Nghiên cứu lâm sàng hình ảnh học của nhồi máu lỗ khuyết

20 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG HÌNH ẢNH HỌC CỦA NHỒI MÁU LỖ KHUYẾT Thân Thị Minh Trung*, Nguyễn Thi Hùng** TÓM TẮT MỤC TIÊU: Ghi nhận và khảo sát ñặc ñiểm lâm sàng hình ảnh học của nhồi máu lỗ khuyết . PHƯƠNG PHÁP: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. KẾT QUẢ: gồm 40 bệnh nhân nhập viện với chẩn ñoán nhồi máu lỗ khuyết, chúng tôi ghi nhận: yếu vận ñộng ñơn thuần nửa người (57,5%), khiếm khuyết vận ñộng và cảm giác phối hợp (20%) là 2 hội chứng lâm sàng thường gặp, có mối tương quan giữa lâm sàng và vị trí tổn thương với vùng hạch là vị trí có hội chứng lâm sàng phong phú nhất. MRI có giá trị cao trong chẩn ñoán nhồi máu lỗ khuyết (71% phù hợp giữa hội chứng lâm sàng và hình ảnh học). KẾT LUẬN: nhồi máu lỗ khuyết là thể bệnh ñặc biệt của ñột quỵ thiếu máu não cấp với các hội chứng lâm sàng thường gặp là yếu nửa người vận ñộng ñơn thuần, khiếm khuyết vận ñộng cảm giác. MRI có vai trò quan trọng trong chẩn ñoán bệnh lý trên. Từ khóa: nhồi máu lỗ khuyết, hội chứng lỗ khuyết cổ ñiển của Fisher, chụp cắt lớp vi tính sọ não, yếu nửa người vận ñộng ñơn thuần, khiếm khuyết vận ñộng cảm giác. ABSTRACT: CLINICAL IMAGES OF LACUNAR INFARCTION. OBJECTIVES: To record and describe the clinical images of lacunar infarction. METHODS: Cross-sectional study. RESULTS: We have 40 patients admitted and diagnosed lacunar infarction. We regconize that: pure motor stroke (57.5%), atexic hemiparesis (20%) are the most frequent clinical syndromes, and clinical manifestations have a correlation with the location of infarct. MRI has key role in diagnosing lacunar stroke (71% patients have clinical manifestations that are appropriate to images). CONCLUSION: Lacunar infarction is a special clinical type of stroke with pure motor stroke and atexic hemiparesis as the common clinical syndromes. MRI is important to diagnose this disease. Key words: lacunar infarction/stroke, Fisher’s classical lacunar syndromes, CT scan, pure motor stroke, atexic hemiparesis. ĐẶT VẤN ĐỀ Y học cũng như xã hội hiện nay ñang ngày càng quan tâm nhiều ñến tai biến mạch máu não (TBMMN). Đây là một bệnh lý thường gặp nhất trong các bệnh thần kinh và còn ñược ñặc biệt quan tâm do tỷ lệ tử vong cao và các hậu quả nặng nề trên những người còn sống sót. Thêm vào ñó, chi phí ñiều trị cũng như phục hồi chức năng cho bệnh nhân bị TBMMN ñã và ñang là gánh nặng cho gia ñình và xã hội. Chính vì thế các nhà nghiên cứu y học, ñặc biệt là thần kinh và tim mạch học cũng như các nhà nghiên cứu dịch tễ học ñang tập trung nghiên cứu nhiều khía cạnh, nhiều vấn ñề nhằm tìm ra một giải pháp tối ưu cho việc phát hiện sớm và tầm soát những người bệnh có nhiều yếu tố nguy cơ có thể ñưa ñến tai biến mạch máu não ñể kịp thời ñiều trị và phòng ngừa căn bệnh trầm trọng này. Trong các loại tai biến mạch máu não, thiếu máu não cục bộ hay nhồi máu não chiếm 80%. Trong các loại thiếu máu não thì nhồi máu não lỗ khuyết chiếm từ 15-25%. Nhồi máu lỗ khuyết (NMLK) có bệnh cảnh lâm sàng không rầm rộ,là thể lâm sàng quan trọng của nhóm bệnh lý mạch máu nhỏ, nó ñược hình thành là do tắc các nhánh ñộng mạch xuyên của não. NMLK là những ổ nhồi máu nhỏ thường có vị trí ở bao trong, hạch