Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng nặng liên quan đến tỷ lệ tử vong ngay sau 48 giờ can thiệp động mạch vành qua da

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG44 Nghiên Cứu Một Số Yếu Tố Tiên Lượng Nặng Liên Quan Đến Tỷ Lệ Tử Vong Ngay Sau 48 Giờ Can Thiệp Động Mạch Vành Qua Da ThS. Hàn Nhất Linh(*); GS.TS. Phạm Gia Khải(*); TS. Hoàng Minh Hằng(**). (*):Viện Tim mạch Việt Nam; (**) Bộ mụn Toỏn Đại học Y Hà Nội ÑAËT VAÁN ÑEÀ: Hiện nay, can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da là biện pháp điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ rất có hiệu quả. Những năm gần đây, trung bình mỗi năm tại Viện Tim mạch Việt Nam đã can thiệp được hơn 1.000 bệnh nhân, theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam, từ 1/1/2009 đến 31/12/2009 đã can thiệp được 1.368 BN. Tuy nhiên, trong và ngay sau thủ thật vẫn còn để lại một tỷ lệ tử vong. Qua theo dõi và tìm hiểu, chúng tôi thấy một số yếu tố tiên lượng nặng như: tuổi, giới, suy tim nặng, sốc tim và các mức độ tổn thương ĐMV có liên quan đến tỷ lệ tử vong. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành theo dõi và nghiên cứu những yếu tố này nhằm mục đích: Bước đầu đánh giá một số yếu tố tiên lượng nặng có liên quan đến tỷ lệ tử vong ngay sau 48 giờ can thiệp ĐMV qua da. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU 1. Đối tượng nghiên cứu 1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - Bao gồm: 511 BN nam và nữ. - BN bị bệnh mạch vành (nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực ổn định và đau thắt ngực không ổn định), có chỉ định chụp và can thiệp ĐMV qua da. 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Những BN chỉ chụp ĐMV mà không can thiệp. - Những BN can thiệp cho bất thường giải phẫu ĐMV. - Những BN can thiệp ĐMV là người nước ngoài. 1.3. Địa điểm, trang thiết bị và thủ thuật: - Các phòng điều trị C1, C2, C3, C4, C5, C6 và phòng Thăm dò huyết động thuộc Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai. - Máy chụp mạch số hoá xoá nền Infi nis của hãng Toshiba (Nhật Bản), máy được kết nối với: + Màn hình tăng sáng để quan sát rõ ràng tổn thương ĐMV ở các góc độ và quan sát các dụng cụ làm thủ thuật được đưa vào. + Hệ thống chụp và quay phim ĐMV với tốc độ 30 hình/giây. Toàn bộ kết quả chụp và can thiệp ĐMV được ghi lại trong đĩa CD- ROM. Hệ thống phần mềm để phân tích chi tiết những tổn thương trong ĐMV. + Các thiết bị theo dõi liên tục áp lực động mạch, điện tâm đồ trong toàn bộ quá trình can thiệp. - Thủ thuật can thiệp ĐMV gồm: Hút huyết khối, nong bằng bóng đơn thuần, nong bằng bóng và đặt stent tại vị trí tổn thương TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 58 - 2011 45 ĐMV thủ phạm. 2. Phương pháp nghiên cứu 2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và theo dõi dọc theo thời