Nghiên cứu tỉ lệ và đặc điểm của nhiễm virus viêm gan B ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ từ 20 đến 35 tại trung tâm y khoa medic thành phố Hồ Chí Minh năm 2015

NGHIÊN CỨU TỈ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B Ở PHỤ NỮ ĐỘ TUỔI SINH ĐẺ TỪ 20 ĐẾN 35 TẠI TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2015 Lê Đình Vĩnh Phúc1 Huỳnh Hồng Quang2 1 Khoa Nhiễm - Trung tâm Y khoa MEDIC Thành phố Hồ Chí Minh Email: bsvinhphuc1981@gmail.com. Điện thoại: 0982 102262 2 Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Quy Nhơn TÓM TẮT Đặt vấn đề: Việt Nam là nước thuộc vùng dịch tễ lưu hành cao của siêu vi viêm gan B (HBV), vì thế lây truyền theo đường dọc từ mẹ sang con chiếm ưu thế. Điều này quan trọng vì trên 90% trẻ sơ sinh lây truyền theo đường dọc sẽ nhiễm HBV mạn tính. Ở nước ta, tính từ năm 1992 đến nay đã có nhiều nghiên cứu thực hiện ở các bệnh viện lớn rải rác khắp cả nước nhằm xác định tỉ lệ HBsAg (+) ở đối tượng nghiên cứu là phụ nữ đang mang thai. Riêng nhóm đối tượng phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ từ 20 đến 35 chưa thấy có nghiên cứu khảo sát đầy đủ về tỉ lệ nhiễm HBV cũng như xác định các đặc điểm viêm gan. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ nhiễm virus viêm gan B và mô tả đặc điểm viêm gan, các dấu ấn huyết thanh của nhiễm virus viêm gan B ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ từ 20 đến 35 tuổi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang và phân tích ở 601 trường hợp là phụ nữ độ tuổi từ 20 đến 35 đến khám tầm soát viêm gan siêu vi B tại phòng khám Nhiễm - Trung tâm Y khoa MEDIC Thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 2 đến tháng 12 năm 2015. Kết quả: Tỉ lệ HBsAg (+) ở phụ nữ trong độ tuổi từ 20 đến 35 là 12,6%, trong đó nhóm HBeAg (+) là 30,3% và nhóm HBeAg (-) là 69,7%. Với ngưỡng ALT bình thường (<19 IU/L), tỉ lệ có ALT bắt đầu tăng (>19 IU/L) là 60,5%, trong đó ALT tăng trên 2 lần giới hạn bình thường cao là 34,2%. Về tải lượng virus, HBVDNA âm tính chiếm 21,1%, HBVDNA thấp (<105 copies/mL) chiếm 27,6% và HBVDNA cao (≥105 copies/mL) chiếm 51,3%. Trong nhóm HBeAg (+) có 91,3% bệnh nhân tải lượng virus cao (≥105 copies/mL). Trong nhóm HBeAg (-) có 30,3% HBVDNA âm tính. Kết luận: Tỉ lệ HBsAg (+) ở phụ nữ trong độ tuổi từ 20 đến 35 khá cao (12,6%), tỉ lệ có viêm gan là 34,2%. Tỉ lệ HBeAg (+) là 30,3%, trong đó có 91,3% tải lượng virus cao (HBVDNA ≥105 copies/mL). Từ khóa: nhiễm virus viêm gan B, tỉ lệ HBsAg, phụ nữ độ tuổi sinh đẻ. ABSTRACT STUDY OF RATE AND CHARACTERIZATION IN HEPATITIS B VIRUS INFECTION AMONG WOMEN OF CHILDBEARING AGE FROM 20 TO 35 AT MEDIC MEDICAL CENTER HO CHI MINH CITY IN THE YEAR 2015 Introduction: Vietnam is a country belongs to hepatitis B virus (HBV) epidemic area with the main contamination