Nghiên cứu ứng dụng lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính trong điều trị ngộ độc Paraquat

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 33 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG LỌC MÁU HẤP PHỤ BẰNG CỘT THAN HOẠT TÍNH TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC PARAQUAT Nguyễn Hồng Trường*, Vũ Đình Thắng**, Đỗ Quốc Huy* TÓM TẮT Đại cương: Paraquat là một chất diệt cỏ rất độc cho con người, những bệnh nhân ngộ độc paraquat có tỷ lệ tử vong rất cao. Mục tiêu: đánh giá hiệu quả và khảo sát biến chứng của biện pháp lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính trong điều trị ngộ độc paraquat. Phương pháp: thử nghiệm lâm sàng không có nhóm chứng Kết quả: 30 bệnh nhân ngộ độc paraquat nhập viện trong thời gian 2 năm (03/2009 – 03/2011) được điều trị bằng các biện pháp kinh điển kết hợp với lọc máu hấp phụ cho kết quả: 13 (43%) bệnh nhân sống, nồng độ paraquat/nước tiểu sau LMHP giảm có ý nghĩa thống kê (P < 0,05). Biến chứng thường gặp nhất là giảm tiểu cầu (76,7%). Từ khóa: paraquat, lọc máu hấp phụ, ngộ độc cấp. ABSTRACT APPLICATION OF ACTIVATED CHARCOAL HEMOABSORPTION IN TREATMENT OF PARAQUAT INTOXICATION Nguyen Hong Truong, Vu Đinh Thang, Đo Quoc Huy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 33 - 37 Background: Paraquat is a highly poisonous herbicide. Patient with paraquat intoxication have a high mortality. Objects: Evaluating the effectiveness and investigating the complications of therapeutic intervention by activated charcoal hemoabsorption in treatment of paraquat intoxication. Method: Observation clinical study Result: 30 patients with paraquat intoxication admitted from 03/2009 to 03/2011 were enrolled in the study. All patients were treated by conventional therapeutic intervention combined with activated charcoal hemoabsorption. Survival rate was 43% (13 out of 30 patients). Urine paraquat concentration significantly decreased after activated charcoal hemoabsorption (p < 0.05). Thrombocytopenia complication (76.7%) was the most frequently seen. Key words: paraquat, hemoperfusion, acute toxic. ĐẶT VẤN ĐỀ Paraquat là một chất diệt cỏ rất độc cho con người. Phần lớn các trường hợp ngộ độc paraquat đều tử vong dù đã được điều trị tích cực bằng các biện pháp kinh điển bao gồm giảm hấp thu, hạn chế tác hại, tăng thải trừ độc chất; và điều trị triệu chứng. Trên thế giới, từ những năm 70 đã áp dụng nhiều biện pháp lọc máu như thẩm tách máu ngắt quãng (TNT), lọc máu liên tục (LMLT), lọc * Bộ môn Cấp cứu Hồi sức Chống độc – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch ** Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Nhân dân 115 Tác giả liên lạc: ThS.BS.Nguyễn Hồng Trường ĐT: 0958869005 Email: nguyenhongtruong@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 34 máu hấp phụ (LMHP) với cột than hoạt tính để tăng đào thải chất độc cho thấy giảm được tỷ lệ tử vong trên những bệnh nhân ngộ độc paraquat. Ở Việt Nam, tại một số bệnh viện như Bạch Mai, Nhân dân 115 đã triển khai được các biện pháp lọc máu trên để điều trị ngộ độc paraquat, kết quả bước đầu rất khả quan. Để chứng minh hiệu quả của biện pháp điều trị này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính trong điều trị ngộ độc paraquat” với ba mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ngộ độc paraquat. 