Nghiên cứu lactate máu trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 209 NGHIÊN CỨU LACTATE MÁU TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM Phùng Nguyễn Thế Nguyên* TÓM TẮT Đặt vấn đề- mục tiêu: Sốc nhiễm khuẩn có tỷ lệ tử vong cao ở trẻ em. Lactate máu là chất giúp đánh giá tình trạng hồi sức sốc. Nghiên cứu này giúp đánh giá vai trò của lactate trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả có phân tích trên 65 trẻ sốc nhiễm khuẩn nhập nhập khoa Hồi sức, Cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 9/2008 đến 8/2010. Kết quả: 81,5% trẻ dưới 5 tuổi, nam 44,6% và ở thành phối Hồ Chí Minh 44,6%. Vị trí nhiễm khuẩn đa số là tiêu hóa (44,6%) và hô hấp (43,1%). Hầu hết trẻ nhập viện trong tình trạng rất nặng 86,2% rối loạn tir giác, 87,7% sốc mất bù, 55,4% phải giúp thở hay bóp bóng lúc nhập viên, chỉ số Prism cao. Giá trị lactate tại thời điểm nhập viên cao 6,08 ± 3,92 mmol/l, và không khác biệt giữa nhóm sống và tử vong. Lactate máu tại thời điểm 6 giờ và 24 giờ thấp ở nhóm sống (4,19 ± 2,45 mmol/l) so với nhóm tử vong (6,77 ± 3,68 mmol/l). Độ thanh thải lactate máu cao (>20%) ở thời điểm 6 giờ và 24 giờ có tỷ lệ tử vong thấp (12,5%) hơn nhóm có độ thanh thải lactate máu thấp (51,5%).Tỷ lệ tử vong sau 24 giờ còn cao. Kết luận: Đa số trẻ nhập viện trong tình trạng rất nặng, sốc mất bù. Lactate máu đo tại thời điểm nhập viện cao, nhưng không giúp cho tiên lượng. Theo dõi sự thay đổi lactate máu giúp tiên lượng bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn. Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn. ABSTRACT BLOOD LACTATE IN PEDIATRIC SEPTIC SHOCK Phung Nguyen The Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 209 - 216 Background- objectives: Mortality of pediatric septic shock is high. Lactate is biomarker for mornitoring of treatment and outcome of septic shock. Our research is to investigate the role of lactate in pediatric septic shock. Methods: Prospective descriptive and analytic study, 65 cases with septic shock in PICU and ED of Children Hospital No1 from 8/2008 to 8/2010. Results: 81.5% cases were under five year old, male was 44.6% and 44.6% had address at HCM city. Most of the sites of infection were intestinal tract and pneumonia. All cases were admitted with very severe condition, 86.2% with unconsiousness, decompensated shock 87.7%, 55.4% was intubated immidiatelly addmission, Prism index was high. Lactate at ED was high 6.08 ± 3.92 mmol/l, and no significantly between survivals and nonsurvivals. Lactate at 6 hours and 24 hours after resuscitaion was lower in survivals (4.19 ± 2.45 mmol/l) than nonsurvivals (6.77 ± 3.68 mmol/l). The patients with lactate clearence more than 20% at 6 hours and 24 hours had lower mortality (12.5%) than the patients with lactate clearence less than 20% (51.5%). Conclusion: Lactate at admission is high but not help for prosnosis. Mornitoring of change of lactate is usefull for outcome. Key words: sepsis, septic shock * Bộ môn Nhi, Đại học Y dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS.BS Phùng Nguyễn Thế Nguyên Điện thoại: 0989043858 Email: phungthenguyen@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 210 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là nguyên nhân gây sốc có tỷ lệ tử vong cao ở trẻ em, ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong từ 60-80%(1), (4), (15). Chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời giúp cải thiện tiên lượng. Tuy vậy, chẩn đoán và điều trị sớm tích cực còn nhiều khó khăn, nhất là đánh giá tình trạng giảm oxy mô. Giảm oxy mô trong SNK là một trong những cơ chế gây giảm năng lượng tế bào, gây tổn thương mô, cơ quan và cuối cùng biểu hiện suy chức năng các cơ quan. Khi giảm oxy mô, chuyển hóa yếm khi sẽ xảy ra, kết quả tạo nên nhiều lactate. Nhiều nghiên cứu về lactate trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng trong nhiễm khuẩn huyết và SNK, nhất là ở người lớn. Kết quả nghiên cứu dù chưa thống nhất, nhưng tăng lactate > 4 mmol/lít là chỉ điểm tình trạng giảm tưới máu mô và cần can thiệp trong sốc nhiễm khuẩn ở người lớn(2). Lactate máu tăng tại thời điểm nhập viện, mặc dù có độ nhạy và độ chuyên khác nhau trong các nghiên cứu, liên quan đến tăng tỷ lệ nhập khoa săn sóc tăng cường, tăng tỷ lệ tử vong. Tăng lactate máu kéo dài có ý nghĩa tốt hơn. Giá trị lactate còn bị ảnh hưởng bởi tình trạng gan, thận, dùng vận mạch và đường huyết của bệnh nhân. Do đó, một số tác giả đưa ra độ thải trừ lactate máu và trị số này cũng liên quan đến tiên lượng bệnh nhân SNK(14). Chưa có nghiên cứu nào về lactate và độ thanh thải lactate máu ở trẻ em bị sốc nhiễm khuẩn. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trò của lactate và độ thanh thải lactate máu trong SNK ở trẻ em. PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả có phân tích. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Nghiên cứu vai trò của lactate máu và độ thanh thải lactate máu trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em. Mục tiêu chuyên biệt - Xác định giá trị trung bình của lactate ở các thời điểm 0, 6, 24 giờ sau khi chẩn đoán sốc. - Xác định độ thanh thải lactate máu ở thời điểm 6, 24 giờ sau khi sốc. - Xác định mối liên quan giữa lactate máu và độ thanh thải lactate máu ở các thời điểm trên với tiên lượng tử vong. Tiêu chí chọn bệnh Tất cả trẻ nhập khoa Cấp cứu - Hồi sức bệnh viện Nhi đồng 1 trong thời gian từ tháng 9/2008 đến tháng 8/2010 được chẩn đoán SNK (bao gồm rối loạn chức năng tuần hoàn + tình trạng nhiễm khuẩn) theo tiêu chuẩn về chẩn đoán SNK đã thống nhất của Hội thảo Quốc tế về NKH năm 2002: 1). Rối loạn chức năng tuần hoàn: dù đã truyền dung dịch đẳng trường ≥ 40 ml/kg/giờ mà vẫn: Giảm huyết áp HOẶC Cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn bình thường với liều Dopamine > 5 μg/kg/phút hay dobutamine, epinephrine và norepinephrine ở bất cứ liều nào HOẶC Có 2 trong các tiêu chuẩn sau: Toan chuyển hóa: BE < - 5 mEq/l Tăng lactate máu động mạch > 2 lần giới hạn bình thường Thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ Thời gian đổ đầy mao mạch > 5 giây. Nhiệt độ ngoại biên thấp hơn nhiệt độ trung tâm > 30C 2). Tình trạng nhiễm khuẩn bao gồm: Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + bằng chứng nhiễm khuẩn Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (theo tiêu chuẩn đã thống nhất của Hội thảo Quốc tế về nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em năm 2002): có ít nhất 2 trong các biểu hiện sau, trong đó phải có tiêu chuẩn về thân nhiệt hay bạch cầu trong máu. Sốt > 38o5 hay hạ thân nhiệt < 36oC. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 211 Nhịp tim nhanh, là nhịp tim > 2 SD so với tuổi khi không có các kích thích bên ngoài, thuốc hay kích thích đau hay nhịp tim nhanh kéo dài trong thời gian 0,5-4 giờ mà không giải thích được. Hoặc nhịp tim chậm ở trẻ nhũ nhi, được định nghĩa là nhịp tim < 10 percentile so với tuổi khi không có kích thích phó giao cảm, thuốc ức chế β, bệnh tim bệnh sinh, hoặc nhịp tim chậm không rõ nguyên nhân trong thời gian 30 phút. Nhịp thở nhanh, định nghĩa là nhịp thở > 2 SD so với tuổi hay thông khí cơ học do bệnh lý cấp và không do bệnh lý thần kinh cơ hay gây mê. Bạch cầu non (band neutrophil) > 10% hay trẻ có bạch cầu trong máu tăng hay giảm theo tuổi. 3). Bằng chứng nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn nghi ngờ hay đã rõ (qua cấy dương tính, nhuộm gram, hay PCR) do bất kỳ tác nhân nào hay có hội chứng lâm sàng có nhiều khả năng do nhiễm khuẩn. Bằng chứng của nhiễm khuẩn được phát hiện qua khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hay xét nghiệm (hiện diện bạch cầu ở dịch bình thường vô khuẩn, thủng tạng rỗng, viêm phổi, tử ban). Tiêu chí loại trừ - Trẻ < 2 tháng - Có bệnh tim bẩm sinh tím. - Trẻ có suy cơ quan trước khi nhiễm khuẩn huyết. - Trẻ được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn, được điều trị ở tuyến trước mà lúc nhập bệnh viện Nhi đồng 1 đã có huyết động ổn định. - Tử vong trước 24 giờ theo dõi. - Sốc do nguyên nhân khác Phương pháp tiến hành Tất cả bệnh nhân được chọn vào lô nghiên cứu sẽ được thực hiện các xét nghiệm, tiến hành điều trị và theo dõi cho đến khi xuất viện hay tử vong. Dữ liệu được thu thập bằng bệnh án mẫu thống nhất. Lactate máu được thực hiện ở thời điểm nhập khoa với chẩn đoán sốc, 6 giờ và 24 giờ sau tại khoa xét nghiệm sinh hóa bệnh viện Nhi đồng 1 bằng máy Olympus. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 17. So sánh trung bình của các biến số định lượng giữa các nhóm bằng phép kiểm t-test. So sánh tỉ lệ của các biến số định tính bằng phép kiểm Chi bình phương (λ2). Sự khác biệt có ý nghĩa khi p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 65 bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian trên. 44,6% trẻ nam, 40% trẻ nhũ nhi, 41,5% trẻ từ 1-5 tuổi, 44,6% ở thành phố Hồ Chí Minh. Bảng 1: Đặc điểm dân số, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị Đặc điểm Kết quả Tuổi (tháng) 34,5 ± 41,9 Giới tính (nam/nữ) 44,6/53,4% Vị trí nhiễm khuẩn (%) Tiêu hóa 44,6 Hô hấp 43,1 Da, mô mềm 4,5 Phúc mạc 3,1 Máu 4,6 Lâm sàng Nhiệt độ (oC) 38,5 ± 1,7 Mạch (nhịp/phút) 177,2 ± 31,5 Mạch không bắt được/nhẹ (%) 30,8/69,2 Huyết áp tâm thu (%) Giảm 35,4 Không đo được 52,3 Loại sốc (lạnh/ấm) % 84,6/15,4 Giai đoạn sốc (còn bù/mất bù) % 12,3/87,7 Rối loạn tri giác (%) 86,2 Cận lâm sàng Hct (%) 32,8 ± 6,7 Bạch cầu (/mm3) 19.911 ± 23.405 Tiểu cầu (/mm3) 256.683 ± 1.531 PT (giây) 26,26 ± 15,59 TCK(giây) 54,49 ± 30,11 INR 2,28 ±1,27 Fibrinogen (g/l) 3,17 ±3,96 D-dimer (+) % 53,8 SGOT (UI/L) 749,05 ± 23018,24 SGPT (UI/L) 448,69 ± 1998,00 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 212 Đặc điểm Kết quả Bilirubin toàn phần (mg%) 0,79 ± 1,51 Creatinin (mg%) 1,08 ±0,67 pH máu 7,25 ± 0,17 Kiêm thiếu (BE) 15,36 ± 6,6 Đường huyết (mg%) 108,31 ± 88,24 Prism 21,74 ± 8,4 Lactate máu lúc nhập viện (mmol/l) 6,08 ± 3,92 Điều trị Tổng dịch (ml/kg) 84,5 ±42,21 Dopamine (%) 78,5 Dobutamine (%) 43,1 Norepinephrine (%) 12,3 Giúp thở (%) 55,4 Độ thanh thải lactate máu ở thời điểm 6 giờ 2,69 ± 79,15 Độ thanh thải lactate máu ở thời điểm 24 giờ -5, 8 ± 88,67 Bảng 2: Phân tích các yếu tố giữa nhóm sống và tử vong. Biến số Tử (n=21) Sống (n=44) P Tuổi (tháng) 24 ± 34 39 ± 44 0,19 Nhiệt độ (oC) 38,25 ± 1,38 38,69 ± 1,89 0,3 Mạch (nhịp/phút) 176 ± 29 177 ± 32 0,87 Huyết áp (mmHg) 40,71 ± 46,34 33,84 ± 36,69 0,52 Cận lâm sàng Hct (%) 30,91 ± 6,02 33,79 ± 6,99 0,095 Bạch cầu (/mm3) 18505 ± 29236 20258 ± 20405 0,77 Tiểu cầu (/mm3) 237352 ± 1 265909 ± 1 0,53 PT (giây) 28,6 ±14,09 25,14 ± 16,3 0,4 TCK (giây) 52,38 ± 26,53 56,42 ± 30,89 0,6 INR 2,75 ± 1,84 2,07 ±0,82 0,11 Fibrinogen (g/l) 1,87 ±1,19 3,24 ±1,8 0,005 D-dimer 66,7% 47,7% 0,15 SGOT (UI/L) 1172,05 ±3305,57 547,16 ±1669,61 0,3 SGPT (UI/L) 336,19 ±653,35 502,39 ±2394,56 0,7 Bilirubin toàn phần (mg%) 0,77 ±1,04 0,8 ±1,7 0,95 Creatinin (mg%) 1,37 ±0,85 0,95 ± 0,52 0,015 pH máu 7,22 ± 0,21 7,23 ± 0,16 0,18 Kiêm thiếu (BE) 16,41 ±7,78 14,86 ± 5,97 0,38 Đường huyết (mg%) 131,62 ± 102,48 96,93 ± 79,21 0,14 Prism 27,19 ± 5,66 19,14 ± 8,29 0,0001 Lactate máu lúc nhập viện (mmol/l) 5,97 ± 3,23 6,13 ±4,07 0,83 Lactate máu lúc 6 giờ sau (mmol/l) 6,77 ± 3,68 4,19 ± 2,45 0,07 Lactate máu lúc 24 8,09 ± 4,81 3,84 ± 2,36 0,01 Biến số Tử (n=21) Sống (n=44) P giờ sau (mmol/l) Độ thanh thải lactate máu lúc 6 giờ -36,79 ± 120,57 21,54 ± 37,91 0,041 Độ thanh thải lactate máu lúc 24 giờ -69,16 ± 120,57 24,30 ± 29,39 0,002 Chúng tôi phân tích độ nhạy và độ chuyên của ngưỡng thải lactate máu ở các mức -20, -10, 0, 10, 20, 30, 40, 50 cho khả năng thải lactate ở các thời điểm 6 giờ và 24 giờ. Kết quả với độ thanh thải lactate < 20% có tổng độ nhạy và độ chuyên cao nhất ở cả 2 thời điểm trên. Ở thời điểm 6 giờ, độ nhạy là 81% và độ chuyên là 63,6%. Ở thời điểm 24 giờ độ nhạy là 66,7% và độ chuyên là 65,9%. Bảng 3: So sánh nhóm có độ thanh thải lactate cao và thấp ở thời điểm 6 giờ. Biến số Độ thanh thải lactate máu < 20% n = 33 Độ thanh thải lactate máu > 20% n = 32 P Tuổi (tháng) 33,67 ± 45,69 33,31±38,39 0,87 Nhiệt độ (oC) 38,09 ± 2,04 39,03 ± 1,24 0,028 Mạch (nhịp/phút) 174 ± 28 179 ± 34 0,54 SpO2 (%) 83,03 ± 32,96 83,59±32,45 0,94 Huyết áp không đo được lúc nhập (%) 54,5 50 0,71 Phải giúp thở lúc nhập viện (%) 60,6 25 0,004 Sốc mất bù (%) 84,8 90,6 0,48 Sốc lạnh (%) 87,9 81,3 0,46 Hct (%) 32,22 ± 7,23 33,52 ± 6,29 0,44 Bạch cầu (/mm3) 21739 ± 27553 18025±18440 0,52 Tiểu cầu (/mm3) 242527 ± 1 271281 ± 1 0,45 PT (giây) 26,98 ±12,63 25,52 ± 18,34 0,71 TCK (giây) 53,06 ± 29,94 57,24 ± 32,05 0,57 INR 2,54 ± 1,61 2,02 ±0,71 0,13 Fibrinogen (g/l) 2,6 ± 1,78 2,8 ±1,76 0,57 D-dimer (%) 60,6 46,9 0,26 SGOT (UI/L) 1029,61 ± 3139,83 459,71 ± 865,13 0,32 SGPT (UI/L) 682,36 ± 2787,77 297,71 ± 301,03 0,34 Bilirubin toàn phần (mg%) 0,85 ±1,06 0,72 ± 1,88 0,77 Creatinin (mg%) 1,14 ±0,77 1,01 ± 0,55 0,44 pH máu 7,26 ± 0,21 7,25 ± 0,15 0,82 Kiêm thiếu (BE) 15,42 ± 6,76 15,03 ± 6,51 0,94 Đường huyết (mg%) 97,98 ± 81,79 94,73 ± 101,3` 0,33 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 213 Biến số Độ thanh thải lactate máu < 20% n = 33 Độ thanh thải lactate máu > 20% n = 32 P Prism 24,12 ± 7,58 19,19 ± 8,56 0,015 Lactate máu lúc nhập viện (mmol/l) 5,97 ± 3,23 6,13 ± 0,78 0,017 Lactate