pathway is vertically from mother to children. This is important because over 90% of infants were spread vertically will be chronic HBV infection. In Vietnam, since 1992 there have been many studies conducted in hospitals throughout the country in order to determine the prevalence of HBsAg (+) in the study subjects were women who are pregnant. However, group of women of childbearing age from 20 to 35 has not been studied completely on the prevalence of HBV, as well as determining the characteristics of hepatitis. Objectives: Determining the prevalence of hepatitis B virus and hepatitis characterization, serum markers of hepatitis B virus infection in women of childbearing age from 20 to 35. Materials and methods: a cross-sectional descriptive study and analysis in 601 cases were women aged 20 to 35 to the screening of hepatitis B infection at MEDIC Medical Center Ho Chi Minh City, from February to December 2015. Results: The rate of HBsAg (+) in women aged 20 to 35 was 12.6%, HBeAg (+) group was 30.3% and HBeAg (-) group was 69.7%. With normal ALT level (<19 IU/L), the ALT rate began to increase was 60.5% and ALT level more than 2 times the upper limit of normal was 34.2%. The rate of negative HBVDNA was 21.1%. The rate of low HBVDNA (<10 5 copies/mL) was 27.6%. The rate of high HBVDNA (≥105 copies/mL) was 51.3%. Among HBeAg (+) group, there were 91.3% of patients with high viral load (≥105 copies/mL). Among HBeAg (-) group, there were 30.3% of patients with negative HBVDNA. Conclusions: The rate of HBsAg (+) in women aged 20 to 35 was high (12.6%). The rate of hepatitis was 34.2%. The rate of HBeAg (+) was 30.3%, including 91.3% of patients with high viral load (HBVDNA ≥105 copies/mL). Key words: hepatitis B virus infection, the rate of HBsAg, women of childbearing age. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm virus viêm gan B (HBV) là vấn đề sức khỏe toàn cầu. Số liệu hiện nay cho thấy có khoảng 1/3 dân số thế giới có bằng chứng huyết thanh đã bị nhiễm HBV, trong đó có khoảng 350 đến 400 triệu người trở thành nhiễm HBV mạn tính [8]. Việt Nam là quốc gia thuộc vùng HBV lưu hành cao, vì thế lây truyền theo đường dọc từ mẹ sang con chiếm ưu thế. Điều này quan trọng vì trên 90% trẻ sơ sinh lây truyền theo đường dọc sẽ nhiễm HBV mạn tính [8]. Ở nước ta, tính từ năm 1992 đến nay đã có nhiều nghiên cứu thực hiện ở các bệnh viện lớn rải rác khắp cả nước nhằm xác định tỉ lệ HBsAg (+) ở đối tượng nghiên cứu là phụ nữ đang mang thai [2],[4],[5],[6],[7]. Riêng nhóm đối tượng phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ từ 20 đến 35 chưa thấy có nghiên cứu khảo sát đầy đủ về tỉ lệ nhiễm HBV cũng như xác định các giai đoạn viêm gan. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ nhiễm virus viêm gan B ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ từ 20 đến 35 và mô tả đặc điểm viêm gan, các dấu ấn huyết thanh của nhiễm virus viêm gan B ở phụ nữ trong độ tuổi này. II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: Phụ nữ độ tuổi từ 20 đến 35 đến khám tầm soát viêm gan siêu vi B tại phòng khám Nhiễm - Trung tâm Y khoa MEDIC Thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 2 đến tháng 12 năm 2015. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đã được chẩn đoán nhiễm HBV trước đó; Bệnh nhân đang có thai; Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu: Thiết kế: Nghiên cứu mô tả cắt ngang và phân tích Cỡ mẫu: Dựa theo công thức tính cỡ mẫu:   2 1,96 1n p p m        Trong đó: ● p là tỉ lệ HBsAg (+) ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ từ 20 đến 35. Theo kết quả của các nghiên cứu đã thực hiện tại các bệnh viện ở Việt Nam khảo sát tỉ lệ HBsAg (+) ở thai phụ, chúng tôi lấy tỉ lệ HBsAg (+) trung bình là xấp xỉ p = 10% để ước lượng cỡ mẫu tối thiểu dùng trong nghiên cứu ● m là sai số mong muốn, chọn m = 0,05 Do đó, cỡ mẫu cần thiết tính cho nghiên cứu là n ≥139 ca Các bước tiến hành: Phụ nữ độ tuổi từ 20 đến 35 đến khám tầm soát viêm gan siêu vi B sẽ được chỉ định làm các xét nghiệm HBsAg và anti-HBs. Nếu bệnh nhân có HBsAg (+) sẽ làm thêm xét nghiệm HBeAg, ALT, HBVDNA định lượng phương pháp realtime PCR (ngưỡng phát hiện ≥250 copies/mL). Nhóm HBsAg (+) chia thành hai nhóm: nhóm HBeAg (-) và nhóm HBeAg (+). Xử lý và phân tích số liệu: bằng phần mềm SPSS version 16.0. III. KẾT QUẢ Từ tháng 2 đến tháng 12 năm 2015, thu thập được 601 trường hợp đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu 3.1. Đặc điểm dân số của mẫu nghiên cứu: Bảng 1: Đặc điểm dân số - xã hội và cơ địa của nhóm nghiên cứu (n = 601) Đặc điểm dân số Tần số (n) Tỉ lệ (%) p (χ2) Tuổi trung bình 28,9 ± 4,5 Nghề nghiệp Lao động tay chân 358 59,6 <0,05 Lao động trí óc 243 40,4 Nơi cư ngụ TP. Hồ Chí Minh Tỉnh, thành khác 182 419 30,3 69,7 <0,05 BMI (kg/m 2 ) ≤23 >23 520 81 86,5 13,5 <0,05 Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 28,9 ± 4,5 tuổi, phân bố nghề nghiệp lao động tay chân nhiều hơn lao động trí óc, cư ngụ ở tỉnh, thành phố khác nhiều hơn ở thành phố Hồ Chí Minh và nhóm cơ địa có BMI 23 kg/m2. Sự khác biệt về tỉ lệ giữa các nhóm có ý nghĩa (p <0,05). Bảng 2: Tỉ lệ nhiễm HBV ở nhóm nghiên cứu (n = 601) Dấu ấn huyết thanh Tần số (n) Tỉ lệ (%) p (χ2) HBsAg (+) 76 12,6 <0,05 HBsAg (-) 525 87,4 Tỉ lệ HBsAg (+) ở phụ nữ trong độ tuổi từ 20 đến 35 là 12,6%. Bảng 3: Đặc điểm ALT ở nhóm bệnh nhân HBsAg (+) (n = 76) ALT Tần số (n) Tỉ lệ (%) Bình thường 30 39,5 Tăng (xULN) < 2 20 26,3 2 - ≤ 5 19 25,0 > 5 7 9,2 (ULN: upper limit of normal) Trong nhóm bệnh nhân HBsAg (+), với ngưỡng ALT bình thường là 19 IU/L (theo AASLD 2009), kết quả nghiên cứu cho thấy có 26,3% bệnh nhân