Nghiên cứu thay đổi lâm sàng và siêu âm tim trước và sau phẫu thuật bệnh thất phải hai đường ra thể thông liên thất dưới van động mạch chủ

TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, 4 54 NGHIÊN CỨU THAY ĐỔI LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM TIM TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT BỆNH THẤT PHẢI HAI ĐƯỜNG RA THỂ THÔNG LIÊN THẤT DƯỚI VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ Phạm Quốc Khương TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Nhằm đánh giá một số thay đổi lâm sàng và siêu âm tim trước và sau phẫu thuật bệnh thất phải hai đường ra (TPHĐR) thể thông liên thất dưới van động mạch chủ (ĐMC). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu. Toàn bộ bệnh nhân TPHĐR được xác định bằng siêu âm và phẫu thuật và được theo dõi trước và sau phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/2010 đến 7/2012. Kết quả nghiên cứu: 31 bệnh nhân gồm 17 nam và 14 nữ, tuổi trung bình 7,0 ± 4,9 tháng. Chỉ có 1 bệnh nhân ở mức suy tim độ II và 2 bệnh nhân ở mức suy tim độ III (10%). Sau mổ, áp lực động mạch phổi (ĐMP) tâm thu giảm từ 65,4 mmHg xuống 44,6 mmHg, áp lực ĐMP trung bình giảm từ 45,5 mmHg xuống còn 23 mmHg. Sau mổ 25,2% bệnh nhân có shunt thông liên thất (TLT) tồn lưu, 12,9% bệnh nhân có hẹp nhẹ đường ra thất trái, 32,2% bệnh nhân có di động nghịch thường vách liên thất, 6,4% bệnh nhân có hở van ba lá nặng và 3,2% bệnh nhân có hẹp đường ra thất phải và hở van ĐMP nặng. Kết luận: Sau phẫu thuật, mức độ suy tim giảm rõ rệt. Áp lực ĐMP giảm nhiều sau mổ. Có 25,2% bệnh nhân có shunt TLT tồn lưu nhưng chủ yếu là shunt nhỏ. ABSTRACT EVALUATION THE CHANGE OF THE CLINICAL AND ECHOCARDIOGRAPHY SYMPTOMS OF THE PATIENS WITH DOUBLE OUTLET RIGHT VENTRICLE TYPE VSD Objectives: To evaluate the change of the clinical and echocardiographic symptoms of the patients with double outlet right ventricle Patients: All of the patients with double outlet right ventricle (DORV) defined by echo and surgery in National Hospital of Pediatric from 1/2010 to 7/2012. Result: There were 31 patients: 17 males and 14 females, mean age: 7.0 ± 4.9 months. There were only one patien with moderate and two patiens with severe heart failure (10%). Post operation, the systolic pulmonary artery pressure was decreased from 65.4 mmHg to 44.6 mmHg, mean pressure was decreased from 45.5 mmHg to 23 mmHg. After surgery, 25.2% of patients had residual VSD shunt, 12.9% of patients had a left ventricular outflow tract obtruction, 32.2% of patients ranged paradoxical septal movement, 6.4% of patients had severe tricuspid valve insufficiency and 3.2% of patients had a right ventricle outflow tract obtruction and severe pulmonary valve regurgitation. Conclusion: Post operation, heart failure symptoms decrease, pulmonary artery pressure decrease dramatically. There are 25.2% patiens had residual VSD shunt but most of them is small shunt. 