máu lúc 6 giờ sau (mmol/l) 6,09 ± 3,24 3,92 ± 2,60 0,004 Lactate máu lúc 24 giờ sau (mmol/l) 6,54 ± 4,62 3,84 ± 2,77 0,004 Điều trị Tổng dịch (ml/kg) 84,84 ± 41,03 81,24±41,05 0,95 Dopamine (%) 8,4 71,9 0,2 Dobutamine (%) 55,4 31,3 0,058 Norepinephrine (%) 12,1 12,5 0,9 Tử (%) 51,5 12,5 0,001 Bảng 4: So sánh nhóm có độ thanh thải lactate cao và thấp ở thời điểm 24 giờ Biến số Độ thanh thải lactate máu < 20% n = 29 Độ thanh thải lactate máu > 20% n = 36 P Tuổi (tháng) 32,34±46,53 36,14±38,43 0,71 Nhiệt độ (oC) 38,22 ± 2,08 38,82±1,38 0,17 Mạch (nhịp/phút) 179 ± 29 175 ± 33 0,54 SpO2 (%) 88,96±26,42 78,75±36,34 0,21 Huyết áp không đo được lúc nhập (%) 54,5 50 0,71 Phải giúp thở lúc nhập viện (%) 51,7 36,1 0,2 Sốc mất bù (%) 82,8 91,7 0,27 Sốc lạnh (%) 86,3 83,3 0,75 Hct (%) 33,18 ± 6,62 32,59 ± 6,99 0,73 Bạch cầu (/mm3) 19662 ± 26872 20111 ± 20589 0,93 Tiểu cầu (/mm3) 269324 ± 1 246500 ± 1 0,55 PT (giây) 26,48 ±11,05 26,06 ± 18,62 0,91 TCK (giây) 53,06 ± 29,94 57,24 ± 32,05 0,48 INR 2,48 ± 1,39 2,14 ± 1,15 0,13 Fibrinogen (g/l) 2,51 ± 1,56 2,9 ±1,85 0,36 D-dimer (%) 55,2 52,8 0,84 SGOT (UI/L) 1268,66 ± 3374,82 519,19 ± 558,37 0,15 SGPT (UI/L) 682,36 ± 2787,77 297,71 ± 301,03 0,2 Bilirubin toàn phần (mg%) 0,838 ±1,11 0,24 ± 1,77 0,53 Creatinin (mg%) 0,68 ± 1,09 0,67 ± 1,07 0,9 Biến số Độ thanh thải lactate máu < 20% n = 29 Độ thanh thải lactate máu > 20% n = 36 P pH máu 7,27 ± 0,27 7,24 ± 0,33 0,43 Kiêm thiếu (BE) 14,5 ± 6,42 16,01 ± 6,73 0,36 Đường huyết (mg%) 116,11 ± 93,53 101,87± 84,43 0,52 Prism 22,79 ± 7,29 20,89 ± 9,22 0,36 Lactate máu lúc nhập viện (mmol/l) 4,52 ± 2,60 7,33 ± 4,15 0,01 Lactate máu lúc 6 giờ sau (mmol/l) 5,37 ± 3,53 4,74 ± 2,76 0,43 Lactate máu lúc 24 giờ sau (mmol/l) 7,14 ± 4,59 3,66 ± 2,24 0,001 Điều trị Tổng dịch (ml/kg) 89,14 ± 43,05 80,83 ± 41,76 0,95 Dopamine (%) 86,2 72,2 0,17 Dobutamine (%) 48,3 38,9 0,45 Norepinephrine (%) 13,8 11,1 0,74 Tử (%) 48,3 19,4 0,013 BÀN LUẬN Kết quả cho thấy lactate máu cao tại thời điểm bệnh nhân được chẩn đoán (bảng 1). Tuy nhiên giá trị lactate tại thời điểm này không có sự khác biệt giữa bệnh nhi sống và tử vong (bảng 2). Các nghiên cứu về lactate máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết phần lớn cho thấy lactate là chỉ số tiên lượng tốt với tử vong(5), (16), (17). Mark E. Mikkelsen và cộng sự trên 830 người lớn bị nhiễm khuẩn huyết nặng tại khoa cấp cứu, đánh giá giá trị lactate và tiên lượng. Kết quả cho thấy giá trị lactate máu lúc nhập khoa giúp tiên lượng tử vong không phụ thuộc vào tình trạng sốc hay suy cơ quan. Ở nhóm bệnh nhân không sốc, giá trị lactate trung bình của bệnh nhân tử vong là 3,4 mmol/l so với 2,6 mmol/l ở bệnh nhân sống. Ở nhóm bệnh nhân sốc, giá trị lactate trung bình của ở bệnh nhân tử vong là 5,2 mmol/l và ở bệnh nhân sống là 3,3 mmol/l(13). Nghiên cứu của Trần Minh Điển tại Viện Nhi Trung Ương, trên 107 bệnh nhi SNK, tác giả nhận thấy lactate máu > 6 mmol/l là xét nghiệm duy nhất liên quan đến tử vong(3). Bùi Quốc Thắng, trên 107 trẻ nhiễm khuẩn huyết cho thấy lactate lúc nhập viên liên quan đến tử vong(18). Trong nghiên cứu của Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 214 chúng tôi, lactate ở cả 2 nhóm sống và tử tại thời điểm nhập viện khác biệt không có ý nghĩa và trị số trung bình cũng rất cao. Do cả 2 nhóm bệnh nhân nhập viện