gian. 2.2. Quy trình nghiên cứu: Mỗi một BN có một bệnh án nghiên cứu riêng theo mẫu thống nhất và theo dõi qua 3 giai đoạn. a. Trước khi can thiệp ĐMV: * BN nhập viện thông thường: Thăm khám lâm sàng đầy đủ: - Chẩn đoán xác định bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhất là NMCT. - Đánh giá tình trạng suy tim (theo phân loại Killip). Đánh giá tình trạng sốc tim. - Tiền sử bệnh và xác định các bệnh kèm theo. - Làm các xét nghiệm cận lâm sàng: điện tâm đồ 12 chuyển đạo, siêu âm tim, Xquang tim-phổi, CK, CK-MB, Troponin, đường máu, Urê, Créatinin, điện giải đồ, acid Uric, Lipid máu, công thức máu, đông máu cơ bản, máu chảy máu đông. - Có chỉ định chụp và can thiệp ĐMV qua da. * BN nhập viện cấp cứu: Thăm khám lâm sàng đầy đủ và khẩn trương: - Đánh giá tình trạng suy tim, sốc tim và NMCT cấp. - Chẩn đoán xác định bệnh tim thiếu máu cục bộ - Làm xét nghiệm cấp: men tim, đường máu, Urê, Créatinin, điện giải đồ, công thức máu, đông máu cơ bản, điện tâm đồ, siêu âm tim. - Có chỉ định chụp và can thiệp ĐMV trong điều kiện cho phép. b. Trong can thiệp ĐMV: - Theo dõi lâm sàng. - Theo dõi liên tục huyết áp động mạch và điện tâm đồ qua monitoring. - Theo dõi sát tình trạng sốc tim và có hướng xử trí kịp thời trong quá trình làm thủ thuật. - Lưu giữ kết quả các hình ảnh tổn thương ĐMV và hình ảnh ĐMV sau khi đã can thiệp trong đĩa CD-ROM và trên phim Xquang. c. Ngay sau can thiệp ĐMV: - BN được theo dõi lâm sàng trong vòng 48 giờ đầu. - Làm lại các xét nghiệm cận lâm sàng: siêu âm tim, điện tâm đồ 12 chuyển đạo, xét nghiệm sinh hóa máu (Ure, Glucose Creatinine, điện giải đồ, CK, CK-MB, GOT, GPT, Troponin I hoặc T), đông máu cơ bản, công thức máu, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ sau thủ thuật hoặc khi có biểu hiện bất thường trên lâm sàng. - Đối với các trường hợp suy tim và sốc tim: theo dõi sát diễn biến lâm sàng, chú ý các dấu hiệu sinh tồn: da lạnh, khó thở, mạch, huyết áp, nhịp tim, nước tiểu... - Đánh giá tình trạng BN tử vong và xác định rõ nguyên nhân tử vong. 2.3. Các chỉ tiêu đánh giá chính: - Tuổi, giới tính. - Tình trạng suy tim (theo phân loại của Killip). - Tình trạng sốc tim (Killip IV). - Các mức độ tổn thương ĐMV. 2.4. Các chỉ tiêu đánh giá phụ: - Tăng huyết áp. - Đái tháo đường. - Rối loạn lipid máu. - Hút thuốc lá, thuốc lào. 2.5. Một số tiêu chuẩn áp dụng: * Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim trên lâm NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG46 sàng do NMCT: Theo phân loại của Killip: - Độ I: Không có ran ẩm ở đáy phổi; không có nhịp ngựa phi. - Độ II: Có ran ẩm 2 đáy phổi hay có nhịp ngựa phi. - Độ III: Có ran ẩm lan lên quá 1/2 phổi và/hoặc phù phổi cấp. - Độ IV: Sốc tim. * Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc tim trên lâm sàng do NMCT (Killip IV): - BN khó thở nhiều (suy