Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm máu và tủy xương của bệnh nhân ung thư di căn tủy xương

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 627 NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM MÁU VÀ TỦY XƯƠNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ DI CĂN TỦY XƯƠNG Nghiêm Thị Minh Châu*, Nguyễn Minh Hiếu** TÓM TẮT Mục tiêu: Đề tài này ñược tiến hành nhằm tìm hiểu rõ hơn về lâm sàng, kết quả xét nghiệm máu và tủy xương ở các bệnh nhân ung thư có di căn vào tủy xương, từ ñó ñề xuất khuyến cáo việc chẩn ñoán và ñiều trị sớm cho những trường hợp tương tự. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: 28 bệnh nhân ñược chẩn ñoán xác ñịnh ung thư di căn tủy xương. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu và kết hợp hồi cứu. Kết quả: Triệu chứng khởi ñầu ña dạng: Thiếu máu ñơn thuần (35,71%), thiếu máu kết hợp sốt và ñau xương khớp (35,71%), sốt ñơn thuần (10,73%), ñau xương khớp (7,14%), hạch to (7,14%) và gan lách to (3,17%); 90% trường hợp thiếu máu là mức ñộ trung bình và nặng. Ung thư di căn tủy xương gặp nhiều ở bệnh nhân ung thư vú (25%), tiếp theo là ung thư buồng trứng, phổi, ñại tràng, tử cung; có 21,43% trường hợp chưa rõ vị trí ung thư nguyên phát. Có suy giảm tạo máu trong tủy xương do sự phát triển chèn lấn của tế bào ung thư; dòng hồng cầu bị ảnh hưởng nhiều nhất, dòng bạch cầu và tiểu cầu ít bị ảnh hưởng hơn. Hình ảnh di căn ung thư trong tủy xương là: Dạng cụm 5 - 10 tế bào, dạng tế bào rải rác và dạng kết hợp, trong ñó chủ yếu là dạng cụm và dạng kết hợp. Kết luận: Ung thư di căn tủy xương thường biểu hiện lâm sàng bằng triệu chứng thiếu máu mức ñộ trung bình và nặng. Trong các trường hợp nghi ngờ tình trạng bệnh lý này thì xét nghiệm tủy xương (tủy ñồ và mô bệnh học tủy xương là những xét nghiệm cần ñược lựa chọn). Từ khóa: Di căn, ung thư, thiếu máu, tủy xương. ABSTRACT STUDYING ON SOME CLINICAL FEATURES, BLOOD AND BONE MARROW FINDINGS OF THE BONE MARROW METASTASIS CANCER PATIENTS Nghiem Thi Minh Chau, Nguyen Minh Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 627 - 631 Objective: Evaluate clinical and bone marrow characteristics in patients witht bone marrow metastases, which suggested the diagnosis and recommendations early treatment for similar cases. Subjects: 28 patients were diagnosed bone marrow cancer metastasis. Research Methodology: prospective study and retrospective combined. Results: Initial clinical manifestations were followings: Anemia alone (35.71%), anemia associated fever and pain in osteoarthritis (35.71%), fever alone (10.73%), bone, arthritis pain (7.14%), enlarged lymph nodes (7.14%) or spleen to the liver (3.17%); 90% of moderate or heavy anemia. Primary cancer diseases included breast cancer (25%), followed by ovarian cancer, lung, colon, uterus...: 21.43%. Have decreased in the bone marrow hematopoietic development by crowding of cancer cells, red blood flow affected