trong tình trạng đều rất nặng, sốc kéo dài, mất bù hay không hồi phục, chỉ số Prism ở nhóm sống cũng rất cao. Dựa trên 36 nghiên cứu về lactate trong tiên lượng bệnh nhân, Tim C. Jansen và cộng sự cho thấy tăng lactate máu tại khoa cấp cứu có giá trị tiên đoán dương về khả năng tử vong thấp(7). Không có ngưỡng lactate máu giúp hổ trợ quyết định hồi sức ở trẻ em. Ở người lớn khi lactate máu ≥ 4 mmol/l hồi sức dịch khởi đầu như bệnh nhân sốc. Nghiên cứu chúng tôi không giúp tìm ra ngưỡng giá tri này, tuy nhiên chúng tôi nhận thấy 38,5% có lactate máu < 4 mmol/l; trong đó 28% tử vong (p = 0,55). Trước đây người ta cho rằng lactate máu tăng là do giảm oxy mô. Ngày nay, nhận thấy tăng lactate ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có nhiều cơ chế. Lactate tạo ra được chuyển hóa bởi gan, tạo thành glucose để tạo năng lượng. Lactate được tạo ra trong cả trường hợp thiếu oxy và đủ oxy mô. Tăng lactate có thể do tăng sản xuất hay giảm đào thải. Trong nhiễm khuẩn huyết, tăng lactate máu không chỉ do giảm oxy mô, các cơ sở ủng hộ cho vấn đề này bao gồm mặc dù điều trị giảm cung cấp oxy mô lactate máu cũng tăng, PaO2 trong máu của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tăng mặc dù lactate máu cũng tăng, ATP ở cơ trong thực nghiệm tăng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, dichloacetate – một chất hoạt hóa pyruvate dehydrogenase, giảm nhiều ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết(9), (11). Bên cạnh tăng lactate do giảm tưới máu trong sốc khuẩn huyết, tăng lactate còn do tăng quá trình tạo pyrvate do tăng chất vận chuyển glucose (Transporter GLUT-1) do tình trạng viêm, do tăng hoạt tính của catecholamine, rối loạn chức năng của men pyruvate dehydrogenase vì tình trạng viêm. Epinephrine kích thích thụ thể β2, tác dụng này làm tăng AMPc, chất này kích thích hoạt động bơm Na-K- ATPase, hoạt động tiêu thụ ATP sẽ làm tăng ADP; đến lượt chất này tăng quá trình ly giải glucose, làm tăng lactate, lactate này cần thiết cho quá trình tạo năng lượng đáp ứng nhu cầu của mô trong nhiễm khuẩn huyết. Lượng thụ thể β2 ở cơ của catecholamin chiếm đến 90% thụ thể của chất này. Tăng lactate máu trong các trường hợp stress như nhiễm khuẩn huyết, bỏng, chấn thương do tác dụng của các cytokine gây viêm TNF và IL-1. Các cytokine gây viêm này kích thích nhận glucose của các đại thực bào và bạch cầu đa nhân do vậy tăng tạo lactate nhằm đáp ứng nhu cầu năng lượng của các tế bào viêm và của các cơ quan mà lượng bạch cầu trong đó tập trung nhiều như phổi, ruột, gan, lách(7, 11,12). Tăng lactate còn do giảm thải. Levraut và cộng sự cho thấy ở bệnh nhân ổn định, không dùng catecholamine, tăng nhẹ lactate máu do giảm sử dụng(10). Revell và cộng sự nhận thấy ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc tim, tăng lactate máu là do tăng sản xuất, còn khả năng thải thì giống người bình thường. Tim C. Jansen và cộng sự cho thấy rối loạn chức năng gan; giảm thải lactate sau hậu phẫu tim và nhiễn khuẩn huyết và có tiên lượng kém(7). Nghiên cứu cũng cho thấy lactate máu ở thời điểm 6 giờ và 24 giờ của bệnh nhi tử vong cao hơn nhóm sống. Kết quả này cho thấy sự biến thiên lactate máu có ý nghĩa hơn lactate máu tại thời điểm chẩn đoán. Nhiều tác giả cũng nhận thấy theo dõi khuynh hướng thay đổi lactate giúp hướng dẫn điều trị và tiên