Nhân hai trường hợp bướu Wilms hai bên thận

Chuyên đề Nhi Khoa 148 NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP BƯỚU WILMS HAI BÊN THẬN Trần Chánh Khương*, Quách Vĩnh Phúc*, Trần Tấn Quang*, Võ Thị Phương Mai*, Ngô Thị Thanh Thủy*, Đoàn Minh Thông* TÓM TẮT Mục tiêu: Báo cáo trường hợp bướu wilms hai bên thận. Phương pháp: nghiên cứu hàng lọat ca. Kết quả: Đa số bướu Wilms’ trẻ em xảy ra ở một bên thận, chỉ khoảng 5% bướu Wilms’ hai bên thận. Theo y văn, thời gian sống còn (2 năm) của bướu Wilms’ hai bên thận là 87%. Trong 5 năm (2000 – 2004) chúng tôi không có trường hợp nào bướu Wilms hai bên thận. Năm 2006 chúng tôi tiếp nhận điều trị 2 ca Bướu Wilms’ 2 bên thận. Kết luận: Bướu wilms hai bên thận là trường hợp rất hiếm gặp, nhưng được xem là bệnh lý ác tính có khả năng chữa khỏi bằng điều trị kết hợp đa mô thức: phẫu thuật, hóa trị và xạ trị. ABSTRACT CASE REPORT: BILATERAL WILMS’ TUMOR Tran Chanh Khuong, Quach Vinh Phuc, Tran Tan Quang, Vo Thi Phuong Mai, Ngo Thi Thanh Thuy, Doan Minh Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 4 - 2007: 148 – 153 Objective: case report on bilateral wilm’s stumor. Method: Case series stydy. Results: Wilms’ tumor with early stage is considered as a curable malignant disease with multi- modality therary. Almost Wilms’ tumors happened unilaterally, only 5% of cases were bilateral. According to the actual medical literature the 2-year survival rate is 87%. Within the 5 years (2000- 2004), we did not have any bilateral Wilms’ tumor. In 2006, there are 2 cases at our Oncology Hospital. Conclusion: Bilateral wilm’s stumor is very rare but considered as a curoble malignant disease with multi-modality therary: surgical intervention, chimotherapy and radiotherapy. ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu Wilms là dạng ung thư thận hay gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi. Bệnh có nhiều cơ may trị khỏi tùy theo giai đoạn bệnh, loại mô học. Hiện nay, Bướu Wilms’ giai đoạn sớm và nhóm mô học thuận lợi có kết quả điều trị tốt với # 90% bệnh nhi sống còn 4 năm sau điều trị(8). Nguyên nhân sinh bệnh là do đột biến gien WT1 (Wilms’ tumor gene-1) nằm trên nhánh ngắn vị trí 13 của nhiễm sắc thể thứ 11 (11p13)(7). Theo ghi nhận ung thư Tp HCM xuất độ bướu Wilms là 6,2% đứng hàng thứ 6 trong 10 loại ung thư trẻ em thường gặp(1). Đa số bướu Wilms’ xảy ra ở một bên thận. Tuy nhiên có khoảng 5% bướu Wilms’hai bên thận. Theo ghi nhận Trần Tấn Quang trong 5năm (2000 – 2004) không có trường hợp nào bướu Wilms hai bên thận. Năm 2006 chúng tôi có tiếp nhận điều trị 2 trường hợp. Chúng tôi xin phép trình bày hai trường hợp Bướu Wilms’ 2 bên thận nầy. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Lâm sàng - U ổ bụng, tình cờ phát hiện (69%) - Đau bụng (31%) * Khoa Nội 3, Bệnh viện Ung Bướu TP HCM - Tiểu máu (26%:đại thể hay vi thể) - Cao huyết áp (25%) - Sốt kéo dài (18%); mệt mỏi chán ăn (14%) - Di căn xa: phổi (85%), gan (15%), xương, hệ thần kinh TW Hình ảnh học: Siêu âm phát hiện u thận. CT scan: u thận ít có hình ảnh canxi hóa Các dị tật hệ niệu dục Khoảng 4,4% gồm Thận hình móng ngựa Thận lạc chổ Tinh hoàn ẩn Lổ tiểu đóng thấp Yếu tố di truyền Tính chất gia đình: 1,1% Hội chứng di truyền: tật không móng mắt liên quan đến nất đọan nhiễm sắc thể số 11 nhánh ngắn 33% xuất hiện bướu Wilms, tật phì đại nữa thân 2,4% xuất hiện bướu Wilms Giải phẫu bệnh Bướu Wilms được chia 2 nhóm mô học có ý nghĩa trong chiến lược điều trị, tiên lượng tái phát và sống còn. Bướu Wilms mô học thuận lợi. (favorable histology), chiếm 90% Bướu wilms mô học không thuận lợi (Anaplastic histology), chiếm # 10%. Giai đoạn bệnh Dựa vào hình ảnh, tường trình phẫu thuật và loại mô học(3). Giai đoạn I (43% bệnh nhân) với tiêu chuẩn Bướu giới hạn ở thận và được cắt hoàn toàn Vỏ bao thận còn nguyên vẹn Không vở bướu hay sinh thiết trước khi phẫu thuật lấy bướu Không liên quan đến mạch máu xoang thận Không có bằng chứng còn sót bướu bờ diện cắt. Giai đoạn II (23% bệnh nhân): Bướu được cắt toàn bộ và không có bằng chứng còn sót bướu bờ diện cắt. Bướu lan rộng ở thận một trong các tiêu chuẩn sau Bướu lan rộng tại vùng (xâm nhiễm vỏ bao xoang thận,mô mềm xoang thận) Bướu xâm lấn mạch máu Giai đoạn III (23% bệnh nhân) Gồm một trong các tiêu chuẩn sau: Hạch trong ổ bụng hay chậu liên quan đến bướu Bướu xâm nhập bề mặt phúc mạc Còn sót bướu đại thể hay vi thể sau phẫu thuật Vở bướu xảy ra trước hay trong phẫu thuật Giai đoạn IV (10% bệnh nhân) Bướu di căn xa (phổi, gan, xương, não, ), di căn hạch ngoài bụng chậu Giai đoạn V (5% bệnh nhân) Bướu hai bên thận. Cố gắng đánh giá mỗi thận dựa trên mức độ lan rộng bướu. Điều trị: (theo NWTS-5) Giai đoạn I Cắt toàn bộ thận mang bướu và hạch liên quan, + Hóa trị với vincristin và dactinomycin 18 tuần (regimen EE_ 4A).(4) Kết quả sống còn không tái phát 4 năm 94%, sống còn toàn bộ 4 năm 98% với mô học thuận lợi. Mô học không thuận lợi sống còn không tái phát 2 năm 86%, sống toàn bộ 2 năm 85,5%. Giai đoạn II Loại mô học thuận lợi: Cắt toàn bộ thận mang bướu và hạch liên quan, sau đó hóa trị với vincristin và dactinomycin 18 tuần (regimen EE_ 4A)(4). Chuyên đề Nhi Khoa 150 Kết quả sống còn không tái phát 4 năm 94%, sống còn toàn bộ 4 năm 98% Loại mô học không thuận lợi: Loại thoái sản khu trú:cắt toàn bộ thận mang bướu hạch liên quan, xạ trị toàn bộ ổ bụng, hoá trị vớ vincristin, doxorubicin, dactinomycin trong 24 tuần. Loại thoái sản lan tỏa:: cắt toàn bộ thận mang bướu hạch liên quan, xạ trị toàn bộ ổ bụng, hoá trị vớ vincristin, doxorubicin, etoposide, cyclophophamide trong 24 tuần, tỉ lệ sống toàn bộ 4 năm 70%.