Nhân một trường hợp nhiễm Leptospira khó chẩn đoán

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 603 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM LEPTOSPIRA KHÓ CHẨN ĐOÁN Trần Quang Bính*, Võ Ngọc Anh Thơ* TÓM TẮT Nhiễm xoắn khuẩn Leptospira (Leptospirosis) là một bệnh nhiễm trùng thường gặp tại Việt Nam. Bệnh cảnh lâm sàng ña dạng ñôi khi nhầm với bệnh lý bụng ngoại khoa. Chúng tôi báo cáo trường hợp một bệnh nhân, nam, 46 tuổi, nhập viện với bệnh sử sốt 10 ngày, vàng da, ñau bụng, tiểu ít. Vàng da do tắc mật thể hiện qua bilirubin máu toàn phần tăng cao, chủ yếu tăng bilirubin trực tiếp. Siêu âm bụng cho thấy tình trạng dãn ống mật chủ chưa rõ nguyên nhân. Bệnh nhân ñược theo dõi ở khoa ngoại tổng quát 29 giờ sau nhập viện và ñược làm thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) cấp cứu. Kết quả của nội soi mật tụy ngược dòng bình thường. Bệnh nhân ñược hội chẩn với chuyên khoa nhiễm và tiêu hóa, sau ñó ñược xác ñịnh là bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira, tình trạng lâm sàng cải thiện tốt sau 10 ngày ñiều trị với Penicillin và Doxycyclin. Nhận biết những dấu hiệu lâm sàng ñặc biệt của bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira là hết sức quan trọng ñể chẩn ñoán sớm, ñiều trị kịp thời nhằm cải thiện tình trạng bệnh nhân và giảm nguy cơ tử vong. Từ khóa: Leptospira, bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira, vàng da tắc mật, nội soi mật tụy ngược dòng. ABSTRACT A CASE OF LEPTOSPIRA INFECTION WITH DIFFICULT DIAGNOSIS Tran Quang Binh, Vo Ngoc Anh Tho * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 603 - 607 Leptospirosis is a common infectious disease in Viet Nam. The various clinical manifestations sometimes are confused and misdiagnosed with acute surgical abdominal pain. We report a case as a 46 year-old man presented with 10 days history of fever, jaundice, abdominal pain and oliguria. Jaundice due to bile obstruction with raising of total bilirubin, markedly with direct bilirubin. The result of abdominal ultrasound showed that is a dilatation of common bile duct. Patient was followed in general surgery department for 29 hours and then, was performed urgently ERCP procedure. The result of ERCP was normal. After the consultation with specialists in tropical diseases and gastro-enterology, patient was diagnosed leptospirosis. The clinical status of patient was improved after 10 days treatment course with penicillin and then with doxycyclin. Recognition of special clinical symptoms of Leptospirosis is important not only to have rapid diagnosis and treating in time but also to reduce risks of fatality. Key words: Leptospira, Leptospirosis, bile obstructive jaundice, Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography. GIỚI THIỆU Bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira (Leptospirosis) là bệnh của ñộng vật hoang dại và gia súc lây truyền sang người. Bệnh này khá phổ biến trên thế giới, tác ñộng ñến hàng chục triệu người mỗi năm, ñặc biệt ở các vùng nhiệt ñới và cận nhiệt ñới. Triệu chứng lâm sàng ña dạng, bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira ñôi khi khó chẩn ñoán, nên tỉ lệ tử vong ở một số * Khoa Bệnh Nhiệt ñới, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh. Tác giả liên hệ: TS BS. Trần Quang Bính, ĐT: (8) 38554137 - 441. Email: binhtq@hcm.vnn.vn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 604 vùng có thể lên ñến 