Nguồn bác sĩ cho hoạt động dự phòng ở tuyến cơ sở

7Chính sách - Số 10/2012 Y tế Tạp chí Nguồn bác sĩ cho hoạt động dự phòng ở tuyến cơ sở 1 Lê Quang Cường ạng lưới y tế dự phòng (YTDP) ở nước ta được xây dựng và phát triển rộng khắp M trên toàn quốc với hệ thống các viện nghiên cứu, trung tâm y tế dự phòng và các hoạt động dự phòng luôn được tích hợp trong chức năng các trạm y tế xã, phường. Bên cạnh đó, nhân lực YTDP ở các cấp cùng đội ngũ nhân viên y tế thôn bản, cộng tác viên các chương trình y tế đã bao phủ hầu hết các địa phương trên cả nước. Chính mạng lưới nhân lực này đã góp phần quan trọng giúp công tác YTDP đạt được những thành tựu quan trọng trong thời gian qua. Cùng với hệ thống nhân lực, hình thức hoạt động dự phòng ngày càng đa dạng, nhiều kỹ thuật hiện đại được ứng dụng trong chẩn đoán giám sát và phòng, chống bệnh dịch, kết quả là chúng ta đã kịp thời khống chế được nhiều bệnh dịch, đặc biệt một số bệnh dịch mới, nguy hiểm như SARS, cúm H5N1.., tạo được uy tín lớn trên trường quốc tế. Bên cạnh các thành tựu nêu trên, ngày nay mạng lưới YTDP nước ta cũng đứng trước nhiều thách thức: (1) Mô hình bệnh tật thay đổi, tỉ lệ mới mắc một số bệnh truyền nhiễm vẫn còn cao (sốt xuất huyết, hội chứng chân-tay-miệng, lao kháng thuốc...). Trong khi đó, các bệnh không lây truyền (ung thư, tăng huyết áp, mạch vành, tiểu đường, đột quị...) và tai nạn thương tích ngày càng nổi trội, các bệnh mới, nguy hiểm vẫn luôn là những nguy cơ thường trực ở các nước thuộc khu vực nhiệt đới trong đó có Việt Nam; (2) Biến đổi khí hậu làm phát sinh các yếu tố gây bệnh mới; (3) Phát triển kinh tế thị trường, xu hướng đô thị hóa, bên cạnh những mặt được, dẫn đến những thói quen, hành vi, lối sống không có lợi cho sức khỏe của người dân; (4) Mô hình tổ chức và nguồn lực của mạng lưới YTDP chưa có sự thay đổi phù hợp với nhu cầu chăm sóc sức khỏe (CSSK) nhân dân trong tình hình mới, trong đó việc đảm bảo nguồn nhân lực cho YTDP và CSSK ban đầu đang là những thách thức lớn đối với ngành y tế Việt Nam. Hiện nay, chăm sóc sức khỏe được nhìn nhận theo ba cách tiếp cận: y học dự phòng (y tế dự phòng), y tế công cộng và chăm sóc sức khỏe ban đầu, trong đó hoạt động dự phòng luôn chiếm vai trò rất quan trọng. Phân tích nội hàm của từng cách tiếp cận sẽ giúp xác định các giải pháp đúng đắn cho nhân lực y tế dự phòng, đặc biệt là bác sĩ YTDP trong thời gian tới ở nước ta. Một số khái niệm liên quan đến hoạt động dự phòng Y học dự phòng (Preventive Medicine) từ lâu được coi là một chuyên ngành tập trung vào các hoạt động phòng chống bệnh tật. Y học dự phòng được nói đến nhiều trên thế giới từ những năm 1950 đến đầu những năm 1970 và được đánh giá là phương pháp cải thiện sức khỏe cộng 2 đồng hiệu quả với chi phí y tế thấp . Chiến lược chủ yếu của YHDP tập trung vào công tác tiêm chủng mở rộng, thay đổi lối sống, nâng cao thể lực, sàng lọc bệnh tại cộng đồng. Các giải pháp dự phòng được phân thành 5 cấp độ như sau: 1 2 Janice L. Clarke, RN. Preventive Medicine: A Ready Solution for a Health Care System in Crisis. POPULATION HEALTH MANAGEMENT. Volume 13, Supplement 2, 2010 Viện trưởng Viện Chiến lược và Chính sách Y tế 8Nghiên cứu chính sách 3 Pan American Health Organization/World Health Organization (PAHO/WHO), Public Health in the Americas: Conceptual Renewal, Performance Assessment, and Bases for Action (Washington, DC: PAHO/WHO, 2002). 