Nhân 12 trường hợp nấm thanh quản tại phòng khám tai mũi họng bệnh viện chợ Rẫy (5 năm, 5/2007 đến 5/2012)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng 99 NHÂN 12 TRƯỜNG HỢP NẤM THANH QUẢN TẠI PHÒNG KHÁM TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN CHỢ RẪY (5 NĂM, 5/2007 ĐẾN 5/2012) Nguyễn Trọng Minh*, Đào Duy Khanh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nấm thanh quản là một loại nhiễm tương đối ít gặp, tổn thương nấm thường gặp tại dây thanh và một số nơi khác của vùng thanh môn, thực tế tổn thương nhiễm nấm thường gặp ở những bệnh nhân có có yếu tố thuận lợi như sức đề kháng yếu, hít hoặc uống corticoid hoặc dùng nhiều kháng sinh . . .rất ít trường hợp nhiễm nấm thanh quản được mô tả trong y văn, những chứng cứ y học về việc nhiễm nấm là rất cần thiết vì việc điều trị sẽ tùy thuộc rất nhiều vào việc chẩn đoán chính xác. Itraconazole được khuyến cáo sử dụng trong thời gian gần đây và có thể được dùng thay thế cho ketoconazole vì độc tính thấp của thuốc này. Mục tiêu: Chần đoán được trên nội soi với những hình ảnh nhiễm nấm đặc thù ở thanh quản kết hợp với sinh thiết mẫu mô ngay lúc soi (những giả mạc trắng trên dây thanh, hạ thanh môn). Chúng tôi có những nhận xét bước đầu về hiệu quả của thuốc điều trị nấm (ketoconazole, itraconazole) ở những trường hợp này. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp tiền cứu những trường hợp đã được chẩn đoán nhiễm nấm qua sinh thiết của khoa giải phẫu bệnh. Thực hiện tại phòng khám Tai Mũi họng – khoa khám bệnh – BVCR. 12 trường hợp trong thời gian 5 năm (2007 - 2012) Kết quả: 12 trường hợp có triệu chứng khàn tiếng (100%), đau họng (100%) và ho (100%) được soi thanh quản kết hợp với sinh thiết và chẩn đoán dương tính nhiễm nấm. Tất cả những bệnh nhân này đều có tiền sử đã dùng thuốc kháng sinh và corticoids. Tuổi từ 22 đến 55. 1 trường hợp nhiễm HIV. 1 trường hợp bị bệnh thận và gan mãn tính. 10 nam và 2 nữ (83, 33% vs 16, 67%). 11/12 ca khỏi sau 6 tháng. 2 ca tái phát sau 9 tháng. 10 ca tái phát sau 3 năm (83, 33%). 1 ca không theo dõi được. Tất cả những bệnh nhân này đều được dùng Itraconazole trong vòng 2 tuần với liều 100mg x 2 lần/ngày. 1 trong số họ phải nhập viện vì thuốc kháng nấm đường uống không hiệu quả. Kết luận: Hầu hết trong số 12 bệnh nhân (11/12, 91, 66%) có hiệu quả chỉ với thuốc kháng nấm đường uống. Aspergillus và Candida là hai trong số họ nấm được thấy nhiều nhất trong số bệnh nhân này, với tỷ lệ 10 nam và 2 nữ (83, 33% vs 16,67%). Trong hai trường hợp nhiễm nấm Candida là 1 nam và 1 nữ. Từ khóa: nhiễm nấm thanh quản, ABSTRACT FUNGAL INFECTION OF THE LARYNX (A REPORT 12 CASES) Nguyen Trong Minh, Đao Duy Khanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 99 - 105 Background: Fungal infection of the larynx is a relatively uncommon condition. The lesions may be confined to the vocal folds or may involve various other sites in the larynx. There is, invariably, a risk factor that predisposes to fungal infection via immune deficiency, inhaled or systemic steroids, antibiotic usage, etc.There have been very few cases of laryngeal thrush reported in the literature. Awareness of this entity is essential because the management depends on an accurate diagnosis. Ketoconazole has been proven efficacious in certain fungal * Khoa Tai Mũi Họng, BV Chợ Rẫy ** Khoa Khám Bệnh, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS. BS. Nguyễn Trọng Minh ĐT: 0903677164; Email: drnguyentrongminh@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 100 infections. Itraconazole has recently been released for clinical use. Because of its lower incidence of toxic side effects, it may replace ketoconazole in the therapy of these diseases. Objectives: The diagnosis was based on endoscopy of the larynx with the own features of the fungal infection of this area and biopsy confirmed right after this. We first review the effectiveness of the newer azole drugs (ketoconazole, itraconazole) in these cases. Method: A prospective study in 12 cases who had been done by laryngoscopy and biopsy confirmed the diagnosis of Fungal infections of the larynx in five years term (2007 to 2012) at the ENT clinic of the Out patient Department of Chợ Rẫy hospital - HCM city. Results: We present 12 cases with hoarseness more than two weeks (100%), sore throat (100%) and Cough (100%) with direct laryngoscopy and biopsy confirmed the diagnosis of fungal infections of larynx. All of patients, who were infected, had been used antibiotic and steroid. Fungal laryngitis is usually seen in patient from 22 to 55 years old. One of them was HIV infection. One of them was end stage renal disease and chronic liver disease together. 10 of them were males and 2 females (83.33% vs 16.67%). 2 cases had recurrent with their own symptoms after 9 months duration of treatment and 10 of them had recurrent after 3 years (83.33%). All of them was treated with oral Itraconazole, 100 mg x two times daily for 14 days. One of them had been hospitalised because of not benefit from oral Itraconazole. Conclusion: Most often, laryngeal fungus is effectively treated with oral antifungal medications and patient responded well to oral Itraconazole therapy. Aspergillus spp and Candida albican were caused laryngeal fungus infection (male vs female: 83.33% vs 16.67%). One male and 1 female was caused by Candida albicans Keywords: Laryngeal thrush, fungal laryngitis, Antifungal therapy, fungal infection of the larynx, Aspergillosis, Aspergillus spp, candidiasis, albicans species of Candida, clinical microbiology, laryngeal diseases, mycoses, fungal infection of the larynx ĐẶT VẤN ĐỀ Nấm thanh quản là một loại bệnh lý hiếm gặp trong số các bệnh về thanh quản mà nguyên nhân thường do có sẵn trong niêm mạc miệng (Candida Albicans) hoặc hít phải các bào tử nấm trong không khí (Asperillus) và một số loài nấm khác như Histoplasma, Blastomyces(1,2,3,4). Triệu chứng của bệnh lý này thường rất giống nhau là thường ho kéo dài (100% kéo dài trên 2 tuần), khàn tiếng (100%), đặc tính của ho do nhiễm nấm là ho khan, ho do kích thích do phản ứng của cơ thể với bào tử nấm xâm nhập. Sau đó ho có đàm, thỉnh thoảng còn lẫn máu. Ngoài ra có thể kèm theo ngứa ra và đau họng. Đặc biệt các triệu chứng trên đều không giảm dù bệnh nhân đã dùng nhiều loại kháng sinh khác nhau (100% bệnh nhân đã dùng ít nhất hai loại kháng sinh khác nhau trước tới khám tại BVCR). Chẩn đoán được