2. Đánh giá hiệu quả của lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính dựa vào những biến đổi về lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ độc chất trước-sau lọc. 3. Khảo sát các biến chứng của lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân ngộ độc paraquat được điều trị tại Đơn vị Chống độc BV Nhân dân 115, BV Cấp cứu Trưng Vương từ 03/2009 – 03/2011 Tiêu chuẩn chọn bệnh Có bằng chứng ngộ độc paraquat dựa vào bệnh sử và/hoặc triệu chứng lâm sàng. Đến sớm trước 12 giờ hoặc đến muộn hơn 12 giờ nhưng xét nghiệm paraquat nước tiểu và/hoặc máu dương tính. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có biểu hiện hôn mê, giảm oxy máu nặng, rối loạn huyết động Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng không có nhóm chứng Các biến số nghiên cứu chính Biến số chung Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ Hoàn cảnh, thời gian ngộ độc; lượng độc chất Biến số về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng APACHE II DHST: Glasgow, M, HA, T, SpO2 Thận: Vnước tiểu, BUN, creatinin Gan: Bilirubin TP, TT; AST, ALT; NH3 Tình trạng đông máu: INR, aPTT ratio Nồng độ paraquat: máu, nước tiểu Thời gian nằm viện Kết quả điều trị: xuất viện, tử vong Biến số về LMHP với cột than hoạt tính Thời gian từ lúc ngộ độc đến khi được LMHP, số lần lọc. Biến chứng xuất hiện trước, trong và sau khi LMHP. Phương tiện nghiên cứu Máy thận nhân tạo Nipro, quả than hoạt tính Absorba 300C của hãng Gambro. Xét nghiệm độc chất bằng phương pháp sắc ký lỏng ở Trung tâm Dịch vụ Phân tích Thí nghiệm – Số 2 Nguyễn văn Thủ - Quận 1 Tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân ngộ độc paraquat thỏa tiêu chuẩn chọn và tiêu chuẩn loại sẽ được đưa vào nghiên cứu. Bệnh nhân được tiến hành LMHP trong vòng 8 giờ/lần lọc; trong lúc LMHP, bệnh nhân được theo dõi DHST/giờ, đường máu/2 giờ, đông máu/4 giờ. Đánh giá và ghi nhận về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng hàng ngày trong vòng 4 tuần; nồng độ độc chất và các biến chứng của LM vào thời điểm trước, trong, sau mỗi lần LM. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 35 Kết thúc LMHP khi: (1) xuất hiện suy hô hấp, trụy tim mạch (2) nồng độ Pq trong nước tiểu chuyển sang (-) (3) bệnh nhân và gia đình không đồng ý tiếp tục LMHP. Xử lý số liệu Biểu diễn số liệu: Lập bảng, biểu đồ. Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học: tính trung bình ± độ lệch chuẩn, so sánh trung bình dùng Wilcoxon signed-rank test hoặc t test, so sánh hai hay nhiều tỉ lệ dùng test χ2 hoặc Fisher. Sử dụng phần mềm SPSS for Windows 17.0 KẾT QUẢ Từ tháng 03/2009 – 03/2011 có 30 BN được thu thập vào nghiên cứu của chúng tôi. Đặc điểm chung Giới: Nam: 16 BN (53,3%),Nữ: 14 BN (46,7%) Bảng 1: Đặc điểm chung Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất Tuổi 30,2 16 75 Lượng độc chất (ml) 54,6 ± 42,2 10 200 Thời gian từ lúc uống đến lúc nhập viện (giờ) 5,6 ± 2,5 2 12 Thời gian từ khi uống đến khi được LMHP (giờ) 11 ± 3,7 5 21 Số lần LMHP 3,4 ± 2,1 1 9 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng Lâm sàng Chung (n = 30) Sống (n = 13) Tử vong (n = 17) Giá trị P Mạch 92,2 ± 8,5 94 ± 7,4 91 ± 9,4 P > 0,05 HAmax 115 ± 18,9 112,9 116 P > 0,05 Glasgow 14,3 ± 0,9 14,5 14,1 P > 0,05 Đau họng 27 10 17 Loét miệng 24 (89%) 7 (54%) 17 (100%) Tổn thương thận cấp 1 (3%) 1 0 Suy thận cấp 23 (77%) 6 (46%) 17 (100%) P < 0,05 Suy hô hấp 18 (60%) 1 17 (100%) P < 0,05 Suy gan cấp 13 (43%) 0 13 (76%) P < 0,05 Bảng 3: Đặc điểm cận lâm sàng Cận LS Chung n = 30 Sống n = 13 Tử vong n = 17 P HC 4.03 ± 0,8 3,7 ± 0,9 4,3 ± 0,6 P > 0,05 BC 21,5 ± 5,8 17,2 ± 2,6 24,3 ± 5,7 P < 0,05 TC 158 ± 79,5 146,5 ± 92,6 166 ± 73 P > 0,05 BUN 59 ± 48,7 39,4 ± 7,9 71,5 ± 59,6 P > 0,05 Creatinin 3,7 ± 1,97 2,5 ± 1,0 4,5 ± 2,0 P < 0,05 AST 120,9 ± 82,8 60,4 ± 33,2 159,5 ± 82,5 P < 0,05 ALT 167,8 ± 174 85,4 ± 81 220,2 ± 199 P < 0,05 Bilirubin TP 8 ± 16,9 1,1 ± 0,4 7,3 ± 6,3 P < 0,05 pH 7,33 ± 0,6 7,4 ± 0,04 7,31 ± 0,06 P > 0,05 INR 1,4 ± 0.5 1,2 ± 0,1 1,2 ± 0,5 P > 0,05 aPTT ratio 1,2 ± 0,4 1,2 ± 0,3 1,2 ± 0,5 P > 0,05 Natri 135,8 ± 3,3 39,4 ± 7,9 71,5 ± 59,6 P > 0,05 Kali 3,2 ± 0,4 3,3 ± 0,4 3,1 ± 0,5 P > 0,05 Bảng4: Nồng độ Pq lúc nhập viện Máu Nước tiểu Dương tính (n) 7 18 Nồng độ (mg/dl) 18,5 ± 16,8 385,5 ± 587,9 Tử vong 6 (85,71%) 11 (61,11%) Hiệu quả của LMHP Bảng 5: Thay đổi lâm sàng, sinh hóa, nồng độ Pq trước và sau LMHP Trước LMHP Sau LMHP Giá trị P Mạch 92,2 ± 8,5 92,7 ± 9,6 P > 0,05 HAmax 115 ± 18,9 111 ± 14 P > 0,05 Nhiệt độ 37,2 ± 0,5 37,1 ± 0,2 P > 0,05 BUN 46,4 ± 125,5 19 ± 10,6 P > 0,05 Creatinin 1,22 ± 0,96 1,84 ± 1,1 P < 0,01 AST 35,8 ± 22,1 64,1 ± 66,4 P > 0,05 ALT 32,9 ± 23,7 47,6 ± 50,2 P > 0,05 Bilirubin TP 1,5 ± 1,7 1,8 ± 1,9 P > 0,05 INR 1,1 ± 0,1 1,4 ± 0,5 P > 0,05 aPTT ratio 0,9 ± 0,1 1,2 ± 0,6 P > 0,05 HC 4,9 ± 0,5 4,7 ± 0,5 P > 0,05 BC 16,0 ± 5,7 18,0 ± 6,6 P > 0,05 TC 291 ± 89,6 199,9 ± 81,7 P < 0,05 Natri 135,4 ± 3,7 133,2 ± 3,7 P > 0,05 Kali 3,2 ± 0,4 3,5 ± 0,7 P > 0,05 pH 7,3 ± 0,06 7,4 ± 0,03 P < 0,05 Nồng độ Pq NT 207,2 ± 362,8 11 ± 15,9 P < 0,05 Chỉ có 3 chỉ số là số lượng tiểu cầu, pH máu động mạch và nồng độ Pq trong nước tiểu là có thay đổi có ý nghĩa thống kê trước và sau LM Biến chứng, yếu tố tiên lượng Sống 13 (43%). Tử vong 17 (57%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 36 Bảng 6: Một số đặc điểm liên quan đến dự hậu Chung Sống Tử vong P Thời gian từ lúc uống đến lúc nhập viện (giờ) 5,6 ± 2,5 5,6 ± 2,5 5,6 ± 2,6 P > 0,05 Thời gian