Nghiên cứu phương pháp giảm đau bằng Bupivacain truyền liên tục vào khớp sau phẫu thuật nội soi khớp vai

80 NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU BẰNG BUPIVACAIN TRUYỀN LIÊN TỤC VÀO KHỚP SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP VAI Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Thị Ngọc Đào* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả ñiều trị ñau của phương pháp truyền Bupivacain liên tục vào trong khớp sau phẫu thuật nội sau khớp vai. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, phân tích, can thiệp lâm sàng. Chúng tôi nghiên cứu 60 BN tuổi từ 25 – 78 ñược phẫu thuật nội soi khớp vai tại BV Đại Học Y Dược Tp. HCM từ tháng 10-2008 ñến tháng 8-2009. 60 BN ñược chia làm 2 nhóm: Nhóm 1: Điều trị giảm ñau thường qui với Morphin ñường TM và kết hợp các thuốc giảm ñau khác nếu cần. Nhóm 2: Điều trị giảm ñau bằng Bupivacain 0,2% truyền liên tục vào khớp vai 3 – 5ml/ giờ. Kết Quả: Thang ñiểm ñau bằng số khi nghỉ, khi vận ñộng ở nhóm 2 thấp hơn nhóm 1 (p<0,05), nhu cầu dùng thuốc giảm ñau thêm (Morphin, Ketorolac) ở nhóm 2 ít hơn nhóm 1 (p<0,05). Mức ñộ hài lòng của BN với phương pháp giảm ñau ở nhóm 2 cao hơn nhóm 1 (p<0,05). Thời gian nằm viện ở nhóm 2 ngắn hơn nhóm 1 (p<0,05). Không có tác dụng phụ nào liên quan ñến thuốc tê ñược ghi nhận ở nhóm 2. Kết luận: Phương pháp giảm ñau bằng truyền Bupivacain liên tục vào trong khớp có tác dụng giảm ñau tốt sau mổ và giảm nhu cầu sử dụng thuốc giảm ñau thêm sau phẫu thuật nội soi khớp vai. Phương pháp giảm ñau này có thể sử dụng an toàn và hiệu quả cho các phẫu thuật nội soi khớp. Từ khoá: Bupivacaine trong khớp, PTNS khớp vai ABSTRACT STUDYING EFFICACY OF INTRA-ARTICULAR BUPIVACAINE POSTOPERATIVE PAIN CONTROL AFTER ARTHROSCOPIC SHOULDER SURGERY Nguyen Van Chung, Nguyen Thi Ngoc Dao Objectives: We evaluated efficacy of intra-articular bupivacaine postoperative pain control after arthroscopic shoulder surgery. Study design: Prospective, control trial. Patients and methods: 60 patients (age 25-78) underwent arthroscopic shoulder surgery at university medical center from October, 2008 to August, 2009. The sixty-patients were divided into 2 group of thirty: group 1: intermittent intravenous Morphin and other analgesics; group 2: continuous intra-articular infusion of 0.2% Bupivacaine at the rate of 3-5 ml/h. Results: Verbal numeric rating scales at rest and with movement in intra-articular bupivacaine group were reduced when compared with intavenous Morphin group (p<0.05). Morphin and Ketorolac consumption were also decreased (p<0.05). Satisfactory level of patient in group 2 is higher than group1. There were not bupivacaine-induced-side effects in group 2. Conclusions: We conclude that continuous intra-articular infusion of Bupivacaine is safe and efficious after arthroscopic surgery. Key words: Bupivacaine intra-articular arthroscopic shoulder ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển mạnh mẽ không chỉ trong lĩnh vực ngoại tổng quát mà gần như tất cả các chuyên khoa ñều áp dụng phương