thực hiện bằng cách dùng que bông dùng để phết ở vùng thanh môn, lấy bệnh phẩm ở vùng thanh quản đem soi tươi tìm bào tử nấm hoặc nuôi cấy hoặc lấy huyết thanh thực hiện các xét nghiệm dịch thể để phát hiện kháng thể kháng nấm trong máu người bệnh, xét nghiệm này cho kết quả nhanh nhưng không có tính xác định cao(1,5,6). Theo chúng tôi thì việc lấy mô bệnh được xem là xét nghiệm cơ bản vì có độ chính xác tuyệt đối, bệnh phẩm lấy từ phần tổ chức bị bệnh có thể tìm thấy sợi nấm hay bào tử nấm, đó là sinh thiết trực tiếp từ mẫu giả mạc trắng trên bề mặt dây thanh để tìm tổn thương nhiễm nấm là chắc chắn và đảm bảo nhất cho chẩn đoán. Điều trị nhiễm nấm bằng thuốc kháng nấm toàn thân (như nystatin, fluconazol, flucytocin) hoặc tại chỗ, hoặc phối hợp cả hai phương pháp (như clotrimazol, nystatin, amphotericin B, fluconazol, Itraconazole...). Tuy nhiên điều trị kháng sinh chống nấm toàn thân chỉ được đưa ra khi có chẩn đoán chính xác (kết quả sinh thiết) vì độc tính cao của loại thuốc này. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng 101 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Nghiên cứu tiền cứu trên 12 trường hợp nhiễm nấm thanh quản tại phòng khám tai mũi họng BV Chợ Rẫy (từ tháng 5/2007 đến 5 2012). Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp Những trường hợp có các triệu chứng như ho, khàn tiếng kéo dài trên 2 tuần, sau đó được chỉ định nội soi thanh quản và có tổn thương giả mạc trên dây thanh, băng thanh thất, sụn phễu hoặc kết hợp. Kết quả sinh thiết những trường hợp trên khẳng định nhiễm nấm Dùng thuốc kháng nấm (Itraconazole) trong 2 tuần với liều 200mg/ngày x 2 tuần. Đánh giá kết quả Tái khám và nội soi thanh quản mỗi 1,3, 6 tháng và 1 năm Tiêu chí đánh giá: -Khỏi: Hết triệu chứng cơ năng (khàn tiếng, ho, đau và rát cổ) và thực thể (dây thanh trơn láng, không dạng giả mạc) khi nội soi -Tái phát: Sinh thiết trên tổn thương nghi ngờ ở dây thanh. KẾT QUẢ Tuổi, giới và dịch tễ Tuổi trung bình: 42. Tuổi thấp nhất: 22. Tuổicao nhất: 55. Tuổi thường gặp: 35 - 50, 7/12 (58, 33%) Giới: Nam: 10 ca (83, 33%). Nữ: 2 ca (16, 66%). Thường xuyên tiếp xúc với môi trường có nấm: 4 ca là người chuyên bán hoa cảnh (thường xuyên tiếp xúc với môi trường có nấm ở hoa phong lan, bonsai và các loại cây, hoa khác) Suy giảm miễn dịch: 1 ca HIV Tiền sử hoặc đang bị nhiễm Lao: 3 ca (2 nữ và 1 nam) Thể trạng: 100% đàn ông có tiền sử hoặc đang dùng thuốc lá Tiền sử sử dụng kháng sinh: 100% Nghề nghiệp: 5 ca làm nghề nông, 4 ca làm nghề bán hoa và 3 ca ở thành phố Triệu chứng lâm sàng và cơ năng nổi bật Ho và khàn tiếng: 100% Rát, đau họng và nuốt vướng: 10/12 ca (83, 33%) Ngứa và khô họng: 6/12 ca (50%) Đau tai: 3/12 ca (25%) Nội soi thanh quản thấy đám giả mạc trắng trên dây thanh âm: 100% Hình 1. Tổn thương giả mạc trắng trên 1/3 giữa và 1/3 sau một bên dây thanh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 102 Hình 2. Một khối nấm lớn 1/3 sau dây thanh (ngày soi 13.1.2009) Hình ảnh giải phẫu bệnh Nhiễm Asperillus spp (10 ca - 83, 33%) Hình 3. Nhiễm Candida albicans (2 ca - 16, 66%) Hình 4. Nhiễm nấm Candida albicans (ảnh chụp 8.10.2008) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng 103 Kết quả cho thấy trên hình