuổi, lớn nhất là 62 tuổi. Giới Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nam 19 27,2 Nữ 51 72,8 Tổng 70 100 Nhận xét: Tỷ lệ nữ / nam = 2,6. Nữ giới chiếm đa số (72,8%). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Chỉ số khối cơ thể (BMI) BMI Nhóm bình thường Nhóm bất thường Trung bình Thừa cân (≥ 25) Không 20,12 ± 5,4 6 56 20,05 ± 1,5 1 7 Nhận xét: Có 90% bệnh nhân mang van nhân tạo có BMI < 25 và 10% (6 bệnh nhân) có BMI ≥ 25. Thời gian mang van nhân tạo: Nhóm Thời gian trung bình (ngày) Thời gian ngắn nhất và dài nhất (ngày) Nhóm bình thường 303,35 ± 527,35 6 – 1825 Nhóm bất thường 170,12 ± 272,99 21 – 830 Đặc điểm siêu âm tim Nhận xét: Nhóm bình thường: hầu hết có đường kính nhĩ trái và đường kính thất trái cuối tâm trương trong giới hạn bình thường, phân suất tống máu tốt, áp lực động mạch phổi không tăng, chỉ có 3/62 bn (chiếm 4,8%) có tăng áp động Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 474 mạch phổi trung bình với PAPs= 50 mmHg. Ngược lại, nhóm bất thường đều có nhĩ trái dãn lớn và áp lực động mạch phổi tâm thu tăng cao PAPs ≥ 60 mmHg. Thông số Nhóm bình thường Nhóm bất thường Tần số tim ( lần/phút) 70,35 ± 5,4 79,35 ± 2,5 ĐK nhĩ trái (mm) 40,78 ± 11,5 49,25 ± 4,2 ĐK ĐMC (mm) 27,05 ± 3,4 26,29 ± 1,1 ĐK TT cuối tâm trương (mm) 48,01 ± 8.87 54,38 ± 12.74 ĐKTT cuối tâm thu (mm) 32,39 ± 8.12 38,63 ± 12.45 EF (%) 60,72 ± 7.45 55,86 ± 9.18 Áp lực động mạch phổi tâm thu ( mmHg ) 41,25 ± 4.15 53,49 ± 8.25 Hoạt động "bình thường" của van hai lá cơ học St. Jude trên siêu âm tim Hình ảnh hoạt động của van trên siêu âm 2D Trên siêu âm 2D thấy hình ảnh cản âm của bộ máy van, trong đó hai đĩa van cố định chặt vào vòng van, vòng van lại cố định chặt vào tổ chức tim ở vị trí vòng van hai lá; đồng thời hai đĩa van đóng mở nhịp nhàng theo chu kì tim. Đặc điểm của dòng hở van hai lá cơ học trên siêu âm doppler màu Tỉ lệ phát hiện hở van hai lá cơ học trên siêu âm Nhóm nghiên cứu của chúng tôi gồm 70 bệnh nhân van hai lá cơ học thì có 63 bệnh nhân được phát hiện thấy có dòng hở nhẹ trong thì tâm thu trên siêu âm qua thành ngực, chiếm tỉ lệ 90%. Trong nhóm bất thường, hầu như chúng tôi không ghi nhận có dòng hở nhẹ này (7/8 bệnh nhân, chiếm 87,5%). Đặc điểm dòng hở "sinh lý" của van hai lá St. Jude Đặc điểm Tính chất Số lượng các tia hở 2-3 Màu sắc các tia hở Xanh nhạt Chiều dài dòng hở 22,25 ± 4,46 (9,2- 35 mm) Đặc điểm phổ doppler của dòng chảy qua van hai lá loại St.Jude + Hình dạng phổ: Qua nghiên cứu chúng tôi thấy phổ doppler của dòng chảy qua van hai lá loại St.Jude có hình dạng cũng tương tự như van tự nhiên: phổ có dạng chữ M nếu là nhịp xoang. Trong nhóm bất thường, chúng tôi ghi nhận mất hình dạng phổ chữ M, thời gian giảm nửa áp lực tăng . + Các thông số huyết động: So sánh giữa 2 nhóm Thông số Bình thường Bất thường Vận tốc đỉnh Vpeak (m/s) 1,54 ± 0,28 2,72 ± 0,3 Vận tốc trung bình Vmean (m/s) 0,96 ± 0,37 1,62 ± 0,84 Chênh áp đỉnh Gpeak (mmHg) 10,23 ± 4,92 26,13 ± 5,62 Chênh áp trung bình Gmean (mmHg) 3,85 ± 1,85 15,46 ± 6,07 PHT( ms) 84,79 ± 18,63 327,88 ± 189,3 EOAPHT (cm 2) 3,01 ± 0,58 0,8 ± 0,33 EOAIPHT 2,07 ± 0,37 0,62 ± 0,38 EOA phương trình liên tục (EOAPTLT) 1,92 ± 0,54 0,54 ± 0,49 VTIMV/VTILVOT 1,49 ± 0,52 4,32 ± 1,79 BÀN LUẬN Hoạt động "bình thường" của van St.Jude ở