Nghiên cứu liên quan của tác nhân gây chấn thương có ngoại vật hốc mắt với diễn tiến lâm sàng và thái độ xử trí

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 392 NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CỦA TÁC NHÂN GÂY CHẤN THƯƠNG CÓ NGOẠI VẬT HỐC MẮT VỚI DIỄN TIẾN LÂM SÀNG VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ Nguyễn Hữu Chức* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá sự liên quan giữa bản chất của ngoại vật với đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân chấn thương có ngoại vật hốc mắt. Thái độ xử trí, và kết quả về chức năng thị giác và thẩm mỹ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân bị chấn thương mắt có ngoại vật hốc mắt tại khoa Mắt Bệnh viện Chợ Rẫy và khoa chấn thương Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh từ 01/09/2009 đến 31/12/2010. - Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, thực nghiệm lâm sàng. - Phương pháp chọn mẫu: + Lấy hàng loạt trường hợp (series of case) không nhóm chứng. + Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân bị chấn thương mắt có ngoại vật hốc mắt. + Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có ngoại vật nội nhãn đơ. Kết quả: Trong 45 bệnh nhân: nam có 40 bệnh nhân (88,9%), nữ có 5 bệnh nhân (11,1%). Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 28,04 ± 15,23. Thấp nhất là 2 tuổi, tuổi cao nhất là 61 tuổi. Bệnh nhân từ 16 đến 30 tuổi có tỉ lệ cao nhất là 48,9%. Tính chất của ngoại vật: Chất hữu cơ:23 bệnh nhân (51,1%). Kim loại: 15 bệnh nhân (33,3%). Chất trơ: 7 bệnh nhân (15,6%). Bản chất của ngoại vật, môi trường bị thương ảnh hưởng trực tiếp đến dấu hiệu lâm sàng, diễn tiến của bệnh nhân và thái độ xử trí. Những bệnh nhân có ngoại vật ở nông được thực hiện phẫu thuật lấy ra 100% các trường hợp, ngoại vật ở sâu được phẫu thuật lấy ra ở 27/33 bệnh nhân (81,8%). Những ngoại vật là chất hữu cơ bắt buộc phải lấy triệt để dù nằm ở vị trí nào. Tất cả bệnh nhân đựợc sử dụng kháng sinh hoạt phổ rộng ngay từ ngày đầu nhập viện. Kết quả điều trị phụ thuộc vào các yếu tố: chẩn đoán sớm, can thiệp kịp thời, đúng kỹ thuật, lấy triệt để ngoại vật là chất hữu cơ. Kết luận: - Bản chất của ngoại vật, môi trường khi xảy ra chấn thương có ảnh hưởng trực tiếp đến đặc điểm, diễn biến lâm sàng trên bệnh nhân chấn thương có ngoại vật hốc mắt. Đặc biệt nguy hiểm với các ngoại vật là chất hữu cơ. - Vị trí, số lượng, kích thước của ngoại vật khác nhau, biểu hiện trên lâm sàng cũng khác nhau. - Phương pháp xử trí với từng loại ngoại vật khác nhau: Ngoại vật ở sâu là kim loại hoặc chất trơ, nếu có nguy cơ làm tổn thương nhãn cầu, thị thần kinh, mạch máu. Không can thiệp phẫu thuật. - Cho kháng sinh hoạt phổ rộng với tất cả các trường hợp có ngoại vật hốc mắt ngay từ đầu, hạn chế được các biến chứng nhiễm trùng tại chỗ và toàn thân. Từ khoá: Ngoại vật hốc mắt, Ngoại vật kim loại, ngoại vật hữu cơ, ngoại vật thực vật. ABSTRACT A RESEARCH ON THE CONNECTION BETWEEN THE FACTORS CAUSING EYE TRAUMA WITH INTRAORBITAL FOREIGN BODIES AND CLINICAL FEATURES AND MANAGEMENT. Nguyen