hô hấp nặng), tiểu ít, rét run, rối loạn tâm thần... - Hạ huyết áp (do giảm cung lượng tim và giảm thể tích tuần hoàn). - Ứ trệ tuần hoàn phổi với ran ở phổi. - Giảm tưới máu ngoại vi: da lạnh, đầu chi lạnh, vã mồ hôi. - Nghe tim: có thể thấy nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi. * Tiêu chuẩn đánh giá dòng chảy trong ĐMV: Theo thang điểm TIMI: - TIMI 0: Không có dòng chảy phía sau chỗ tắc. - TIMI 1: Chất cản quang đi qua chỗ tắc nhưng không hiện hình cản quang phần ĐMV phía sau chỗ tắc. - TIMI 2: Chất cản quang đi qua chỗ tắc và hiện hình cản quang phần ĐM phía xa, nhưng tốc độ dòng cản quang hay tốc độ thải thuốc cản quang ở các nhánh mạch phía xa (hay cả hai) chậm hơn ĐMV bên đối diện. - TIMI 3: Tốc độ dòng cản quang chảy vào phần xa của chỗ tắc và tốc độ thải thuốc cản quang như ĐMV bên đối diện. * Tiêu chuẩn xác định hình thái và mức độ tổn thương ĐMV: Dựa theo hệ thống phân loại tổn thương của Hội Can thiệp Tim Mạch Hoa Kỳ (SCAI) năm 2000. 3. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu Các số liệu trong nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 15.0. Sự liên quan giữa các yếu tố tiên lượng nặng với tỷ lệ tử vong được dùng Tỷ xuất chênh (OR = Odds Ra- tio) với Khoảng tin cậy (Confidence Inter- val) 95%, giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. KEÁT QUAÛ 1. Đặc điểm chung: Từ 29/8/2008 đến 26/2/2009, chúng tôi đã theo dõi và nghiên cứu 511 BN được can thiệp ĐMV qua da theo trình tự thời gian và có kết quả: - Thành công về thủ thuật chiếm tỷ lệ 97,8%. Có 501 BN được đặt stent ĐMV (98%) và 10 BN được nong tổn thương ĐMV bằng bóng đơn thuần. - Tử vong sau 48 giờ đầu can thiệp chiếm tỷ lệ 2,2% (có 11 BN tử vong). Có 1 BN tử vong ngay sau khi rút các dụng cụ can thiệp ra khỏi ĐMV, 3 BN tử vong từ 24 đến 48 giờ đầu sau can thiệp. 2. Đặc điểm các yếu tố 2.1. Đặc điểm về giới tính: Nam giới: 391 (76,5%), nữ giới: 120 (23,5%). Nhóm BN tử vong: nam giới có 8 (72,7%), nữ giới có 3 (27,3%). TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 58 - 2011 47 Bảng 1: Tỷ lệ tử vong theo giới tính Giới Tử vong Không tử vong Tổngn = 11 Tỷ lệ n = 500 Tỷ lệ % Nam 8 (72,7%) 2% 383 (76,6%) 98% 391 (100%) Nữ 3 (27,3%) 2,5% 117 (23,4%) 97,5% 120 (100%) Chung 11 (100%) 2,2% 500 (100%) 97,8% 511 (100%) p = 0,498 Tỷ lệ tử vong của nữ giới cao hơn nam (2,5% > 2%), tuy nhiên tỷ lệ này khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,498. 2.2. Đặc điểm về tuổi: Trong tổng số các BN can thiệp: Tuổi thấp nhất là 35, cao nhất là 92, tuổi trung bình 64,5 ± 9,7. Trong nhóm BN tử vong: tuổi thấp nhất 53, cao nhất 92, tuổi trung bình 68,9 ± 10,2. Bảng 2: Tuổi trung bình của nhóm BN tử vong và nhóm không tử vong n x ± s Min Max p Tử vong 11 68,9 ± 10,2 53 92 p = 0,126 (p > 0,05)Không tử vong 500 64,4 ± 9,6 35 91 Chung 511 64,5 ± 9,7 35 92 Tuổi trung bình của nhóm BN tử vong và không tử vong khác biệt không có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%. 