từ lúc uống đến lúc LMHP (giờ) 11 ± 3,7 12,4 ± 4,4 9,9 ± 2,7 P >0,05 Số lượng uống (mL) 54,6 ± 42,2 47 ± 31,7 54 ± 56,6 P > 0,05 Nồng độ Pq nước tiểu (mg/L) 385,5 ± 587,9 40,9 ± 54,5 592,2 ± 666,3 P < 0,05 Bảng 7: Biến chứng của LMHP Biến chứng Chung Sống Tử vong P Chảy máu tại chỗ 2 (6,7%) 2 0 XHTH 1 (3,3%) 0 1 Giảm tiểu cầu 23 (76,7%) 9 14 P > 0,05 BÀN LUẬN Trong 2 năm chúng tôi chọn được 30 BN đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, Số lượng độc chất uống Với dung dịch Pq 20%, chỉ cần uống 5 – 10 mL thì hầu hết cũng sẽ tử vong(3,4), tuy nhiên dung dịch Pq thương mại đều pha chất gây nôn nên tất cả BN khi uống đều nôn ra 1 phần độc chất. Thời gian từ khi uống đến khi nhập viện và thời gian từ khi uống đến khi LM Nồng độ Pq trong máu đạt đỉnh là 2 giờ sau uống, thời gian bán hủy là 5 giờ, đạt mức tối đa trong phổi là 15 giờ(3); do đó cần phải tiến hành LMHP càng sớm càng tốt. Trong NC của chúng tôi, không ai được LM trong vòng 2 giờ nhưng đa phần được LM trong vòng 15 giờ. Sự chậm trễ này đa phần do BN ở ngoại thành và các tỉnh, ở các cơ sở y tế tuyến trước giữ BN lại rửa dạ dày sau đó mới chuyển đi. Các đặc diểm lâm sàng và cận lâm sàng BN NĐC Pq hay gặp các biểu hiện đau họng (100%), loét miệng (89%), mạch nhanh (100%), tăng BC (100%), suy thận cấp (77%), tổn thương gan (53%), suy gan cấp (32%), suy hô hấp (60%), suy đa tạng (56,6%). NC này của chúng tôi cũng phù hợp với NC của Fock và cộng sự là NĐC Pq thông thường biểu hiện ở 4 cơ quan chính là phổi, gan, thận và dạ dày – ruột, kém thông thường hơn là tim, thượng thận, não. Theo NC của Sandhu thì tổn thương đường tiêu hóa 53%, STC 76.5%, tổn thương gan 47% và SĐT 47%(5). Tất cả các BN sau khi uống Pq đều xuất hiện đau vùng miệng họng, nuốt đau, ăn uống khó. Trong số này, đa phần BN sẽ tiến triển đến loét miệng trong vòng 1 – 3 ngày và thường bắt đầu hồi phục sau 7 ngày. Trong 24 BN của chúng tôi bị loét miệng họng, có 17 BN tử vong (71%), càng loét miệng nhiểu và nặng tiên lượng tử vong càng cao. SHH cũng là biểu hiện lâm sàng thường gặp và là dấu hiệu tiên lượng tử vong(6). SHH chia làm hai nhóm: nhóm SHH sớm (trong vòng 3 ngày) thường ở những BN uống số lượng lớn, nồng độ Pq nước tiểu cao và thường tử vong nhanh chóng, SHH này do tổn thương phổi cấp, chỉ có LMHP sớm trước 2 giờ mới có cơ may cứu sống BN, còn thuốc ức chế miễn dịch không có tác dụng với nhóm này; nhóm suy hô hấp muộn thường xảy ra vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 21, thường do nguyên nhân xơ phổi, thuốc ức chế miễn dịch có thể có tác dụng tốt với nhóm này. Có 24 BN tổn thương thận. Tất cả các BN tổn thương thận đều có biểu hiện trong vòng 3 ngày sau uống và nếu có hồi phục thì thường bắt đầu vào ngày thứ 7. Trong 24 BN tổn thương thận có 7 BN sống, đều hồi phục thận.13 BN bị suy gan cấp và tất cả đều tử vong. Tuy nhiên các BN này tử vong trong bệnh cảnh SHH.7 bệnh nhân có xét nghiệm Pq trong máu (+). Do Pq là chất