4 Caroline Ramagem and José Ruales, The Essential Public Health Functions as a Strategy for Improving Overall Health Systems Performance: Trends and Challenges since the Public Health in the Americas Initiative, 2000 - 2007 5 David L. Katz, M.D., M.P.H., FACPM, FACP Ather Ali, N.D., M.P.H. Preventive Medicine Integrative Medicine and the Health of the Public. Commissioned for the IOM Summit on Integrative Medicine and the Health of the Public. February, 2009 1) Dự phòng cấp 0: ngăn ngừa không cho yếu tố nguy cơ xảy ra. 2) Dự phòng cấp 1: ngăn ngừa không để bệnh xảy ra (thông qua ngăn ngừa không để tiếp xúc quá mức với yếu tố nguy cơ). 3) Dự phòng cấp 2: khi bệnh đã xảy ra, kiểm soát không cho bệnh nặng lên. 4) Dự phòng cấp 3: khi đã mắc bệnh, không để tàn phế hay tử vong. 5) Dự phòng cấp 4: dự phòng các biến chứng gây ra trong quá trình điều trị (can thiệp không cần thiết hoặc quá mức). Có nhiều định nghĩa về Y tế công cộng (Public Health). Định nghĩa đầu tiên, được sự chấp nhận rộng rãi của Winslow từ năm 1920 cho rằng “y tế công cộng (YTCC) là một khoa học, một nghệ thuật phòng bệnh kéo dài cuộc sống, nâng cao sức khoẻ và hiệu quả thông qua những nỗ lực có tổ chức của cộng đồng...”. Kế thừa các định nghĩa của nhiều tác giả khác qua hơn 80 năm qua, Tổ chức Y tế Thế giới đã đề xuất một định nghĩa mới về y tế cộng cộng: “Y tế công cộng là sự nỗ lực có tổ chức của xã hội, trước hết là của các thiết chế công cộng nhằm cải thiện, nâng cao, bảo vệ và phục hồi sức khoẻ của nhân dân thông qua các hoạt động tập thể” 3 (WHO, 2002) . Y tế công cộng có 11 chức 4 năng , trong đó các chức năng chính là theo dõi, đánh giá và phân tích tình trạng sức khỏe, giám sát, nghiên cứu và kiểm soát các yếu tố nguy cơ đối với sức khỏe cộng đồng với sự tham gia của xã hội nhằm nâng cao tính công bằng trong tiếp cận các dịch vụ y tế thiết yếu, giảm tác động của các vấn đề y tế liên quan tới các tình huống khẩn cấp và thiên tai. So sánh hai lĩnh vực nêu trên chúng ta thấy YTCC, YTDP cùng có chung các mục tiêu về nâng cao sức khỏe, phòng chống một số bệnh tật cụ thể và cùng áp dụng các nguyên tắc và kỹ thuật dịch tễ học để đạt được các mục tiêu này. Điểm khác nhau của hai cách tiếp cận này là ở phương pháp triển khai. Trong khi YTDP chủ yếu thông qua các nhân viên y tế giúp cải thiện sức khỏe từng cá thể thông qua các hoạt động như tiêm chủng, diệt côn trùng, kiểm soát vệ sinh an toàn thực phẩm, kiểm soát các bệnh lây nhiễm... thì YTCC lại nâng cao sức khỏe của một cộng đồng qua việc huy động sự tham gia của tất cả các thành viên, các tổ chức xã hội 5 trong cộng đồng thông qua cải thiện môi trường sống, cơ sở hạ tầng (nhà ở, cung cấp nước sạch và công trình vệ sinh..), giáo dục sức khỏe để mỗi người dân tự biết giữ gìn sức khỏe cho mình. Chăm sóc sức khỏe ban đầu (Primary Health Care) là “chăm sóc sức khỏe thiết yếu dựa trên các phương pháp và kỹ thuật mang tính khoa học, thực tế và được xã hội chấp nhận sao cho từng cá nhân, gia đình trong cộng đồng được tiếp cận dịch vụ một cách rộng rãi..., thông qua sự tham gia đầy đủ của các thành phần khác nhau trong cộng đồng, với giá thành có thể chấp nhận được trong bất cứ tình huống nào trong quá trình