Nhân 2 trường hợp ung thư họng miệng và hạ họng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 340 NHÂN 2 TRƯỜNG HỢP UNG THƯ HỌNG MIỆNG VÀ HẠ HỌNG Nguyễn Thị Mộng Bình*, Trần Phan Chung Thủy* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật mổ lấy ung thư vùng họng miệng và hạ họng. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu trên 2 trường hợp ung thư vùng họng miệng và hạ họng điều trị tại khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy: 1 trường hợp ung thư vùng đáy lưỡi, 1 trường hợp ung thư thành sau họng được phẫu thuật lấy u tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy tháng 10/2012 và tháng 1/2013. Cả 2 trường hợp nhập viện vì nuốt khó và khạc máu, kết quả giải phẫu bệnh lý carcinoma tế bào gai biệt hóa trung bình, chẩn đoán giai đoạn T3N0M0. Kết quả và bàn luận: Sau mổ, bệnh nhân không còn khạc máu, không khó thở khi gắng sức, ăn uống được. Kết luận: Ung thư vùng họng miệng và hạ họng có thể được tiến hành bằng phẫu thuật mổ lấy u qua đường mở họng. Từ khóa: Ung thư họng miệng, ung thư hạ họng, mở họng bờ trên xương móng, da đùi. ABSTRACT OROPHARYNGEAL AND HYPOPHARYNGEAL CANCER: TWO CASES Nguyen Thi Mong Binh, Tran Phan Chung Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 340-346 Objective: Evaluate the results of taking out the oropharyngeal and hypopharyngeal cancer by pharyngotomy. Materials and method There are 2 methods in treating the oropharyngeal and hypopharyngeal cancer: either chemo-radiotherapy or resection of tumour and chemo-radiotherapy after that. Several authors in the world agree with resection of the tumour first. We present two cases: one cancer of the base of tonge, one cancer of the posterior hypopharyngeal at the ENT Department of Cho Ray Hospital on November 2012 and January 2013. The chief complaints of these patients are recurrent hemoptysis, dysphagya. The results of biopsy are squamous cell carcinoma moderated diffrerentiation. Stage T3N0MX. Result and discussion: Post-operation, the patients can eat and drink normally and stop expectorating blood. Conclusion: The oropharyngeal and hypopharyngeal cancer can be resected by pharyngotomy. Key words: Oropharyngeal cancer, hypopharyngeal cancer, pharyngotomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Việc điều trị ung thư đáy lưỡi và ung thư thành sau họng hiện vẫn còn nhiều quan điểm. Một số tác giả ghi nhận hướng lấy khối u bằng phương pháp phẫu thuật đem lại khả năng sống còn cao hơn và cho bệnh nhân có được chất lượng cuộc sống tốt hơn: về chức năng nuốt, chức năng nói sau phẫu thuật. Qua nghiên cứu về lịch sử mở họng bờ trên xương móng, tác giả Blassingame ghi nhận rằng nhà giải phẫu học Vital de Cassis đã mô tả đường vào đáy lưỡi qua thành trước họng vào năm 1826. Malgaine, vào năm 1834, đã đề xuất hướng tiếp cận thanh thiệt và đáy lưỡi qua đường bờ trên xương móng qua nghiên cứu trên xác. Jeremitsch (1895) là phẫu thuật viên đầu tiên * Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS. BS. Nguyễn Thị Mộng Bình; ĐT: 0913652248; Email: mongbinhdr@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 341 sử dụng đường tiếp cận này. Quyết định này của Jeremitsch dựa trên lần quan sát một bệnh nhân rạch cổ tự tử. Đường rạch cổ này gần tương tự như đường mở họng qua bờ trên xương móng. Jeremitsch nhận thấy với đường rạch này: máu chảy ít, không có thần kinh bị tổn thương, đường thở và vết thương lành tốt(1,4,5). Những năm đầu 1900, Hoffmann sử dụng đường tiếp cận này và báo cáo thành công. Tuy nhiên, Grũnwald, một trong những tác giả có tầm ảnh hưởng lớn thời đó, đã không ghi nhận lại thành công này. Do đó, kỹ thuật này không được áp dụng thời điểm này. Tới tận năm 1974, Barbosa, nước Brazil, mô tả kỹ thuật mở họng bờ trên xương móng trong cuốn sách của ông. Moore và Calcaterra đã báo cáo sử dụng phương pháp này thành công trên bệnh nhân ung thư đáy lưỡi T3 (2,1). Trong nghiên cứu của tác giả Myers, 13 cas ung thư tế bào gai đáy lưỡi T1/T2 đều được phẫu thuật qua đường bờ trên xương móng. Nếu bệnh nhân có di căn hạch sẽ được kết hợp nạo vét hạch cổ và xạ trị hoặc hóa trị hỗ trợ. Kết quả của lô nghiên cứu này: các bệnh nhân được rút canule trước 3 tuần sau phẫu thuật. 