(4) Giai đoạn III Loại mô học thuận lợi: cắt toàn bộ thận mang bướu và hạch liên quan, + Xạ trị toàn bộ ổ bụng (10,8 Gy) + Hoá trị với vincristin, doxorubicin, dactinomycin (regimen DD_4A) trong 24 tuần(4). Kết quả sống còn không tái phát 4 năm 90%, sống còn toàn bộ 4 năm 95% Loại thoái sản lan tỏa: cắt toàn bộ thận mang bướu và hạch liên quan, xạ trị toàn bộ ổ bụng (10,8 Gy), hoá trị vơiù vincristin, doxorubicin, etoposide, cyclophophamid (regimen I) trong 24 tuần, tỉ lệ sống toàn bộ 4 năm 56% Giai đoạn IV: Mô học thuận lợi: cắt toàn bộ thận mang bướu và hạch liên quan, + Xạ trị toàn bộ ổ bụng di căn (10,8Gy), xạ trị vào tổn thương phổi (10,8 Gy) + Hoá trị với vincristin, doxorubicin, dactinomycin trong 24 tuần (DD-4A). Loại thoái sản khu trú: cắt toàn bộ thận mang bướu hạch liên quan, xạ trị toàn bộ ổ bụng di căn ổ bụng, xạ trị toàn bộ phổi khi có bằng chứng di căn phổi, hoá trị với vincristin, doxorubicin, dactinomycin trong 24 tuần Loại thoái sản lan tỏa: cắt toàn bộ thận mang bướu hạch liên quan, xạ trị toàn bộ ổ bụng di căn ổ bụng, xạ trị toàn bộ phổi khi có bằng chứng di căn phổi, hoá trị với vincristin, doxorubicin, etoposide, cyclophophamide trong 24 tuần(4). Giai đoạn V Cố gắng giử lại phần mô thận bình thường càng nhiều càng tốt để làm giảm nguy cơ suy thận mạn ở những trẻ bệnh này(6). Cắt thận bên có tổn thương to, xâm lấn nhiều. Thám sát và đánh giá tổn thương thận đối bên. Nếu tổn thương ở Gđ I, II, thể mô học thuận lợi: hoá trị theo phác đồ EE- 4A. Nếu tổn thương ở Gđ III, thể mô học thuận lợi: hóa trị với phác đồ DD _4A, mô học không thuận lợi hóa trị phác đồ (Regimen I). Đánh giá lại sau 6 tuần. BỆNH ÁN Bệnh án 1 Bùi Vĩ Khang, sinh ngày 15/ 07 / 05, nam, SHS: 14050/06 Địa chỉ: Bạc Liêu Tiền sử: Tật lổ tiểu đóng thấp. Bệnh sử: khoảng một tháng, bé sốt tái đi tái lại kèm bụng to dần, tiêu tiểu bình thường đến BV Nhi đồng I khám phát hiện u hai bên thận qua CT scan bụng chậu (u thận phải nghĩ bướu Wilms, thận trái có 3 nốt. Điều trị cắt thận phải và một phần niệu quản phải. Giải phẫu bệnh: bướu Wilm mô học thuận lợi xâm lấn mạch máu xoang thận Xếp giai đoạn II (NWTS-4)/ thận P Điều trị: hoá trị phác đồ EE – 4A, tuần thứ 6 đánh giá lại. Bé đang điều trị ở tuần thứ 4. Siêu âm bụng kiểm tra cho thấy: bướu cực trên thận T kích thước 27 (18 mm không thay đổi kích thước trước đó (30 mm). Chúng tôi tiếp tục điều trị theo phác đồ trên đến tuần thứ 15 vẩn còn 2 tổn thương ở thận trái. Đánh giá: đáp ứng kém không thuận lợi cho phẫu thuật. Chúng tôi đổi phác đồ CEPE (Cyclophosphamid, Etoposid, Cisplatin,. Bệnh nhi đang được theo dỏi và điều trị tiếp Bệnh án 2 Bệnh nhi: Phạm trọng Phúc, nam, sinh 11/ 