Nghiên cứu tình hình sót sỏi sau mổ cấp cứu sỏi đường mật trong ba năm 1998-2000 tại bệnh viện Trung ương Huế

TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 15, 2003 NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SÓT SỎI SAU MỔ CẤP CỨU SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG BA NĂM 1998-2000 TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Nguyễn Kim Hải Trường Đại học Y khoa, Đại học Huế I. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật là bệnh lý thường xuyên ở Việt Nam, trong khoảng 10 năm gần đây nhờ có siêu âm chẩn đoán nên bệnh sỏi đường mật hầu hết đều được phát hiện, tỷ lệ bệnh nhân vào viện mổ sỏi mật theo chương trình tăng dần 82%, tỷ lệ mổ cấp cứu hạ xuống còn 18% (Luận văn Thạc sĩ Y khoa - Nguyễn Kim Hải 1998). Trong vòng 3 năm, từ tháng 01/1998 đến 10/2000 có 106 trường hợp được mổ cấp cứu đường mật do có biến chứng do sỏi trước mổ, chúng tôi nhận thấy vấn đề sót sỏi sau mổ vẫn còn là vấn đề cần quan tâm nhất trong mổ đường mật lấy sỏi nói chung, đặc biệt là sót sỏi sau mổ cấp cứu sỏi đường mật. Vì vậy, nghiên cứu tình hình sót sỏi sau mổ cấp cứu sỏi đường mật chúng tôi nhằm 2 mục tiêu: 1- Tìm hiểu một số nguyên nhân gây sót sỏi trong mổ cấp cứu. 2- Phân tích kết quả phẫu thuật, tìm giải pháp điều trị ngoại khoa tốt hơn. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng: Gồm 106 trường hợp được mổ cấp cứu sỏi đường mật tính từ tháng 01/1998 đến 10/2000 tại Bệnh viện Trung ương Huế. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1. Nghiên cứu về chỉ định phẫu thuật cấp cứu, đánh giá và kiểm tra đường mật trong và ngoài gan sau phẫu thuật mở ống mật chủ (OMC) lấy sỏi, dẫn lưu Kehr. 2.2.2. Phân tích các nguyên nhân gây sót sỏi, các phương pháp chẩn đoán trước mổ: - Chẩn đoán lâm sàng. - Chẩn đoán hình ảnh siêu âm. 2.2.3. Xử lý số liệu: Theo luật toán thống kê Y học. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi: trẻ nhất 8 tuổi, cao nhất 84 tuổi. Tuổi trung bình 30-40 tuổi 60/106 (chiếm 56,7%). Giới: chênh lệch giữa nam và nữ không đáng kể (55/51). Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng trước mổ: Tam chứng Charcot Triệu chứng n = 106 Tỷ lệ % Đau bụng Phản ứng hạ sườn phải Phản ứng khắp bụng 106 90 16 100 84,9 15,1 Sốt Sốt cao ³ 390C Sốt < 390C 106 16 90 100 15,1 84,9 Vàng da 80 75,5 Túi mật căng to, ấn đau 71 trường hợp chiếm 66,9%. Bảng 2: Xét nghiệm công thức máu, chỉ lưu ý số lượng bạch cầu Số lượng bạch cầu n = 106 Tỷ lệ % < 10.000 10.000 - 15.000 > 15.000 45 42 19 42,5 39,6 17,9 Số lượng bạch cầu tăng cao 61 trường hợp (57,5%). Bảng 3: Kết quả khám siêu âm trước mổ Vị trí sỏi n = 95 Tỷ lệ % Sỏi OMC đơn thuần Sỏi OMC + túi mật Sỏi OMC + sỏi ống gan Sỏi OMC + túi mật + ống gan 32 25 30 08 33,7 26,3 31,6 8,4 11 trường hợp