phát triển của họ” (Alma-Ata declaration 1978 - WHO). CSSK ban đầu gồm tám nội dung cơ bản là: (1) Giáo dục sức khỏe nhằm thay đổi lối sống và thói quen không lành mạnh. (2) Cung cấp đầy đủ thực phẩm và dinh dưỡng hợp lý, cung cấp nước sạch và vệ sinh môi trường; (3) Chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em trong đó có kế hoạch hóa gia đình; (4) Tiêm chủng phòng chống các bệnh nhiễm trùng phổ biến ở trẻ em; 9Chính sách - Số 10/2012 Y tế Tạp chí (5) Phòng chống các bệnh dịch lưu hành phổ biến; (6) Điều trị hợp lý các bệnh thông thường bằng sử dụng các kỹ thuật hợp lý; (7) Nâng cao sức khỏe tâm thần; (8) Cung cấp các loại thuốc thiết yếu. Cũng theo WHO, CSSK ban đầu bao gồm năm nguyên tắc tiếp cận cơ bản là (1) Tính công bằng; (2) Tăng cường sức khỏe, dự phòng và phục hồi sức khỏe; (3) Phải có sự tham gia của cộng đồng; (4) áp dụng các kỹ thuật y tế thích hợp để đáp ứng yêu cầu phục vụ bệnh nhân; (5) Phải có sự phối hợp liên ngành. Mục tiêu của chăm sóc sức khỏe ban đầu không chỉ liên quan đến tăng cường tình trạng sức khỏe của cộng đồng mà còn là sự tăng cường các điều kiện kinh tế xã hội của cộng đồng. Sau hơn 30 năm thực hiện Chăm sóc sức khoẻ ban đầu theo Tuyên ngôn Alma-Ata nêu trên, năm 2002, Tổ chức Y tế Thế giới đã đề xuất cải cách nội dung CSSK ban đầu, nhằm đảm bảo chăm sóc sức khoẻ cho mọi người dân trong cộng đồng (không chỉ ưu tiên chăm sóc bà mẹ và trẻ em - nội dung 3, 4 của Tuyên ngôn Alma- Ata), giải quyết mọi vấn đề bệnh tật và sức khoẻ chứ không chỉ tập trung vào các bệnh nhiễm trùng cấp tính (nội dung 4, 5 của Tuyên ngôn Alma-Ata), không chỉ cải thiện môi trường vệ sinh, nước, hệ thống xử lý rác thải và giáo dục sức khỏe ở tuyến thôn bản mà còn thực hiện tuyên truyền lối sống khỏe mạnh và làm giảm tác động tới sức khỏe từ biến đổi môi trường và xã hội; sự tham gia của cộng đồng trong xây dựng chính sách và giám sát tính trách nhiệm giải trình, thay vì nêu chung chung sự tham gia của cộng đồng như trước đây; CSSK ban đầu ngày nay là sự lồng ghép ở tất cả các tuyến y tế, chứ không chỉ ở khu vực ngoại trú như quan điểm trước đây vv... (xem bài “Định hướng CSSK ban đầu trong tình hình mới của Tổ chức Y tế Thế giới”, đăng trong số này). Như vậy, CSSK ban đầu với những nội dung cải cách theo quan điểm của Tổ chức Y tế Thế giới đang trở thành nội dung hoạt động cốt lõi của hệ thống chăm sóc sức khoẻ, trong đó có sự tham gia tích cực của YTDP. Sơ đồ 1. Y học dự phòng theo cách tiếp cận quản lý cung ứng dịch vụ Qua phân tích mô hình hoạt động của lĩnh vực YTCC, dịch vụ y học dự phòng và dịch vụ chữa bệnh (xem sơ đồ 1), chúng ta thấy các hoạt động phòng bệnh được đan xen giữa lĩnh vực y tế công cộng (không cho yếu tố nguy cơ xảy ra), lĩnh vực y tế dự phòng truyền thống (không để Y học dự phòng YTCC Các dịch vụ phòng bệnh Dịch vụ KCB Dự phòng cấp 0 (Không cho yếu tố nguy cơ xảy ra) Dự phòng cấp 3 (Không để tàn phế hay tử vong) Dự phòng cấp 1 (Không để bệnh xảy ra) Dự phòng cấp 2 (Không để bệnh nặng lên) Vai trò chủ đạo của chính phủ, vai trò đa ngành, đa nghề Tư vấn về chuyên môn từ ngành y tế Can thiệp chính sách Thông tin y tế và sự tham gia của cộng đồng Tổ chức kiểm soát dịch, bệnh, yếu tố nguy cơ mang tính chuyên nghiệp, thống nhất và xuyên suốt các tuyến Bao phủ dịch vụ phòng và chữa bệnh đến từng người dân một cách đầy đủ Điều trị kịp thời Đảm bảo chất lượng và an toàn Tư vấn sức khỏe, theo dõi và điều trị liên tục 10 Nghiên cứu chính sách 6 Cục Y tế dự phòng. Đề á n Quy hoạch Phát triển nhân lực y tế dự phòng giai đoạn 2011-2020. 