2.3. Đặc điểm về suy tim: Trong số 511 BN khi nhập viện, có 76 BN được chẩn đoán xác định suy tim trên lâm sàng (theo phân loại Killip II-III) trước khi can thiệp (14,9%). Bảng 3: Mối liên quan giữa suy tim và tử vong Mức độ suy tim Tử vong Không tử vong Tổng Suy tim Killip II-III 5 (6,6%) 45,5% 71 (93,4%) 14,2% 76 (100%) 14,9% Suy tim Killip I 6 (1,4%) 54,5% 429 (98,6%) 85,8% 435 (100%) 85,1% Tổng 11 (2,2%) 100% 500 (97,8%) 100% 511 (100%) 100% p < 0,05 OR = 5,035 [1,497 ; 16,938] NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG48 Nguy cơ tử vong ở những BN suy tim Killip II-III trước khi can thiệp cao gấp 5,0 lần so với suy tim Killip I với p < 0,05. 2.4. Đặc điểm về sốc tim: Có 263 bệnh nhân NMCT cấp (51,5%) khi nhập viện, trong số này có 18 BN bị sốc tim (6,8%) với 3 BN bị thủng vách tim (qua siêu âm tim). Bảng 4: Mối liên quan giữa NMCT cấp và sốc tim tại bất cứ thời điểm nào của can thiệp. Sốc tim Không sốc tim Tổng NMCT cấp 18 (6,8%) 90% 245 (93,2%) 49,9% 263 (100%) Các bệnh mạch vành khác 2 (0,8%) 10% 246 (99,2%) 50,1% 248 (100%) Tổng 20 (3,9%) 491 (96,1%) 511 (100%) p < 0,001 OR = 9,037. Khoảng tin cậy 95% [2,075 ; 39,364] Tỷ lệ sốc tim ở nhóm bệnh nhân bị NMCT cấp khi nhập viện cao gấp 9,037 lần so với nhóm bị bệnh mạch vành khác với p < 0,001. Bảng 5: Tỷ lệ tử vong của nhóm BN bị sốc tim tại các thời điểm can thiệp Thời điểm sốc tim Số BN tử vong bị sốc tim/Tổng số BN tử vong Tỷ lệ Trước can thiệp 4/11 36,4% Trong can thiệp 5/11 45,5% Sau can thiệp 8/11 72,7% Có 14 BN bị sốc tim khi nhập viện (2,7%), trong đó: 4 BN tử vong (bị sốc tim trước can thiệp), 5 BN tử vong (bị sốc tim từ trước cho đến trong can thiệp), 8 BN tử vong (bị sốc tim từ trước cho đến sau 48 giờ đầu sau can thiệp). Bảng 6: Mối liên quan giữa sốc tim và tử vong tại thời điểm trước can thiệp Trước can thiệp Tử vong Không tử vong Tổng Sốc tim 6 (42,9%) 8 (57,1%) 14 (100%) Không sốc tim 5 (1%) 492 (99%) 497 (100%) Tổng 11 (2,2%) 500 (97,8%) 511 (100%) p < 0,001 OR = 73,8. Khoảng tin cậy 95% [18,620 ; 292,511] Nguy cơ tử vong ở nhóm BN bị sốc tim trước can thiệp cao gấp 73,8 lần so với nhóm không bị sốc tim trước khi can thiệp với p < 0,001. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 58 - 2011 49 Bảng 7: Mối liên quan giữa sốc tim và tử vong tại thời điểm trong can thiệp Trong can thiệp Tử vong Không tử vong Tổng Sốc tim 5 (71,4%) 2 (28,6%) 7 (100%) Không sốc tim 6 (1,2%) 498 (98,8%) 504 (100%) Tổng 11 (2,2%) 500 (97,8%) 511 (100%) p < 0,001 OR = 207,5. Khoảng tin cậy 95% [33,4 ; 1289,3] Nguy cơ tử vong ở nhóm BN bị sốc tim từ trước đến trong can thiệp cao gấp 207,5 lần so với nhóm không bị sốc tim trước khi can thiệp với p < 0,001. Bảng 8: Mối liên quan