Ngộ độc thực phẩm do Salmonella ở một công ty may thuộc tỉnh Tiền Giang vào tháng 10 năm 2013

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  423 NGỘ ĐỘC THỰC PHẨM DO SALMONELLA Ở MỘT CÔNG TY MAY  THUỘC TỈNH TIỀN GIANG VÀO THÁNG 10 NĂM 2013  Nguyễn Phan Ái Hà*, Lê HoàngNinh*, Đoàn Lê Thanh Phong**, Đặng Văn Chính*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Một vụ ngộ độc thực phẩm do Salmonella đã xảy ra sau bữa ăn trưa tại bếp ăn tập thể của một  công ty may thuộc tỉnh Tiền Giang vào tháng 10 năm 2013.  Mục tiêu: Xác định nguồn gốc và cơ chế truyền bệnh.   Phương pháp nghiên cứu: Thông tin được thu thập từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn các công nhân nhập  viện. Một nghiên cứu bệnh chứng không bắt cặp được tiến hành để xác định nguồn gốc nhiễm bệnh. Mẫu bệnh  phẩm, thực phẩm và môi trường được xét nghiệm để xác định các vi khuẩn gây bệnh.   Kết quả: Trong tổng số 2.575 công nhân tham gia bữa ăn, 770 (30%) đã nhập viện, không trường hợp tử  vong. Không nhân viên nấu ăn tại bếp ăn bị bệnh. Các triệu chứng phổ biến nhất là đau bụng (98%), sốt (96%),  và tiêu chảy (96%).Trong 19 mẫu phết hậu môn của công nhân nhập viện, 7 (36%) dương tính với Salmonella  OMB‐O8. Phân tích đơn biến và đa biến cho thấy thịt viên trứng cút và dưa muối chua có liên quan đến bệnh.  Kết luận: Salmonella OMB‐O8 được tìm thấy trong hai mẫu lưu của thịt viên trứng cút. Tình trạng không  đảm bảo vệ sinh trong quá trình bảo quản và nấu ăn tại bếp ăn được xác định. Vụ ngộ độc thực phẩm lớn cho  thấy vấn đề cần thiết đảm bảo an toàn vệ sinh thực phẩm tại các bếp ăn tập thể lớn.  Từ khóa: Salmonella, ngộ độc thực phẩm, bếp ăn tập thể  ABSTRACT  SALMONELLOSIS FOOD POISONING IN A GARMENT FACTORY, TIEN GIANG PROVINCE,  OCTOBER 2013  Nguyen Phan Ai Ha, Le Hoang Ninh, Doan Le Thanh Phong, Dang Van Chinh  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 423 – 429  Background: On  3 October  2013,  a  food  poisoning  outbreak with many  sick workers  found  later  to  be  caused by Salmonella OMB‐O8 occurred in a garment factory in Tien Giang province, southern Vietnam.  Objectives: To determine the source and mode of disease transmission.  Methods: Data were collected by reviewing medical records of and interviewing hospitalized workers. An  unmatched case‐control study was conducted  to  identify  the source of  infection. Samples of some patients,  the  suspected food, and environment were bacteriologically examined.   Result: Of the 2.575 persons  in the  factory, 779 (30%) were hospitalized and none died  in this outbreak.  None of the cooks and cook assistants in the factory had illness. The most common manifestation was abdominal  pain (98%), followed by fever (96%) and diarrhea (96 %). Of the rectal swabs taken from 19 cases, 7 (36%) were  positive  for  Salmonella OMB‐O8.  