Huu Chuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 392 - 397 Objectives: Evaluating the connection between the nature of foreign bodies and clinical manifestations on patients suffering from trauma with intraorbital foreign bodies. Management attitudes and visually functional and aesthetically results. * Khoa Mắt - BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BSCK2. Nguyễn Hữu Chức ĐT: 0913650105 Email: bschuc@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 393 Materials and methods: The study included patients with eye socket injuries from a foreign object treated at the Ophthalmology Department at Cho Ray Hospital or the Department of Eye Trauma at the Ho Chi Minh City Eye Hospital from 1/9/2009 to 12/31/2010. This is a prospective clinical study with series of cases and no control group. Patients with intraocular foreign body starks were excluded. Results: There were 45 patients (40 males, 88.9% and 5 females, 11.1%) accrued. Their average age was 28.04 ± 15.23 years ranging from 2 to 61. Of whom patients from 16 to 30 years of age were most common (48.9%). The foreign bodies involved organic matters found in 23 patients (51.1%), metals in 15 patients (33.3%) and other matters in 7 patients (15.6%). In 100% of the cases, shallow foreign objects were successfully removed in surgery while deeper ones were removed in 27 of 33 patients (81.8%). All organic objects were required to be removed completely despite location. Broad-spectral antibiotics were administered to all the male patients upon admission. Treatment outcomes corresponded to early diagnosis, timely intervention, proper technique and complete removal of organic objects. Conclusion: The nature of foreign bodies, the environment in which the trauma occur have a direct effect on clinical progress and characteristics of patients suffering from trauma with intraorbital foreign bodies. Foreign bodies of organic origins are particularly dangerous. The position, number and size of foreign bodies can affect the clinical manifestations. There are different managements for different types of foreign bodies: deep-lying metallic or inert foreign bodies, if found to be capable of damaging the eyeball, the optic nerve or vessels, require no surgical intervention. Application of broad-spectrum antibiotics can prevent infectious complications, both locally and systemically, in all cases with intraorbital foreign bodies. Keywords: Intraorbital foreign bodies, metal foreign object, organic foreign objects MỞ ĐẦU Chấn thương có ngoại vật hốc mắt xảy ra với nhiều nguyên nhân, diễn biến lâm sàng đa dạng. Tiên lượng khó lường về chức năng thị giác. Trên thế giới có một số tác giả cũng nghiên cứu về đề tài này và cho rằng mất thị lực trong ngoại vật hốc mắt thường là kết quả của chấn thương ban đầu. Bản chất của ngoại vật, môi trường, cơ chế gây chấn thương có ảnh hưởng quan trọng đến tiên lượng, thái độ xử trí(1,12,13). Tại Việt Nam, một số tác giả đề cập đến chấn thương mắt tại mi hoặc nhãn cầu. Chấn thương có ngoại vật tại