giữa sốc tim và tử vong tại thời điểm sau can thiệp Sau can thiệp Tử vong Không tử vong Tổng Sốc tim 8 (61,5%) 5 (38,5%) 13 (100%) Không sốc tim 3 (0,6%) 495 (99,4%) 498 (100%) Tổng 11 (2,2%) 500 (97,8%) 511 (100%) p < 0,001 Sau 48 giờ đầu can thiệp, nếu BN vẫn còn tình trạng sốc tim thì nguy cơ tử vong cao gấp 264 lần so với những BN không bị sốc tim, với p < 0,001. Bảng 9: Nguy cơ tử vong ở nhóm BN bị sốc tim tại các thời điểm can thiệp. Thời điểm sốc tim OR [Khoảng tin cậy 95%] P Trước can thiệp 73,8 [18,620 ; 292,511] < 0,001 Trong can thiệp 207,5 [33,4 ; 1289,3] < 0,001 Sau can thiệp 264,0 [53,7 ; 1298,1] < 0,001 2.5. Đặc điểm về tổn thương ĐMV: a. Vị trí tổn thương: Qua kết quả chụp ĐMV trước khi làm thủ thuật, chúng tôi thấy tất cả hệ thống ĐMV đều bị tổn thương (hẹp và tắc hoàn toàn). Dưới đây chúng tôi thống kê các nhánh chính bị tổn thương. Bảng 10: Tỷ lệ các nhánh chính ĐMV bị tổn thương. Vị trí tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ Động mạch liên thất trước (LAD) 443 86,7% Động mạch vành phải (RCA) 335 65,6% Động mạch mũ (Lcx) 264 51,7% Thân chung (Lm) 35 6,8% Động mạch liên thất trước (LAD) bị tổn thương nhiều nhất (hẹp từ 70% - tắc hoàn toàn), tỷ lệ 86,7%. Thân chung ĐMV trái (Lm) bị tổn thương ít nhất (hẹp từ 30% - 60%), tỷ lệ 6,8%. b. Mức độ tổn thương các nhánh chính ĐMV: NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG50 Bảng 11: Tỷ lệ các mức độ tổn thương Mức độ tổn thương ĐMV n Tỷ lệ % Hẹp thân chung + tắc 1-3 nhánh 10 2% Tắc 1-3 nhánh 179 35% Hẹp 1-3 nhánh 322 63% Tổng 511 100% Chúng tôi chia mức độ tổn thương thành 3 nhóm: Hẹp 1 đến 3 nhánh, tắc hoàn toàn 1 đến 3 nhánh (tắc mới và cũ), tắc hoàn toàn 1 đến 3 nhánh kèm hẹp thân chung (hẹp từ 30% - 60%). Bảng 12: Tỷ lệ tử vong ở các nhóm BN có các mức độ tổn thương Tổn thương ĐMV Tử vong Không tử vong Tổng Hẹp thân chung + tắc 1-3 nhánh 4 (40%) 6 (60%) 10 (100%) Tắc 1-3 nhánh 6 (3,4%) 173 (96,6%) 179 (100%) Hẹp 1-3 nhánh 1 (0,3%) 321 (99,7%) 322 (100%) Tổng 11 500 511 p < 0,001 Tỷ lệ tử vong ở các nhóm BN có các mức độ tổn thương ĐMV khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Bảng 13: Nguy cơ tử vong ở các nhóm BN có các mức độ tổn thương Tổn thương ĐMV OR [khoảng tin cậy 95%] p Hẹp thân chung + tắc 1-3 nhánh 214,0 [20,7 ; 2211,4] < 0,001 Tắc 1-3 nhánh 11,1 [1,3 ; 93,2] < 0,05 Hẹp 1-3 nhánh 1 Nguy cơ tử vong ở các nhóm BN: Hẹp thân chung kèm tắc hoàn toàn 1-3 nhánh cao gấp 214 lần so với nhóm hẹp 1-3 nhánh, có ý nghĩa thống kê (độ tin cậy 99,9%) với p < 0,001. Tắc hoàn toàn 1-3 nhánh cao gấp 11,1 lần so với nhóm hẹp 1-3 nhánh, có ý nghĩa thống kê (độ tin cậy 95%) với p < 0,05. c. Mức độ tổn thương ĐMV và sốc tim: Bảng 14: Mối liên quan giữa các mức độ tổn thương ĐMV và sốc tim tại bất cứ thời điểm nào của can thiệp. Tổn thương Sốc tim ở bất cứ thời điểm nào của