khi vào cấp cứu có đủ 3 triệu chứng lâm sàng (Tam chứng Charcot) đồng thời bệnh nhân có mang kết quả khám siêu âm trước đó hoặc khám siêu âm ở các phòng khám tư nhân. 95 trường hợp được khám siêu âm cấp cứu trước mổ đều có kết luận có sỏi đường mật 100% Bảng 4: Chỉ định thời điểm mổ Thời điểm mổ n = 106 Tỷ lệ % Mổ tức thì trước 6 giờ Mổ muôn từ 6 giờ đến 24 giờ Mổ trì hoãn từ 2 ngày đến 1 tuần 70 15 21 66 14 20 Bệnh nhân phải được mổ tức thì trước 6 giờ kể từ giờ nhập viện là 70 trường hợp (66%) trong số này có 11 trường hợp bệnh bị choáng. Bảng 5: Khảo sát số lần đã mổ trước lần mổ cấp cứu đợt này Số đã mổ OMC n = 106 Tỷ lệ % Chưa mổ lần nào Đã mổ 1 lần Đã mổ 2 lần Đã mổ 3 lần trở lên 42 31 20 13 39,7 29,3 18,7 12,3 Như vậy, số trường hợp đã mổ trên 1 lần là 64 trường hợp chiếm 60,3%. Lần này được mổ cấp cứu vì sỏi mật đã gây biến chứng. Trong 64 trường hợp này kể chung cho cả loại sỏi tái phát và loại do sót sỏi ở những lần mổ trước. Bảng 6: Loại hình mổ lần trước Loại hình mổ n = 64 Tỷ lệ % Mổ cấp cứu Mổ phiên 20 (*) 44 31,3 68,7 (*) 20 trường hợp chịu 2 lần mổ cấp cứu sỏi mật liên tiếp. Bảng 7: Kết quả vị trí sỏi được phẫu thuật viên ghi nhận. Vị trí sỏi n = 106 Tỷ lệ % Sỏi OMC đơn thuần Sỏi OMC + túi mật Sỏi OMC + ống gan Sỏi OMC + túi mật + ống gan 25 31 37 13 23,6 29,2 34,9 12,3 Đối chiếu kết quả ở bảng 7 vị trí sỏi được ghi nhận với kết quả khám siêu âm trước mổ. Ở bảng 3 số lượng bệnh được khám siêu âm là 95/106. Trong đó, có 30 trường hợp sỏi OMC+ ống gan nhưng khi mổ phẫu thuật viên lấy sỏi mật từ OMC + ống gan là 37 trường hợp. Vậy có 7 trường hợp khám siêu âm trước mổ là không đúng, đây là lý do dễ gây sót sỏi sau mổ. Bảng 8: Kết quả chụp kiểm tra đường mật qua Kehr Kết quả n = 106 Tỷ lệ % -Tốt (không có bóng sỏi) -Sót sỏi OMC đường kính > 1cm -Sót sỏi OMC < 1cm -Sót sỏi ống gan P; T và trong gan 80 4 8 14 75,5 3,8 7,5 13,2 Có 26 trường hợp sót sỏi sau mổ chiếm 24,5% đặc biệt lưu ý có tới 12 trường hợp sót sỏi ở OMC. Bảng 9: Kết quả tỷ lệ sót sỏi sau mổ liên quan đến thời điểm mổ ở bảng 4 Thời điểm mổ n = 106 Tỷ lệ % Sót sỏi Tỷ lệ % Mổ cấp cứu trước 24 giờ Mổ trì hoãn 85 21 80,0 20,0 24 (*) 2 (*) 28,2 9,5 (*) Tính tỷ lệ sót sỏi sau mổ theo số lượng mổ theo thời điểm (24/85 và 2/21). IV. BÀN LUẬN Qua nghiên cứu 106 trường hợp được mổ cấp cứu sỏi đường mật tại Bệnh viện Trung ương Huế chúng tôi thấy: Sỏi đường mật gây nên một số biến chứng ngoại khoa rất nguy hiểm như viêm phúc mạc mật, choáng nhiểm trùng, chảy máu đường mật nặng... Người bệnh cho dù đã biết là mình bị bệnh sỏi mật nhưng vì một lý do nào đó mà chưa đi mổ, đến khi viên sỏi đã gây ra biến chứng lại phải vào viện chịu mổ cấp cứu. Bảng 10: Chỉ định mổ cấp cứu theo tác giả Tác giả n Chỉ định mổ % Cấp cứu Phiên Đỗ Kim Sơn 1986 Lê Trung Hải 1993 Nguyễn Thế Hiệp 1989 Nguyễn Kim Hải 1998 1139 104 709 185 36,8 40,4 57,8 18,0 63,2 59,6 42,2 82,0 Mổ cấp cứu chung các loại biến chứng thì sự chênh lệch giữa các tác giả không cao. Tuy vậy, ở Huế chúng tôi mới nghiên cứu những năm gần đây tỷ lệ này còn cao 18,0%. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ tính mổ cấp cứu sỏi đường dẫn mật chính. 106 trường hợp không lấy số liệu mổ cấp cứu do sỏi đường mật phụ. Về chẩn đoán trước mổ, với trang thiết bị phục vụ chẩn đoán bệnh lý sỏi mật tại Bệnh viện Trung ương Huế còn hạn chế, chủ yếu là khám lâm sàng và khám siêu âm. 106 trường hợp mổ cấp cứu có tới 80/106 trường hợp đầy đủ tam chứng Charcot chiếm 75,5%. Riêng 2 triệu chứng đau bụng và sốt có 106/106 trường hợp chiếm 100%. Như vậy, chẩn đoán lâm sàng sỏi ống mật chủ đặc biệt là tắc mật cấp tính là không khó và chính xác cao. Về khám siêu âm thì 95/106 chiếm 89% và có 8 bệnh nhân khi vào cấp cứu có mang kết quả siêu âm từ các phòng khám tư nhân tới, tỷ lệ khám siêu âm đường mật trước mổ là 103/106 chiếm 96%. Chỉ định mổ cấp cứu: theo kết quả của bảng 4 cho thấy mổ tức thì trước 6 giờ là 70/106 và mổ muộn trước 24 giờ kể từ lúc bệnh nhân vào viện là 15/106. Tính chung cho thời điểm mổ cấp cứu sớm là 85 trường hợp chiếm 80%. Phương tiện phẫu thuật rất nghèo nàn, chưa có máy nội soi đường mật. Trong mổ, chưa có xông Dormia và Fogarty để lấy sỏi trong gan. Duy nhất chỉ có kìm gắp sỏi Mirrizi và phối hợp kỹ thuật súc rửa đường mật trong gan để lấy sỏi nhỏ. Chụp kiểm tra đường mật qua Kehr được tiến hành trước khi rút Kehr. Chúng tôi đã chụp 100% số bệnh nhân có dẫn lưu Kehr. Thuốc cản quang để chụp đường mật là Visotrat. Chất lượng hình ảnh thuốc có trong đường mật nói chung là chưa tốt. Chúng tôi đã phát hiện 26/106 trường hợp còn sót sỏi. Bảng 11: Tỷ lệ sót sỏi sau mổ theo các tác giả Tác giả Số bệnh nhân Tỷ lệ sót sỏi % Tỷ lệ sót sỏi % chung sau mổ Cấp cứu Phiên Nguyễn Đức Ninh 1985 Đỗ Trung Hải 1991 Lê Trung Hải 1993 Nguyễn Cao Cương 1995 Nguyễn Kim Hải 1998-2000 950 355 104 106 28,2 11,9 24,5 21,4 6,5 30 24,5 8,7 15 Điều này cũng chưa nhận xét gì có ý nghĩa vì phương tiện phẫu thuật và phẫu thuật viên mỗi khu vực còn có sự khác biệt nhau. Tại Bệnh viện Trung ương Huế thiếu phương tiện phẫu thuật lấy sỏi và kiểm tra trong khi mổ. Gần đây, có thêm một số phẫu thuật viên mới chính thức tham gia mổ sỏi mật cấp cứu. V. KẾT LUẬN Qua khảo sát 106 trường hợp mổ cấp cứu sỏi đường mật chúng tôi tìm hiểu vấn đề sót sỏi sau mổ và nhận thấy: - Số lượng bệnh nhân phải mổ cấp cứu còn rất nhiều dẫn đến kết quả của phẫu thuật chưa cao. Sót sỏi chiếm 26/106 trường hợp (24,5%). - Tỷ lệ sót sỏi trong mổ cấp cứu tức thì 20/26 trường hợp. - Tỷ lệ sót sỏi trong mổ cấp cứu trì hoãn là 6/26 trường hợp. - Tỷ lệ như trên