Both  univariate  and multivariate  analyses  indicated  that  quail  egg  with  covered meat and salted cucumber were significantly associated with the disease.  Conclusion:  Salmonella  OMB‐O8  was  isolated  from  two  samples  of  quail  egg  with  covered  meat.  Inadequate food handling and sanitation in the factory canteen were detected. This huge outbreak  indicates the  importance of food sanitation and hygiene in an institution where many persons aggregate, such as a factory.  Key words: Samonella, Food poisoning outbreak, Factory canteen.  * Viện Y tế công cộng TP. Hồ Chí Minh   ** Chi cục An toàn thực phẩm Tiền Giang  Tác giả liên lạc: Bs. Nguyễn Phan Ái Hà  ĐT: 0916891626 Email: npah2010@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 424 ĐẶT VẤN ĐỀ  Vi  khuẩn  Salmonella có  khả năng  gây  bệnh  cao  và  có  các  triệu  chứng  đường  tiêu  hóa  cấp  tính với đau đầu, đau bụng, sốt, tiêu chảy, nôn  ói. Thời gian ủ bệnh thường từ 6‐72 giờ. Với một  số serotypes, chỉ cần nhiễm một số vi khuẩn  là  có  thể gây bệnh, nhưng  thường  đòi hỏi  từ 100  đến 1000 vi khuẩn để có thể gây bệnh(5). Cơ chế  truyền bệnh là nhiễm khuẩn từ thực phẩm bị lây  nhiễm  từ động vật nhiễm bệnh, phân động vật  hay người bị nhiễm bệnh. Thực phẩm thường bị  nhiễm  khuẩn  là  các  sản  phẩm  từ  trứng  hay  trứng, sữa và các sản phẩm  từ sữa, nước uống,  thịt  gia  cầm  và  các  sản  phẩm  khác  bị  nhiễm  khuẩn Salmonella(5). Vi  khuẩn  Salmonella  là  một  trong  những  nguyên nhân quan  trọng gây bệnh  truyền qua  thực  phẩm  trên  thế  giới.  Tại Mỹ,  vụ  dịch  do  Salmonella  thường  có  số  lượng  nhập  viên  lớn  (4,034/  9,109,  44%)  và  hầu  hết  các  ca  tử  vong  (60/200,  30%)(3),  trong  khi  đó  tại  châu  Âu,  Salmonella là tác nhân được xác định nhiều nhất  trong  các  vụ  dịch  được  báo  cáo  (27%  of  5648  outbreaks)(4).  Các  vụ  dịch  do  Salmonella  cũng  được  báo  cáo  tại  các  nước  châu Á  như  Trung  Quốc, Thái Lan và Singapore(7,8,9).  Tại Việt Nam, ngộ độc thực phẩm là vấn đề  rất được quan  tâm với khoảng 150 vụ ngộ độc  thực phẩm được báo cáo hàng năm. Thực phẩm  được xác định trong các vụ dịch hầu hết từ các  thực phẩm hỗn hợp (40%). Tác nhân hầu hết  là  do vi khuẩn  (33%) nhưng  trong hầu hết các vụ  dịch, các tác nhân vi khuẩn cụ thể thường không  được xác định(10).  Vào ngày 4 tháng 10 năm 2013, Viện Y tế công  cộng Thành phố Hồ Chí Minh (VVS) nhận được  báo  cáo  từ  Chi  cục  An  toàn  thực  phẩm  Tiền  Giang về vụ ngộ độc thực phẩm tại một công ty  may X. Vào chiều 3 tháng 10 năm 2013, hàng trăm  công  nhân  với  các  triệu  chứng  đau  bụng,  tiêu  chảy, sốt, nôn, ói và đau đầu nhập viện. Thức ăn  sau bữa  ăn  trưa được nghi ngờ  là nguyên nhân  gây bệnh. Đội điều  tra dịch của VVS và chi cục  An toàn thực phẩm Tiền Giang đã thực hiện điều  tra từ ngày 4‐5 tháng 10 năm 2013 để xác định vụ  dịch, mô tả đặc điểm, xác định nguồn gốc và các  yếu tố nguy cơ, kiểm soát vụ dịch và khuyến cáo  các biện pháp kiểm soát thích hợp để ngăn ngừa  các vụ dịch tiếp theo.