vị trí van hai lá trên siêu âm tim Hình ảnh hoạt động của van St. Jude Masters trên siêu âm 2D Từ những năm 1981, siêu âm tim 2D đã được sử dụng để đánh giá hoạt động của van tim nhân tạo. Các mặt cắt cạnh ức trục dọc, trục ngang và từ mỏm tim là cơ sở để nghiên cứu hoạt động của từng loại van tim nhân tạo. Chúng tôi nhận thấy hoạt động bình thường trên siêu âm 2D của van hai lá St.Jude có độ cản âm mạnh, hai đĩa van cố định chặt vào vòng van, vòng van lại cố định chặt vào tổ chức tim ở vị trí vòng xơ của van 2 lá, đồng thời hai đĩa van đóng mở nhịp nhàng theo chu kì tim. Có thể căn cứ vào góc mở giữa hai đĩa van để phân biệt một số loại van 2 đĩa với nhau, tuy nhiên điều này đôi khi tỏ ra khó khăn trên siêu âm qua thành ngực thường qui vì bóng cản âm của van cơ học làm hạn chế quá trình quan sát hình dạng và hoạt động của van. Đối với nhóm bệnh nhân bất thường, chúng tôi ghi nhận có sự hạn chế vận động đóng - mở của cả 2 lá van (5/8 bệnh nhân, chiếm 62,5%) và của 1 lá van (3/8 bệnh nhân, chiếm 37,5%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 475 Đặc điểm dòng hở sinh lý của van hai lá cơ học St. Jude Hầu hết các van cơ học loại 2 đĩa đều có dòng hở nhỏ dạng tia hở nằm trong van, màu xanh nhạt và đồng nhất (biểu hiện vận tốc thấp) trong thì tâm thu và được coi là những tia hở mang tính “sinh lí” của van cơ học vì tia hở này có nhiệm vụ ngừa kẹt van hoặc tắc van do huyết khối. Nếu không nhìn thấy những tia hở nhỏ trên siêu âm doppler mầu thì phải nghi ngờ có huyết khối trên van nhân tạo. Trong trường hợp này, siêu âm tim qua thực quản là một biện pháp rất hữu hiệu để phát hiện tia hở van. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng có thể tiến hành làm siêu âm tim qua thực quản cho tất cả các bệnh nhân van nhân tạo. Chính vì vậy, đặc điểm của tia (hay dòng) hở van nhân tạo “sinh lí” trên siêu âm tim qua thành ngực đang được các nhà tim mạch quan tâm(3,4,5). Badano, năm 1997, lần đầu tiên đưa ra đề nghị đánh giá tia hở van hai lá cơ học loại hai đĩa trên siêu âm tim qua thành ngực bằng chiều dài lớn nhất của dòng hở so với mặt phẳng vòng van trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm. Tác giả thấy đối với van Sorin, chiều dài của dòng hở hai lá “sinh lí” là 10 – 30 mm so với mặt phẳng vòng van. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên van St. Jude cơ học là 22,25 ± 4,46 mm (9,2 – 35) cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của Badano trên van Sorin (2) và của Nguyễn Hồng Hạnh 20,18 ± 4,89 mm (10,2 – 34). Đặc điểm phổ doppler dòng chảy qua van hai lá cơ học St. Jude Nhận xét của chúng tôi cũng tương tự như Weinstein, Marbarger, Nguyễn Hồng Hạnh và cộng sự. Phổ doppler của dòng chảy qua van hai lá St. Jude cơ học có hình dạng cũng tương tự như van tự nhiên: phổ có dạng chữ M nếu như bệnh nhân có nhịp xoang và mất dạng chữ M nếu bệnh nhân rung nhĩ. Các chỉ số huyết động bình thường của van hai lá St.Jude trên siêu âm doppler Vpeak: Nghiên cứu của chúng tôi là: 1,54 ± 0,28 m/s (0,9 - 2,06). Kết quả này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Weinstein năm 1983 (1,38 ± 0,3 m/s) và Joseph F (1,66 ± 0,33; 0,9- 2,6 m/s) năm 2005(5) của Ng.H Hạnh 1,5 ± 0,3 (0,97 – 2,44 m/s). Như vậy, Vpeak qua van hai lá St. Jude cao hơn van tự nhiên (0,78 ± 0,1m/s). Trước đây, năm 1986, Omoto và cộng sự(6) khi nghiên cứu trên 40 bệnh nhân van hai lá cơ học loại St. Jude đã đề xuất rằng: khi Vpeak qua van hai lá cơ học loại St. Jude > 2m/s có thể gợi ý một trường hợp suy van nhân tạo, sau đó, Panidis và cộng sự năm 1986 (7) đưa ra ngưỡng 2,2 m/s. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu sau này cho thấy có những van hai lá St. Jude bình thường vẫn có Vpeak qua van > 2,2 m/s nhưng chưa thấy nghiên cứu nào cho thấy Vpeak qua van hai lá St. Jude cơ học bình thường >2,6 m/s. Vmean: Nhóm nghiên cứu của chúng tôi là: 0,96 ± 0,37m/s (0,54 – 1,16). Kết quả này cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Weinstein(8) là 0,73 ± 0,1m/s và tương tự với kết quả của Nguyễn Hồng Hạnh 0,92 ± 0,17 m/s ( 0,5 – 1,36). Vmean qua van hai lá St. Jude cao hơn van tự nhiên (0,35 ± 0,06 m/s). Chưa có tác giả nào đề xuất một ngưỡng Vmean cho chẩn đoán suy van hai lá cơ học loại St. Jude. Gpeak: Chênh áp đỉnh của dòng chảy qua van hai lá St. Jude trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 10,23 ± 4,92 mmHg (3,26 – 20,41). Kết quả này không khác biệt nhiều so với kết quả của Nguyễn Hồng Hạnh 9,43 ± 3,96 mmHg (3,77 – 23,77). Năm 1994, Badano(2) khi nghiên cứu về đặc điểm các chỉ số huyết động trên siêu âm doppler tim của van hai lá cơ học St. Jude cho thấy Gpeak có giá trị trung bình là 11 ± 2mmHg và không tương quan với kích thước van. Gmean: Chênh áp trung bình của van hai lá St. Jude trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 3,85 ± 1,85mmHg (1,18- 7,54). Giá trị Gmean có được từ nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của Badano năm 1994 (5±1mmHg)(2), Bitar(3) năm 1995 (4 ± 2 mmHg), Joseph(5) năm 2005 (4,49 ± 1,77; 1,9 - 12 mmHg) và Nguyễn Hồng Hạnh 4,15 ± Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 476 1,46m/s (1,87 – 8,93). Chưa có nghiên cứu nào cho thấy Gmean qua van hai lá St. Jude bình thường > 12 mmHg. Tuy nhiên, những kết quả này có Gmean qua van hai lá St. Jude cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Weinstein(8) năm 1983 (2,3 ± 0,9 mmHg). Sự khác nhau này có thể do mẫu nghiên cứu của Weinstein quá nhỏ (23 bệnh nhân) nên giá trị của Gmean không đại diện cho quần thể nghiên cứu. EOA Tính EOA theo PHT PHT qua van hai lá loại St. Jude: PHT qua van hai lá St.Jude trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 84,79 ± 18,63 ms (48,63 - 118), không khác biệt so với van hai lá tự nhiên. Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới trước đó như của Weinstein(8) năm 1983 (61,2 ± 16,9 ms), Badano(2) năm 1994 (85 ± 16 ms), Joseph(5) năm 2005 (71 ± 16; 41 - 116 ms) và của Nguyễn Hồng Hạnh 72,46 ± 18,19ms (43,33- 115). Tất cả các nghiên cứu đều cho thấy không có trường hợp nào PHT qua van hai lá cơ học St. Jude bình thường có giá trị > 130 ms. EOAPHT của van hai lá St. Jude: Kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi, EOAPHT là 3,01± 0,58 cm2 (1,89 – 3,98 cm2). Kết quả này cũng tương đương kết quả nghiên cứu của Panidis(6) năm 1986 (3,0 ± 0,6; 1,8 - 5,0 cm2), Bitar (3) năm 1995 (3,1 ± 0,65 cm2) và Joseph (5) năm 2005 (3,28 ± 0,76; 1,9 - 5,37cm2). Không thấy nghiên cứu nào có EOAPHT của van hai lá cơ học St. Jude bình thường < 1,7 cm2. Chỉ số EOAPHT / BSA (EOAIPHT): Chỉ số