là chấp nhận được so với các trung tâm Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh. Trang thiết bị trong mổ đường mật, phát hiện sỏi trên gan và lấy sỏi trên gan chưa có. Do đó, có một số trường hợp phẫu thuật viên biết các ống gan còn sỏi mà không có dụng cụ lấy sỏi. TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Cao Cương, Văn Tần. Tình hình mổ cấp cứu sỏi mật tại Bệnh viện Bình Dân 1993. Hội nghị Ngoại khoa về cấp cứu bụng và cơ quan vận động (09/1995) 330. Lê Trung Hải. Góp phần nghiên cứu một số chẩn đoán và điều trị sỏi mật nhằm hạn chế sót sỏi sau mổ. Luận văn Phó Tiến sĩ khoa học Y dược (1993) 58-71 Nguyễn Thế Hiệp. Mổ cấp cứu nhiễm trùng đường mật do sỏi. Hội nghị Ngoại khoa cấp cứu bụng và cơ quan vận động (09/1995) 325 Nguyễn Đức Ninh. Sỏi mật và biến chứng cấp cứu. Chuyên khoa Ngoại, Nhà xuẩt bản Y học (1985) 90-118 Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh và cs. Phẫu thuật sỏi đường mật tại Bệnh viện Việt Đức trong 10 năm (1976-1985) 1139 trường hợp. Văn Tần, Hồ Nam. Sót sỏi và sỏi tái phát ở đường mật. Hội thảo gan mật phía Nam (1991) 221 - 225. Braillo. G.Les suites des interventions les boies biliaires.L’EMC foie-pancréas (11/1996) Cornet J, Cuilleret, Guillein.G. Traitement de la lithiase des canaux biliaires intra et extra hépatiques. L’EMC foie-pancréas (11/1996) TÓM TẮT Từ 1998-2000, có 106 trường hợp sỏi ống mật chủ được mổ tại Bệnh viện Trung ương Huế. Trong đó, 103 đã được mổ sau một chẩn đoán phối hợp giữa khám lâm sàng và khám siêu âm gan mật. Có 3 trường hợp chỉ định chẩn đoán hoàn toàn dựa vào lâm sàng. Nhưng 106 trường hợp (100%) mổ ra đều có sỏi đường mật. 85 trường hợp được mổ tức thì trước 6 giờ và trước 24 giờ chiếm tỷ lệ 80%. Tỷ lệ sót sỏi sau mổ cấp cứu là 24,5%. Trong đó, 12 trường hợp bị sót sỏi trong ống mật chủ. Kỹ thuật mổ là mở OMC lấy sỏi bằng kìm gắp sỏi Mirrizi, phối hợp với súc rửa đường mật và kết thúc bằng dẫn lưu Kehr. RETENSION OF CALCULI AFTER LITHOTOMY AT HUE CENTRAL HOSPPITAL FROM 1998 - 2000 Nguyen Kim Hai College of Medicine, Hue University SUMMARY From 1998-2000, there were 106 cases with cholelith operated on in urgence at Hue Central Hospital, of which 103 cases were done after the clinico-echographic diagnosis. The three remaining cases were clinically diagnosed only. The surgery showed that all the cases had calculi. 85 cases were operated on immediately before 6 and 24 hours, accounting for 80%. The percentage of calculus retention after emergency operation was 24.5%, of which there 12 cases in which calculi were neglected in the bile duct. The surgical procedure was done by opening the bile duct and have the stones removed with Mirrizi forceps in combination with the suction of the duct and ends with the Kehr drainage.