13 bệnh nhân có thể ăn bình thường sau 2 tháng. Theo dõi lâu dài, cân nặng các bệnh nhân được ổn định, không ghi nhận di chứng nuốt sặc mạn tính cần cắt thanh quản toàn phần. Bệnh nhân phát âm người nghe có thể hiểu được. Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả Zeitels và cs ở những bệnh nhân được điều trị tổn thương còn giới hạn ở đáy lưỡi qua đường trên xương móng(1,5). Kỹ thuật mổ qua đường trên xương móng còn được áp dụng để lấy những ung thư tuyết nước bọt ở đáy lưỡi cũng như ung thư tế bào gai giai đoạn sớm ở thành sau họng. Việc lấy khối u thành sau họng và hạ họng có thể sử dụng bởi kỹ thuật này. Việc đóng niêm mạc thành sau họng ngay thì đầu tiên bằng cân trước cột sống hoặc mảnh ghép da(5,1). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi trình bày 2 trường hợp ung thư họng miệng được điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy 10/2012 và 01/2013. Trong đó có 1 trường hợp ung thư đáy lưỡi, một trường hợp ung thư thành sau họng. Ung thư đáy lưỡi BN nam, 65 tuổi, nhập viện vì khạc ra máu. Triệu chứng cơ năng: nuốt khó và khó thở khi gắng sức. Triệu chứng thực thể: giọng ngậm hạt thị, u vùng đáy lưỡi kích thước 5 x 6 x 8 cm, mật độ chắc, bề mặt gồ ghề, dễ chảy máu. Hạch cổ 2 bên chưa sờ thấy. Hình 1: Hình ảnh nội soi u đáy lưỡi lấp gần đầy eo họng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 342 Hình ảnh nội soi: u to vùng đáy lưỡi đè xép nắp thanh quản. Kết quả MRI: một khối choán chỗ lớn ở 1/3 sau đáy lưỡi khoảng 6 x7 x8 cm. Xạ hình giáp: Tuyến giáp có hình dạng và vị trí bình thường, kích thước không to, phân bố phóng xạ tương đối đồng đều, không thấy vùng hấp thu phóng xạ bất thường Xét nghiệm T3, T4, TSH: bình thường Giải phẫu bệnh: carcinoma tế bào gai biệt hóa trung bình Chẩn đoán: ung thư đáy lưỡi T3 N0 M0 Phương pháp phẫu thuật: mở khí quản (hình 3), nạo vét trên cơ vai móng 2 bên (hình 4), mổ lấy u qua đường mở họng xuyên bờ trên xương móng (hình 5). Hình 2: Hình ảnh MRI khoán choán chỗ ở đáy lưỡi đè lên nắp thanh thiệt Hình 3: Mở khí quản Hình 4: Nạo vét hạch cổ 2 bên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 343 Hình 5: mở họng đường giữa Hình 6: Kết quả sinh thiết lạnh các biên phẫu thuật Hình 7: Khâu phần còn lại của đáy lưỡi vào thân xương móng Hình 8: Tạo hình phần trước của lưỡi Kết quả: Bệnh nhân sau mổ không còn khạc máu, hết khó thở khi gắng sức, ăn uống được, phát âm bình thường. Phương pháp mổ lấy u đáy lưỡi qua mở họng đường bờ trên xương móng có thể áp dụng để phẫu thuật cắt bỏ ung thư đáy lưỡi T1, T2, T3 Ung thư thành sau họng: Bệnh nhân nam, 41 tuổi, nhập viện vì nuốt vướng. Triệu chứng cơ năng: nuốt vướng, khạc máu Triệu chứng thực thể: không hạch cổ Soi thành sau họng: u sùi, dễ chảy máu, kích thước 6 x4 x2cm Hình 9: Hình ảnh nội soi u thành sau họng. MRI: khối choán chỗ thành sau họng 7x 5 x 2 cm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 344 Hình 10: hình ảnh MRI u thành sau họng Giải phẫu bệnh: carcinoma tế bào gai biệt hóa trung bình xếp độ 2 mô học. Chẩn đoán: Ung thư thành sau họng T3 N0 M0 (giai đoạn 3). Phương pháp phẫu thuật: mở khí quản (hình 12), nạo vét hạch cổ chức năng 2 bên, mở họng bên lấy u, tái tạo thành sau họng bằng ghép da đùi (hình 13, hình 14). Hình 11: kết quả giải phẫu bệnh u thành sau họng Hình 12: Mở họng bên Hình 13: mảnh ghép da đùi Hình 14: Cố định mảnh ghép mảnh da đùi vào thành sau họng bằng chỉ khâu monocryl 4-0 Sau mổ, bệnh nhân được sử dụng kháng sinh phổ rộng tĩnh mạch trong 2 tuần lễ, thời gian trung bình rút ống dẫn lưu sau 4 ngày, rút canulle sau 10 ngày, rút ống nuôi ăn qua mũi dạ dày sau 2 tuần. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 345 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Ở 2 trường hợp trên đều được đặt ống nuôi ăn qua mũi dạ dày và được mở khí quản, quá trình hậu phẫu không ghi nhận máu tụ vùng cổ. Sau 1 tuần, 2 trường hợp được nội soi họng thanh quản kiểm tra: thấy không dấu hiệu xì dò, phản xạ đóng nắp thanh môn và chức năng dây thanh hoạt động tốt
tiến hành rút canulle mở khí quản, sau rút bệnh nhân thở bình thường, không có dấu hiệu khó thở. Sau 10 ngày, 2 trường hợp được rút ống nuôi ăn qua mũi dạ dày và bắt đầu tập ăn uống qua đường tự nhiên, không ghi nhận rối loạn phản xạ nuốt và viêm phổi hít. Sau 2 tuần hậu phẫu, bệnh nhân ổn định, được hội chẩn với khoa Ung bướu lập kế hoạch điều trị và xạ trị hỗ trợ. Sau 1 tháng phẫu thuật: bệnh nhân ăn uống được, không sặc, không còn khạc máu, không dấu hiệu dò họng ra da. Ở trường hợp ung thư đáy lưỡi: các cực của đáy lưỡi tái tạo với thân xương móng lành tốt và phản xạ đóng nắp thanh môn bình thường. Ở trường hợp ung thư thành sau họng: mảnh ghép da ở thành sau họng có màu trắng hồng, các bờ liền lạc với niêm mạc còn lại của thành sau họng, không có hiện tượng hoại tử một phần hoặc toàn phầu qua 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng. Hình 15: hậu phẫu soi họng sau 1 tuần Hình 16: hậu phẫu soi họng sau 1 tháng So sánh với nghiên cứu của tác giả Myers (1), 13 cas ung thư tế bào gai đáy lưỡi T1/T2 đều được phẫu thuật qua đường bờ trên xương móng. Nếu bệnh nhân có di căn hạch sẽ được kết hợp nạo vét hạch cổ và xạ trị hoặc hóa trị hỗ trợ. Kết quả của lô nghiên cứu này: các bệnh nhân được rút canule trước 3 tuần sau phẫu thuật. 13 bệnh nhân có thể ăn bình thường sau 2 tháng. Theo dõi lâu dài, cân nặng các bệnh nhân được ổn định, không ghi nhận di chứng sặc mạn tính cần cắt thanh quản toàn phần. Bệnh nhân phát âm người nghe có thể hiểu được. Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả Zeitels và cs (2) ở những bệnh nhân được điều trị tổn thương còn giới hạn ở đáy lưỡi qua đường trên xương móng. KẾT LUẬN Ung thư thành sau họng và ung thư đáy lưỡi ở giai đoạn 3 trở xuống có thể được phẫu thuật lấy u qua đường mở họng. Ung thư đáy lưỡi còn khu trú ở T1, T2, T3 có thể mổ lấy u và đóng họng ngay được mà vẫn duy trì được chức năng nuốt và nói của lưỡi. Mảnh ghép da đùi có thể được xem là 1 trong những phương pháp tái tạo mất chất thành sau họng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 346 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Babin R, Calcaterra TC (1976): The lip- splitting approach to resection of oropharyngeal cancer. J Surg Oncol 8: 433-436. 2. DeSanto LW, Thawley SE (1987): Treatment of tumors of the oropharynx. In Thawley S. Panje W (eds): Comprehensive Management of Head and Neck Tumors. Philadelphia, WB Saunders, pp 699-755. 3. Gopalan KN, Primuharsa Putra SH, Kenali MS (2003): Suprahyoid pharyngotomy for base of tongue carcinoma. Med J Malaysia 58: 617-620. 4. Moore DM, Calcaterra TC (1990): Cancer of the tongue base treated by a transpharyngeal approach. Ann Otol Rhinol Laryngol 99: 300-303. 5. Sessions DB(1983) : surgical resection and reconstruction for cancer of the base of the tongue. Otolaryngol Clin North Am 16: 309-329. Ngày nhận bài: 14/03/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 25/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014