can thiệp Không sốc tim Tổng p Hẹp thân chung + Tắc 1-3 nhánh 4 (40%) 20,0% 6 (60%) 1,2% 10 (100%) 2,0% < 0,001 Tắc 1-3 nhánh 10 (5,6%) 50% 169 (94,4%) 34,4% 179 (100%) 35,0% Hẹp 1-3 nhánh 6 (1,9%) 30% 316 (98,1%) 64,4% 322 (100%) 63% Tổng 20 (3,9%) 100% 491 (96,1%) 100% 511 (100%) 100% TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 58 - 2011 51 Tỷ lệ bị sốc tim ở nhóm BN: Hẹp thân chung kèm tắc hoàn toàn 1-3 nhánh cao nhất (40%), hẹp 1-3 nhánh là thấp nhất (1,9%). Tỷ lệ bị sốc tim ở các nhóm BN có các mức độ tổn thương khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. 3. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ khác Chúng tôi thấy chủ yếu là tăng huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường và rối loạn Lipid máu: - Tỷ lệ BN hút thuốc lá (ở nam giới) chiếm 51,2%: BN hút thuốc có tỷ lệ NMCT cấp cao hơn không hút thuốc (60% > 45%) với p < 0,05. - Tỷ lệ BN đái tháo đường chiếm 12,9%: BN đái tháo đường có tỷ lệ hẹp thân chung kèm tắc hoàn toàn 1-3 nhánh cao hơn không đái tháo đường (5% > 1,6%). BN đái tháo đường có tỷ lệ tắc hoàn toàn 1-3 nhánh cao hơn không đái tháo đường (41,7% > 34,1%) với p < 0,05. Ngoài ra: Tỷ lệ tăng huyết áp là 69,5%, rối loạn Lipid máu là 3,7%. BAØN LUAÄN 1. Đặc điểm chung: Qua kết quả 511 BN được can thiệp ĐMV qua da, chúng tôi thấy: Tỷ lệ tử vong ngay sau 48 giờ đầu can thiệp là 2,2%. Thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam năm 2003-2004, tỷ lệ tử vong trong và sau khi can thiệp ĐMV là 5,1%. Như vậy, hiện nay tỷ lệ tử vong sau can thiệp ĐMV đã giảm đi. 2. Đặc điểm các yếu tố 2.1. Tuổi: Trong nhóm BN tử vong: tuổi thấp nhất 53, cao nhất 92, tuổi trung bình 68,9 ± 10,2. Có 1 BN cao tuổi nhất (92 tuổi) và nữ giới đã tử vong sau can thiệp 48 giờ. Trong một nghiên cứu gần đây về tuổi và kết quả sau can thiệp ĐMV thì đầu NMCT cấp của De Boer MJ và cộng sự: BN trên 65 tuổi có nguy cơ tử vong sau can thiệp lớn hơn so với dưới 65, nguy cơ tử vong sau can thiệp cao nhất ở những BN trên 75 tuổi. Như vậy, những BN trên 65 tuổi có nguy cơ tử vong cao sau can thiệp ĐMV qua da. 2.2. Giới tính: Trong số 511 BN can thiệp ĐMV có 391 nam (76,5%) và 120 nữ (23,5%). Trong số 11 BN tử vong sau can thiệp có 8 nam và 3 nữ, nhưng tỷ lệ tử vong của giới nữ cao hơn nam (2,5% > 2%). 2.3. Suy tim: 76 BN được chẩn đoán xác định suy tim trên lâm sàng Killip II-III trước khi can thiệp (14,9%). Chúng tôi thấy nguy cơ tử vong sau can thiệp của những BN suy tim Killip II-III cao gấp 5 lần so với suy tim Killip I. Theo Killip và cộng sự, tỷ lệ tử vong liên quan đến mức độ suy tim trái trong giai đoạn cấp của NMCT trên lâm sàng: Độ I có nguy cơ tử vong 0-5%, độ II có nguy cơ tử vong 10- 20%, độ III có nguy cơ tử vong 35-45%. Như vậy, nguy cơ tử vong đối với những BN suy tim Killip II-III sau can thiệp ĐMV cao hơn suy tim