pháp phẫu thuật này trong ñó có chấn thương chỉnh hình. Phẫu thuật nội soi khớp vai ñược Burman thực hiện ñầu tiên năm 1931 trong một nghiên cứu hàng loạt các khớp ở tử thi và ñã phát triển nhanh chóng. Tại Việt Nam, nội soi khớp vai bắt ñầu từ năm 2004. Kết quả sau cùng của phẫu thuật nội soi khớp vai không chỉ phụ thuộc vào kết quả của cuộc mổ mà còn phụ thuộc vào nổ lực tập phục hồi chức năng của người bệnh. Do ñó, vấn ñề ñau sau nội soi khớp vai ñược các bác sĩ ngoại khoa và Gây mê – Hồi sức quan tâm rất nhiều bởi lẻ ñau sau mổ ảnh hưởng rất lớn ñến tâm sinh lí của BN nhất là việc phục hồi chức năng sau mổ. Vì vậy, giảm ñau tốt là yếu tố rất quan trọng giúp BN sớm tham gia tập vật lý trị liệu, mau cải thiện cả về thể chất lẫn tinh thần. Cũng như những phẫu thuật khác, giảm ñau sau phẫu thuật nội soi khớp vai có rất nhiều phương pháp như: giảm ñau thường qui bằng Morphin tiêm tĩnh mạch, tê ñám rối thần kinh cánh tay vị trí gian cơ bậc thang có hoặc không có lưu catheter, dùng thuốc họ Morphin bơm vào trong khớp, truyền thuốc tê liên tục vào trong khớp (Bupivacain và Ropivacain là hai thuốc ñược sử dụng nhiều nhất). Trong số những phương pháp ñó thì phương pháp truyền thuốc tê liên tục vào trong khớp là phương pháp giảm ñau hiệu quả giúp bệnh nhân mau hồi phục, giảm bớt nhu cầu thuốc giảm ñau thêm, giảm thời gian chăm sóc của ñiều dưỡng. Phương pháp truyền thuốc tê liên tục vào trong khớp ñã ñược áp dụng nhiều nước trên thế giới nhưng tại Việt Nam phương pháp này chưa ñược ứng dụng nhiều và nhất là chưa có nghiên cứu nào về phương pháp giảm ñau này. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu là ñánh giá hiệu quả của phương pháp * Đại học Y Dược Tp.HCM Địa chỉ liên lạc: BS.Nguyễn Thị Ngọc Đào ĐT: 01687528534 Email:ngthngocdaoy26@yahoo.com.vn 81 giảm ñau bằng truyền Bupivacain liên tục vào trong khớp sau phẫu thuật nội soi khớp vai. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh: 60 BN tuổi trên 18, ASA I, II, III, ñược phẫu thuật nội soi khớp vai, ñồng ý tham gia nghiên cứu ñược chia làm 2 nhóm, mỗi nhóm 30 BN. Tiêu chuẩn loại trừ: Dị ứng với thuốc tê. Sử dụng Opioid trước mổ, nghiện thuốc. Không khả năng hiểu phương pháp ñánh gia ñau. Không ñồng ý tham gia nghiên cứu. Chuyển sang phẫu thuật mở. Tất cả BN ñều ñược gây mê phối hợp cân bằng với nội khí quản kiểm soát thông khí. Cả hai nhóm ñược ñược truyền Perfalgan 1g mỗi 6 giờ. Nhóm 1: Morphin 0,05 mg/kg tiêm TM mỗi khi bệnh nhân có nhu cầu giảm ñau hoặc mức ñộ ñau > 2. Nhóm 2: Bupivacain 200 mg pha với Natriclorua 0,9% thành 100ml (nồng ñộ 0,2%). Cuối cuộc mổ một Catheter 20G 3 lỗ ñược ñặt vào khoang dưới mỏm cùng dưới sự quan sát trực tiếp của máy nội soi. BN ñược Bolus 5ml Bupivacain 0,2% vào khớp vai sau ñó truyền vào khớp vai qua Coopdech với tốc ñộ 5 ml/giờ (0,1ml/kg/giờ). Khi mức ñau < 2 giảm tốc ñộ truyền còn 3 ml/giờ. Trong ñó, nhóm 1 là nhóm chứng, nhóm 2 là nhóm can thiệp. Ghi nhận: Ghi nhận M, HA, nhịp thở, SpO2, ñiểm an thần, mức ñộ ñau theo thang ñiểm lời nói khi nghỉ, khi vận ñộng, các dấu hiệu như