7 Viện Chiến lược và Chính sách Y tế. Nghiên cứu đánh giá thực trạng và nhu cầu bác sỹ sau ra trường. 2010. 8 Ministry of Health (2007). “Project to Support the District Center of Preventive Medicine for the Period 2007-2010.” xảy ra bệnh) và lĩnh vực điều trị (không để bệnh nặng lên, hạn chế tàn phế hoặc tử vong). Như vậy, để có nhân lực bao phủ được các hoạt động dự phòng nêu trên, cần phải đa dạng hóa loại hình cán bộ làm công tác dự phòng. Nói một cách khác, đổi mới và đa dạng hóa chương trình đào tạo dựa trên mô tả công việc của các cán bộ làm công tác dự phòng ở từng tuyến có vai trò quan trọng trong đảm bảo tính đầy đủ, ổn định và hiệu quả của nhân lực y tế dự phòng trong hệ thống y tế. Thực trạng nhân lực là bác sĩ Y học dự phòng ở Việt Nam - giải pháp cho thời gian tới. Nhân lực YTDP ở nước ta hiện nay chưa đủ về số lượng, chất lượng còn chưa đáp ứng được với tình hình mới cũng như cơ cấu và phân bổ còn bất hợp lý. Cụ thể, nhân lực YTDP tuyến trung 6 ương mới đáp ứng được 76% nhu cầu ; tuyến tỉnh đáp ứng được 63% và tuyến huyện mới chỉ đáp ứng được 51% so với yêu cầu theo quy định 7 của Thông tư 08/2007/TTLT-BYT-BNV . Trình độ cán bộ YTDP còn hạn chế ở các tuyến tỉnh và huyện. Nếu nhìn ở mức độ bằng cấp, số lượng cán bộ có trình độ đại học ở hệ thống dự phòng còn rất thấp (11,2%) và chỉ có 2% có bằng hoặc chứng chỉ chuyên ngành liên quan đến hoạt động dự phòng (y tế công cộng, y học lao 8 động...) . Số lượng đào tạo bác sỹ Y học dự phòng hệ chính quy hàng năm còn rất thấp, chiếm tỷ lệ nhỏ (9,4%) so với tổng số bác sỹ. Cơ cấu giữa các chuyên ngành trong lĩnh vực YTDP cũng còn bất hợp lý. Bộ phận chuyên ngành y trong lĩnh vực YTDP ở tuyến tỉnh chỉ chiếm 67% (theo quy định của Thông tư Liên tịch số 08/2007/TTLT-BYT-BNV ngày 05/6/2007 về định mức biên chế sự nghiệp trong các cơ sở y tế nhà nước thì bộ phận chuyên ngành y cần chiếm 80-85%). Mặt khác, trong tổng số cán bộ chuyên ngành hệ Y học dự phòng tuyến tỉnh, tỷ lệ bác sỹ chỉ chiếm khoảng 25%, trong khi đó tỷ lệ cán bộ trung cấp y chiếm tỷ lệ cao nhất với 34%. Tại tuyến quận/huyện việc phân bổ cơ cấu cán bộ cũng chưa hợp lý (trên 77% số cán bộ có trình độ chuyên môn nghiệp vụ là trung cấp y, tỷ lệ bác sỹ chỉ chiếm khoảng 11%, thấp hơn nhiều so với nhu cầu đề ra (Thông tư Liên tịch số 08/2007/TTLT-BYT-BNV ngày 05/6/2007 quy định từ 20% trở lên). Có nhiều nguyên nhân liên quan đến tình trạng thiếu nhân lực YTDP: (i) Đào tạo cán bộ y tế (đặc biệt là đào tạo trình độ đại học) cho hệ YTDP còn rất hạn chế, mặc dù đã có nhiều cố gắng mở mã ngành riêng với điểm chuẩn đầu vào thấp hơn điểm chuẩn tuyển bác sĩ đa khoa nhằm thu hút thí sinh nhưng chính sách này vẫn tỏ ra chưa hiệu quả. Bên cạnh đó, đội ngũ giảng viên dạy về Y học dự phòng tại một số cơ sở còn thiếu về số lượng và chất lượng chưa đảm bảo, kinh phí đầu tư cho đào tạo hệ Y học dự phòng không hợp lý (thấp hơn rất nhiều so với hệ điều trị). Tất cả điều này làm cho việc mở rộng chỉ tiêu tuyển sinh trong lĩnh vực YTDP càng trở nên khó khăn hơn; (ii) Chính sách