Killip I. 2.4. Sốc tim: Những BN bị NMCT cấp khi nhập viện có tỷ lệ sốc tim cao hơn so với những BN bị bệnh mạch vành khác (gấp 9,037 lần). Trong số 14 BN bị sốc tim khi nhập viện: 4 BN tử vong (bị sốc tim trước can thiệp) có tỷ lệ thấp nhất (36,4%), 5 BN tử vong (bị sốc tim từ trước cho đến trong can thiệp), 8 BN tử vong (bị sốc tim từ trước cho đến sau 48 giờ đầu can thiệp) có tỷ lệ cao nhất (72,7%). Dòng chảy ĐMV thủ phạm ở những BN tử vong có sốc tim từ TIMI-0 đến TIMI-2. Như vậy, sau 48 giờ đầu can thiệp ĐMV, nếu những BN vẫn còn tình trạng sốc tim thì nguy cơ tử vong rất cao so với những BN không sốc tim trước khi can thiệp (gấp 264 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG52 lần). Nguy cơ tử vong ở những BN sốc tim từ trước đến trong can thiệp cao gấp 207,5 lần so với những BN không sốc tim, nguy cơ tử vong ở những BN sốc tim trước can thiệp cao gấp 73,8 lần so với những BN không sốc tim trước khi can thiệp. Nguyễn Quang Tuấn và cộng sự đã nghiên cứu 50 BN bị NMCT cấp được can thiệp ĐMV qua da (năm 2003), có 4 BN tử vong (80%) sau can thiệp do sốc tim từ trước đến sau can thiệp 3 ngày. So với nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tử vong sau can thiệp ở những BN sốc tim đã giảm (72,2% < 80%). Tóm lại, sốc tim là một yếu tố nguy cơ tiên lượng nặng độc lập có liên quan đến tỷ lệ tử vong sau can thiệp ĐMV. 2.5. Các mức độ tổn thương ĐMV: Qua kết quả chụp ĐMV, chúng tôi chia mức độ tổn thương thành 3 nhóm: tắc hoàn toàn từ 1 đến 3 nhánh chính (tắc mới và tắc cũ), tắc hoàn toàn 1 đến 3 nhánh kèm hẹp thân chung và hẹp từ 1 đến 3 nhánh và kết quả: - Tỷ lệ bị sốc tim: Nhóm BN bị hẹp thân chung kèm tắc 1-3 nhánh là cao nhất (40%). Nhóm BN bị hẹp 1-3 nhánh là thấp nhất (1,9%). - Nguy cơ tử vong ở nhóm BN: Bị hẹp thân chung kèm tắc 1-3 nhánh rất cao so với nhóm bị hẹp 1-3 nhánh (gấp 214 lần). Bị tắc 1-3 thân cao hơn so với nhóm bị hẹp 1-3 thân (gấp 11,1 lần). Như vậy, các mức độ tổn thương ĐMV là một yếu tố nguy cơ độc lập của sốc tim và cũng là yếu tố nguy cơ tử vong sau can thiệp ĐMV. 3. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ khác: Một số yếu tố nguy cơ khác có liên quan gián tiếp đến tỷ lệ tử vong sau can thiệp ĐMV: Hút thuốc lá có tỷ lệ NMCT cấp cao hơn không hút thuốc (60% > 45%). Đái tháo đường có tỷ lệ hẹp thân chung kèm tắc hoàn toàn 1-3 nhánh ĐMV cao hơn không đái đường (5% > 1,6%). Đái tháo đường có tỷ lệ tắc hoàn toàn 1-3 nhánh cao hơn không đái tháo đường (41,7% > 34,1%). Như vậy, hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ độc lập của NMCT cấp. Đái tháo đường cũng vậy, là yếu tố nguy cơ độc lập của số lượng và các mức độ tổn thương các nhánh ĐMV. NMCT cấp dẫn đến sốc tim, số lượng và các mức độ tổn thương ĐMV đều là những yếu tố tiên lượng nặng làm tăng tỷ lệ tử vong sau can thiệp ĐMV. KEÁT LUAÄN Qua theo