55 PHẦN NGHIÊN CỨU 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Thất phải hai đường ra - TPHĐR (Double Outlet Right Ventricle - DORV) là tình trạng bệnh mà trong đó cả hai đại động mạch đều ra từ thất phải hoặc gần hoàn toàn từ thất phải. Bệnh TPHĐR được phân loại thành 4 thể khác nhau trong đó thể TLT dưới van ĐMC hay gặp nhất [3]. Nhằm đánh giá một số kết quả phẫu thuật TPHĐR thể dưới van ĐMC, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu một số thay đổi lâm sàng của bệnh nhân TPHĐR thể dưới van ĐMC trước và sau phẫu thuật. 2. Nghiên cứu một số thay đổi siêu âm tim của bệnh nhân TPHĐR thể dưới van ĐMC trước và sau phẫu thuật. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân TPHĐR thể thông liên thất dưới van ĐMC được mổ tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/2010 đến 7/2012. Tiêu chuẩn loại trừ: - Các thể khác của TPHĐR - Các bệnh lý TPHĐR có bất tương hợp nhĩ thất hoặc những bệnh lý một thất. 2.2. Phương pháp nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu + Về lâm sàng: Đánh giá thay đổi mức độ suy tim trước và sau mổ theo bảng phân loại của Ross cải tiến (1994) [4]. + Về siêu âm tim: Đánh giá một số thay đổi về siêu âm 2D và huyết động trước và sau phẫu thuật. - Xử lý số liệu theo phương pháp thông kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0. 3. KẾT QUẢ Qua 31 bệnh nhân TPHĐR thể thông liên thất dưới van ĐMC được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/2010 đến 7/2012, chúng tôi thu được một số kết quả sau: 3.1. Một số đánh giá chung - Tuổi trung bình là 7,0 ± 4,9 tháng, cao nhất là 25 tháng , thấp nhất là 2 tháng. - Có 17 bệnh nhi nam và 14 bệnh nhi nữ với tỉ lệ nam/nữ = 1,21. - Cân nặng trung bình là 4,8 ±1,7 kg, cao nhất là 10 kg, thấp nhất là 2,3 kg. Có 28/31 bệnh nhân có cân nặng < -2SD so với tuổi. 3.2. Một số thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng 3.2.1. Đánh giá thay đổi mức độ suy tim trước và sau mổ TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, 4 56 Biểu đồ 1. Thay đổi mức độ suy tim trước và sau mổ Nhận xét: Sau mổ mức độ suy tim cải thiện rõ rệt. Chỉ có 1 bệnh nhân suy tim độ II và 2 bệnh nhân suy tim độ III (10%). 3.2.2. Đánh giá một số thay đổi siêu âm 2D trước và sau mổ Bảng 1. Một số thay đổi siêu âm 2D trước và sau mổ 1 tuần Biến nghiên cứu (đơn vị: mm) Trước mổ (n = 31) Sau mổ (n = 31) p Nhĩ trái 18,1 ± 4,9 18,0 ± 4,2 > 0,05 Động mạch chủ 14,1 ± 3,7 14,4 ± 3,4 > 0,05 Dd 24,9 ± 5,3 24,7 ± 4,0 > 0,05 Ds 15,7 ± 3,7 15,6 ± 3,2 > 0,05 ĐK thất phải 12,1 ± 3,0 10,5 ± 2,5 < 0,05 ĐK gốc động mạch phổi 13,7 ± 2,7 11,8 ± 2,2 < 0,05 ĐK thân động mạch phổi 15,2 ± 3,8 13,3 ± 3,5 < 0,05 Nhận xét: Ngay sau mổ, ĐK thất phải, gốc và thân ĐMP giảm có ý nghĩa so với trước mổ (P <0,05). 