the most, the white blood cells and platelets are less affected than. Image metastatic cancer in bone marrow was 5 - 10 cells form clusters, scattered cell types and combination, which mainly form clusters and combination Conclusion: Bone marrow cancer metastasis was more seen in clinical symptoms of moderate or severe anemia. In suspected cases of this disease, marrow map and histopathological examination of bone marrow is the need to be selected. Key words: Cancer, metastasis, anemia, bone marrow. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 628 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư di căn tủy xương là tình trạng xuất hiện trong tủy xương các tế bào ung thư có nguồn gốc từ nơi khác ñến; các tế bào này không thuộc tổ chức tạo máu của tủy xương. Sự có mặt và phát triển của các tế bào ung thư trong tủy xương sẽ lấn át sự phát triển của các tế bào tạo máu, gây ra các triệu chứng lâm sàng ña dạng. Do triệu chứng ña dạng nên nhiều bệnh nhân trong giai ñoạn ñầu thường ít ñược chú ý, dẫn ñến ñiều trị muộn với hiệu quả thấp và chất lượng sống không cao(4,1,2,7). Trên cơ sở các bệnh nhân ñiều trị từ tháng 11/2007 ñến 11/2009 tại Bộ môn khoa Huyết học lâm sàng (AM7)/Bệnh viện 103, ñề tài này ñược tiến hành nhằm tìm hiểu rõ hơn về lâm sàng, kết quả xét nghiệm máu và tủy xương ở các bệnh nhân ung thư có di căn vào tủy xương, từ ñó ñề xuất khuyến cáo việc chẩn ñoán và ñiều trị sớm cho những trường hợp tương tự. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 28 bệnh nhân ñược chẩn ñoán xác ñịnh ung thư di căn tủy xương ñã ñược ñiều trị tại tủy xương AM7 từ tháng 11/2007 ñến 11/2009; trong ñó 18 người ñược phát hiện và ñiều trị ngay từ ñầu tại AM7, 10 bệnh nhân còn lại do các Bộ môn Khoa khác phát hiện và chuyển ñến AM7. Phương phương pháp nghiên cứu Tiêu chuẩn chẩn ñoán Chẩn ñoán xác ñịnh là trên tiêu bản tủy ñồ hoặc trên tiêu bản sinh thiết tủy hay tiêu bản áp từ tổ chức tủy xương sinh thiết có các tế bào ung thư nguồn gốc từ nơi khác ñến, không phải là các tế bào ung thư sinh ra từ các tế bào tạo máu của tủy xương. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu và kết hợp hồi cứu. Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu Khám bệnh toàn diện, thu thập các số liệu, triệu chứng bệnh theo mẫu thống nhất. Xét nghiệm số lượng và công thức tế bào máu, chụp X.quang xương (xương chậu, xương sườn, xương ñùi), làm tủy ñồ và sinh thiết tủy xương (vị trí chọc hút tủy xương và sinh thiết tủy xương tại gai chậu sau trên 2 bên). Xử lý số liệu bằng thống kê y học Trên phần mềm EPI INFO 6.0 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc ñiểm ñối tượng Trong số 28 bệnh nhân, có 18 nam và 10 nữ (tỷ lệ nam/nữ là khoảng 2/3), không có bệnh nhân nhi; tuổi thấp nhất là 17, cao nhất là 61, tuổi trung bình là 48,5. Những ñặc ñiểm về giới tính, về ñộ tuổi trong nhóm nghiên cứu này là phù hợp với những nhận xét trong các nghiên cứu khảo sát về bệnh lý