hốc mắt chưa được nghiên cứu một cách hệ thống. Năm 2010, chúng tôi nghiên cứu trên 19 bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong đó 15 nam, 4 nữ, bước đầu đánh giá được về đặc điểm lâm sàng, phương pháp xử trí với những tổn thương có ngoại vật hốc mắt. Song chúng tôi nhận thấy vấn đề bản chất của ngoại vật liên quan đến diễn biến lâm sàng và thái độ xử trí của cơ sở y tế cần thiết được đánh giá toàn diện và sâu sắc hơn, để có kết luận một cách khách quan, do đó đòi hỏi một nghiên cứu với mẫu lớn hơn, được thực hiện ở nhiều cơ sở nhãn khoa. Vì vậy đề tài “Nghiên cứu liên quan của tác nhân gây chấn thương có ngoại vật hốc mắt với diễn tiến lâm sàng và thái độ xử trí ”được thực hiện tại khoa Mắt Bệnh viện Chợ Rẫy và khoa chấn thương Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh, nhằm các mục tiêu sau: Đánh giá sự liên quan giữa bản chất của ngoại vật với đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân. của chấn thương có ngoại vật hốc mắt. Thái độ xử trí, và kết quả về chức năng thị giác và thẩm mỹ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân bị chấn thương mắt có ngoại vật hốc mắt tại khoa Mắt bệnh viện Chợ Rẫy và khoa chấn thương Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh từ 01/09/2009 đến 31/12/2010. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 394 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, thực nghiệm lâm sàng. Phương pháp chọn mẫu - Lấy hàng loạt trường hợp (series of case) không nhóm chứng. - Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân bị chấn thương mắt có ngoại vật hốc mắt. - Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có ngoại vật nội nhãn đơn thuần KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ chấn thương có ngoại vật hốc mắt Mẫu nghiên cứu đựơc chọn với 45 bệnh nhân với 45 mắt Tuổi bệnh nhân Biểu đồ 1: Phân bố nhóm tuổi Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 28,04 ± 15,23. Thấp nhất là 2 tuổi, tuổi cao nhất là 61 tuổi. Bệnh nhân từ 16 đến 30 tuổi có tỉ lệ cao nhất là 48,9%. Giới tính Nam 40 có bệnh nhân chiếm tỉ lệ 88,9%, nữ có 5 bệnh nhân11,1%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nghề nghiệp Bảng 1: Phân bố nghề nghiệp Nghề nghiệp Số lượng (mắt) Tỉ lệ % Nông dân 15 33,3 Công nhân 11 22,4 Học sinh 8 17,8 Bộ đội 2 4,4 Ngư dân 1 2,2 Nghề khác 8 18,7 Nghề nông chiếm tỉ lệ cao nhất là 33.3%, công nhân 24.4%, học sinh 17.8% Nguyên nhân chấn thương Bảng 2: Nguyên nhân chấn thương hốc mắt Nguyên nhân Số lượng (mắt) Tỉ lệ % Bị đả thương 13 28,9 Tự ngã 13 28,9 Chấn thương công nghiệp 7 15,6 Chấn thương nông nghiệp 6 13,3 Trái nổ 4 8,9 Nguyên nhân khác 2 4,4 Cộng 45 100,0 Nguyên nhân do bị đả thương, tự ngã và tai nạn lao động chiếm tỉ lệ 86,7% trong tổng số bệnh nhân bị chấn thương có ngoại vật hốc mắt. Thời gian từ lúc bị thương đến khi vào viện Bảng 3: Thời gian từ lúc bị thương đến khi vào viện Thời gian bị thương Số lượng (mắt) Tỉ lệ % ≤ 24 giờ 7 15,5 2 ngày – 6 ngày 18 40,0 ≥ 7 ngày 20 44,4 Cộng 45 100,0 Bệnh nhân chấn thương mắt có ngoại vật hốc mắt đến điều trị