20%-25% (11). Năm 1886, Adolf Weil ñã phát hiện ra bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira ở người ñầu tiên, nhưng ñến năm 1915, các nhà khoa học Nhật Bản và Pháp mới cùng tìm thấy xoắn khuẩn Leptospira interrogans. Từ năm 1931 ñến nay, các ñợt bùng nổ bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira hằng năm(12,6,10) xảy ra khắp nơi trên thế giới, ñáng ghi nhận như: Năm Số ca Tử vong Địa ñiểm 1996 1425 22 Brazil 1997 562 68 India 1998 2000 7 Kazakhstan 2006 1400 31 Thailand 2008 4500 1150 Sri Lanka Theo thông tin từ Bộ Y Tế Philippines cho biết ba tuần sau bão Ketsana, nhiều khu vực xung quanh thủ ñô Manila chìm trong nước khiến số ca mắc bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira tăng nhanh, ñến ngày 15-10-2009 ñã có gần 2000 người mắc bệnh, trong ñó khoảng 140 ca tử vong(7,2). Tại Việt Nam, nguy cơ bùng phát dịch bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira rất cao do tình trạng vệ sinh môi trường thấp kém, úng ngập thường xuyên và kéo dài, do sự gia tăng số lượng chuột và hệ thống kiểm soát bệnh gia súc còn yếu kém. Bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira trước kia vốn ñược xem là bệnh ở các vùng ñầm lầy, nông thôn, nhưng hiện nay ñã tràn xuống vùng ñịa hình dân cư ñông ñúc, nghèo nàn tại những thành phố lớn(7). Điều ñó chứng tỏ bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira là một vấn ñề sức khỏe cấp thiết cần quan tâm tại Việt Nam. Leptospira lây truyền chủ yếu qua ñường da, niêm mạc không lành lặn. Xoắn khẩn Leptospira có sức ñề kháng yếu với nóng, chết sau 15 phút trong nhiệt ñộ 50oC nhưng giỏi chịu lạnh, sống dai dẳng trong bùn lầy, nước cống, nước ñọng tới 3 tuần.Nó lây sang người khi họ tiếp xúc trực tiếp với máu, mô hoặc với nước bùn, ñất ô nhiễm nước tiểu của ñộng súc vật ñã bị nhiễm bệnh. Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira rất ña dạng, ña số trường hợp không có triệu chứng ñiển hình nên dễ bị bỏ sót. Thể bệnh nhẹ có triệu chứng giống như cảm cúm như sốt, nhức ñầu, ñau cơ. Thể bệnh nặng có biểu hiện vàng da, suy thận, xuất huyết thường phải nhập viện. Các triệu chứng lâm sàng có thể có: sốt, ñau cơ, ho khan, vàng da, nặng tức vùng bụng bên phải, tiểu ít hoặc không có nước tiểu, dấu thần kinh (cứng gáy, cứng cổ), xuất hiện các ñiểm chảy máu như chảy máu mũi, chân răng, ban hoặc chấm xuất huyết. Những dạng lâm sàng ñặc biệt: vàng da, suy thân cấp, viêm phổi xuất huyết(8),viêm cơ tim(1), viêm tụy cấp(4) xuất huyết(5) rất dễ nhầm lẫn với các bệnh lý nội ngoại khoa khác, ñôi khi dẫn ñến sai lầm trong chẩn ñoán và ñiều trị trễ. Chẩn ñoán xác ñịnh bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira hiện nay dựa vào hai xét nghiệm phát hiện gián tiếp qua kháng thể: MAT (microscopic agglutination test) và ELISA tìm kháng thể IgM. MAT ñược xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn ñoán xác ñịnh bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira(11,9,13). Định nghĩa một ca bệnh ñược xác ñịnh về mặt huyết thanh học bằng sự gia tăng hiệu giá kháng thể gấp 4 lần ñối với một hay nhiều nhóm huyết thanh giữa hai mẫu huyết thanh ñược lấy vào giai ñoạn cấp và giai ñoạn hồi phục. Bằng chứng vững chắc cho nhiễm trùng mới mắc bao gồm 1 lần hiệu giá kháng thể ít nhất là 1:800 kèm triệu chứng lâm sàng tương ứng. Bằng chứng ñề nghị cho một nhiễm trùng mới mắc bao gồm hiệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 605 giá kháng thể ít nhất 