3.2.3. Một số thay đổi huyết động trước và sau mổ Bảng 2. Một số thay đổi huyết động sau mổ Chỉ số (đơn vị: mmHg) Trước mổ Sau mổ P1 Áp lực ĐMP tâm thu 65,4 ± 18,2 44,6 ± 7,5 < 0,001 Áp lực ĐMP trung bình 45,5 ± 12,7 23 ± 4,7 < 0,001 Gmax qua ĐMP 13,6 ± 6,8 9,8 ± 5,5 < 0,001 Gmax qua ĐMC 5,1 ± 2,8 7,7 ± 4,8 < 0,01 Nhận xét: Ngay sau mổ, áp lực ĐMP tâm thu và áp lực ĐMP trung bình giảm đi rõ rệt có ý nghĩa với P < 0,001. Chênh áp qua động mạch phổi và động mạch chủ cũng có sự khác biệt so với trước mổ. Trước mổ Sau mổ Độ I Độ II Độ III Độ IV 57 PHẦN NGHIÊN CỨU Bảng 3. Một số biến chứng sau mổ 3 tháng Biến chứng Số bệnh nhân(n = 31) Tỉ lệ % Shunt tồn lưu < 2 mm 7 22 Shunt tồn lưu > 2mm 1 3,2 Hẹp đường ra thất trái 4 12,9 Hẹp đường ra thất phải 1 3,2 Hở van ĐMP nặng 1 3,2 Hở van ba lá nặng 2 6,4 Di động nghịch thường VLT 10 32,2 Nhận xét: Sau mổ 3 tháng:còn shunt tồn lưu sau mổ là 25,2% nhưng phần lớn là shunt tồn lưu nhỏ. Có 12,9% bệnh nhân có hẹp nhẹ đường ra thất trái sau mổ với chênh áp qua đường ra thất trái khoảng 20 mmHg. 4. BÀN LUẬN 4.1. Thay đổi mức độ suy tim Suy tim là một trong nguyên nhân tử vong sau mổ. Có đến 26/31 bệnh nhân không còn triệu chứng suy tim sau 3 tháng. Chỉ có 1 bệnh nhân ở mức suy tim độ II và 2 bệnh nhân ở mức suy tim độ III (10%). Điều này chứng tỏ phẫu thuật đã đạt kết quả tương đối tốt. Trong nghiên cứu của Emre Belli, sau 115± 85 tháng sau phẫu thuật, toàn bộ bệnh nhân ở NYHA độ I và II [3] . Trong nghiên cứu của John W. Brown, sau 15 năm theo dõi có 19/114 bệnh nhân (16,7%) có NYHA mức độ II và 95/114 (83,3%) bệnh nhân ở NYHA độ I [5]. 4.2. Một số thay đổi về siêu âm sau mổ - Một số thay đổi siêu âm 2D trước và sau mổ Ngay sau mổ, ta thấy ĐK thất phải, gốc và thân ĐMP giảm so với trước mổ (P < 0,05). Kết quả này phù hợp với việc sau mổ, lượng máu qua thất phải và lên ĐMP giảm xuống trong khi bệnh nhân bị bệnh chưa lâu, thành ĐMP chưa dày nên kích thước thất phải và ĐMP giảm xuống khá nhanh. - Một số thay đổi siêu âm Doppler trước và sau mổ: Bảng 2 cho thấy ngay sau mổ, áp lực ĐMP thu và trung bình giảm đi rõ rệt. Kết quả này cho thấy bệnh nhân TPHĐR tại Bệnh viện Nhi Trung ương phần lớn được mổ khá sớm khi mà áp lực ĐMP chưa tăng cố định Và cũng có sự khác biệt nhẹ về chênh áp qua van động mạch chủ giữa trước và sau mổ. Kết quả này cũng phù hợp với việc đường kính thất phải, ĐMP giảm sau khi mổ trong khi đường kính thất trái không thay đổi sau khi. - Một số biến chứng sau mổ 3 tháng Bảng 3 cho thấy số bệnh nhân còn shunt tồn lưu sau mổ TPHĐR khá nhiều với 25,2% nhưng phần lớn shunt tồn lưu nhỏ không gây ảnh hưởng tới huyết động. Theo dõi sau mổ TPHĐR sau 20 năm, P.R. Vogt thấy shunt tồn lưu là một trong các nguyên nhân chính của việc phải phẫu thuật lại và trong 59 bệnh nhân được mổ từ năm 1968 đến 1991 có 42% phải phẫu thuật lần 2 trong đó 23% là liên quan đến miếng vá liên thất [8]. Emre Belli và cộng sự thấy có 9/180 (5%) bệnh nhân sửa hai thất có hẹp đường ra thất trái sau 45 ± 66 tháng với chênh áp qua đường ra thất trái ngay sau mổ là 10 ± 19 mm Hg tăng lên 84 ± 27 mmHg [3]. Có lẽ do thời gian theo dõi của chúng tôi mới khoảng 3 tháng trong