có ALT bắt đầu tăng < 2ULN, có 25,0% bệnh nhân ALT tăng đáng kể từ 2 - ≤5 ULN và 9,2% bệnh nhân có ALT tăng rất cao (> 5ULN). Bảng 4: Đặc điểm HBeAg ở nhóm bệnh nhân có HBsAg (+) (n = 76) Dấu ấn huyết thanh Tần số (n) Tỉ lệ (%) p (χ2) HBeAg (+) 23 30,3 <0,05 HBeAg (-) 53 69,7 Trong nhóm HBsAg (+), tỉ lệ bệnh nhân HBeAg (-) cao hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ HBeAg (+) với p<0,05. Bảng 5: Nồng độ HBVDNA ở nhóm bệnh nhân HBsAg (+) (n = 76) HBVDNA (log10 copies/mL) Tần số (n) Tỉ lệ (%) p (χ2) Âm tính 16 21,1 < 5 21 27,6 <0,05 ≥ 5 39 51,3 Phân bố nồng độ HBVDNA định lượng cho thấy: có 21,1% HBVDNA dưới ngưỡng phát hiện, 27,6% có tải lượng HBVDNA thấp <105 copies/mL và 51,3% có tải lượng HBVDNA cao ≥105 copies/mL. Sự khác biệt về tỉ lệ giữa nhóm có tải lượng virus thấp và nhóm có tải lượng virus cao có ý nghĩa (p <0,05). Bảng 6: Liên quan giữa HBeAg và ALT (n = 76) ALT Bình thường 5ULN HBeAg (+) 6 (26,1%) 6 (26,1%) 7 (30,4%) 4 (17,4%) HBeAg (-) 24 (45,3%) 14 (26,4%) 12 (22,6%) 3 (5,7%) Tỉ lệ ALT tăng trên 2 lần so với ngưỡng ở nhóm HBeAg (+) cao hơn so với nhóm HBeAg (-). Bảng 7: Liên quan giữa HBVDNA và ALT (n = 76) ALT Bình thường 5ULN HBVDNA (log10 copies/mL) Âm tính 10 (62,5%) 4 (25,0%) 2 (12,5%) 0 < 5 13 (61,9%) 4 (19,0%) 1 (4,8%) 3 (14,3%) ≥ 5 7 (17,9%) 12 (30,8%) 16 (41,0%) 4 (10,3%) Tỉ lệ ALT tăng trên 2 lần so với ngưỡng ở nhóm có tải lượng HBVDNA ≥105 copies/mL cao hơn so với nhóm có tải lượng HBVDNA thấp <105 copies/mL. Bảng 8: Liên quan giữa HBeAg và HBVDNA (n = 76) HBVDNA (log10 copies/mL) Âm tính <5 ≥5 HBeAg (+) 0 2 (8,7%) 21 (91,3%) HBeAg (-) 16 (30,3%) 19 (35,7%) 18 (34,0%) Nhóm HBeAg (+) có tải lượng virus ≥105 IU/mL chiếm tỉ lệ cao (91,3%). Nhóm HBeAg (-) có 30,3% HBVDNA âm tính. IV. BÀN LUẬN 4.1. Tỉ lệ HBsAg (+) ở phụ nữ độ tuổi từ 20 đến 35 tuổi (Bảng 2) Theo số liệu của Văn phòng WHO tại Việt Nam, tỉ lệ nhiễm viêm gan siêu vi B mạn tính ở phụ nữ nước ta là 8,8% và ở nam giới là 12,3% [10]. Tỉ lệ mang HBsAg (+) trong cộng đồng theo điều tra công bố năm 2010 tại Hà Nội và Bắc Giang là 8,0% [1]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ HBsAg (+) ở phụ nữ trong độ tuổi từ 20 đến 35 tuổi là 12,6%, cao hơn so với tỉ lệ chung ở phụ nữ hay tỉ lệ nhiễm virus viêm gan B tại cộng đồng ở Hà Nội và Bắc Giang. Mặc dù Việt Nam đã bắt đầu thực hiện chủng ngừa viêm gan siêu vi B từ năm 1997, các chiến dịch truyền thông về đường lây truyền, lợi ích của chủng ngừa viêm gan siêu vi B rất rộng rãi nhưng đến nay tỉ lệ HBsAg (+) vẫn còn cao ở nhóm bệnh nhân phụ nữ độ tuổi sinh đẻ. Chích ngừa viêm gan siêu vi B đã được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng từ năm 2002 dành cho trẻ em dưới sáu tuổi. Như vậy nhóm tuổi điều tra trong nghiên cứu này chưa được hưởng lợi ích từ chích ngừa viêm gan siêu vi B trong chương