nền, ñồi thị, cầu não Theo các công trình nghiên cứu của Morh tiến hành năm 1982 và Kase năm 1986 thì tỷ lệ chết trong vòng 30 ngày của bệnh nhân NMLK là 3-5%, thấp hơn nhiều so với các loại ñột quỵ khác. Tuy nhiên về lâu dài, NMLK thường gây ra ñột quỵ tái phát và chính tình trạng lỗ khuyết tái phát nhiều lần này là nguyên nhân dẫn ñến sa sút trí tuệ ở bệnh nhân ñột quỵ trong thời gian sau. Trên thế giới, từ 1965 ñến nay ñã có nhiều công trình nghiên cứu về NMNLK và ñã ñạt ñược nhiều thành tựu ñáng kể từ khi có các phương tiện chẩn ñoán hình ảnh hiện ñại. Các nhà thần kinhh học ñã tìm ra các yếu tố nguy cơ thường gặp của NMLK là cao huyết áp, ñái tháo ñường, tuổi, phái, cơn thiếu máu não thoáng qua, bệnh tim thiếu máu cục bộ, hút thuốc. Ở Việt Nam hiện có rất ít công trình nghiên cứu NMNLK ñặc biệt về các phương diện lâm sàng, hình ảnh học. Vì thế, chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu này nhằm khảo sát các ñặc ñiểm lâm sàng hình ảnh học của nhồi máu lỗ khuyết hiện nay. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu: 40 bệnh nhân ñược chúng tôi ghi nhận ñược chẩn ñoán là nhồi máu não lỗ khuyết nhập viện tại khoa Nội Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM từ tháng 2 năm 2004 ñến tháng 6 năm 2005. 2. Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang. - Tất cả các bệnh nhân này khi nhập viện ñược khám và ñánh giá các khiếm khuyết thần kinh theo 5 hội chứng lỗ khuyết cổ ñiển của Fisher và cộng sự. Bệnh nhân ñược chụp cắt lớp vi tính sọ não thường vào ngày thứ 3. 21 - Kết quả ñược trình bày bằng các bảng, biểu ñồ, tính tỉ lệ %, dùng kiểm ñịnh χ2 ñể so sánh 2 tỉ lệ % . Trong trường hợp không ñủ ñiều kiện ñể làm phép kiểm χ2 ( > 20% số ô trong bảng có tần số lý thuyết < 5) thì ghép nhóm thành bảng 2 x 2 ñể áp dụng phép kiểm chính xác Fisher. Ngưỡng có ý nghia thống kê là P = 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc ñiểm chung Giới Trong 40 bệnh nhân, có 30 bệnh nhân nam (chiếm 75%), và 10 bệnh nhân nữ (chiếm 25%). Tỷ lệ nam: nữ = 3:1 Tuổi: . Tuổi trung bình: 63,5 tuổi . Độ lệch chuẩn: 12,5 tuổi . Tuổi nhỏ nhất: 39 tuổi . Tuổi lớn nhất: 84 tuổi Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo giới và 3 nhóm tuổi. Giới Nhóm tuổi Nam Nữ Tỷ lệ nam : nữ 39-55 tuổi 7 (58,3 %) 5 (41,7 %) 1,4 : 1 56-75 tuổi 23 (81,8 %) 4 (18,2 %) 4,5 : 1 76-84 tuổi 5 (83,3 %) 1 (16,7 %) 5,0 : 1 Tổng cộng 30 (75,0 %) 10 (25,0 %) 3,0 : 1 Đặc ñiểm lâm sàng Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo hội chứng lâm sàng. Phân bố bệnh nhân theo hội chứng lâm sàng thần kinh Số trường hợp % Yếu vận ñộng ñơn thuần nửa người 23 57,5 Mất cảm giác ñơn thuần nửa người 2 5,0 Khiếm khuyết vận ñộng và cảm giác phối hợp 8 20,0 Yếu nửa người thất ñiều 4 10,0 Hội chứng loạn vận ngôn- bàn tay vụng về 3 7,5 Tổng cộng 40 100,0 Bảng 3: Khảo sát bệnh nhân theo diễn tiến lâm sàng Diễn tiến lâm sàng Số trường hợp % Đột ngột 26 65 Từ từ 12 30 Không rõ 2 5 Tổng cộng 40 100 Đặc ñiểm hình ảnh học Bảng 4: Phân bố bệnh nhân theo số ổ tổn thương phát hiện trên CT hoặc MRI Số ổ tổn thương Số trường hợp % 1 ổ 22 55,0 2 ổ 5 12,5 3 ổ trở lên 13 32,5 Tổng cộng 40 100,0 Bảng 5: Phân bố bệnh nhân nhồi máu lỗ khuyết theo vị trí tổn thương phát hiện bởi CT hoặc MRI. 22 Phân bố