1:200 ñược thực hiện sau khi khởi phát triệu chứng lâm sàng. ELISA tìm kháng thể IgM có thể ñược phát hiện sau ngày thứ 5 của bệnh, dùng ñể tầm soát bệnh, ñặc biệt ở các nước gia ñang phát triển, nơi xuất hiện nhiều ca bệnh nhiễm Leptospira(9). TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân Nguyễn Văn N., nam,41 tuổi, ở Thiện Hưng, Lộc Ninh, Bình Phước, làm nghề thợ may và làm vườn, nhập viện khoa cấp cứu Bệnh Viện Chợ Rẫy với bệnh sử sốt10 ngày, vàng da và tiểu ít. Triệu chứng kèm theo là ho khan, ñau cơ toàn thân, ñau bụng từng cơn vùng trên rốn. Tiền căn bệnh nhân khỏe mạnh, không bệnh gì trước ñó. Khám lúc nhập viện; tri giác tỉnh, tiếp xúc tốt, mạch 80 lần/phút, huyết áp 80/50mmHg, nhiệt ñộ: 370C, vàng da, vàng mắt sậm, bụng mềm, không sẹo, ấn ñau nhiều trên rốn. Công thức máu: bạch cầu máu tăng 19370/mm3, tỉ lệ bạch cầu ña nhân trung tính 80%, tiểu cầu giảm 51000/mm3, hemoglobin và hematocrit bình thường. Suy thận cấp, thiểu niệu với BUN 92mg%, creatinin 6,8mg%, ñiện giải ñồ Na+ 124; K+ 3,1; Ca++1,9mEq/L, rối loạn chức năng gan và vàng da với tăng bilirubin: bilirubin toàn phần 23,5mg%, trực tiếp 18,5mg%, gián tiếp 5mg%); men gan SGOT 29U/L, SGPT 30U/L. Xét nghiệm ñông máu toàn bộ trong giới hạn bình thường (PT 11,6; INR 0,9; APTT 27,5; Lee White 13phút ). X quang phổi: có hình ảnh thâm nhiễm mô kẽ lan tỏa ở hai phế trường. Chưa thực hiện xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét và siêu âm bụng. Bệnh nhân ñược chẩn ñoán là nhiễm trùng ñường mật do tắc mật, ñiều trị Cefoperazone/sulbactam) và ñược nhập vào khoa Ngoại gan mật tụy 4 giờ sau nhập viện. Bệnh nhân ñược theo dõi tiếp tại khoa ngoại gan mật trong 29 giờ tiếp theo, ñược hội chẩn với các chuyên khoa nội thận, nội soi, huyết học, ñược ñặt catheter theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), theo dõi màu sắc và lượng nước tiểu. Kết quả siêu âm tại khoa ngoại gan mật: dãn ống mật chủ chưa rõ nguyên nhân, thận vỏ tủy giới hạn rõ, theo dõi tình trạng tắc mật ngoài gan. Có chỉ ñịnh làm thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), kết quả ERCP ñường mật trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân ñược hội chẩn với các bác sĩ chuyên khoa nội tiêu hóa và khoa bệnh nhiệt ñới, sau ñó ñược chẩn ñoán theo dõi bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira và chuyển ñến khoa bệnh nhiệt ñới ñiều trị tiếp. Kết quả xét nghiệm tại Khoa bệnh nhiệt ñới: huyết thanh chẩn ñoán leptospira dương tính (IgM 120), ký sinh trùng sốt rét âm tính. Bệnh nhân ñược khởi ñầu ñiều trị với Penicillin. Điều trị bảo tồn suy thận cấp và ñiều chỉnh rối loạn ñiện giải kiềm toan. Sau ba ngày ñiều trị kháng sinh, bệnh nhân hết sốt, ăn uống ñược, triệu chứng vàng da giảm dần, bạch cầu máu giảm, tiểu cầu tăng, chức năng thận, ñiện giải cải thiện dần về bình thường. Bệnh nhân có dị ứng với Penicillin vào ngày thứ năm, sau ñó ñược chuyển sang ñiều trị với Doxycycline uống trong 5 ngày tiếp theo. Bệnh nhân khỏe và xuất viện với chẩn ñoán xác ñịnh bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira. BÀN LUẬN Đây là một bệnh cảnh lâm sàng thường, có thể chẩn ñoán nhầm lẫn giữa một bệnh nội khoa ñơn thuần và bệnh cảnh bụng ngoại khoa cấp và dẫn ñến hệ quả sau ñó như mở bụng trắng, chậm trễ ñiều trị và tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân. Vì vậy khi tiếp cận một trường hợp lâm sàng có biểu hiện vàng da, suy thận, và nhiễm trùng như trên cần hỏi kỹ bệnh sử và thăm khám lâm sàng cẩn thận, ñể chẩn ñoán phân biệt những nguyên nhân có thể có như nhiễm trùng huyết từ nhiễm trùng ñường mật do tắc mật có biến chứng suy thận cấp, viêm gan virus, sốt rét thể gan thận, sốt rét tổn thương ña tạng, bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 606 Trong trường hợp này, bệnh nhân có các ñặc ñiểm lâm sàng gợi ý nhiều ñến bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira. Sốt có dạng sốt hai pha, sốt cao, lạnh run 4 ngày ñầu, hết sốt 2 ngày, sau ñó sốt trở lại. Giai ñoạn ñầu bệnh nhân sốt cao dao ñộng, 38-40 C, lạnh run, kéo dài 5-7 ngày. Đây là giai ñoạn có sự hiện diện của xoắn khuẩn Leptospira trong máu và trong các mô. Sau ñó vi khuẩn biến mất trong máu và dịch não tủy. Bệnh nhân giảm sốt vài ngày và chuyển sang giai ñoạn miễn dịch. Pha hai thường sốt nhẹ, và bắt ñầu xuất hiện các triệu chứng vàng da, suy thận, triệu chứng ở phổi. Đau cơ toàn thân là dấu hiệu khá ñặc hiệu, khác với ñau cơ do một số bệnh khác như nhiễm siêu vi, sốt xuất huyết, tính chất ñau cơ thường dữ dội, tập trung ở nhóm cơ lưng và hai chân, ñau ñến mức ñi lại khó. Đau cơ xuất hiện ở một số ít trường hợp nhưng là dấu hiệu ñặc trưng nhất. Vàng da có biểu hiện vàng rực, vàng ñỏ (vàng như trái lựu chín), không như vàng xanh trong sốt rét, hay vàng nghệ trong vàng da tắc mật do nguyên nhân khác. Vàng da trong bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira do rối loạn chức năng tế bào gan, thoái biến tế bào gan, phì ñại tế bào Kuffer, tắc mật trong gan rõ rệt, không có hiện tượng hoại tử tế bào gan. Trường hợp này có thể thấy rõ bilirubin tăng rất cao, chủ yếu là bilirubin trực tiếp, trong khi ñó men gan hoàn toàn trong giới hạn bình thường. Điều này trái ngược hẳn với viêm gan siêu vi thường có hoại tử tế bào gan với men gan tăng cao. Suy thận cấp trong bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira khởi phát vào tuần thứ hai, tức là pha thứ hai của bệnh, thường kèm với biểu hiện vàng da. Vô niệu là dấu hiệu tiên lượng xấu. Tồn thương mô học gồm thâm nhiễm lan tỏa tế bào viêm ở ống thận mô kẽ kèm với nhiều vùng hoại tử ống thận khu trú. Tiên lượng xa của tổn thương thận cấp tính thường tốt. Trường hợp này của chúng tôi, bệnh nhân có thiểu niệu, sau ñó nước tiểu tang dần lên, ñược ñiều trị bảo tồn tình trạng suy thận mà không cần các biện pháp lọc máu ngoài thận. Hệ số lọc cầu thận thường trở về bình thường trong hai tháng. Tuy nhiên, sau khi bệnh nhân xuất viện vẫn cần thiết theo dõi chức năng thận cho ñến khi về bình thường. Ngoài ra khi hỏi bệnh sử, cũng khai thác ñược bệnh nhân thường ñi chân ñất, nuôi chó, lợn, ở Lộc Ninh-Bình Phước phù hợp với vùng ñịa lý có sự hiện diện của xoắn khuẩn Leptospira. Bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira trước kia ñược xem là một bệnh nghề nghiệp: nông dân, người làm nghề mổ súc vật, nghề thường tiếp xúc với nước bẩn như bơi trong nước bẩn, khơi cống rãnh. Hiên nay do tình trạng vệ sinh, tập trung dân cư ñông ñúc, úng ngập thường xuyên nên bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira có khuynh hướng lan rông hơn. Thêm vào ñó, bệnh nhân nằm trong vùng dịch tễ sốt rét, nhập viện với tình trạng sốt, vàng da, suy thận cần chẩn ñoán phân biệt với sốt rét ác tính, là một bệnh cũng thường gặp ở nước ta. Nếu bệnh cảnh lâm sàng không ñiển hình, cần phải xét nghiệm lam máu nhiều lần kết hợp với test nhanh chẩn ñoán ñể loại trừ hoàn toàn sốt rét thể gan