muộn ≥ 7 ngày chiếm tỉ lệ cao 44.4%, ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị. Biểu hiện lâm sàng Bảng 4: Thị lực vào viện Thị lực Số lượng (mắt) Tị lệ % ST (-) – ĐNT 5 m 22 48,9 1/10 – 5/10 11 24,4 5/10 12 26,6 Cộng 45 100,0 Thị lực được đo khi bệnh nhân nhập viện, lúc này còn trong tình trạng phù nề, sự hợp tác của bệnh nhân hạn chế, vì vậy có ảnh hưởng đến mức độ chính xác. Bảng 5: Các triệu chứng lâm sàng khi vào viện Tổn thương lâm sàng Số lượng (mắt) Tỉ lệ % Lồi mắt 28 62,2 Tổn thương nhãn cầu 27 60,0 Nhiễm trùng hốc mắt 25 55,6 Xuất huyết kết mạc, phù nề 25 55,6 Xuất huyết hốc mắt 18 40,0 Hạn chế vận nhãn 17 37,8 Dò mủ 16 35,6 Bong võng mạc 15 33,3 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 395 Tổn thương lâm sàng Số lượng (mắt) Tỉ lệ % Sụp mi 14 31,1 Gãy thành hốc mắt 14 31,1 Xuất huyết nội nhãn 10 22,2 Áp-xe hốc mắt 10 22,2 Bệnh lý thị thần kinh 6 13,3 Song thị 4 8,9 Viêm mô tế bào 3 6,7 Tổn thương nhãn cầu Chấn thương có ngoại vật hốc mắt kèm tổn thương nhãn cầu là 27 ca chiếm tỉ lệ 60%. Như vậy, trong chấn thương có ngoại vật hốc mắt, tổn thương nhãn cầu kèm theo là khá phổ biến. Bản chất ngoại vật trong hốc mắt và sự liên quan trên lâm sàng - Ngoại vật hốc mắt do chất hữu cơ chiếm tỉ lệ cao 51,1%. - Chất liệu hữu cơ là gỗ chiếm tỉ lệ 44,4% trong chấn thương hốc mắt. - Chất liệu là chất trơ, trong đó thủy tinh chiếm tỉ lệ 8,9%. - Chất liệu kim loại, trong đó sắt chiếm tỉ lệ 20,0%. - Nhiễm trùng hốc mắt: có 25 ca chiếm tỉ lệ 55,6%. Như vậy, nhiễm trùng là khá thường gặp. Đặc biệt với những ngoại vật là chất hữu cơ có dấu hệu nhiễm trùng 76,0%. Ngoại vật hốc mắt ở vị trí sâu chiếm tỉ lệ cao 73,3%, rất khó khăn khi phẫu thuật lấy ra, nhất là cây khô, nhiều mảnh vụn, khó kiểm tra để lấy triệt để. Bảng 7: Các chất liệu ngoại vật trong chấn thương hốc mắt Các chất liệu ngoại vật Số lượng (mắt) Tỉ lệ % Chất hữu cơ 23 51,1 Trong đó Gỗ 20 44,4 Tre 3 6,7 Kim loại 15 33,3 Trong đó Sắt 9 20,0 Chì 4 8,9 Thép 1 2,2 Nhôm 1 2,2 Chất trơ 7 15,6 Trong đó Thủy tinh 4 8,9 Chất dẻo 1 2,2 Bê tông 2 4,4 Một số hình ảnh ngoại vật được lấy ra từ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Hình thái vết thương Vết thương theo mức độ sạch – dơ: vết thương dơ tức là khả năng nhiễm trùng cao, chiếm tới 80.0% (36/45). Trong khi vết thương dập nát tổ chức da, cơ gặp 51.1% (23/45), những trường hợp này thường khó khăn trong xử trí, phục hồi chức năng cũng như thẩm mỹ. Phương pháp xử trí Trong 45 trường hợp bị ngoại vật hốc mắt, số ngoại vật được lấy ra là 39 (86,6%), không lấy ra là 6 (13,4%).Trong số 39 bệnh nhân phẫu thuật lấy ngoại vật, có 36/39 bệnh nhân phẫu thuật lấy ngoại vật 1 lần, có 3/39 bệnh nhân phẫu thuật trên 1 lần. Hình 1: CT-Scan ngoại vật gỗ, sau chấn thương 2 tuần Hình 2: CT-Scan, ngoại vật gỗ còn sau 9 tháng bị chấn thương Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 396 Bảng 8: Phương pháp can thiệp theo vị trí ngoại vật (nông, sâu) Phương pháp điều trị Ngoại vật nông (n=12) Ngoại vật sâu (n=33) PT lấy ngoại vật 12 (100%) 27(81,8%) Không PT lấy ngoại vật 0 (0,0%) 6 (18,2%) Tổng số 12(100%) 33 (100%) Có 6 ngoại vật là chất kim loại ở vị trí sâu không lấy ra. Trong đó 2 ngoại vật là chì, có 4 là sắt, nằm gần đỉnh hốc mắt, cắm vào xương, ngoại vật nhỏ, không lấy ra và điều trị nội khoa theo dõi. Bảng 9: Đường vào hốc mắt để lấy ngoại vật (n=39) Đường phẫu thuật Số lượng (mắt) Tỉ lệ % Theo lỗ vào ngoại vật 16 40,9 Đường dò mủ 11 28,2 Mở thành ngoài + theo vị trí lỗ dò 3 7,7 Đường bờ dưới – xuyên vách ngăn 7 18,1 Mở kết mạc 2 5,1 Tổng số 39 100,0 Kết quả điều trị về chức năng Bảng 10: Thị lực ra viện Thị lực Số lượng (mắt) Tỉ lệ % ST (-) – ĐNT 4 mét 20 44,4 1/10 – 5/10 8 17,8 5/10 17 37,8 Thị lực ra viện có thị lực thấp từ ST (-) đến ĐNT 4 mét chiếm tỉ lệ 44,4%. Thị lực > 5/10 chiếm 37,8%. Bảng 11: Thị lực sau điều trị 1 tháng Thị lực Số lượng (mắt) Tỉ lệ % ST (-) – ĐNT 4 m 19 42,2 1/10 – 5/10 6 13,3 5/10 20 44,4 Tổng số 45 100,0 Thị lực ra viện sau 1 tháng > 5/10 có 20 trường hợp chiếm 44,4% Bảng 12: Thị lực sau điều trị 3 tháng Thị lực Số lượng (mắt) Tỉ lệ % ST (-) – ĐNT 4 m 19 44,4% 1/10 – 5/10 5 11,1% 5/10 21 46,6% Tổng số 45 100,0 Thị lực ra viện sau 3 tháng > 5/10 có 21 bệnh nhân, tăng 1 bệnh nhân so với 1 tháng. Như vậy thị lực sau 1 tháng điều trị là đã khá ổn định. Biến chứng Nhiễm trùng với từng loại ngoại vật Biểu đồ 8: Số lượng bệnh nhân có nhiễm trùng với từng loại ngoại vật Như vậy bệnh nhân có ngoại vật là thực vật, khả năng nhiễm trùng rất cao 76,0% Biến chứng trên bệnh nhân có ngoại vật ở nông (n=12) Biểu đồ 9: Số lượng bệnh nhân vết thương nông có biến chứng Có 1 bệnh nhân bị ngoại vật là chất hữu cơ (tre), thời gian bị chấn thương là 3 tuần, có biến chứng áp xe kết mạc, chiếm tỉ lệ 8,3 % Biến chứng trên bệnh nhân có ngoại vật ở sâu (n=33) Biểu đồ 10: Biến chứng trên bệnh nhân có ngoại vật ở vị trí sâu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 397 Di chứng sau điều trị Bảng 13: Di chứng sau chấn thương ngoại vật hốc mắt (n=45) Biểu hiện lâm sàng Số lượng (mắt) Tỷ lệ (%) Sẹo xấu 4 8,9 Hạn chế vận nhãn 2 4,4 Sụp mi 2 4,4 Song thị 2 4,4 Bệnh lý thị thần kinh 2 4,4 Teo nhãn cầu 1 2,2 Lé 1 2,2 Tử vong 1 2,2 Trong các bệnh nhân biến chứng, có bệnh nhân có trên 2 loại biên chứng. Đặc biệt nếu vết thương nhãn cầu kèm theo mất nhiều tổ chức nội nhãn hoặc xử trí không đúng mức có thể để lại những di chứng nặng nề như teo nhãn cầu. KẾT LUẬN Với nghiên cứu 45 bệnh nhân bị chấn thương có ngoại vật hốc mắt tại khoa Mắt bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh, qua phân tích các kết quả thu được, có thể rút ra kết luận - Bản chất của ngoại vật, môi trường khi xảy ra chấn thươntg có ảnhn hưởng trực tiếp đến đặc điểm, diễn biến lâm sàng trên bệnh nhân chấn thương có ngoại vật hốc mắt. Đặc biệt nguy hiểm với các ngoại vật là chất hữu cơ. - Vị trí, số lượng, kích thước của ngoại vật khác nhau, biểu hiện trên lâm sàng cũng khác nhau. - Phương pháp xử trí với từng loại ngoại vật khác nhau. Những ngoại vật nằm ở nông, được lấy ra với tất cả các bệnh nhân trong khi điều trị, mang lại kết quả tốt về chức năng thị giác và chất lượng