ung thư thường gặp ở Việt Nam(1,2). Một số ñặc ñiểm lâm sàng và xét nghiệm Bảng 1. Các triệu chứng khởi ñầu của ñối tượng nghiên cứu. Triệu chứng Số lượng (n = 28) Tỷ lệ (%) Sốt 3 10,73 Đau xương, khớp 2 7,14 Thiếu máu 10 35,71 Thiếu máu, sốt và ñau xương 10 35,71 Có hạch to 2 7,14 * Bệnh viện 103; ** Cục Quân Y Địa chỉ liên lạc: BS. Nghiêm Thị Minh Châu. Email: chaunghiemminha7@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 629 Có gan to và lách to 1 3,57 Theo kết quả bảng 1, triệu chứng khởi ñầu của các bệnh nhân ung thư di căn vào tủy xương là: Thiếu máu, sốt, gan lách hạch to và thiếu máu kết hợp sốt và ñau xương. Đây là những triệu chứng không ñặc hiệu, gặp ở nhiều bệnh trong ñó có bệnh ung thư(4) và phù hợp với nhận xét của một số nghiên cứu trước ñây(2,7,6). Bảng 2. Phân loại thu dung ban ñầu của ñối tượng nghiên cứu. Khoa lâm sàng Số lượng (n = 28) Tỷ lệ (%) Khoa Huyết học lâm sàng 20 71,43 Khoa Xương, khớp 2 7,14 Khoa Truyền nhiễm 3 10,72 Khoa Nội Thần kinh 1 3,57 Khoa Nội Tiêu hóa 1 3,57 Khoa Sản - Phụ 1 3,57 Phần lớn bệnh nhân ung thư di căn tủy xương (bảng 2) ñược phân loại và nhập viện lần ñầu tiên vào Khoa huyết học lâm sàng (chiếm 71,4%); một số vào ñiều trị tại: Khoa Truyền nhiễm (10,8%), Khoa Nội Thần kinh, Khoa Sản và Khoa Tiêu hóa. Điều này có lẽ do triệu chứng khởi ñầu của các bệnh nhân là ña dạng, không ñặc hiệu (bảng 1). Khi chưa có ñủ xét nghiệm, các bệnh nhân này có thể ñược chẩn ñoán hướng tới mắc các bệnh ác tính của cơ quan tạo máu (do thiếu máu, sốt, gan lách hạch to và ñau xương khớp), bệnh truyền nhiễm (có sốt), bệnh xương khớp và thần kinh (bởi ñau xương khớp), bệnh phụ khoa (bệnh nhân nữ có thiếu máu hoặc có triệu chứng ở vùng tiểu khung). Bảng 3. Kết quả chẩn ñoán tổ chức ung thư nguyên phát Tổ chức cơ thể ung thư nguyên phát Số lượng (n = 28) Tỷ lệ (%) Ung thư vú 7 25,00 Ung thư buồng trứng 4 14,27 Ung thư phổi 3 10,72 Ung thư ñại tràng 3 10,72 Ung thư tử cung 3 10,72 Ung thư dạ dày 1 3,57 Ung thư tuyến tiền liệt 1 3,57 Không xác ñịnh ung thư nguyên phát 6 21,43 Theo bảng 3, tình trạng di căn tủy xương gặp nhiều ở bệnh nhân ung thư vú (chiếm tỷ lệ 25%), tiếp theo là ung thư buồng trứng, phổi, ñại tràng, tử cung... kết quả này là phù hợp với nhận xét trong một số nghiên cứu về bệnh ung thư trước ñây(2,7). Tuy nhiên, 21,43% bệnh nhân có hình ảnh ung thư di căn vào tủy xương nhưng chưa tìm ñược vị trí ung thư nguyên phát. Đây là vấn ñề cần tìm hiểu, nghiên cứu ứng dụng những kỹ thuật mới (hóa mô tế bào, ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử, kỹ thuật miễn dịch, dấu ấn tế bào...) trong chẩn ñoán nhằm phát hiện nơi nguyên phát ung thư ñể có biện pháp ñiều trị phù hợp cũng như tiên lượng cho bệnh nhân. Bảng 4. Hình ảnh di căn tế bào ung thư trên tủy ñồ và sinh thiết tủy xương. Hình ảnh di căn của tế bào ung thư Tiêu bản tủy ñồ (n = 28) Tiêu bản sinh thiết tủy (n = 28) Tạo thành cụm 10 12 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 