buồn nôn, nôn, lạnh run, ngứa, bí tiểu tại các thời ñiểm sau mổ 0 – 1 – 2 – 4 – 6 – 12 – 18 – 24 giờ. Ngoài các thời ñiểm trên bất kỳ khi nào BN có diễn tiến bất thường ñều ñược ghi nhận và xử trí. Xử lý số liệu Các số liệu ñược phân tích bằng phần mềm thống kê Stata 10,0. Các biến số ñịnh lượng ñược phân tích bằng t-test, so sánh trung bình 2 nhóm của biến số ñịnh lượng có phân phối chuẩn bằng t-test không bắt cặp, so sánh trung bình 2 nhóm không có phân phối chuẩn bằng phép kiểm phi tham số Mann-Whitney . Các biến ñịnh tính ñược phân tích bằng test χ2, p<0,05 ñược coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Các biến số ñịnh lượng có phân phối chuẩn ñược trình bày bằng trung bình ± ñộ lệch chuẩn, các biến số ñịnh lượng không có phân phối chuẩn ñược trình bày bằng trung vị, khoảng tứ phân vị, các biến số ñịnh tính ñược trình bày bằng tần suất và tỉ lệ phần trăm. KẾT QUẢ Từ tháng 10-2008 ñến tháng 8-2009 tại Bệnh viện Đại học Y Dược Tp HCM chúng tôi thực hiện gây mê và giảm ñau cho 60 trường hợp phẫu thuật nội soi khớp vai. Trong ñó, nhóm giảm ñau bằng Morphin tiêm tĩnh mạch 30 trường hợp, nhóm giảm ñau bằng Bupivacain truyền vào khớp 30 trường hợp. Bảng 1: Đặc ñiểm chung của mẫu nghiên cứu Nhóm Đặc ñiểm Nhóm 1 n1=30 Nhóm 2 n2=30 Tổng cộng N=60 Giới Nam Tần suất(%) 12(40,00%) 10(33,33%) 22(36,67%) Trung bình 49,77 ± 10,43 50,73 ± 10,53 50,25 ± 10,20 Cao nhất 78 72 78 Tuổi Thấp nhất 25 29 25 Cân nặng(kg)† 54,5(50; 69) 56(51; 60) 55(50,5; 60) Chiều cao(m)† 1,6(1,6; 1,6) 1,6(1,5; 1,6) 1,6(1,5; 1,6) Nhẹ cân 2(6,67) 1(3,33) 3(5) Vừa 19(63,33) 26(86,67) 45(75) Thừa cân 7(23,33) 3(10,00) 10(16,67) BMI(kg/m2) Tần suất(%)† Béo phì 2(6,67) 0(0) 2(3,33) Kết quả ñược trình bày: trung bình ± ñộ lệch chuẩn † trung vị (tứ phân vị) Không có sự khác biệt về các ñặc ñiểm chung của 2 nhóm nghiên cứu Bảng 2: Đặc ñiểm phân loại ASA của mẫu nghiên cứu NhómNhóm 1 Nhóm 2 Tổng cộng 82 ASA n1=30 n2=30 N=60 I 17(56,67) 12(40,00)* 29(48,33) II 10(33,33) 16(53,33)* 26(43,33) ASA Tần suất(%) III 3(10,00) 2(6,67)* 5(8,33) Kết quả ñược trình bày dạng: Tần suất (tỉ lệ phần trăm) * sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0.05. Nhóm 1 có phân bố ASA thấp hơn nhóm 2. Bảng 3: Đặc ñiểm gây mê và phẫu thuật Nhóm Đặc ñiểm Nhóm 1 n1=30 Nhóm 2 n2=30 Thời gian gây mê (phút) 130,67 ± 30,28 140,67 ± 41,31* Thời gian phẫu thuật (phút) 102,00 ± 31,01 103,43 ± 42,03* Lương nước sử dụng trong phẫu thuật (lít) 12(8, 30)† 11(8, 22)† Trọng lượng tạ (kg) 3,2 ± 0,76 3,67 ± 0,84* PP phẫu thuật (khâu gân/cắt lọc) 13/17 14/16 Kết quả ñược trình bày dạng trung bình ± ñộ lệch chuẩn. † Kết quả ñược trình bày dạng trung vị (tứ phân vị). * nhóm 1 < nhóm 2 có ý nghĩa thống kê 65 70 75 80 85 T0 T1 T2 T4 T6 T12 T18 T24 Biểu ñồ 1: MẠCH TẠI CÁC THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ 2 NHÓM Nhóm 1 Nhóm2 75 80 85 90 95 T0 T1 T2 T4 T6 T12 T18 T24 Biểu ñồ 2: HATB TẠI CÁC THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ 2 NHÓM Nhóm 1 Nhóm2 Không có sự khác biệt về mặc huyết ñộng tại các thời ñiểm ở 2 nhóm nghiên