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Điều tra mô tả dịch tễ  Chúng tôi bắt đầu điều tra bằng việc xem lại  bệnh án, phỏng vấn các công nhân nhập viện về  triệu chứng, thời điểm khởi phát bệnh và các thực  phẩm  đã  ăn và  đồng  thời phỏng vấn các bác  sĩ  điều  trị  về  chẩn  đoán  và  điều  trị  của  các  công  nhân nhập viện tại 3 bệnh viện. Sau đó, chúng tôi  phỏng vấn người quản lý bếp ăn, nhân viên nấu  ăn  về  vụ dịch,  quy  trình  bảo  quản  thực phẩm,  quy trình nấu ăn và nguồn gốc các thực phẩm.  Một bộ câu hỏi được dùng để phỏng vấn các  công nhân nhập viện tại 3 bệnh viện từ ngày 3‐5  tháng  10 năm  2013 về  các  thông  tin như:  tuổi,  giới tính, thời gian ăn, các loại thực phẩm đã ăn,  triệu chứng khởi phát.  Ca nghi ngờ được định nghĩa là công nhân,  người nấu ăn tại công ty đã tham gia bữa ăn trưa  ngày 3 tháng 10 năm 2013 và có  ít nhất 3 trong  các  triệu  chứng  sau:  tiêu  chảy,  đau  bụng,  sốt,  buồn nôn, nôn, hoăc đau đầu. Ca xác định là các  ca nghi ngờ mà  có  kết quả  xét nghiệm dương  tính với Salmonella OMB‐O8.  Chúng tôi phân tích dữ liệu mô tả với phần  trăm, trung vị và giới hạn.  Điều tra phân tích bệnh chứng Một nghiên cứu bệnh chứng không bắt cặp  được  tiến hành  ở  các  công nhân  đã dùng  thực  phẩm trưa ngày 3 tháng 10 năm 2013 tại công ty  nhằm  xác  định  thực  phẩm  gây  bệnh.  Các  ca  bệnh  là  các  công  nhân  nhập  viện  có  ít  nhất  5  trong  6  triệu  chứng:  tiêu  chảy,  đau  bụng,  sốt,  buồn nôn, nôn và đau đầu từ 3‐5 tháng 10 năm  2013. Các  ca  chứng  là  các  công nhân  đã dùng  bữa trưa ngày 3 tháng 10 năm 2013 tại công ty và  không có các triệu chứng kể trên. Các ca chứng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  425 được  lựa  chọn  ngẫu  nhiên  trong  số  các  công  nhân đang làm việc tại công ty vào ngày 5 tháng  10 năm 2013. Phân tích đơn biến và đa biến được  sử dụng để xác định mối liên quan giữa bệnh và  yếu tố nguy cơ. Tỉ số chênh (OR) và khoảng tin  cậy  95%  được  sử  dụng  để  đo  lường mối  liên  quan. Phần mềm R (version 3.0.1) được sử dụng  cho phân tích thống kê.  Điều tra môi trường  Chúng tôi thực hiện điều tra môi trường căn  tin, khu vực nấu  ăn và quan  sát quá  trình  chế  biến vào bữa ăn trưa ngày 5 tháng 10 năm 2013.   Xét nghiệm  Mẫu bệnh phẩm, thực phẩm và môi trường  19 mẫu phết hậu môn của công nhân nhập  viện tại bệnh viện A vào ngày 4 tháng 10 và 18  mẫu phết  tay và hậu môn  của  tất  cả  các nhân  viên bếp ăn thu thập vào ngày 5 tháng 10.   