mật. Trường hợp này của chúng tôi xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét âm tính. Siêu âm bụng là xét nghiệm không xâm lấn ñầu tiên nên chỉ ñịnh ñể loại trừ tổn thương tắc mật ngoài gan tại cấp cứu. Nếu kết quả vẫn chưa rõ ràng có thể cần thêm một số kỹ thuật cao hơn như chụp CT Scan bụng và ERCP. ERCP rất cần thiết hỗ trợ chẩn ñoán và cũng là một biện pháp ñiều trị giải quyết tắc mật do tắc nghẽn. Kháng sinh ñược sử dụng ñầu tiên trên bệnh nhân này là Cefoperazone/Sulbactam, là kháng sinh phổ rộng, rất tốt cho nhiễm trùng ñường mật. Nhưng hiện nay không có khuyến cáo sử dụng kháng sinh phổ rộng ñể ñiều trị Leptospira. Bệnh xoắn khuẩn vẫn ñáp ứng rất tốt với ñiều trị cổ ñiển bằng Peniciclin, Doxycyclin, hay Erythromycin. Trong trường hợp sử dụng Penicillin tiêm mạch hay tiêm bắp chú ý tránh dùng Penicillin Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 607 Potassium cho bệnh nhân suy thận. KẾT LUẬN Đây là một trường hợp lâm sàng hay, giúp chúng ta rút ñược nhiều kinh nghiệm trong quá trình tiếp cận chẩn ñoán và ñiều trị một bệnh nhân sốt, vàng da, suy thận ở một vùng nhiệt ñới. Bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira cần ñược các nhà lâm sàng, cận lâm sàng, dịch tễ quan tâm chú ý tại vùng nhiệt ñới nói chung và Việt Nam nói riêng vì mức ñộ phổ biến của bệnh. Hơn nữa biểu hiện lâm sàng ña dạng của bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira thường bị chẩn ñoán nhầm với các bệnh khác như sốt xuất huyết, sốt rét, cúm, viêm gan siêu vi, bụng ngoại khoa cấp hoặc hiếm hơn như viêm màng não siêu vi, viêm tụy cấp. .TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boignard A, Bonadona A, Hamidfar R, Paverse P et al (2006). Cardiogenic shock due to acute myocarditis complicating leptospirosis. Pubmed 2. Braunwald E, Fauci AS., Kasper DL. and et. (2001) Leptospirosis Harrison’s Principles Of Internal Medicine 15th pp:1500-1503. 3. Dutta TK, Christopher M. (2005).Leptospirosis - An overview. JAssoc Physicians India, 53:545-51, 4. Ekrem Kaya, Adem Dervisoglu, Cafer Eroglu et al (2005). Acute pancreatitis caused by leptospirosis : Report of two cases .World J Gastroenterol,11(28):4447-4449, 5. Ellis T, Imrie A, Katz AR, Effler PV (2002).Underrecognition of Leptospirosis During a Dengue Fever Outbreak in Hawaii, 2001–2002.Vector-Borne and Zoonotic Diseases, pp 541-548. 6. Gideon Informatics (2009), Major Outbreaks of Leptospirosis, 7. Huỳnh Hồng Quang (2009). Bệnh Leptospirose và những ñặc ñiểm lâm sàng cần phân biệt với sốt rét ác tính thể gan mật. Website của Viện Sốt Rét Ký Sinh Trùng Côn Trùng Quy Nhơn, 8. Karande S, Satam N, Kulkarni M, Bharadwaj R, Pol S (2005). Leptospiral pneumonia. Pubmed 9. Levett PN (2005). Leptospirosis. Principles and practice of infectous disease, 6 th ed, Mandell-Douglas-Bennett, Elsevier Churchill Livingstone, Volume 2, pp 2789-2795. 10. McKenzie JG (2010). Leptospirosis in Human 11. Nguyễn Văn Hảo (2008). Bệnh nhiễm Leptospira. Bênh học truyền nhiễm, pp 101-109. 12. Watt G., Tuazon ML., Santiago E. et al (1998). Placebo-controlled trial of intravenous penicillin for severe and late Leptospirosis, Lancet, 1:433-435. 13. World Health Organization (2003). Human leptospirosis : guidance for diagnosis, surveillance and control. 14. Yang HY, Hsu PY, Pan MJ, Wu MS, Lee CH, Yu CC, et al (2005). Clinical distinction and evaluation of leptospirosis in Taiwan—a case-control study. J Nephrol,18:45–53.