ảnh nội soi trước và sau dùng kháng nấm Itraconazole Hình 5. Hình ảnh nội soi trước và sau điều trị (1 tháng, 17.11 đến 17.12.2007) Hình 6. Hình ảnh nội soi trước và sau điều trị (1 tháng, 21.2 đến 25.2.2008) Hình 7. Hình ảnh nội soi trước và sau điều trị (3 tháng, 13.1 đến 25.4.2009) Hình 8. Hình ảnh nội soi trước và sau điều trị (6 tháng, 27.6.11 đến 28.1.2012) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 104 Tái phát 11/ 12 ca cho thấy sạch nấm sau khi dùng kháng nấm với liều Itraconazole 100mg x 2 x 14 ngày 11/12 ca khỏi sau 6 tháng 2 ca tái phát sau 9 tháng 4 ca tái phát sau 1 năm 5 ca tái phát sau 2 năm 10 ca tái phát sau 3 năm (83, 33%) 1 ca không theo dõi được 1/12 không cải thiện ngay sau liều đầu tiên, trên bệnh nhân này có kết hợp tổn thương nấm ở thanh quản và ở thực quản mà phải nhập viện dùng kháng nấm theo đường tiêm chích. Hình ảnh trường hợp phải nhập viện do nhiễm nấm nhiều nơi cùng lúc Nhiễm nấm thanh quản và thực quản (ảnh chụp 16.1.2008) BÀN LUẬN Tuổi và giới & dịch tễ Chúng tôi nhận thấy những trường hợp nhiễm nấm tập trung ở độ tuổi lao động (35 đến 50), tỷ lệ nam nhiều gấp 5 lần so với nữ, chúng tôi không biết lý do chính xác nhưng có thể nam thường là lao động chính trong gia đình, tiếp xúc nhiều hơn với môi trường có thể có nấm (4 nam là chủ của cửa hàng cây kiểng, bonsai, hoa phong lan), kết hợp với thường xuyên dùng rượu, thuốc lá, thuốc kháng sinh, đặc biệt 1 trường hợp nhiễm HIV và 1 ca khác nhiễm lao phổi kèm theo, liệu có thể những điều đó mà thể trạng, sức đề kháng của nam giới kém hơn và dễ nhiễm nhiều hơn nữ. Triệu chứng lâm sàng và cơ năng nổi bật Khàn tiếng và ho là triệu chứng cơ năng nổi bật nhất, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ là 100%, đặc điểm của ho trong nhiễm nấm là ho khan trong 3 đến 5 ngày đầu, ho nhiều, thậm chí dữ dội, thường xuất hiện sau cảm cúm (5 ca, 41,66%), sau những ngày đầu thì ho có đàm trắng đục, thậm chí lẫn máu, từ những ngày này khàn tiếng ngày một nặng, thậm chí nói không ra tiếng, thường là khào khào, giọng yếu hẳn, ngoài ra những triệu chứng khác kèm theo như đau họng, rát họng, tức ngực và đau vùng ngực cũng xuất hiện. Giải phẫu bệnh của nhiễm nấm Trong chẩn đoán về nhiễm nấm thì có nhiều phương pháp và cách làm như phết họng, soi tươi tìm bào tử nấm hoặc nuôi cấy để định danh và đặc biệt là sinh thiết. Chúng tôi chọn phương pháp này vì khi nội soi rất khó lấy dịch hoặc phết trên niêm mạc để nuôi cấy và kết quả trong chẩn đoán thì thường không có nấm, (-), nhưng sinh thiết là phương pháp chắc chắn vì khi lấy thì lấy cả giả mạc thậm chỉ lấy cả phần mô nhiễm, kết quả thì chắc chắn. Nhiễm nấm Asperillus là chủ yếu trong báo cáo này, điều này cho thấy môi trường bị ô nhiễm nhiều, loại nấm này có trong môi trường, trong không khí, điều này ngược hẳn trong y văn là Candida Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng 105 Albicans mới là loại nhiễm nhiều nhất vì nấm Candida thường trú trong niêm mạc họng miệng và thành bệnh trên những những người có thể trạng, sức đề kháng kém hoặc cùng lúc nhiễm bệnh khác như lao, HIV, hút thuốc uống rượu thường xuyên và lạm dụng thuốc kháng sinh, nhiễm Candida là loại nhiễm nhiều nhất được ghi trong y văn