Các mẫu  phết  các  dụng  cụ  nhà  bếp, mẫu  nước  uống  được  để  xét  nghiệm  các  vi  khuẩn  nghi ngờ vào ngày 4 ‐5 tháng 10  Các mẫu thực phẩm trưa ngày 3 tháng 10 được  thu thập và xét nghiệm các vi khuẩn nghi ngờ.  KẾT QUẢ  Điều tra dịch tễ mô tả  Công ty may X được thành lập năm 2012 với  khoảng 2.700 công nhân. Hàng ngày công nhân  dùng bữa  sáng và bữa  tối  tại nhà, bữa  trưa  tại  công ty. Khoảng 100‐200 công nhân làm tăng ca  thì dùng bữa  tối  tại công  ty. Vào buổi  ăn  trưa,  công nhân được chia làm hai nhóm (nhóm A và  nhóm B). Nhóm A dùng bữa  trưa  lúc 11h30 và  nhóm B lúc 12 giờ.  Trong  tổng  số  2.575  công  nhân  dùng  bữa  trưa ngày 3 tháng 10.779 (30%) công nhân nhập  viện  tại  3  bệnh  viện  và  không  trường  hợp  tử  vong. Không nhân viên nấu  ăn bị bệnh. Trong  779 công nhân nhập viện, 96 (12%) bao gồm 89  ca nghi ngờ và 7 ca xác định được phỏng vấn.  Tuổi  trung vị  là 29  tuổi, giới hạn  từ 18‐49  tuổi.  86%  là  công nhân nữ. Trong  96  ca phỏng vấn,  các  triệu chứng chủ yếu  là đau bụng (98%), sốt  (96%) và  tiêu  chảy  (96%). Tỉ  lệ  các  triệu  chứng  đầu  tiên  là  tiêu  chảy  (49%), nôn  (11%)  và  đau  bụng (8%).  Thời gian khởi phát  từ 13h30 ngày 3  tháng  10 đến 8h30 ngày 5 tháng 10. Đường cong dịch  cho thấy đặc tính của một nguồn nhiễm tại cùng  một thời điểm (Biểu đồ 1). Trong 96 ca, 49 (51%)  trong nhóm A, 47 (49%) trong nhóm B. Thời gian  ủ bệnh trung vị của nhóm A là 11,5 giờ, nhóm B  là 9 giờ.   Điều tra phân tích bệnh chứng  Trong 96 ca, 69 (72%) ca có ít nhất 5 trong 6  triệu  chứng  đã  được  chọn  làm  ca  bệnh.  Ca  chứng là 30 công nhân không có các triệu chứng  ngộ độc trong thời gian xảy ra vụ dịch. Theo đặc  điểm  lâm  sàng,  thời  điểm khởi phát và  đường  cong dịch  đã  thể hiện  đặc  tính  của một nguồn  nhiễm tại cùng một thời điểm, thực phẩm dùng  trong bữa ăn  trưa  tại công  ty vào ngày 3  tháng  10 năm 2013 được nghi ngờ là nguyên nhân của  vụ  ngộ  độc  thực  phẩm.  Bốn món  ăn  đã  được  dùng trong bữa trưa: cơm trắng, thịt viên trứng  cút  với  dưa  leo muối,  cá  chiên,  lòng  heo  xào  chay, bầu xào, và canh cải thảo.   Các ca bệnh có mối liên quan đến món ăn thịt  viên  trứng  cút và dưa  leo muối. Tỉ  số  chênh  là  12,91 (95% CI = 4,18–42,05) đối với thịt viên trứng  cút và 10,00 (95% CI = 3,13 – 36,94) đối với dưa leo  muối. Cá chiên  là một yếu tố bảo vệ (OR = 0,19,  95% CI = 0,06 – 0,55). Các công nhân hầu hết ăn  thịt viên trứng cút đồng thời với dưa leo muối.  Phân  tích hồi quy  đa biến để xác  định mối  liên quan giữa bệnh và thực phẩm nghi ngờ. Các  thực phẩm  liên quan đến bệnh  trong phân  tích  đơn biến  được  đưa vào phân  tích  đa biến. Kết  quả cho thấy thịt viên trứng cút (OR điều chỉnh  = 7,38, 95% CI = 2,22 – 24,53) và dưa  leo muối  (OR điều chỉnh = 4,8, 95% CI = 1,33  ‐17,3)  là có  mối liên quan đến bệnh (Bảng 2).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 426 Điều tra môi trường  Thức ăn được chuẩn bị và nấu trong bếp ăn  công  ty.  Bếp  ăn  thường mua  thực  phẩm  tươi,  nguyên liệu và gia vị từ các công ty thực phẩm  hay chợ địa phương và giữ trong nhà kho trước  khi nấu. Nguồn nước  được  sử dụng  từ nguồn  nước thủy cục địa phương.  Chúng  tôi  nhận  thấy  tại  bếp  ăn  có một  số  chưa  hợp  vệ  sinh. Nơi  sơ  chế,  chế  biến  và  nơi  phục vụ thức ăn không được phân cách rõ ràng.  Nơi xử lý nguyên liệu quá gần nơi chế biến. Nhà  vệ sinh tách biệt với khu chế biến, phòng thay đồ  chung với nhà vệ sinh có bồn nước rửa tay nhưng  không có xà phòng, khăn lau tay và máy sấy tay.  Khu vực kho gần khu vực xử lý nguyên liệu, kho  nóng có 1 cửa sổ nhưng không mở, không có quạt  hút  gió,  nguyên  liệu  để  lẫn  lộn,  không  có  hệ  thống đo nhiệt độ  tủ đông, không đảm bảo các  điều kiện vệ sinh. Không có tủ sấy chén sau khi  rửa, chén rửa xong được phơi ngoài trời, các khay  sạch để gần với chỗ rửa nguyên liệu.  Hình 3 thể hiện quy trình chế biến món thịt  viên trứng cút. Thời gian lưu trữ lâu trong điều  kiện  không  kiểm  soát  được  nhiệt  độ  tủ  đông  lạnh  (2 ngày),  thời gian nấu  ít  (chiên 40 kg  thịt  viên trứng cút trong khoảng 2 giờ), và thời gian  sau khi nấu đến khi ăn thì lâu (2 giờ).  Kết quả xét nghiệm  Phết hậu môn  được  lấy  trong khi  các  công  nhân đang nhập viện ngày 4 tháng 10 năm 2013,  7  trong  19  (36%)  ca  nghi  ngờ  dương  tính  với  Salmonella OMB‐O8  và  5/19  (26%)  dương  tính  với  Enteropathogenic  Escherichia  coli  (EPEC).  Một  ca  dương  tính  với  Salmonella OMB‐O8  và  EPEC. 9 (47,3%) dương tính với vi khuẩn kỵ khí  khử sunfit (Clostridia).  12 (68%) phết hậu môn của 18 nhân viên bếp ăn  và 4/6  (66,7 %) phết  tay dương  tính với Clostridia.  Hai khăn lau khay ăn vào ngày 3 và 4 tháng 10 và  4/8 (50%) mẫu nước dương tính với Clostridia.  12 mẫu thực phẩm lưu của bữa ăn trưa ngày 3  tháng 10 được xét nghiệm. Hai mẫu thịt viên trứng  cút dương tính với Salmonella OMB‐O8 (Bảng 3) và  Clostridium  perfringens  (1.6x101và  2.2x101KL/g).  Coliforms được tìm thấy trong tất cả các món ăn  với giới hạn từ 2,1x101 đến 2,1x105 KL/g.  Hình 1: Phân bố các ca ngộ độc theo ngày và giờ khởi phát tại công ty may X, ngày 3‐5 tháng 10 năm 2013 (n = 96)  0 5 10 15 20 25 30 0- 2 3- 5 6- 8 9- 11 12 -1 4 15 -1 7 18 -2 0 21 -2 3 0- 2 3- 5 6- 8 9- 11 12 -1 4 15 -1 7 18 -2 0 21 -2 3 0- 2 3- 5 6- 8 9- 11 12 -1 4 15 -1 7 18 -2 0 21 -2 3 03/10/2013 04/10/2013 05/10/2013 Nhóm B Nhóm AĂn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  427 Bảng 1: Phân bố các ca và chứng theo thông tin cá nhân và tiếp xúc các thực phẩm nghi ngờ trong bữa ăn trưa  ngày 3 tháng 10 năm 2013 tại công ty may X  Yếu tố nguy cơ Bệnh (n = 69) Chứng (n=30) Odds ratio 95% CI* Có (tiếp xúc) Không (không tiếp xúc) Có (tiếp xúc) Không (không tiếp xúc) Thông tin cá nhân Nữ 64 05 26 4 0,51 0,1 – 2,79 >30 tuổi 28 41 11 19 1,18 0,45 – 3,19 Nhóm A 30 14 39 15 0,82 0,32 – 2,16 Thức ăn Thịt viên trứng cút 55 14 7 23 12,91 4,18 – 42,05 Dưa leo muối 46 23 5 25 10,00 3,13 – 36,94 Cá chiên 11 58 15 15 0,19 0,06 – 0,55 Bầu xào 48 21 20 10 1,14 0,4 – 3,1 Canh cải thảo 68 1 29 1 2.34 0,03 – 186, 43 Ruột heo xào chay 1 68 5 25 0,07 0 – 0,72 Bầu xào chay 4 65 6 24 0,25 0,05 – 1,16 95% confidence interval  Các biện pháp thực hiện  Vào  ngày  5‐6  tháng  10,  bếp  ăn  được  đóng  cửa để làm vệ sinh và khử trùng.   Chi cục An toàn Thực phẩm nơi địa phương  của  công  ty  chế biến  sản phẩm  thịt viên  trứng  cút đã kiểm tra và lấy mẫu sản phẩm. Tuy nhiên,  không  tìm  thấy  sản  phẩm  được  cung  cấp  cho  bếp ăn  (sản phẩm sản xuất ngày 30  tháng 9 và  hết hạn ngày 10 tháng 10 năm 2013). Do đó, đã  lấy mẫu tương tự nhưng sản xuất ngày 5 tháng  10  và  hết  hạn  ngày  15  tháng  10  năm  2013  để  kiểm nghiệm. Các kết quả xét nghiệm cho thấy  phù hợp với tiêu chuẩn quy định.  Bảng 2: Phân tích hồi quy logistic để xác định mối  liên quan giữa các món ăn và bệnh trong điều tra  phân tích bệnh chứng tại công ty may X  Thức ăn Odds ratio điều chỉnh 95% CI p-value Thịt viên trứng cút 7,38 2,22 – 24,53 0,001 Dưa leo muối 4,80 1,33 – 17,30 0,017 Cá chiên 1,07 0,29 – 3,92 0,917 Hình 3: Quy trình chế biến thịt viên trứng cút trong vụ ngộ độc thực phẩm tại công ty may X, 3‐4 tháng 10  năm 2013  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 428 BÀN LUẬN  Chúng tôi mô tả vụ ngộ độc thực phẩm ảnh  hưởng đến rất nhiều công nhân trong một công  ty  may  tại  Tiền  Giang.  Trong  vụ  dịch  này,  nguyên nhân có thể do món thịt viên trứng cút  bị nhiễm Salmonella OMB‐O8. Các dấu hiệu lâm  sàng và  thời gian ủ bệnh gần  tương  tự với đặc  tính của nhiễm Salmonella. Phết hậu môn của các  công nhân nhập viện dương tính với Salmonella  OMB‐O8. Bên cạnh đó, thịt viên trứng cút có liên  quan với bệnh trong cả phân tích đơn biến và đa  biến. Thịt  viên  trứng  cút  cũng dương  tính  với  Salmonella OMB‐O8.  Trong  vụ  dịch  này,  dưa  leo muối  có  liên  quan đến bệnh trong phân tích hồi quy đa biến.  Tuy nhiên,  thịt viên  trứng  cút  thường  được  ăn  kèm với dưa  leo muối. Dưa  leo muối có  thể  là  yếu  tố  nhiễu.  Tuy  nhiên,  mẫu  dưa  leo  muối  không  được  lưu do  đó  không  thể  xét nghiệm.  Mặc dù chúng tôi không xác định rõ độ pH của  dưa leo muối tuy nhiên môi trường của dưa leo  muối  không  phù  hợp  với  sự  phát  triển  của  Salmonella do nồng  độ acid acetic  làm pH  thấp  trong quá trình chế biến dưa leo muối(6). Vì vậy,  kết hợp đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và dịch  tễ  ít khả năng dưa  leo muối  là thức ăn gây ngộ  độc trong vụ dịch này.   