cứu Bảng 4: Điểm ñau khi nghỉ tại các thời ñiểm trong 24 giờ ñầu sau mổ Nhóm Thời ñiểm Nhóm 1 n1=30 Nhóm 2 n2=30 T0 5,0(5,0; 7,5) 5,0(2,5; 7,5)* T1 5,0(2,5; 7,5) 5,0(2,5; 5,0)* T2 5,0(2,5; 7,5) 2,5(0,0; 5,0)* 83 T4 5,0(2,5; 7,5) 2,5(0,0; 5,0)* T6 5,0(2,5; 7,5) 2,5(0,0; 5,0)* T12 5,0(2,5; 7,5) 2,5(2,5; 5,0)* T18 5,0(2,5; 7;5) 2,5(2,5; 50)* T24 5,0(2,5; 5,0) 0,0(2,5; 5,0)* Kết quả ñược trình bày dạng trung vị (tứ phân vị). (*) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 Điểm ñau khi nghỉ tại các thời ñiểm ở nhóm 2 luôn nhỏ hơn nhóm 1. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0.05. 0 2 4 6 8 10 M U C D O D AU TH EO TH AN G D IE M 10 0 1 2 4 6 12 18 24 MORPHIN MARCAIN THOI DIEM DANH GIA DAU (GIO) Biểu ñồ 2: ĐIỂM ĐAU KHI NGHỈ TẠI CÁC THỜI ĐIỂM Ở 2 NHÓM Hình chữ nhật mô tả khoảng tứ phân vị (p25, p50), ñường thẳng kẻ ngang hình chữ nhật mô tả trung vị. Đường thẳng ñứng trên và dưới hình chữ nhật mô tả giá trị cao nhất và thấp nhất của mẫu. Bảng 5: Điểm ñau khi vận ñộng tại các thời ñiểm trong 24 giờ ñầu sau mổ Nhóm Thời ñiểm Nhóm 1 n1=30 Nhóm 2 n2=30 T12 5,0(6,3; 7,5) 3,8(2,5; 5,0)* T18 7,5(5,0; 7,5) 2,5(2,5; 50)* T24 5,0(6,3; 7,5) 2,5(2,5; 5,0)* Kết quả ñược trình bày dạng trung vị (tứ phân vị). (*) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 0 2 4 8 10 6 M U C DO D AU TH EO TH AN G D IE M 10 12 18 24 THOI DIEM DANH GIA (GIO) MORPHIN MARCAIN Biểu ñồ 3: ĐIỂM ĐAU KHI VẬN ĐỘNG TẠI CÁC THỜI ĐIỂM Ở 2 NHÓM Bảng 6: Lượng thuốc Morphin, Ketorolac thêm Nhóm Đặc ñiểm Nhóm 1 n1=30 Nhóm 2 n2=30 Giá trị P Morphin 2,7 ± 6,83 2,5 ± 2,90* <0,05 Ketorolac 6 ± 18,31 3 ± 12,08* < 0,05 Kết quả ñược trình bày dạng trung bình ± ñộ lệch chuẩn (*) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0.05. Nhóm 2 < nhóm 1. 84 0 10 20 30 40 50 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 MORPHIN BUPIVACAIN PHAN TRAM normal hailong TI LE PH AN TR AM (MUC DO HAI LONG BN) Biểu ñồ 4: MỨC ĐỘ HÀI LÒNG CỦA BN VỚI PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU Bảng 6: Các tác dụng phụ Nhóm Tác dụng phụ Nhóm 1 n1=30 Nhóm 2 n2=30 Nôn Có 3(10) 3(10,00) Bí tiểu Có 1(3,33) 0(0,00) Ngứa Có 1(3,33) 0(0,00) Ngộ ñộc thuốc tê Không 30(100) BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi ñã chứng tỏ rằng phương pháp giảm ñau bằng Bupivacaine truyền liên tục vào khớp là phương pháp giảm ñau tốt. Phương pháp giảm ñau này giúp cho BN cải thiện mức ñộ ñau cả khi nghỉ lẫn vận ñộng. Khi so với phương pháp giảm ñau bằng tiêm tĩnh mạch Morphin ngắt quãng thì phương pháp này kiểm soát ñau tốt hơn - thang ño bằng số 2.5 so với 5.0 khi nghỉ (p<0,05) và 2.5 so với 5.0 khi vận ñộng (p<0,05); mức ñộ hài lòng của BN với phương pháp giảm ñau này tốt hơn: 93,33% BN hài lòng với phương pháp giảm ñau ñược áp dụng, trong ñó 50% số BN cho rằng phương pháp giảm ñau này rất tuyệt vời, so với 43,33% BN không hài lòng với phương pháp giảm ñau ñược áp dụng và không có BN nào cho rằng phương pháp giảm ñau này tốt. Nhu cầu thuốc giảm ñau thêm ở nhóm 2 cũng ít hơn nhóm 1: Lượng Morphin thêm nhóm 1 là 2,7 ± 6,83 