trình tiêm chủng mở rộng. Điều này có thể lý giải cho đến nay tỉ lệ nhiễm siêu vi viêm gan B ở nhóm tuổi này vẫn còn cao. Năm 1992 và 1996 các tác giả Phạm Song và Trần Thị Lợi nghiên cứu tỉ lệ nhiễm HBV ở thai phụ thực hiện tại BV Phụ sản Hà Nội và BV Từ Dũ, kết quả cho thấy tỉ lệ nhiễm HBV lần lượt là 12,7% và 11,6% [ 2], [6]. Lây truyền HBV theo đường dọc vẫn là đường lây quan trọng, chiếm khoảng 35 - 40% các trường hợp viêm gan siêu vi B mạn tính trên toàn thế giới [8]. 4.2. Đặc điểm viêm gan siêu vi B ở phụ nữ độ tuổi từ 20 đến 35 tuổi 4.2.1. Về tỉ lệ viêm gan và mối liên quan giữa ALT với HBeAg và HBVDNA (Bảng 3, Bảng 6, Bảng 7) Với ngưỡng men gan ALT là 19 IU/L theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (2009), tỉ lệ viêm gan trong nhóm nghiên cứu là 60,5%, trong đó có 34,2% ALT tăng trên 2 lần giới hạn bình thường cao. Tỉ lệ viêm gan trong nghiên cứu cao hơn so với nghiên cứu của Lê Thanh Quỳnh Ngân tỉ lệ này là 31,3% ở nhóm phụ nữ có thai [3]. Xét trong mối liên quan với HBeAg, chúng tôi nhận thấy có tới 47,8% bệnh nhân có ALT tăng trên 2 lần giới hạn bình thường cao trong nhóm HBeAg (+), trong khi nhóm HBeAg (-) tỉ lệ này là 28,3%. Tương tự, khi xét trong mối liên quan với tải lượng virus HBVDNA chúng tôi nhận thấy có tới 51,3% bệnh nhân có ALT tăng trên 2 lần giới hạn bình thường cao trong nhóm HBVDNA ≥105 copies/mL, trong khi nhóm HBVDNA ≤105 copies/mL tỉ lệ này là 19,1%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có khoảng 50% phụ nữ trong độ tuổi từ 20 đến 35 đã trải qua giai đoạn dung nạp miễn dịch và đang ở giai đoạn phản ứng miễn dịch hoặc giai đoạn viêm gan tái hoạt. Tuy nhiên, để xác định chính xác giai đoạn viêm gan trên từng cá thể để chỉ định điều trị đặc hiệu cần thiết phải theo dõi sự dao động của ALT trong một khoảng thời gian nhất định. Đây là nhóm tuổi khá đặc biệt, nghiên cứu trên đối tượng là phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, vì vậy thầy thuốc cần xem xét cẩn thận và bàn bạc với bệnh nhân để quyết định thời điểm điều trị và lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp nhất. 4.2.2. Về đặc điểm HBeAg và tải lƣợng HBVDNA (Bảng 4, Bảng 5, Bảng 8) Nhiều nghiên cứu đã chứng minh HBeAg và HBVDNA là những yếu tố quan trọng dự đoán lây nhiễm virus viêm gan B. Tỉ lệ HBeAg (+) trong nghiên cứu của chúng tôi là 30,3%, thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Lê Thanh Quỳnh Ngân nghiên cứu trên đối tượng thai phụ là 52,5% [3]. Tuy nhiên, tỉ lệ này cũng phù hợp với nhận định của WHO về tỉ lệ HBeAg (+) ở vùng dịch tễ lưu hành cao của virus viêm gan B từ 30 - 50% [10]. Trong nhóm HBeAg (+) có tới 91,3% có tải lượng HBVDNA ≥105 copies/mL. Đây là nhóm bệnh nhân cần được chú ý tư vấn kỹ về khả năng lây truyền viêm gan B cho người bạn đời và quan trọng hơn là lây truyền sang con