Các  vi  khuẩn  được  xác  định  trong  vụ  dịch  này bao gồm Salmonella, Clostridia và EPEC trong  phết hậu môn, Clostridium perfringens, Clostridia và  Coliforms trong thức ăn và môi trường. Clostridia  trong nước, khăn lau và phết hậu môn cũng như  Coliforms  trong  thức  ăn  cho  thấy  tình  trạng  nhiễm  bẩn  trong  bếp  ăn. Clostridium perfringens  dương  tính  nhưng  nồng  độ  (102organisms/g)  là  chưa  đủ  gây  ngộ  độc  (liều  gây  ngộ  độc  105organisms/g). Thêm vào đó, đặc tính lâm sàng  của bệnh nhân là sốt và nôn nên nguyên nhân do  Clostridium perfringens là ít khả năng.  EPEC cũng  là  tác nhân nghi ngờ,  tuy nhiên  chúng  tôi không  định danh  được  sub‐serotype  của EPEC để có thể khẳng định là tác nhân của  vụ dịch(6). Dù vậy, với thời điểm khởi phát bệnh,  thời gian  ủ bệnh và các  triệu chứng của các ca  bệnh, chúng tôi chưa có thể loại trừ được EPEC  trong vụ dịch này.  Salmonella  OMB‐O8  thuộc  nhóm  Salmonella  enterica  subsp. Và  có  đơn  giá  kháng  nguyên O  nhóm 8. Có nhiều serotypes trong nhóm này gây  các vụ ngộ độc  thực phẩm  trên  thế giới. Ví dụ  như:  S.Newport,  S.Muenchen,  S.Kentucky,  và  S.Hadar(4,11). Tại Mỹ, các serotypes này được xác  định trong các thực phẩm gây ngộ độc như giá,  cà chua,  thịt heo,  thịt heo chiên carnitas  tại nhà  hay nhà  hàng  vào năm  2011(1),trong  khi  đó  tại  châu Âu, vụ ngộ độc thực phẩm do S.Newport  nhiễm  trong  giá  trong  năm  2011  đã  được  báo  cáo(4). S.Hadar cũng được tìm thấy trong thịt gà  và  trứng  từ  năm  2004  đến  2011(4).Tuy  nhiên,  phòng xét nghiệm của chúng tôi không xác định  được serotype của Salmonella trong vụ dịch này.  Quá  trình  truy  tìm nguồn gốc  của  thịt viên  trứng  cút  không  xác  định  thực  phẩm  này  bị  nhiễm như thế nào, tuy nhiên, thực phẩm có thể  bị nhiễm trong quá trình chế biến sản xuất với thịt  sống và trứng cút, trong quá trình vận chuyển và  bảo quản trong bếp ăn công ty. Thêm vào đó, việc  không kiểm tra nhiệt độ tủ đông  lạnh, thời gian  nấu ăn và thời gian được giữ trước khi ăn có thể  dẫn đến sự phát triển của Salmonella và gây ra vụ  ngộ độc thực phẩm lớn này.   Hạn chế  Có một số hạn chế trong vụ điều tra ngộ độc  thực phẩm này. Vụ điều  tra được  tiến hành 24  giờ  sau bữa  ăn nghi ngờ.  Số  lượng  công nhân  nhập viện quá đông nên chúng tôi không thể thu  thập hết các dữ  liệu  thông  tin của các ca bệnh.  Trong  điều  tra  phân  tích  bệnh  chứng,  các  ca  bệnh chỉ được chọn từ bệnh viện và ca chứng từ  công ty vào thời điểm điều tra; điều này có thể  dẫn đến sai lệch chọn. Tuy nhiên, sự thống nhất  kết quả xét nghiệm và điều  tra phân  tích bệnh  chứng có  thể xác định món ăn và  tác nhân gây  ngộ độc thực phẩm trong vụ dịch này.