11/ 2005, SHS: 9956/06 Địa chỉ: Tp HCM Tiền sử: Tinh mạc nước hai bên. Bệnh sử: cách nhập viện 5 tháng, bé bị tiêu chảy đến BV Nhi Đồng I khám tình cờ phát hiện nang thận trái qua siêu âm. Hẹn tái khám và theo dỏi 3 tháng sau nhưng bé không đến tái khám theo hẹn. Khoảng nữa tháng nay, bé nổi nhọt nhiều nơi đến BV Nhi Đồng I khám và được phát hiện bướu Wilms 2 bên thận qua CT scan bụng. Cháu được tiến hành điều trị: mổ cắt thận phải và một phần niệu quản, thám sát thận trái cực dưới có u chắc giới hạn tương đối rỏ. Giải phẫu bệnh sau mổ: bướu Wilms, thể mô học thuận lợi Xếp giai đoạn: cả hai thận xếp giai đoạn II Điều trị theo phác đồ EE – 4A, được 4 tuần bệnh nhi xuất hiện báng bụng dịch tiết, bilan lao âm tính). Chuyên đề Nhi Khoa 152 Đánh giá bệnh tiếp tục tiến triển, đổi phác đồ DD – 4A (có thêm doxorubicin). Đến tuần 4, hết báng bụng, qua siêu âm bụng bướu thận trái kích thước nhỏ lại. Chúng tôi điều trị tiếp tục theo phác đồ DD-4A. Đánh giá ở tuần 24: còn 3 tổn thương trên phim CT scan bụng và không thuận lợi cho phẫu thuật. Chúng tôi hóa trị tiếp với phác đồ CEPE. BÀN LUẬN * Tuổi trung bình bướu Wilms hai bên thận ở nam là 29,5 tháng, 32,6 tháng ở nữ. Chúng tôi ghi nhận hai trường hợp trên = 12 tháng tuổi(2). * Theo y văn, tỉ lệ tật bẩm sinh niệu dục đi kèm với bướu Wilms là 7,5 0/0 0, hai trường hợp trên đều có dị tật về niệu dục(2). * Về hình ảnh trên CT scan và siêu âm bụng ghi nhận tổn thương dạng đặc hoặc nang. Hiếm gặp nốt canxi hóa trong mô bướu như ở bướu nguyên bào thần kinh. Đây là đặc điểm giúp chẩn đoán phân biệt bướu Wilms với bướu nguyên bào thần kinh. Hai trường hợp trên phù hợp với y văn. Đối với bướu Wilms hai bên thận, phẩu trị tiến hành trước nhằm cố gắng đánh giá giai đoạn bệnh mỗi thận. Cắt bỏ một bên thận có tổn thương to, xâm lấn. Nên cắt bảo tồn thận còn lại, giữ lại nhiều mô lành để giảm nguy cơ suy thận sau này. Theo y văn không có sự khác biệt rỏ ràng về kết quả điều trị của sinh thiết bướu thận trước rồi hoá trị kết hợp phẫu trị so với bệnh nhi phẫu thuật trước rồi kết hợp hoá trị. Tuy nhiên, đây là loại bướu nhạy với hoá và xạ nên không cố gắng cắt u nếu không thuận lợi vì dể gây biến chứng sau mổ, vởû bướu trong quá trình phẫu thuật nên hoá trị tân hổ trợ để làm giảm thể tích bướu. Theo trường phái Bắc Mỹ nhằm hạn chế giec rắc bướu và tránh vở bướu chỉ thực hiện sinh thiết bướu từ giai đoạn III. Hai trường hợp trên chúng tôi chọn phương án phẫu trị trước cắt bỏ thận cóbướu lớn trước xếp giai đoạn mỗi bên thận và điều trị theo phác đồ chuẩn đánh giá lại sau 6 tuần. Bệnh nhi thứ nhất đáùnh giá cả hai thận giai đoạn II nên được điều trị theo phác đồ NWTS regimen EE – 4A đến tuần thứ 6 đánh giá không thuận lợi định phẫu thuật. Chúng tôi tiếp tục hóa trị tuần 15 bướu