bệnh nhân theo vị trí tổn thương Số trường hợp % Trên lều 26 65 Dưới lều 6 15 Trên lều và dưới lều 8 20 Cộng 40 100 Bảng 6: Vị trí tổn thương ghi nhận trên CT hoặc MRI. Vị trí tổn thương trên CT hoặc MRI Số trường hợp % Thuỳ trán 13 32,5 Thuỳ ñỉnh 5 12,5 Thuỳ thái dương 1 2,5 Thuỳ chẩm 3 7,5 Cuống não 3 7,5 Cầu não 12 30,0 Tiểu não 2 5,0 Bao trong 14 35,0 Bao ngoài 3 7,5 Đồi thị 8 20,0 Hạch nền 12 30,0 Não thất bên, cạnh não thất 3 7,5 Trung tâm bán bầu dục 2 5,0 Đối chiếu các hội chứng lâm sang và các vị trí tổn thương Bảng 7: Đối chiếu các hội chứng thần kinh với các vị trí tổn thương phát hiện nhờ CT hoặc MRI Hội chứng lâm sang Vị trí tổn thương HC 1 HC 2 HC 3 HC 4 HC 5 Cộng Chất trắng thùy não 1 (33,3) 1 (33,3 ) 1 (33,3) 3 (100,0 ) Vùng Hạch nền 12 (63,2) 1 (5,3) 4 (21,1 ) 1 (5,3) 1 (5,3) 19 (100,0 ) Thân não- Tiểu não 3 (42,9) 1 (14,3 ) 1 ( 14,3) 2 (28,6 ) 7 (100,0 ) Chất trắng thùy não + não thất bên 1 (50,0) 1 (50,0 ) 2 (100,0 ) Chất trắng thùy não + thân não –tiểu não 1 (100, 0) 1 (100,0 ) Hạch nền + thân não 3 (60,0) 1 (20,0 ) 1 ( 20,0) 5 (100,0 ) Chất trắng thùy não + não thất bên +vùng hạch nền 1 (100, 0) 1 (100,0 ) Chất trắng thùy não +vùng hạch nền 1 (50,0) 1 (50,0 ) 2 (100,0 ) 23 + thân não Cộng 23 (57,5) 2 (5,0) 8 (20,0 ) 4 (10,0) 3 (7,5) 40 (100,0 ) BÀN LUẬN Các kết quả về tuổi của bệnh nhân theo nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận ñược cũng tương tự như các tác giả khác, tương tự kết quả của Arboix là 60,5 tuổi, ñộ lệch chuẩn: 9,4 tuổi (thấp nhất: 29 tuổi, cao nhất: 79 tuổi) và xấp xỉ với kết quả của Kaul và cộng sự (tuổi trung bình: 56,9 tuổi, thấp nhất: 18 tuổi, cao nhất: 84 tuổi) Kết quả 40 bệnh nhân của chúng tôi cũng phù hợp ghi nhận của Sacco và cộng sự : từ 55 tuổi trở lên, cứ tăng 10 tuổi nguy cơ ñột quỵ tăng lên gấp ñôi. Măt khác, trong 40 bệnh nhân nhồi máu lỗ khuyết của chúng tôi, nhóm tuổi 60-69 tuổi chiếm tới 22,5% và nhóm tuổi từ 70 tuổi trở lên chiếm tới 37,5 % trong khi ñó tỷ lệ của lứa tuổi này trong dân số chung rất nhỏ (theo kết quả tổng ñiều tra dân số năm 1999, tại thành phố Hồ Chí Minh, nhóm tuổi 60-69 tuổi chiếm 4,3% dân số, và từ 70 tuổi trở lên chỉ chiếm có 3% dân số). Theo bảng trên, tỉ lệ nam:nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 3:1. Tỉ kệ này cũng phù hợp với ghi nhận của hai tác giả Arboix và Kaul. Theo khảo sát của Arboix là 2,1, theo Kaul và cộng sự là 3,5:1. Như vậy, nam giới có nguy có bị NMLK cao hơn nữ giới, phải chăng do nam thường có thói quen hút thuốc lá, uống rượu nhiều hơn và cũng mắc các bệnh mạn tính như tăng huyết áp và ñái tháo ñường nhiều hơn nữ. Yếu nửa người vận ñộng ñơn thuần (YNNVĐĐT) là hội chứng thường gặp nhất trong số những bệnh nhân của chúng tôi (57,5%). Số liệu này tương tự với ghi nhận của Mohr (60%) và Donnan (60%), xấp xỉ với nghiên cứu của Arboix (55%) cao hơn một chút so với nghiên cứu của Kauls và cộng sự (45%) nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, Theo Arboix, có khoảng 11% bệnh nhân của ông yếu vận ñộng ở một trong ba vị trí: mặt, tay và chân. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi phần cơ thể bị ảnh hưởng của các bệnh nhân bị YNNVĐĐT là bị yếu ở mặt,tay và chân một cách ñồng ñều (chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào yếu biệt lập ở 1 trong 3 vị trí trên. Điều này phù hợp với ý kiến của Fisher (1982). Ông cho rằng yếu chi không bao giờ kết hợp với tắc nghẽn của nhánh ñộng mạch xuyên. Tuy nhiên theo Ferrand, Campbelle& Bennette, và Donnan ñã mô tả triệu chứng yếu một chi có liên quan ñến NMLK. Khiếm khuyết vận ñộng cảm giác nửa người ñược quan sát thấy ở 20,0% các bệnh nhân của chúng tôi và nó là hội chứng lỗ khuýêt phổ biến ñứng hàng thứ 2 sau YNNVĐĐT. Số liệu này của chúng tôi tương tự với tác giả Arboix (15%) và Kauls (18%) và Gan (20%). Trong số các bệnh nhân của chúng tôi bị hội chứng này thì triệu chứng yếu vận ñộng có vẻ nặng hơn các bệnh nhân bị yếu vận ñộng nửa người ñơn thuần. Điều này cũng phù hợp với quan sát của Bamford và cộng sự. Còn Arboix ghi nhận trên MRI, tổn thương gây hội chứng lỗ khuyết này có kích thước lớn hơn tổn thương gây ra các hội chứng lỗ khuyết còn lại. Tác giả cho rằng kích thước của tổn thương có thể giải thích ñược cả hai: bản chất của sự khiếm khuyết vận ñộng và sự gia tăng khuyết tật của bệnh nhân bị hội chứng khiếm khuyết vận ñộng cảm giác. 40 bệnh nhân của chúng tôi ñều ñược tiến hành chụp CT Scan sọ não, có 26 trường hợp (chiếm tỷ lệ 65%) có hiện diện hình ảnh NMLK trên CT, nhưng trong ñó chỉ có 16 trường hợp ( 61%) là có sự phù hợp giữa lâm sàng và CT. 14 trường hợp còn lại ñược chỉ ñịnh chụp MRI, tất cả ñều hiện diện lỗ khuyết trên hình ảnh MRI nhưng chỉ có 10 trường hợp (71,4%) là có sự phù hợp giữa hội chứng lâm sàng và hình ảnh học. Như vây, MRI có ñộ nhạy cao hơn so với CT scan. Kết quả này trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với các tác giả khác, theo Selgado và cộng sự ghi nhận tỉ lệ dương tính của CT Scan sọ não trong nhồi máu lỗ khuyết là 58%, theo Kappelle ghi nhận tỉ lệ dương tính của CT cao hơn là 76% nhưng chỉ bao gồm NMLK vùng trên liều. Ghi nhận của chúng tôi có cao hơn kết quả của Arboix (44%), ñều ñó có thể do trong nghiên cưú của chúng tôi, ña số bệnh nhân ở các tuyến tỉnh chuyển ñến bệnh viện Chợ Rẫy sau khi ñã khởi bệnh vài ngày nên khi tiến hành chụp CT sọ não thì tỷ lệ dương tính nhiều hơn do NMLK ñược nhìn thấy rõ từ ngày thứ hai ñến ngày thứ sáu của bệnh hoặc 2 ñến 3 tuần sau do ổ nhồi máu gia tăng kích thước có thể do phù và hiệu ứng choáng chỗ Tỉ lệ dương tính của MRI trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với tỉ lệ của Hommel và cộng sự (89%) có thể do khác nhau trong kỹ thuật chụp,cũng có thể bệnh nhân của chúng tôi ñược chụp MRI khi ñã qua giai ñoạn cấp (giai ñoạn phù).Mặt khác theo tác giả Pullicino, khi những lỗ khuyết có ñường kính quá nhỏ (<10mm) thì cũng không thấy ñược tổn thương trên phim T2 của MRI. Tuy nhiên kết quả của chúng tôi tương tự với ghi nhận của Arboix (78%). Như vậy tỉ lệ dương tính trên MRI của chúng tôi cũng khá cao, nó giúp chẩn ñoán xác ñịnh các trường hợp NMLK ở thân não và hố sau. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 65% bệnh nhân có NMLK vùng trên lều thuộc chi phối của ñộng mạch cảnh trong, 24 trong khi vùng dưới lều chỉ chiếm 15%.Trong số 23 bệnh nhân có hội chứng YNNVĐĐT, tổn thương ở vùng hạch nền chiếm tỉ lệ 84,8% (trong ñó có 63,2% chỉ có tổn thương ở hạch nền và 21,6% vừa có tổn thương ở vùng hạch nền vừa có tổn thương ở vị trí khác. Trong các tổn thương ở vùng hạch nền thì bao trong là vị trí thường gặp nhất( 35%). Kết quả này phù hợp với ghi nhận của Fisher và Pullicino (50% và 60%) KẾT LUẬN NMLK là thể bệnh ñặc biệt của ñột quỵ thiếu máu não cấp với các hội chứng lâm sàng thường gặp là yếu nửa người vận ñộng ñơn thuần, khiếm khuyết vận ñộng cảm giác. Nghiên cứu ghi nhận có mối tương quan giữa lâm sàng và vị trí tổn thương với vùng hạch là vị trí có hội chứng lâm sàng phong phú nhất. MRI có vai trò quan trọng trong chẩn ñoán xác ñịnh nhồi máu lỗ khuyết vì thế cần tạo ñiều kiện cho bệnh nhân sớm ñược thực hiện xét nghiệm hình ảnh cao cấp này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Biller J and Bruno A. Acute ischemic stroke.Current therapy in neurologic disease. Fifth Edition 1997:191-197 16 2. Bùi Kim Mỹ. Căn nguyên của ñột quỵ. Sổ tay ñột quỵ Bộ môn Nội Thần kinh- 2004. 1 3. Đặng Vạn Phước. Cập nhật về chẩn ñoán và ñiều trị hội chứng chuyển hoá.Hội thảo chuyên ñề cập nhật về HCCH, 7/2004. 3 4. Đào Duy An. Hội chứng chuyển hóa và các rối loạn liên quan ở bệnh nhân tăng huyết áp. Kỷ yếu báo cáo khoa học, 6/2005:16-20. 2 5. Demarin V, Varger-Solter V , et al. Dynamic changes of serum lipids and lipoprotein in patient with acute cerebral stroke.University Deparment of Neurology,Sestre milosdnice University Hospitol, Zagreb, Croatia. 4 6. Đinh Hữu Hùng . Mối liên quan giữa HCCH và ñột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Luận án Thạc sỹ Y khoa TP HCM 2006 . 5 7. Đỗ Thị Mỹ Hạnh, Hồ Hải Hưng.Bệnh nhân ñái tháo ñường type 2 tại bệnh viện C Đà Nẵng. Kỷ yếu các ñề tài nghiên cứu khoa học,12/2004. 6 8. Festa A, D’ Agostino R Jr, Howard D, et al.Chronic subclinical inflammation as part of the insulin resistance syndrome;the Insurin Resistance Atherosclerosis Study(IRAS).Circulation 2000; 102:42-7. 7 9. Ford Es, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey, Jan 2001; 286:195-200. 8 10. Huỳnh Thị Thúy Hằng. Khảo sát sự kết hợp các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân thiếu máu não cấp. Tài liệu báo cáo khoa học. Hội Thần kinh học TP. HCM, lần thứ 4, 2004. 11 11. Johnson JA., Majumdar SR.. Decreased mortality associated with the use of Metformin Compared with Sulfonylurea Monotherapy in Type 2 Diabetes. 13 12. Katzmarzykpt JI, Ross R: Waist circumference and not body mass index explains obsity-related health risk.An J Clin Nutr 2004, 79: 379-84. 12 13. Koren-Morag N, Goldbourt U., Tanne D Relation beween the metabolic syndrome and ischemic stroke or transient ischemic attack. Stroke 2005;36:1366. 17 14. Ninomiya JK, L’ Italien MG, Criqui MH., Whyte JL, Association of the metabolic syndrome with history of myocardial in fartion and stroke in the third National Health and Nutrition Examination Survey, Circulation, 2004; 109: 42-46 15 15. Olijhoek JK.. The Metabolic syndrome is associated with advance vascular damage in patients with coronary heart disease , stroke, peripheral arterial disease or abdominal arotic aneurysm. Euro Heart Journal 2004; 25: 342-348. 14 16. Sacks F. The Metabolic syndrome: is it an important medical issue in your opinion (and specialty) ? Why ? Met’s in sights, September 2003, No1. 10 17. Yatsu FM., Cordova CV. Atherosclerosis. Stroke,third edition,2:29-35. 9