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  429 KIẾN NGHỊ  Theo diễn  tiến vụ dịch, các kiến nghị  được  đưa ra đối với bếp ăn. Các nhân viên bếp  tuân  thủ  theo quy  trình chế biến và an  toàn vệ sinh  thực  phẩm.  Khu  vực  chế  biến  và  sơ  chế  nên  được ngăn  cách  rõ  ràng. Kho  lưu  trữ,  tủ đông  lạnh  nên  được  kiểm  tra  thường  xuyên  nhằm  đảm bảo lưu trữ thức ăn đúng quy định.   CÁM ƠN  Chúng tôi gửi lời cám ơn đến các thành viên  trong  đoàn  điều  tra  của  Viện  Y  tế  công  cộng  Thành phố Hồ Chí Minh, Chi cục An toàn thực  phẩm Tiền Giang, công  ty may X và bệnh viện  mà chúng  tôi  tiến hành điều  tra đã giúp đỡ rất  nhiều để có thể thực hiện cuộc điều tra này.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Centers for Disease Control and Prevention (2011). Foodborne  diseases  active surveillance  network  (FoodNet):  FoodNet  surveillance.  Atlanta.  U.S.  Department  of  Health and  HumanServices, Centers for Disease Control and Prevention,  2011. Pp. 87‐99.  2. Centers for Disease Control and Prevention (2011). Foodborne  outbreak  online  database.  Accessed on 2014 Feb 28.  3. Centers  for  Disease  Control  and  Prevention  (2013).  Surveillance for foodborne disease outbreaks — United States,  1998–2008. MMWR Surveillance Summit 2013. 62. 1‐34.  4. European  Food  Safety  Authority,  European  Centre  for  Disease Prevention and Control  (2013). The European union  summary report on trends and sources of zoonoses, zoonotic  agents  and  food‐borne  outbreaks  in  2011.  EFSA  Journal.  11.3129‐250.  5. Heymann  DL  (2008).  Control  of  communicable  diseases  manual. 19th ed. Washington DC. APHA. Pp. 534‐40.  6. International  Association  for  Food  Protection  (2011).  Procedures  to  investigate  foodborne  illness.  6th  ed,  New  York. Springer.130‐1.  7. Kantama  L,  Jayanatra  P  (1996).  Salmonella enteritidis  outbreak  in  Thailand:  study  by  random  amplified  polymorphic DNA (RAPD) analysis. Southeast Asian J Trop  Med Public Health.27. 119‐25.  8. Lee VJ, Ong AE, Auw M  (2009). An outbreak of Salmonella  gastrointestinal  illness  in  a military  camp. Ann Acad Med  Singapore. 38. 207‐11.  9. Liu  L, He  HF, Dai  CF, Liang  LH, Li  T, Li  LH,  et  al  (2006)  Salmonellosis  outbreak  among factory workers‐‐Huizhou,  Guangdong Province, China, July 2004. MMWR Morb Mortal  Wkly Rep.55 (1): 35‐8.  10. Vietnam Food Agency, Ministry of Health  (2013). Outbreak  notification  report, Da Nang:  Foodborne Disease Outbreak  Conference. Pp. 34‐56.  11. WHO  (2008)  Foodborne  disease  outbreaks:  Guidelines  for  investigation  and  control.  World  Health  Organization.  Geneva. 74‐83.  Ngày nhận bài báo:       6/5/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   12/6/2014  Ngày bài báo được đăng:     14/11/2014