mg, nhóm 2 là 2,5 ± 2,90mg; lượng Ketorolac thêm nhóm 1 là 6 ± 18,31 mg, nhóm 2 là 3 ± 12,08mg (p<0,05). Các tác dụng phụ sau mổ như: buồn nôn, nôn, ngứa, bí tiểu gặp ở nhóm 1 nhiều hơn nhóm hai bởi lẻ tổng lượng Morphin sử dụng ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2 (20,3 ± 7,90mg so với 2,5 ± 2,90mg trong 24 giờ), thời gian nằm viện của các BN ở nhóm 1 cũng lâu hơn nhóm 2. Barber FA, Herbert MA(3) nghiên cứu hiệu quả của phương tiện truyền thuốc tê liên tục lên ñiều trị ñau sau phẫu thuật nội soi khớp vai ở BN ngoại trú. 50 BN ñược chia làm 2 nhóm: 25 BN nhận nước muối, 50 BN nhận Bupivacaine 0,5% truyền liên tục 2ml/giờ trong 48giờ ñầu sau phẫu thuật. Theo dõi ñau tại thời ñiểm 1giờ, 2giờ, 8giờ và hằng ngày sau phẫu thuật bằng ñiện thoại trong tuần ñầu sau ñã kết luân truyền liên tục Bupivacaine vào khớp là phương pháp giảm ñau hiệu quả. Chao, David D và cs(8) ñã nghiên cứu trên 41 BN chia làm 2 nhóm và ñã kết luận truyền Bupivacaine liên tục vào khớp có thể thay thế gây tê ñám rối thần kinh cánh tay vị trí gian cơ bậc thang trong giảm ñau sau phẫu thuật nội soi khớp vai. Việc cải thiện ñau sau phẫu thuật ở nhóm giảm ñau trong khớp là do tác dụng của thuốc tê lên bề mặt khớp và bao khớp vai. Bởi vì ñau sau phẫu thuật nội soi khớp vai là ñau trong khớp hơn là ñau tại vị trí rạch da, tại lỗ trocar, do ñó truyền liên tục Bupivacain 0,2% tốc ñộ 5 ml/giờ tương ñương 10 mg/giờ vào khớp gây ức chế sự tiếp nhận ñau của các thụ thể nhận cảm ñau trong khớp, ngăn cản quá trình dẫn truyền ñau từ ngoại vi ñến trung tâm ñau ở hệ thần kinh trung ương do ñó BN cảm thấy ñau ít sau phẫu thuật(12,1,2,7,9). Về mức ñộ an toàn của phương pháp giảm ñau bằng truyền Bupivacain liên tục vào khớp qua Catheter trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận một trường hợp nào bị nhiễm trùng khớp do lưu catheter, không một trường hợp nào bị ngộ ñộc thuốc tê. Benerjee T. B và cs(4) nghiên cứu tiền cứu từ 2005-2007 trên 583 BN ñược ñặt Catheter vào khoang dưới mỏm cùng ñể truyền thuốc tê liên tục vào khớp bằng bơm truyền thuốc sử dụng một lần. Tất cả BN ñược theo dõi ít nhất 1 tháng. Nghiên cứu này ñã kết luận phương pháp giảm ñau này an toàn cho BN, không BN nào nhiễm trùng, ñứt Catheter, hư bơm hay nhập viện vì ñau nhiều. Timo Järvelä và Sally Järvelä(14) nghiên cứu trên 50 BN chia làm 2 nhóm, nhóm giảm ñau bằng Ropivacainei 0,375% truyền liên tục vào khớp với tốc ñộ 5ml/giờ trong 48 giờ, nhom chứng truyền liên tục nước muối sinh lý vào khớp với tốc ñộ tương tự. Tất cả BN ñược theo dõi tối thiểu 2 năm. Nghiên cứu này ñã kết luận giảm ñau bằng bơm thuốc tê vào khớp qua bơm truyền thuốc sử dụng một lần không ảnh hưởng ñến sự hồi phục 85 BN, sự quay trở lại làm việc của BN và kết quả sau phẫu thuật tốt hơn trước thuật tối thiểu 2 năm. Chúng tôi cũng ghi nhận ở nhóm chứng các tác dụng phụ như buồn nôn, nôn, ngứa, bí tiểu nhiều hơn nhóm can thiệp. Điều này cũng dễ hiểu bởi lẻ lượng Morphin sử dụng cho các BN ở nhóm chứng nhiều hơn nhóm can thiệp. Đây ñều là những tác dụng phụ do Morphin gây