khi Kim CY [6] là khoảng 9,5 năm và TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, 4 58 Emre Belli là gần 4 năm nên kết quả có khác nhau. 5. KẾT LUẬN Qua 31 bệnh nhân TPHĐR thể thông liên thất tại Bệnh viện Nhi Trung ương được mổ từ tháng 1/2010 đến tháng 7/2012, tuổi trung bình là 7,0 ± 4,9 tháng, cân nặng trung bình là 4,8 ± 1,7 kg, chúng tôi có một số kết luận sau: 1. Đánh giá thay đổi mức độ suy tim: Sau mổ mức độ suy tim cải thiện rõ rệt. Chỉ có 1 bệnh nhân ở mức suy tim độ II và 2 bệnh nhân ở mức suy tim độ III (10%). 2. Đánh giá thay đổi siêu âm tim: - Sau mổ, đường kính gốc, thân ĐMP giảm so với trước mổ có ý nghĩa trong khi không có sự thay đổi về đường kính nhĩ trái, ĐMC, thất trái. - Sau mổ, áp lực ĐMP tâm thu giảm từ 65,4 mmHg xuống 44,6 mmHg, áp lực ĐMP trung bình giảm từ 45,5 mmHg xuống còn 23 mmHg. - Sau mổ 3 tháng, 25,2% bệnh nhân có shunt tồn lưu, 12,9% bệnh nhân có hẹp nhẹ đường ra thất trái, 32,2% bệnh nhân có di động nghịch thường vách liên thất, 6,4% bệnh nhân có hở van ba lá nặng và 3,2% bệnh nhân có hẹp đường ra thất phải và hở van ĐMP nặng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phạm Quốc Khương, Phạm Hữu Hòa (2012). Một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim trước và sau phẫu thuật bệnh thất phải hai đường ra thể Fallot. Tạp chí Y học Việt Nam, tập 395, số 1, tháng 7, năm 2012.Tr. 112-115. 2. Artrip JH, et al (2006), Biventricular repair in double outlet right ventricle: surgical results based on the STS-EACTS International Nomenclature classification. Eur J Cardiothorac Surg 2006. 29(4): p. 545-550. 3. Belli E, Lacour-Gayet F, Prodan S, Piot D, Losay J, Petit J, Bruniaux J, Planché C (1998), Biventricular repair for double-outlet right ventricle. Results and long-term follow-up. Circulation., 1998. 98 (19): p. I360-5. 52. 4. Dana Connloly, Monika Rutkowski, and M. Auslender (2001), The New York University Pediatric Heart Failure Index: A new method of quantifying chronic heart failure severity in children. journal of Pediatric, 2001. 138(5): p. 644 - 646. 5. John W. Brown, et al (2001), Surgical results in patients with double outlet right ventricle: a 20-year experience. Ann Thorac Surg 2001. 72: p. 1630-1635. 6. Kim CY, et al (2010), Surgical management of left ventricular outflow tract obstruction after biventricular repair of double outlet right ventricle. J Korean Med Sci., 2010. 25(3): p. 374-9. 7. Mitsuru Aoki, et al (1990), Result of biventricular repair for double-outlet right ventricle J Thorac Cardiovasc Surg 1990. 107: p. 338-350. 8. Vogt P.R., et al (1994), Early and late results after correction for double-outlet right ventricle: uni- and multivariate analysis of risk factors European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 1994. 8(6): p. 301-307. 9. Yang Jin-fu, et al (2005), Surgical treatment of double outlet ventricle: report on 72 cases. Chinese medical journal 2005. 118(4): p. 344-47.