630 Rải rác giữa các tế bào tạo máu 5 1 Kết hợp tạo thành cụm và rải rác 13 15 Trong tủy xương, hình ảnh di căn tế bào ung thư gặp chủ yếu là dạng tạo thành cụm 5 - 10 tế bào. Hình ảnh này ñược thấy rõ cả trên tiêu bản tủy ñồ và tiêu bản sinh thiết tủy, phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả khi xét nghiệm tủy xương, phù hợp với dạng ung thư biểu mô khi di căn ñến các tổ chức khác(4,2,6). Tuy nhiên, có 5/28 trường hợp trên tiêu bản tủy ñồ và 01/28 bệnh nhân trên tiêu bản sinh thiết tủy xương có tế bào ung thư di căn nằm rải rác. Do vậy, trong ñánh giá tủy ñồ và sinh thiết tủy xương cần thực hiện thật kỹ càng ñể không bỏ sót chẩn ñoán. Bảng 5. Hình ảnh X.quang xương chậu, xương sườn và xương ñùi của bệnh nhân ung thư di căn tủy xương. Hình ảnh X. quang xương chậu Số lượng (n = 28) Tỷ lệ (%) Có ổ tiêu xương 1 3,57 Có khối u xương 1 3,57 Có gãy xương 1 3,57 Bình thường 25 89,29 89,29% các ñối tượng nghiên cứu có hình ảnh X.quang xương chậu, xương sườn và xương ñùi là bình thường, chỉ có 01 người có khối u xương, 01 người có ổ tiêu xương và 01 trường hợp bị gãy xương sườn (bảng 5). Như vậy, giai ñoạn ñầu ở bệnh nhân ung thư di căn tủy xương, hình ảnh X.quang xương chậu ít có ý nghĩa trực tiếp ñể chẩn ñoán tình trạng di căn ung thư vào tủy xương, nhưng giúp chẩn ñoán phân biệt ung thư xương với tình trạng di căn ung thư vào tủy xương. Bảng 6. Biến ñổi tế bào máu ngoại vi và tủy ñồ của 28 ñối tượng nghiên cứu. Chỉ tiêu Bình thường Tăng Giảm Máu ngoại vi - Hồng cầu - Bạch cầu hạt - Tiểu cầu 3 24 27 0 0 0 25 4 01 Tủy ñồ - Số lượng tế bào tủy xương - Dòng hồng cầu - Dòng bạch cầu - Dòng mẫu tiểu cầu 20 3 24 27 3 0 0 0 5 25 4 01 Theo bảng 6, tiểu cầu là dòng tế bào máu ít có biến ñổi trong các bệnh nhân ung thư di căn tủy xương. Hồng cầu bị biến ñổi nhiều nhất, có 25/28 trường hợp bị giảm, phù hợp với tình trạng nhiều bệnh nhân bị thiếu máu, minh chứng thêm về triệu chứng lâm sàng của bệnh ung thư(7,5,6). Có 4/28 trường hợp giảm dòng bạch cầu hạt. Với số lượng nghiên cứu chưa nhiều, nhưng một số ñặc ñiểm biến ñổi tế bào máu ngoại vi trên các bệnh nhân ung thư di căn tủy xương là phù hợp với kết quả của Nguyễn Thị Bích Xuân và cộng sự (2008) khi nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai(4). Trong kết quả về tủy ñồ, hai dòng tế bào có nhiều biến ñổi là dòng hồng cầu và dòng bạch cầu, dòng tiểu cầu ít biến ñổi. Cả 3 dòng này không tăng sinh, nhưng có 3/28 trường hợp số lượng tế bào có nhân trong tủy tăng, ñiều này có thể do ñóng góp của các tế bào ung thư di căn. Sự tương ứng giảm ở máu ngoại vi và trong tủy xương của 2 dòng hồng cầu và bạch cầu cho phép hướng tới ngoài các nguyên nhân do dinh dưỡng, chảy máu..., sự suy giảm chức tạo máu trong tủy xương gây ra bởi sự chèn lấn của các tế bào ung thư di căn vào tủy xương. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 631 Bảng 7. Mức ñộ thiếu máu ở bệnh nhân ung thư di căn tủy xương. Mức ñộ thiếu máu Số lượng ( n = 28) Tỷ lệ (%) Nặng 6 21,43 Trung bình 12 42,86 Nhẹ 2 7,14 Không thiếu máu 8 28,57 Theo bảng 7, có 71,43 % bệnh nhân ung thư di căn tủy xương bị thiếu máu; mức ñộ thiếu máu trung bình và nặng chiếm 90%. Tình trạng thiếu máu do bệnh ung thư thường diễn ra từ từ và ñược lý giải liên quan ñến dinh dưỡng nếu không có chảy máu và tan máu cấp(3). Trong 28 ñối tượng nghiên cứu, không có trường hợp nào bị chảy máu và tan máu cấp, nhưng số có thiếu máu nặng và trung bình cao (90%), ñiều ñó có thể là do sự suy giảm tạo máu trong tủy gây ra bởi sự phát triển chèn lấn của các tế bào ung thư, phù hợp với kết quả ở bảng 6. KẾT LUẬN Nghiên cứu 28 bệnh nhân ung thư di căn tủy xương ñược ñiều trị tại khoa khoa Huyết học lâm sàng - Bệnh viện 103 từ tháng 11/2007 ñến tháng 11/2009 cho thấy: - Triệu chứng khởi ñầu ña dạng: Thiếu máu ñơn thuần (35,71%), thiếu máu kết hợp sốt và ñau xương khớp (35,71%), sốt ñơn thuần (10,73%), ñau xương khớp (7,14%), hạch to (7,14%) và gan lách to (3,17%); 90% trường hợp thiếu máu là mức ñộ trung bình và nặng. - Ung thư di căn tủy xương gặp nhiều ở bệnh nhân ung thư vú (25%), tiếp theo là ung thư buồng trứng, phổi, ñại tràng, tử cung; có 21,43% trường hợp chưa rõ vị trí ung thư nguyên phát. - Có suy giảm tạo máu trong tủy xương do sự phát triển chèn lấn của tế bào ung thư; dòng hồng cầu bị ảnh hưởng nhiều nhất, dòng bạch cầu và tiểu cầu ít bị ảnh hưởng hơn. Hình ảnh di căn ung thư trong tủy xương là: Dạng cụm 5 - 10 tế bào, dạng tế bào rải rác và dạng kết hợp, trong ñó chủ yếu là dạng cụm và dạng kết hợp; cần ñánh giá kỹ tiêu bản tủy xương ñể tránh bỏ sót dạng tế bào rải rác.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Irwin MW and Barry E.R (2000), Hematologic problems in patients with cancer and chronic inflammatory disorders; Hematology: Basic Principles and Practice, 3nd.ed by Ronald Hoffman et al, Chapter 152, pp: 2410- 2420. 2. Marija B, HenryL, Lillian Y et al (2006), Most early disseminated cancer cells detected in bone marrow of breast cancer patients have a putative breast cancer stem cell phenotype, Clinical Cancer Research, Vol.12, Num 19, pp: 5615-5621. 3. Nguyễn Bá Đức (2000), Hóa chất ñiều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học. 4. Nguyễn Thị Bích Xuân, Bùi Văn Khánh, Vũ Văn Trường và cộng sự (2008), “Một số ñặc ñiểm tế bào máu và tủy xương ở bệnh nhân bị ung thư di căn tủy xương tại bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 2, tập 344, trang 135- 141. 5. Redding WH, Coombes RC, Monaghan P et al (1983). Detection of micrometastases in patients with primary breast cancer. Lancet 3; 2(8362): pp 1271–1274. 6. Richard K.S (2005), Aplastic anemia. Williams Hematology, Chapter 24, 7th ed by McGraw-Hill. Inc, pp: 238-251. 7. Stahel RA, Mabry M, Skarin AT et al (1985), Detection of bone marrow metastasis in small-cell lung cancer by monoclonal antibody. J Clin Oncol, 3(4): pp 455- 461