EOAIPHT từ nghiên cứu của chúng tôi là 2,07 ± 0,37 cm2 (1,12 - 3,01). Kết quả nghiên cứu này cũng tương tự như kết quả của Joseph năm 2005(5) và của Nguyễn Hồng Hạnh 2,1 ± 0,57 cm2 (1,14- 3,69). Tính EOA theo phương trình liên tục: Kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi là: EOAPTLT: 1,92 ± 0,64cm2 (0,98 – 2,16) .EOA tính theo PTLT nhỏ hơn rõ ràng so với cách tính theo PHT: 3,01± 0,58cm2 (1,89 – 3,98). Kết quả nghiên cứu này tương tự với kết quả nghiên cứu của Joseph năm 2005: 1,91 ± 0,44 cm2 (0,9 - 3,29)(5) và cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Hồng Hạnh 1,16 ± 0,27 cm2 (0,68 – 1,69). Chúng tôi nhận thấy trong trường hợp nhịp tim không nhanh thì cách tính EOA theo PHT vẫn có giá trị hơn khi tính theo phương trình liên tục do bị sai số khi tính đường ra thất trái và lỗi kỹ thuật khi tính VTI đường ra thất trái. VTIMV/VTILVOT: Chỉ số VTIMV/VTILVOT từ nghiên cứu của chúng tôi là: 1,49 ± 0,52 (0,96 – 2,15). Kết quả này cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hồng Hạnh 1,91 ± 0,40 (1,02- 2,71). Theo Fernandes, Joseph và cộng sự năm 2002 (4) lần đầu tiên đề nghị chỉ số VTIMV/ VTILVOT để đánh giá nghẽn hoặc hở bệnh lí của van hai lá cơ học St. Jude khi tiến hành nghiên cứu trên 73 bệnh nhân van hai lá cơ học St. Jude. Theo tác giả này, khi có đầy đủ 3 yếu tố: Vpeak < 1,9 m/s, VTIMV/VTILVOT < 2,2 và PHT < 130 ms cho phép nghĩ tới van hai lá cơ học St. Jude có chức năng bình thường. Năm 2005, khi Joseph và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 115 trường hợp van hai lá cơ học St. Jude bình thường thấy chỉ có 1 trường hợp VTIMV/ VTILVOT > 2,2 còn lại tất cả các trường hợp đều có chỉ số này < 2,2. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 33 trường hợp có VTIMV/ VTILVOT < 2,2 chiếm 70,21%, tuy nhiên giới hạn cao nhất của chỉ số này trong nghiên cứu của chúng tôi là 2,71. Các chỉ số huyết động bất thường của van hai lá St.Jude trên siêu âm Trong nhóm bất thường, chúng tôi ghi nhận như sau: - Vpeak: tăng cao so với nhóm BT 2,72 ± 0,3m/s (1,86 - 2,81 m/s) so với 1,54 ± 0,28 m/s (0,9 - 2,06 m/s). - Vmean: tăng cao so với nhóm BT 1,62 ± 0,84m/s (1,02- 2,07 m/s) so với 0,96 ± 0,37 m/s (0,54 - 1,16 m/s). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 477 - Gpeak: tăng so với nhóm bình thường 26,13 ± 5,62mmHg (14- 31,7mmHg) so với 10,23 ± 4,92mmHg (3,26 - 20,41 mmHg). - Gmean: tăng cao so với nhóm BT 15,46 ± 6,07 mmHg (10,2-25,1 mmHg) so với 3,85 ± 1,85mmHg (1,18- 7,54mmHg). - EOA + PHT qua van hai lá cơ học St. Jude trong nghiên cứu của chúng tôi là 327,88 ± 189,3 ms. Thông số này tăng cao so với nhóm BT (84,79 ± 18,63 ms) + EOAPHT : 0,8 ± 0,33 cm2 , tăng so với nhóm BT (3,01± 0,58 cm2) + Chỉ số EOAIPHT là: 0,62 ± 0,38 cm2, tăng so với nhóm BT (2,07± 0,37 cm2) + EOA theo phương trình liên tục : 0,54 ± 0,49 cm2 (0,38 ± 1,32 cm2) tăng so với nhóm bình thường (1,92 ± 0,54 cm2) - VTIMV/VTILVOT: trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,32 ± 1,79. Tất cả các trường hợp bất thường đều có chỉ số này > 2,2, trong đó giá trị thấp nhất là 2,34 và cao nhất là 4,96. Tất cả các trường hợp này, chúng tôi đều tiến hành làm siêu âm tim qua thực quản và ghi nhận có huyết khối trên van cơ học. Bệnh nhân được điều trị bằng tiêu sợi huyết và được kiểm