tuyển dụng, sử dụng và đãi ngộ nhân lực y tế dự phòng còn chưa đáp ứng với nhu cầu thực tế: các quy định về tuyển dụng còn bất cập, cụ thể ở nhiều địa phương, ngành y tế vẫn chưa được giao quyền trong tuyển dụng cán bộ và thực hiện theo Thông tư liên tịch số 02/2008/TTLT/BYT-BNV, việc tuyển dụng vẫn còn phụ thuộc vào Sở Nội vụ. Bên cạnh đó, một số đơn vị khi thực hiện Nghị định 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập đã không tuyển dụng đủ nhân lực theo quy định nhằm tăng thu, giảm chi cho đơn vị. Chính sách tuyển dụng và đãi ngộ đối với nhân lực y tế chưa 11 Chính sách - Số 10/2012 Y tế Tạp chí đủ sức thu hút do vậy một số địa phương không thể tuyển được bác sĩ, dược sĩ đại học, đặc biệt là các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa, hải đảo... Định mức phụ cấp nhìn chung còn thấp, chưa thỏa đáng, chưa tương xứng với lao động đặc thù của Ngành. Một số chính sách về định mức phụ cấp trong lĩnh vực YTDP đã lạc hậu và không còn phù hợp với mức lương tối thiểu và giá cả thị trường. Chính vì vậy, sinh viên hệ dự phòng sau ra trường không muốn nhận công tác tại các địa phương do thu nhập thấp (bác sĩ YHDP không được phép hành nghề khám chữa bệnh tư). Thu nhập chỉ dựa vào lương không đảm bảo cho cuộc sống gia đình; (iii) Đầu tư cho lĩnh vực YHDP chưa thỏa đáng: cơ sở vật chất, trang thiết bị của các Trung tâm YHDP tuyến tỉnh/thành phố, quận/huyện còn chật hẹp, thiếu thốn trang thiết bị để làm việc. Nhiều nơi, Trung tâm Y học dự phòng huyện tách khỏi bệnh viện nhưng chưa có trụ sở làm việc riêng biệt. Thiếu trang thiết bị kỹ thuật hiện đại để phát hiện và chẩn đoán sớm dịch bệnh để ngăn chặn dịch bùng phát ra diện rộng. Kinh phí đầu tư cho Y học dự phòng còn thấp, chưa tương xứng với nhu cầu về nhiệm vụ trong tình hình mới. Qua những phân tích ở trên, có thể nhận thấy để đảm bảo thực hiện tốt chức năng dự phòng đòi hỏi phải có cách tiếp cận đa chiều, liên ngành. Do vậy, quan điểm sử dụng, đào tạo nguồn bác sĩ cho Y học dự phòng cũng cần có cách nhìn toàn diện hơn. Trong thời gian tới, bên cạnh việc tiếp tục đào tạo các bác sĩ chuyên khoa Y học dự phòng nhằm chủ yếu cung cấp nhân lực cho hệ thống quản lý, việc nghiên cứu sử dụng các bác sĩ đa khoa tham gia cung ứng các dịch vụ dự phòng là một giải pháp rất cần quan tâm và triển khai thí điểm. Việc bác sĩ đa khoa tham gia vào các hoạt động dự phòng có nhiều ưu điểm: hiểu biết về bệnh học thu được trong chương trình đa khoa sẽ giúp người bác sĩ ứng phó chủ động hơn trước những bệnh, dịch nảy sinh trong cộng đồng. Mặt khác, trong hoàn cảnh Việt Nam, việc các bác sĩ làm công tác YTDP vẫn có thể tham gia khám chữa bệnh sẽ giúp cuộc sống cá nhân ổn định hơn, qua đó góp phần tạo sự ổn định cho nhân lực của YTDP. Để thực hiện được giải pháp này có hiệu quả, cần bắt đầu từ việc mô tả công việc cụ thể của các nhân viên y tế, trong đó có bác sỹ làm công tác dự phòng. Đổi mới, kiện toàn chương trình đào tạo bác sĩ đa khoa hướng về cộng đồng thông qua việc bổ xung kiến thức và các kỹ năng phù hợp với yêu cầu CSSK nhân dân trong tình hình mới. Đặc biệt cần quan tâm đến việc đặt các hoạt động CSSK trong bối cảnh kinh tế - xã hội và môi trường cụ thể (system - based training), đây cũng chính là cách thức của những nước phát triển trên thế giới đang thực hiện.