khi người phụ nữ mang thai và chuyển dạ. Trong khi đó, tỉ lệ HBeAg (-) trong nghiên cứu là khá cao (69,7%), trong số này có 66,0% bệnh nhân có tải lượng HBVDNA âm tính hoặc tải lượng thấp <105 copies/mL. Thể bệnh viêm gan siêu vi B mạn tính với HBeAg (-) virus vẫn tiếp tục tăng sinh mặc dù yếu, hoại tử tế bào gan đưa đến sự xơ hóa gan vẫn xảy ra [9] đặt ra vấn đề cần theo dõi ALT và HBVDNA cẩn thận để phát hiện sớm giai đoạn viêm gan tái hoạt trên nhóm bệnh nhân phụ nữ độ tuổi 20 đến 35. V. KẾT LUẬN Tỉ lệ HBsAg (+) ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ từ 20 đến 35 khá cao (12,6%). Tỉ lệ có viêm gan là 34,2% . Tỉ lệ HBeAg (+) là 30,3%, trong đó có 91,3% tải lượng virus cao (HBVDNA ≥105 copies/mL). Tỉ lệ HBeAg (-) là 69,7%, trong đó 66,0% có HBVDNA âm tính hoặc thấp <105 copies/mL. Nhóm bệnh nhân HBeAg (+) cần được tư vấn kỹ về khả năng lây truyền khi người phụ nữ có dự định lập gia đình, mang thai và chuyển dạ. Nhóm bệnh nhân HBeAg (-) cần có kế hoạch theo dõi cẩn thận ALT và HBVDNA để phát hiện sớm giai đoạn viêm gan tái hoạt và kịp thời có chỉ định điều trị đặc hiệu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trần Hữu Bích và cs (2010), “Điều tra dịch tễ tình hình nhiễm virút viêm gan B và C tại Hà Nội và Bắc Giang”, Nghiên cứu Y học thành phố Hồ Chí Minh, 14(4), tr. 71-83. 2. Trần Thị Lợi (1995), “Lây truyền virút viêm gan B từ mẹ sang con. Khả năng dự phòng”, Luận án phó tiến sĩ khoa học y dược, tr. 52-63. 3. Lê Thanh Quỳnh Ngân, Bùi Hữu Hoàng (2012), “Khảo sát đặc điểm nhiễm virus viêm gan B ở phụ nữ mang thai tại bệnh viện nhân dân Gia Định”, Nghiên cứu Y học thành phố Hồ Chí Minh, 16(2), tr. 82-8. 4. Diệp Minh Nhật (2009), “Lây truyền viêm gan siêu vi B từ mẹ sang con tại bệnh viện đa khoa khu vực Cai Lậy tỉnh Tiền Giang”, Luận án tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp hai, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, tr. 40-70. 5. Đinh Văn Phương (2009), “Tỉ lệ lây truyền HBV từ mẹ sang con tại bệnh viện Long Thành Đồng Nai từ tháng 6/2008 đến 4/2009”, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, tr. 44-82. 6. Phạm Song (1992), "Bước đầu tìm hiểu sự truyền nhiễm của virút viêm gan B ở phụ nữ có thai và vai trò của HBeAg trong đường lây này", Y học Việt Nam, 5(165), tr. 1-5. 7. Phan Hùng Việt (2004), “Khảo sát tình hình nhiễm HBV ở các thai phụ sanh tại khoa Sản Bệnh Viện Đa Khoa Trà Vinh”, Luận văn thạc sĩ y học chuyên nghành sản phụ khoa, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, tr. 26- 85. 8. Ghany MG (2011), “Hepatitis B: epidemiology, pathogenesis, diagnosis and natural history”. CCO in practice. Clinicaloptions.com. 9. Miyakawa Y, Okamoto H, Mayumi M (1997), “The molecular basis of hepatitis B e antigen (HBeAg) negative infections”, Journal of viral hepatitis, 4: pp.1-8. 10.