tra lại siêu âm tim sau 24h. Ghi nhận: các thông số huyết động đều nằm trong giới hạn của nhóm bình thường. KẾT LUẬN Từ những kết quả nghiên cứu ở trên, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Hoạt động bình thường của van hai lá cơ học St. Jude - Trên siêu âm 2D thấy rõ hình cản âm của hai đĩa van đóng mở nhịp nhàng theo nhịp tim. Hai đĩa van cố định chặt vào vòng van, vòng van cố định chặt vào tổ chức xơ ở vị trí vòng van 2 lá. - Trên siêu âm Doppler, phổ dòng chảy trong thì tâm trương qua van hai lá cơ học St. Jude có hình dạng tương tự như van tự nhiên. - Trên siêu âm màu: hầu hết đều phát hiện dòng hở hai lá “sinh lí” trong thì tâm thu, có nhiều tia hở nhỏ, trong vòng van, vận tốc và chiều dài dòng hở ngắn. Chiều dài trung bình là 22,25 ± 4,46 mm. (9,2- 35 mm) Trên doppler PW và CW, các chỉ số huyết động bình thường của van hai lá cơ học St. Jude như sau (giá trị trung bình ± độ lệch) - Vận tốc đỉnh của dòng chảy qua van Vpeak = 1,54 ± 0,28 m/s - Vận tốc trung bình của dòng chảy qua van Vmean = 0,96 ± 0,37 m/s - Chênh áp đỉnh của dòng chảy qua van Gpeak = 10,23 ± 4,92 mmHg - Chênh áp trung bình qua van Gmean = 3,85 ± 1,85 mmHg - PHT = 84,79 ± 18,63 ms - Diện tích lỗ van hiệu dụng EOAPHT = 3,01± 0,58 cm2 - Chỉ số diện tích lỗ van hiệu dụng EOAIPHT = 2,07± 0,37 cm2 - Diện tích lỗ van hiệu dụng EOAPTLT = 1,92 ± 0,54cm2 - Chỉ số VTIMV/ VTILVOT = 1,49 ± 0,52 Nên nghĩ đến tình trạng bất thường của van hai lá cơ học St. Jude khi Vận tốc đỉnh Vpeak >1,96 m/s, chênh áp trung bình tăng > 10,2 mmHg, PHT tăng>150 ms và chỉ số VTIMV/ VTILVOT > 2,34. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Antoniucci D, Paolini G (1981), “Echocardiographic features of the St. Jude Medical valve prosthetic”. G Ital Cardiol; 11 (12): 2039 – 2047. 2. Badano L, Mocchegiani R (1997), “Normal echocardiographic characteristics of Sorin bicarbon bileaflet prosthetic heart valve in the mitral and aortic position”. J Am Soc Echocardiogr ; 10 (6): 632 – 643. 3. Bitta J.N, Lechin M.E (1995), “Doppler echocardiographic assessement with the continuity equation of St.Jude Medical protheses in mitral valve position”. Am I Cardiol; 76 (4): 287-293. 4. Fernandes V, Olmo L (2002), “Peak early diastolic velocity rather than pressure half-time is the best index of mechanical prosthetic mitral valve function”. Am J Cardiol; 89: 704-710. 5. Joseph F.M, Manfredi B (2005), “Doppler echocardiography of 119 normal-functioning St Jude Medical mitral valve protheses: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 478 a comprehensive assessment including time-velocity integral ratio and prothesis performent index”. J Am Soc Echocardiogr; 18 (3): 252-256. 6. Omoto R, Matsumura M (1986), “Doppler ultrasound examination of prosthetic function and ventricular blood flow after mitral valve replacement”. Hert; 11 (6); 346 – 350. 7. Panidis I.P, Ross J (1986), “Normal and abnormal prosthetic valve function as assessed by Doppler echocardiography”. J Am Coll Cardiol; 8 (2): 317-326. 8. Weinstein I.R, Marbarger J.P (1983), “Ultrasonic assessment of the St.Jude prosthetic valve: M-mode, two dimensional and Doppler echocardiography”. Circulation; 68 (5): 897-905. Ngày nhận bài báo: 18/03/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014