sống. Ngoại vật nằm ở sâu nếu là chất hữu cơ bắt buộc phải lấy ra triệt để. Ngoại vật ở sâu là kim loại hoặc chất trơ, nếu có nguy cơ làm tổn thương nhãn cầu, thị thần kinh, mạch máu sẽ không can thiệp phẫu thuật, điều trị nội khoa và theo dõi. Nếu có biến chứng sẽ can thiệp. - Cho kháng sinh hoạt phổ rộng với tất cả các trường hợp có ngoại vật hốc mắt ngay từ đầu, hạn chế được các biến chứng nhiễm trùng tại chỗ và toàn thân. - Những di chứng có thể can thiệp bổ sung sau khi tổn thương đã lành hoàn toàn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bater MC, Scott R (2007), Use of an inferior orbitotomy for safe removal of a wooden foreign body penetrating the orbit, British Journal of Oral and Maxillofacial surgery.45, pp 664- 666. 2. Boncoeur- Martel MP, Adenis JP (2001). CT appearances of chronically retained wooden intraorbital foreign bodies. Neuroradiology;43:pp165-8 3. Bullock JD, Warwar RE, Bartley GB, et al (1999), Unusual orbital foreign bodies, Ophthalmic Plast Reconstr Surg,15: 44- 48 pp. 4. Dadlani R, Ghosal N, Bagdi N, Venkatesh PK, Hegde AS. (2010). “Chronic Brain Abscess Secondary to a Retained wooden foreign body: Diagnostic and management Dilemmas”. Indian Journal of pediatrics;77(5):pp575-576. 5. Dunn LF, Kim DH (2009). “Orbitocranial Wooden Foreign Body: A Pre-, Intra-, and Postoperative Chronicle” Neurosurgery 65:pp383-384. 6. Fulcher TP et al (2002), Management of intraorbital foreign bodies, American academy of Ophthalmology, 109, 494-500 pp. 7. Fulcher TP (2002). “Clinical Features and Mangement of Intraorbital Foreign Bodies”. Ophthalmology.109:pp 494-500. 8. Jacobs NA, Morgan LH (1988), On the management of retained airgun pellets: a survey of 11 orbital cases. Br J Ophthalmol, 72: 97-100 pp. 9. Liu D (2002) "Retained Orbital Wooden Foreign Body A Surgical Technique and Rationale". Ophthalmology. 109:pp393-399. 10. Michon JJ, Miller NR. (1993), Management of combined penetrating intraorbital and intracranial trauma. Arch Ophthalmol 111: 438 - 39 pp. 11. Nguyễn Hữu Chức (2010), Đánh giá đặc điểm lâm sàngvà xử trí chấn thương có ngoại vật hốc mắt tại bệnh viện Chợ Rẫy, Y Học TP Hồ Chí Minh, tập15, số 4 trang 63 – 69 12. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2002), Chụp cắt lớp điện toán nhiều lớp cắt: tiến bộ mới nhất hiện nay của chụp cắt lớp điện toán, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 6, tr. 17 - 19. 13. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2005), Đại cương CT, Hình ảnh CT chấn thương đầu mặt, Đại học Y Dược TP.HCM, tr. 7 - 55. 14. Vander JF, Nelson CC (1988), Penetrating orbital injury with cavernous sinus involvement. Ophthalmic Surg,119:328 -30 pp. 15. Weisman RA, Savino PJ, Schut L, Schatz NJ.(1983), Computedtomography in penetrating wounds of the orbit with retainedforeign bodies. Arch Otolaryngol;109:265-268 pp. 16. Zinreich SJ, Neil RM, Aguayo JB, et al (1986), Computed tomographic three-dimensional localization and compositional evaluation of intraocular and orbital foreign bodies, Arch Ophthalmol,104:1477-82 pp.