ra(10). Qua nghiên cứu chúng tôi cũng nhận thấy phương pháp ñặt catheter vào khớp là một phương pháp ñơn giản, dễ thực hiện và vị trí chính xác do ñặt dưới sự giám sát trực tiếp của máy nội soi. Thêm vào ñó, bơm truyền thuốc sử dụng một lần ñơn giản, tiện lợi, không cần cung cấp năng lượng từ ngoài, không cần sự can thiệp của nhân viên y tế hay BN, bơm gọn, nhẹ không gây cản trở sự di chuyển của BN(6). Tuy nhiên, bơm truyền thuốc này cũng có một số hạn chế như: mức ñộ chính xác về tốc ñộ truyền thuốc khó tiên ñoán, khó nhận biết ñược sự tác nghẽn trong quá trình truyền thuốc(6). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alyssa A. Label (2006). “Assessment of pain”. The Massachusetts General Hospital Handbook of Pain Management, U.S.A: Lippincott Williams & Wilns. P 59 – 76.ki 2. Ballantyne, Jane C. Fields, Howard L. (2006) “Neurophysiologic basis of pain”. The Massachusetts General Hospital Handbook of Pain Management, U.S.A: Lippincott Williams & Wilkins, pp.3-18. 3. Barber FA, Herbert MA (2002). “The effectiveness of an anesthetic continuous-infusion device on postoperative pain control”. Arthroscopy,18(1) .p76-81. 4. Benerjee T.B, Gregery H.L and et al (2008) “ Subacromial pain pump use with arthroscopic shoulder surgery: A short-term prospective study of complications in 583 patients”. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 17(6) pp.860-862. 5. Bộ Y tế (2002) “Morphin”. Dược thư quốc gia Việt Nam. Hà Nội: tr 705-707. 6. Brian M. Ilfeld,Timothy E. Morey and F. Kayser Enneking (2002). “The delivery rate accuracy of portable infusion pumps used for continuous regional analgesia”. Anesth Analg, 95:1331–1336. 7. Calvey T.N., Williams N.E. (2008). “Local anesthetics”. Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists, England: Blackwell Publishing. p149 – 170. 8. Chao, David (D); Young, Shaun (S); Cawley, Patrick = (P) (2006) “Postoperative pain management for arthroscopic shoulder surgery:=20 interscalene block versus patient-controlled infusion of 0.25% = bupivacaine”. American journal of orthopedics 35 (5) : p231-234. 9. Edward N.A, John H. Mc. (2003). “Postoperative pain”. Principles and Practice of regional Anesthesia. England: Churchill Livingstone. p283-291. 10. Kazuhiko Fukada (2005) “Intravenous Opioid Anesthetics”. Miller’s anesthesia, England: Churchill Livingstone. P273-376. 11. Nguyễn Đỗ Nguyên (2002) “Cỡ mẫu”. Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y khoa. Thành phố Hồ Chí Minh: ĐH Y dược TP.HCM: tr 32 – 41. 12. Nguyễn Thụ (2006). “Sinh lý thần kinh về ñau”. Bài giảng gây mê hồi sức tập 1, Bộ môn Gây mê hồi sức – Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. tr 142 – 151. 13. Phan Thị Hồ Hải, Trương Thanh Hoàng (2004) “Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ”. Gây mê hồi sức, Bộ môn Gây mê hồi sức – Trường Đại học Y Dược TPHCM. Nhà xuất bản Y học: tr 1-5. 14. Timo Järvelä và Sally Järvelä (2008) “Long-term effect of the use of a pain pump after arthroscopic subacromial decompression” Arthroscopy, 24(16) p1402-1406.