dõi và nghiên cứu 511 BN được can thiệp ĐMV qua da, chúng tôi sơ bộ rút ra một số kết luận sau: - Tỷ lệ tử vong sau can thiệp của nữ giới cao hơn nam giới. Tuổi trung bình của những BN có nguy cơ tử vong sau can thiệp là 68,9 ± 10,2. - Nguy cơ tử vong ở những BN suy tim trên lâm sàng (Killip II-III) trước khi can thiệp cao hơn 5 lần so với suy tim (Killip I). - Nguy cơ tử vong ở những BN sốc tim trên lâm sàng từ trước cho đến sau 48 giờ đầu can thiệp cao gấp 264 lần so với không sốc tim trước khi can thiệp. - Nguy cơ tử vong ở những BN bị hẹp thân chung kèm tắc hoàn toàn 1-3 nhánh cao gấp 214 lần so với nhóm hẹp 1-3 nhánh. - Nguy cơ tử vong ở những BN bị tắc hoàn toàn 1-3 nhánh cao gấp 11,1 lần so với nhóm hẹp 1-3 nhánh. Tuy nhiên, những đánh giá những nguy cơ về lâm sàng và các mức độ tổn thương ĐMV cần được nghiên cứu sâu hơn, hy vọng trong nghiên cứu tới của chúng tôi sẽ đề cập. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 58 - 2011 53 TAØI LIEÄU THAM KHAÛO Hội Tim mạch học Việt Nam (2008). Khuyến 1. cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về can thiệp động mạch vành qua da. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa. Nhà xuất bản y học. Tr. 507-510. Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng (2008). 2. Nhồi máu cơ tim cấp. Bài giảng bệnh học nội khoa. Nhà xuất bản y học. Tr. 108-119. Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng, Phạm 3. Gia Khải (2003). Chụp động mạch vành. Bệnh học tim mạch. Nhà xuất bản y học. Tr. 155- 168. Nguyễn Quang Tuấn (2004). Nghiên cứu hiệu 4. quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp. Luận án tiến sĩ y học. Nguyễn Quang Tuấn, Phạm Mạnh Hùng và 5. cộng sự (2003). Nghiên cứu phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp. Kỷ yếu các đề tài khoa học hội nghị tim mạch miền trung mở rộng lần II. Tạp chí Tim Mạch Học số 36/2003; tr 117-122. Phạm Gia Khải (2005). Tình hình can thiệp 6. động mạch vành tại Viện Tim Mạch Việt Nam từ 1996 đến 2005. Hội nghị tim mạch can thiệp Pháp-Việt tại Huế năm 2005. De Boer MJ, Ott evanger JP, Suryapranata H. 7. (2010 Apr 14). Old age and outcome aft er an- gioplasty for acute myocardial infarction. J Am Geriatr. Eric D. Peterson, David Dai, Elizabeth R. De-8. long (April 26, 2010). Contemporary mortality risk prediction for percutaneous coronary in- tervention: From 588,398 procedure in the na- tional cardiovascular data registry. J.Am.Coll. Cardiol. 2010;55;1923-1932. Grazi M, Farina S, Assanelli E (2010 Mar). Re-9. centi Prog Med. Article in Italian. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarc- tion: trends in management and outcome; 101(3):99-105. Ronald J. Krone, MD, et al (2000). A simplifi ed 10. lesion classifi cation for predicting success and complications of coronary angioplasty. Am J Cardiol 2000;85:1179-1184.