nhưng trong báo này của chúng tôi thì Asperillus mới là loại nhiễm đa số (10 ca - 83,33%). Hình ảnh nội soi thanh quản Hình ảnh được thấy trên nội soi thanh quản là mảng màu trắng giống như giả mạc, bám trên dây thanh âm chủ yếu ở một bên (11/12 ca, 91, 66%) và hiếm khi ở hai bên (1/12 ca), đám giả mạc này chắc, dầy, nếu cố gắng bóc chúng khỏi dây thanh thì sẽ chảy máu, đôi khi đám giả mạc lại bở giống như một đám mô bị hoại tử. Hình ảnh trường hợp phải nhập viện do nhiễm nấm nhiều nơi cùng lúc Trong báo cáo của chúng tôi ghi nhận một trường hợp nhiễm nấm candida Albicans thanh quản mà phải nhập viện vì không đáp ứng với thuốc đường uống, phải nhập viện, nhưng cũng ghi nhận rằng ca này bị nhiễm nấm thực quản cùng lúc, trường hợp này thể trạng kém có tiên sử nhiễm lao đã điều trị. Theo chúng tôi trường hợp này phù hợp với y văn, tức là khi thể trạng kém vì một số bệnh khác thì nấm candida sẽ phát triển thành bệnh và có thể ở nhiều nơi khác nhau trên cơ thể. Thuốc kháng nấm Thuốc kháng nấm có nhiều loại và nhiều dạng khác nhau như dạng mỡ bôi (Griseofulvin, dùng cho da, móng và tóc), dung dịch (Axetyl salixylic axit 10%, dùng cho ngoài da), dạng uống (Ketoconazole và Terbinafine, chủ yếu cho da và móng, Fluconazole (chủ yếu dùng cho tiết niệu và phụ khoa và Itraconazole, loại phổ rộng được dùng chủ nhiếu cho nấm ở nông và sâu). Chúng tôi chọn Itraconazloe vì phổ rộng, có sẵn và dụng nạp tốt qua đường uống, kết quả cho thấy cho tính khả thi khi sạch bệnh tích ngay ở lần cho toa đầu tiên với liều Itraconazole 100mg x 2 lần x 14 ngày (11/12 ca). KẾT LUẬN Bệnh nấm thanh quản là bệnh tương đối ít gặp, triệu chứng nổi bật chiếm tuyệt đối (100%) là ho và khàn tiếng, thường gặp ở những người có tiếp xúc trực tiếp với môi trường có thể có nấm (nông dân, bán hoa, cây cảnh), thể trạng kém (bệnh, HIV, bệnh thận hoặc gan mãn tính), đa số trong số họ đã dùng nhiều thuốc kháng sinh uống và đặc biệt là thuốc có corticoids dưới dạng xịt họng thường xuyên. Có nhiều loại thuốc kháng nấm tuy nhiên đều có độc tính cao cho gan, vì vậy không dùng cho những bệnh nhân bị bệnh gan và phải kiểm tra chức năng gan mỗi từ 1 đến 3 tháng. Một trong những thuốc dùng đường uống có hiệu quả cho nhiễm nấm thanh quản là Itraconazole. TÀI LIÊU THAM KHẢO 1. Mehanna H M., Kuo T, Chaplin J, Taylor G(2004): “Fungal laryngitis in immunocompetent patients” - The Journal of Laryngology & Otology / Volume 118 / Issue 05 / May, pp 379- 381 2. Merati AL (2010), “Acute and chronic laryngitis”. Cummings “Otolaryngology: Head & Neck Surgery”. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; chap 63. 3. Nguyên Diễn “Nguyên nhân bị nấm thanh quản” - 4. Nguyễn Hữu Nghĩa (2012), “Bệnh nấm họng thanh quản và sử dụng thuốc điều trị” - Sức khỏe và đời sống, tri/benh-nam-hong-thanh-quan-va-su-dung-thuoc-dieu-tri 5. Phạm Bích Đào (2008) “Nấm thanh quản - Bệnh của môi trường ô nhiễm”. nam-thanh-quan-benh-cua-moi-truong-o-nhiem.htm 6. Ray S (2008), A Masood, J Pickles and I Moumoulidis: “ Severe laryngitis following chronic anabolic steroid abuse” - The Journal of Laryngology & Otology / Volume 122 / Issue 03, pp 230 - 232 Ngày nhận bài báo: 22/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2014