lượng bệnh(12). Độ thanh thải lactate máu giúp đánh giá tiên lượng tốt hơn giá trị lactate máu. Ở người lớn, H. Bryant Nguyen và cộng sự cho thấy độ thanh thải giảm 10%, thì tỷ lệ tử vong tăng 11%(14). Chúng tôi nhận thấy, ngưỡng độ thanh thải lactate không giảm 20% có độ nhạy và độ chuyên cao hơn trong tiên lượng so với ngưỡng 10% ở cả thời điểm 6 giờ và 24 giờ. So sánh giữa 2 nhóm có độ thanh thải lactate cao và thấp ở thời điểm 6 giờ, chúng tôi nhận thấy lacate máu ở thời điểm nhập viện của nhóm có độ thanh thải cao là 6,13 ± 0,78 mmol/l, cao hơn nhóm có độ thanh thải thấp, nhưng ở thời điểm 6 giờ (thời gian vàng của hồi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 215 sức) thì giá trị lactate giảm nhiều so với nhóm có độ thanh thải cao. Thải trừ lactate tùy thuộc vào chức năng gan và thận; trong nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa về tổn thương gan hay thận của 2 nhóm. Có chăng ở nhóm có độ thanh thải thấp, khả năng tạo lactate nhiều hơn nhóm còn lại. Xét về tình trạng lâm sàng thì nhóm có độ thanh thải thấp có chỉ số Prism cao hơn, có tỷ lệ giúp thở cao hơn (mặc dù PaO2 không khác biệt), và có thân nhiệt cao thấp hơn. Điều này chứng tỏ giá trị của lactate lúc nhập viện không là yếu tố tiên lượng tốt. Nhóm có độ thanh thải lactate cao có tỷ lệ tử vong thấp hơn. Ở thời điểm 24 giờ sau điều trị, nhóm có độ thanh thải cao có tỷ lệ tử vong 19,4% trong khi nhóm thấp là 48,3%. Không có sự khác biệt về men gan, creatinin, đường huyết và tình trạng oxy hóa máu ở 2 nhóm. Ở bệnh nhân hậu phẫu, Farah A. Husain và cộng sự nhận thấy tỷ lệ tử vong nếu lactate bình thường trong vòng 24 giờ là 10%, và 24% nếu lactate bình thường > 48 giờ và 67% nếu không về giá trị bình thường. Lactate ban đầu và trong 24 giờ đầu giúp tiên lượng tử vong(5). Ở trẻ phẫu thuật tim bẩm sinh Meena Kalyanaraman và cộng sự nhận thấy lactate khởi đầu > 6 mmol/l có giá trị tiên đoán tử vong chỉ 6% và nồng độ đỉnh > 6 mmol/l có giá trị tiên đoán dương về tử vong chỉ 15%, tuy nhiên tăng kéo dài > 48 giờ giá trị tiên đoán dương là 60% đối với trẻ em và sơ sinh là 75%(8). Tăng lactate có ảnh hưởng trên quyết định điều trị không? trong thực hành kết quả lactate máu giúp chúng tôi đánh giá lại tình trạng bệnh nhân, các can thiệp cần cân nhắc bao gồm dịch, thuốc tăng sức co bóp cơ tim, truyền máu, đánh giá lại tình trạng cung cấp oxy cho bệnh nhi. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt của những can thiệp này. Có thể do tình trạng bệnh nhân nhập viện rất nặng, chỉ số lactate rất cao do vậy can thiệp có thể giống nhau. Chưa có những nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi về vấn đề tăng lactate và ảnh hưởng trên điều trị, nhất là trẻ em. Trong một nghiên cứu ở bệnh nhân hậu phẫu tim, ở nhóm bệnh nhân có theo dõi lactate nhiều dịch và thuốc tăng sức co bóp cơ tim được dùng(7). Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết gần đây, khuyến cáo điều trị tích cực bệnh nhân khi lactate máu ≥ 4 mmol/l(2). KẾT LUẬN Qua 65 bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn, kết quả cho thấy lactate máu lúc nhập viện cao, ở cả hai nhóm bệnh nhi sống và tử vong và giá trị lactate tại thời điểm này không giúp tiên lượng trẻ. Độ thanh thải lactate máu ở các thời điểm 6 giờ và 24 giờ cao ở nhóm sống hơn nhóm tử vong. Theo dõi lactate máu giúp đánh giá tiên lượng bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trần Thị Mai Chinh (2005). "Đánh giá hiệu quả hồi phục thể tích tuần hoàn trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em." Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú chuyên nghành nhi. 2. R. P. Dellinger, M. M. Levy, J. M. Carlet, et al. (2008). "Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008." Crit Care Med 36(1): 296-327. 3. TRần Minh Điển (2010). "Nghiên cứu kết quả điều trị và một số yếu tố tiên lượng tử vong trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em." Luận án tiến sỹ y học. 4. Võ Công Đồng, Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Nguyễn Thị Hữu (2005). "Đặc điểm sốc nhiễm trùng tại bệnh viện Nhi đồng 2 " Y Học Thành phố Hồ Chí Minh 9: 33-37. 5. A. Husain Farah (2003). "Serum lactate and base deficit as predictors of mortality and morbidity." The American Journal of Surgery 185: 485-491. 6. B. Goldstein, B. Giroir, A. Randolph (2005). "International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics." Pediatr Crit Care Med 6(1): 2-8. 7. Tim C. Jansen, Jasper van Bommel, Jan Bakker (2009). "Blood lactate monitoring in critically ill patients: A systematic health technology assessment*." Crit Care Med 37: 2827–2839. 8. Meena Kalyanaraman, William M. DeCampli, Andrew I. Campbell, et al. (2008). "Serial blood lactate levels as a predictor of mortality in children after cardiopulmonary bypass surgery." Pediatr Crit Care Med 9: 285–288. 9. Michael H. Karagiannis, Alisa N. Reniker, Marie E. Kerl, et al. (2006). "Lactate Measurement as an Indicator of Perfusion." COMPENDIUM: 287-300. 10. Jacques Levraut, Jean-Pierre Ciebiera, Stephane Chave, et al. (1998). "Mild Hyperlactatemia in Stable Septic Patients Is Due to Impaired Lactate Clearance Rather Than Overproduction " Am. J. Respir. Crit. Care Med 157(4): 1021-1026. 11. Bruno Levy (2006). "Lactate and shock state: the metabolic view." Current Opinion in Critical Care 12: 315–321. 12. Petar Marko, Andrea Gabrielli, Lawrence J. Caruso (2004). "Too Much Lactate or Too Little Liver?" Journal of Clinical Anesthesia 16: 389 –395. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 216 13. Mark E. Mikkelsen, Andrea N. Miltiades, David F. Gaieski, et al. (2009). "Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock*." Crit Care Med 37: 1670 –1677. 14. H. Bryant Nguyen, Emanuel P. Rivers, Bernhard P. Knoblich, et al. (2004). "Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock." Crit Care Med 32:: 1637–1642. 15. Phạm Văn Quang, Bạch Văn cam, Trần Hữu Minh Quân, et al. (2010). "Điều trị ban đầu sốc nhiễm khuẩn trẻ em tại khoa Cấp Cứu bệnh viện Nhi đồng 1." Y Học Thành phố Hồ Chí Minh 14(1): 15 -22. 16. Andrew Rhodes, Rebecca J. Cusack (2000). "Arterial blood gas analysis and lactate." Current Opinion in Critical Care 6: 227– 231. 17. Nathan I. Shapiro, Michael D. Howell, Daniel Talmor, et al. (2005). "Serum Lactate as a Predictor of Mortality in Emergency Department Patients With Infection." Ann Emerg Med 45:: 524- 528. 18. Bùi Quốc Thắng (2006). "Nghiên cứu lâm sàng và giá trị tiên lượng của một số biến đổ sinh học trong hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân ở trẻ em." Luận án tiến sỹ y học chuyên ngành nhi khoa, Đại Học Y Dược Tp. HCM.