không thay đổi kích thước. Chúng tôi đang điều trị phác đồ CEPE Bệnh nhi thứ 2: sau mổ cả hai thận đánh giá giai đoạn II cũng được điều trị theo phác đồ EE – 4A tới tuần thứ 4 bệnh tiến triển đổi phác đồ DD – 4A (vincristin, dactinomycin, doxorubicin). Sau khi sử dụng phác đồ DD – 4A báng bụng giảm dần tới tuần thứ 4 hết và kích thước bướu có nhỏ lại, đến tuần thứ 6 thương tổn có nhỏ lại nhưng không thuận lợi định phẫu thuật. Chúng tôi điều trị 24 tuần bướu không thay đổi kích thước. Bệnh nhi đang được điều trị phác đồ CEPE. Ghép thận ở bệnh nhi bị bướu Wilms cũng được đặt ra khi có chỉ định với điều kiện bệnh ổn định không có bằng chứng ác tính sau chấm dứt điều trị 1 – 2 năm(6). KẾT LUẬN Bướu Wilms hai bên thận là bệnh lý ít gặp ở trẻ em. Phẩu trị là bước điều trị khởi đầu và quan trọng điều trị và xếp giai đoạn bệnh. Hóa trị và xạ trị trong kế hoạch phối hợp đa mô thức rất cần thiết và có hiệu quả. Kết quả điều trị ở các nước tiên tiến tương đối khả quan (87% sống còn 2 năm). Qua hai trường hợp trên, chúng tôi mong muốn được chia sẻ một số kinh nghiệm bước đầu về chẩn đoán và điều trị bướu Wilms’ 2 bên thận. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Breslow N, Olshan A, Beckwith JB, Green MD. Epidemiology of Wilms tumor. Med Pediatr Oncol 1993; 21: 172 -181. 2 D'Angio GJ, Breslow N, Beckwith JB, et al.: Treatment of Wilms' tumor. Results of the Third National Wilms' Tumor Study. Cancer 64 (2): 349-60, 1989. 3 Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al.: Comparison between single-dose and divided-dose administration of dactinomycin and doxorubicin for patients with Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol 16 (1): 237-45, 1998. 4 Green DM, Children's Oncology Group: Phase III Multimodality Therapy Based on Histology, Stage, Age, and Tumor Size in Children With Wilms' Tumor, Clear Cell Sarcoma of the Kidney, or Rhabdoid Tumors of the Kidney, COG-Q9401, Clinical trial, Completed. 5 Montgomery BT, Kelalis PP, Blute ML, et al.: Extended followup of bilateral Wilms tumor: results of the National Wilms Tumor Study. J Urol 146 (2 (Pt 2)): 514-8, 1991 6 Pelletier J, Bruening W, Kashtan CE, et al.: Germline mutations in the Wilms' tumor suppressor gene are associated with abnormal urogenital development in Denys-Drash syndrome. Cell 67 (2): 437-47, 1991 7 Trần Chánh Khương, Phạm Xuân Dũng: Tình hình ung bướu trẻ em tại Trung Tâm Ung Bướu trong 2 năm 1996 – 1997. Y học số đặc biệt chuyên đề ung bướu học, phụ bản số 3, tập 2: 27 – 31 (1999). 8 Van Holthe Kist- JE, Ho PL, Stablein D, et al.: Outcome of renal transplantation for Wilms' tumor and Denys-Drash syndrome: a report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study. Pediatr Transplant 9 (3): 305-10, 2005