có thể tích phân bố lớn, nồng độ đỉnh là 2 giờ và thời gian bán hủy là 5 giờ, trong khi đó thời gian trung bình từ khi uống đến khi lấy máu xét nghiệm tương đối chậm (7 ± 2,6 giờ). Nồng độ Pq/máu trung bình là 18,5 ± 16,8 mg%, trong đó có 1 BN có nồng độ Pq máu 0,29 sau đó sống, còn lại 6 BN đều có nồng độ Pq trong máu > 3 mg% đều tử vong. Sau 24 giờ, có hiện tượng tái phân phối của Pq từ các mô vào máu, nên xét nghiệm Pq/niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 37 vẫn có thể dương tính. Nồng độ trung bình Pq nước tiểu là 385,5 mg/L, nồng độ Pq nước tiểu của nhóm tử vong cao hơn có ý nghĩa so với nhóm sống. Hiệu quả của LMHP Sau LMHP, nồng độ Pq trong máu và nước tiểu giảm có ý nghĩa thống kê, Nhiều NC trên thế giới cũng cho thấy LMHP giúp tăng đào thải chất độc, đặc biệt trên những BN có giảm khả năng đào thải độc chất qua thận do tổn thương thận cấp(2). Theo báo cáo của Lê Hồng Hà thì ngộ độc Pq được điều trị kinh điển có tỷ lệ tử vong 85%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tử vong là 67%. Kết quả này bước đầu cũng cho thấy LMHP có thể giúp cứu sống nhiều bệnh nhân ngộ độc Pq. Biến chứng của LMHP Giảm TC (76,7%) là biến chứng hay gặp nhất của LMHP, nguyên nhân là do TC bị mất bởi quả lọc và có thể 1 phần do thuốc chống đông, tuy nhiên biến chứng này cũng tự giới hạn, tự hồi phục, không cần truyền TC và cũng không gây xuất huyết nội tạng. KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Tỉ lệ nam nữ gần tương đương nhau (53,3% và 46,7%), nhiều nhất từ 20 – 25 tuổi (33,3%). Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là loét miệng (89%), STC (85%), SHH (66,6%), SGC (48%). Nguyên nhân TV là SHH (71,4%), trụy tim mạch (28,6%). Hiệu quả của LMHP LMHP làm giảm TLTV trong nhóm có nồng độ Pq máu < 3mm/L hoặc nồng độ Pq nước tiểu < 100mg/L. Biến chứng thường gặp nhất 76,% bệnh nhân có giảm tiểu cầu. KIẾN NGHỊ Triển khai rộng rãi kỹ thuật LMHP bằng cột than hoạt tính ở các đơn vị chống độc để điều trị các trường hợp ngộ độc nặng đe dọa tính mạng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kang MS, Gil HW, Yang JO, Lee EY, Hong SY (2009). Comparison between Kidney and Hemoperfusion for Paraquat Elimination. J Korean Med Sci; 24 (Suppl 1): 156-60. 2. Krishnan R (1978). Paraquat poisoning. Malaysian J. Path; 1: 47 – 53. 3. Sandhu JS, Dhiman A, Mahajan R, Sandhu P (2003) “Outcome of paraquat poisoning – a five year study”, Indian J Nephrol; 13: 64-68 4. Scherrmann JM, Houze P, Bismuth C, Bourdon R (1987), Prognostic Value of Plasma and Urine Paraquat Concentration. Hum Exp Toxicol January vol. 6 no.1: 91-93. 5. Senarathna L, Eddleston M, Wilks MF, Woollen BH, Tomenson JA, Roberts DM, Buckley NA (2009). Prediction of outcome after paraquat poisoning by measurement of the plasma paraquat concentration. QJMed; 102: 251–259. 6. Yoon SC (2009). Clinical Outcome of Paraquat Poisoning. The Korean Journal of Internal Medicine Vol. 24, No. 2.